A dexmedetomidine helye az anesztéziában. Dr. Molnár Anna

Átírás

1 A dexmedetomidine helye az anesztéziában Dr. Molnár Anna

2 Dexmedetomidine near ideal sedative magic bullet Sholz J, 2000

3 A dexmedetomidine hatásai Központi idegrendszer: Szedáció Anxiolísis Analgézia (főként spinális szinten) Kardiovaszkuláris rendszer: Vérnyomás, szívfrekvencia BP magas dózis (perifériás vazokonstrikció) Perctérfogat, O2 igény M Kuoppamäki/Orio Egyéb: Diurézis Nyálképződés Szem belnyomás Didergés, borzongás küszöbértéke Inzulin kiválasztás A bélműködés, kiválasztó funkció

4 Intravénás adás: Disztribúciós T 1/2 : 6 min Farmakokinetika Eliminációs T 1/2 :2-2,5 h (felnőtt) Clearence: első rendű kinetika 94% fehérje kötődés, erősen lipofil Metabolizmus: máj, inaktív metabolit Ürülés: 95%-ban vizelet (4% széklet) Intramuszkuláris adás :70% biológiai hasznosulás, szájnyálkahártyán keresztül: 80%.

5 Adagolás módja Iv.: hatásbeállás (10-)15 min(-30 min) Midazolam 3-5 min., propofol sec Gyorsítható:iv. bólus adásával! Intranasalis: hatásbeállás min Intrathecalis? Epiduralis? Transdermalis Buccalis Intramuscularis Farag et al., Current Pharmaceutical Design, 2012

6 Mellékhatások: Bradycardia,sinus arrest Hypotensio/hypertensio (D függő) Szájszárazság Kedvező hatások: Központi idegrendszer: CBF, CMRO2 Hypercapniás vasodilatatio gátlás Glutamát felszabadulás gátlás,antiapoptoticus hatás? Normál alvási mintázat SSEP-t nem befolyásolja Légzés: Légzésdepresszió nincs Egyéb: Anesztetikum spórolás ( %), opioid igény, fájdalomcsillapító igény LA: elhúzódó hatás nyálelválasztás Nincs immunrendszeri diszfunkció

7 Procedurális szedáció Bonchoscopia (dex vs. remifentanyl): Hypoxiás epizódok száma, köhögés, légúti váladékozás, de: több LA, hosszabb ébredés Ryu et al. Br J Anaesth, 2011;12 Colonoscopia, gastroscopia RCT, 50 beteg, dex (1 µg/kg bólus/10 min., majd 0,2 µg/kg/h) vs. midazolam, Kevesebb hypoxia, jobb vizualizáció( p<0,05) Demiraran et al., Can J Gastroenterol., 2007;21

8 MRI vizsgálat Radioterápia Procedurális szedáció Endovaszkuláris stroke ellátás retrospektív vizsgálat, 83/216 beteg dex, többi GA, idősebb, de kevésbé súlyos betegek (NIHSS) Eredmény: kevesebb vérnyomásváltozás, katekolamin igény, jobb kimenetel (NIHSS), de nem egyértelmű. Konklúzió: biztonságosan adható, de további Whalin et al., J Intervent Surg, 2013

9 Éber fiberoszkópos intubálás 0,5-1 µg/kg bólus, majd 0,2-0,7 µg/kg/h Tiszta légút, nincs légzésdepresszió, diszkomfort. Neumann et al., Obstetric Anaesth 2009;18 Bergese et al., Am J Ther 2010;17 Igazolt LA érzékeny betegnél önállóan! Maldhere et al., J Anaesth ;2011, epub

10 Premedikáció Yuen et al., Anaesth Analg 2008;106

11 MAC ( monitored anesthesia care ) éber szedáció : idegsebészet Követelmények speciális területeket érintő beavatkozásokhoz : Hamodinamikai stabilitás, megfelelő analgézia Szedált, de kooperáló beteg Neurokognitív monitorozás Brain mapping Elektrofiziológiai monitorozás Betegkomfort, immobilitás (hosszú ideig!) Megfelelő oxigenizáció és ventilláció (pco2 =vazodilatáció, ICP ) Rozet I, Current Opinion in Anaesthesiology.2008;21 Farag et al.,the Oschner Jornal 2011

12 MAC ( monitored anesthesia care ) Folyt. Műtéttípusok.: Éber cranitomia (pl. beszédközpontot érintő daganat) DBS (deep brain stimulator) Sztereoataxiás beavatkozások Epilepsia sebészet Egyelőre csak kis esetszámú tanulmányok, ajánlott metodika nélkül. Általában benzodiazepin/propofol és opiod kiegészítés szükséges éber kraniotómiák esetén az infiltrációs érzéstelenítés mellett is.

