Intravénás anesztézia IVA, TIVA

Átírás

1 Intravénás anesztézia IVA, TIVA Bátai István PTE ÁOK AITI 2009

2 Alapfogalmak Megoszlási volumen clearance féléletidő (V) (Cl) t ½ t ½ = k X V/Cl (k = ln2; 0,693)

3 Megoszlási volumen (V) Virtuális térfogat Liter 5-20 liter plazma izomrelaxánsok magas p. fehérje kötődés > 45 liter magas szöveti kötődés fentanyl

4 Clearance Az a vér v. plazma volumen amiből teljesen eltűnik a gyógyszer (ml/perc).

5

6

7

8 Kontext sensitive half time Context sensitive half time Remifentanil remifentanil MA Hughes, 1992 MA Hughes, 1992

9

10

11 Plazma és hatáshely koncentrációk összehasonlítása (propofol) 10 µg/ml = 2,5 mg/kg

12

13

14

15

16

17 Interakciók Kémiai Farmakokinetikai Famakodinámiás

18

19 Mért és számított plazma koncentráció

20

21 KLINIKAI ALKALMAZÁS KÉRDÉSEI

22 TIVA inhalációs anesztézia Előnyök Malignus hyperthermia Agynyomás csökken PONV Nem műtői körülmények között is alkalmazható Légúti műtét Diagnosztika Szedálás (műtő, ITO) Környezetkímélő Hátrányok Éberség anesztézia alatt Metabolitok Allergia Nehézkes adagolás (?) Prekondicionáló hatása nem ismert Propofol Infusion Syndrome PRIS

23 PRIS tünetei aritmia hepatomegália metabolikus acidózis hiperkalémia lipémia rhabdomyolisis vese elégtelenség kardiovaszkuláris elégtelenség

24 PRIS pathomechanizmusa

25 Dózis - sikeres indukció 3 percen belül 3 µg/ml a betegek 40% - a 4 µg/ml 75 % 5 µg/ml 90 % (premedikált betegek) Chaudhri, 1992

26 Premedikáció hatása sikeres indukció 4 µg/ml propofol 38% 4 µg/ml propofol + diazepam 87 % 4 µg/ml propofol + diazepam + alfentanil 93 % Struys, 1998

27 N 2 O hatása Cp50 6,8 µg/ml csak propofol Cp50 4,9 µg/ml propofol + N 2 O 67% Stuart, 2000

28 Életkor és ASA status hatása 55 év ASA III - IV fokozatos indukció javasolt

29 Regional block hatása Szükséges propofol koncentráció jelentősen csökken

30 Ópiátok hatása Szükséges propofol koncentráció jelentősen csökken

31 Test tömeg Ideális tömeg! Leslie, 1991

32 Gyógyszerek Context sensitive half time propofol remifentanil alfentanil sufentanil nem depolarizáló izomrelaxáns

33 Remifentanil

34 TIVA technikák Bólus Infúzió Target Controlled Infusion (TCI) Closed loop

35 Bólus - infúzió

36 Infúziós sémák Roberts et al séma propofol adagolására 1 mg/kg propofol 20 sec alatt 10 mg/kg/h 10 min 8 mg/kg/h 10 min 6 mg/kg/h Roberts t al. Anaesthesia 1988; 43 Suppl: 14-17

37 Roberts módszer

38 Target Controlled Infusion mg/kg µg/ml

39 TCI infúziós pumpa software Profofol felnőtt Marsh Schnider Alfentanil gyermek Kataria Maitre Remifentanil Sufentanil Minto Gepts, Bovill

40 A TCI rendszer használata

41 Plasma vs. Effect site

42 Fenntartó koncentráció hatása

43 Célkoncentrációk TIVA esetében Propofol - effektív koncentrációk Elalvás: EC 50 = 3,5 mg/ml EC 90 = 4,3 mg/ml Sebészi Alfentanil Műtéti anesztézia: Spontán légzés: EC 50 = 14,3 mg/ml EC 90 = 20 mg/ml ng/ml ng/ml Kombináció (erős potenciáció) Alf 250 ng/ml Propofol 2 8 μg/ml Optimális kombináció Propofol 50 %-al Alf ng/ml Alf 85 ng/ml Prop 3,5 mg/ml

44 Célkoncentrációk TCI esetében Az adatok 70 % N2O-t tartalmazó belégzett gázkeverék mellett érvényesek

45 TCI Indukció overpressure technika C pt = 6 mg/ml C et = 4 mg/ml

46 Fokozatos indukció

47 Marsh és Schnider módszer

48 Marsh és Schnider módszer összehasonlítása

49 TCI, ópiátok

50 TCI cél koncentrációk

51 Indukciós célkoncentráció és idő A beteg reakcióit figyelembe véve titráljuk a dózist felnőtt (55 alatt) rendszerint 4-8 µg/ml premedikált beteg kezdeti cél 4 µg/ml nem premedikált beteg kezdeti cél 6 µg/ml Indukciós idő ezekkel a célkoncentrációkkal rendszerint másodperc alacsonyabb kezdeti célkoncentráció: 55 év felett ASA III - IV

52 Ópiátok adagolása Bólus fentanyl morfin sufentanil alfentanil Infúzió sufentanil 0,35-1,4 μg/kg/h

53 Az indukció megítélése A betegek százaléka TCI Manuális Gyenge 2.5% Gyenge 5.0% Jó 22.8% Jó 22.5% Kiváló 74.7% Kiváló 72.5% n = 79 n = 80 Hutton P et al. 1995

54 Indukciós idő Átlagos indukciós idő (másodperc) TCI n = (SD 10.6) p < 0.01 Manuális n = (SD 18.8) Russell D et al. 1995

55 A betegek százaléka Mozgás incízió során 30% NS p = % 20% 19.7% 10% Manuális n = 80 TCI n = 76 Russell D et al. 1995

56 A betegek százaléka Kiegészítő bolus 50% 10% 3 5 doses 25% 40% 1 2 doses 0% Manuális n = 80 TCI n = 75 Hutton P et al. 1995

57 A betegek százaléka Mozgás műtét alatt 30% p = % 20% 10% 11.8% Manuális n = 80 TCI n = 76 Russell D et al. 1995

58 A betegek százaléka Mozgás sebészi stimulusra 15% p < % 10% 5% 4.6% Manuális n = 144 TCI n = 153 Servin FS, 1998

59 Closed loop rendszer Csak követi az eseményeket!

60 Hosszú összekötő infúziós holttér

61 Köszönöm a figyelmet!