13 Dexmedetomidine: ideális szedatívum idegsebészeti betegeknél? Igen, mert: Rendszeres neurológiai vizsgálatot tesz lehetővé dózis csökkentés, gyógyszer leállítás nélkül Parox. dystonia kezelésére alkalmas Nincs légzésdepresszió Analgetikus hatású ICP, metabolikus kuplung intakt marad Direkt vagy szinergikus (pl.hypothermia) neuroprotektív hatás Nem, mert: Nincs antiepileptikus hatása Bradikardizál (nyaki gerinc sérült, hűtőtt beteg!) Gyomorürülés lassul Drága K.M.Ho, Anaesth Intensive Care 2012;40

14 Általános anesztézia RCT,n= 50, Módszer: mellkasi EDA bupivacaine vs. Bupivacaine+iv. 1 µg/kg dexmedetomidine iv. indukció után (balanszírozott anesztézia, 0,3-0,5tf% Isoflurane fenntartás). Eredmények: posztoperatív fájdalomcsillapító igény, Isoflurane igény, intraoperatív éberség, pao2 csökkenés Elhakim et al., Acta Anaesthesiol Scand 2010;54

15 Általános anesztézia Egy centrumos, retrospektív vizsgálat, 1134 beteg, 568 beteg (50,68%): dexmedetomidine:0,24-0,6 µg/kg/h bypass után indítva, ITO-n <24 h-ig folytatva. Eredmények: mortalitás és kedvezőtlen kardiális és cerebrális szövődmények előfordulása ritkább.

16 bariatric surgery Kettős vak, randomizált vizsgálat, 80 beteg, 3 különböző (0,2-0,4-0,8 µg/kg/h )dexmedetomide dózis vs. placebo Kérdések: 1. Dózis függő anesztetikum és analgetikum igény csökkenés? 2. Ébredés gyorsaságára, kimenetelre hatás? Válaszok: Általános anesztézia 1. Anesztetikum megtakarítás: 19-22% Des, analgetikum: 22-29% fentanyl (PACU) 2. Ébredés gyorsaságában eltérés nem volt, de PACU-n töltött idő perccel rövidebb. White et al., Anaest Analg,2008;106

17 Általános anesztézia bariatric surgery White et al., Anaest Analg,2008;106

18 Neuroaxiális blokád The effects of single-dose intravenous dexmedetomidine on hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia Jung et al., J Anaesth 2013;27 60 beteg, randomizált vizsgálat, 5 perccel a bupivacaine beadása után: placebo, 0,25 illetve 0,5 µg/kg dex/10 min iv. Eredmény: motoros és szenzoros blokk ideje megnyúlt, mellékhatást nem észleltek.

19 Regionális anesztézia Adjuvánsként: Axillaris bokád-levobupivacaine+dex:hatásbeállási idő rövidül, hatástartam nő, Esmauglu et al., Anaesth Analg 2010 IVRA: tourniqet fájdalom Ramadhyani et al., Anaesthesiol Clin 2011 Intrartikuláris injekció

20 Összefoglalás Elsősorban használandó: Procedurális szedáció, ha a légzésdepresszió veszély nagy. Funkcionális idegsebészeti beavatkozások. Megfontolandó használata: Obezitás Opioid érzékenység Posztoperatív delírium veszély esetén

21 Összefoglalás Önállón szedatívumként kevésbé alkalmas,ha: Gyors változás szükséges a szedáció mélységében. A szimpatikus idegrendszeri aktivitás nélkülözhetetlen a CO fenntartásához. Megbízható amnézia szükséges.