Akut és posztoperatív fájdalom kezelése. Csüllög Emese, SZTE AITI

Átírás

1 Akut és posztoperatív fájdalom kezelése Csüllög Emese, SZTE AITI

2 Akut fájdalom Olyan kellemetlen szenzoros vagy emocionális élmény, mely aktuális vagy potenciális szövetkárosodáshoz társul (IASP) Ennyi?

3 Kétségbeejtő statisztika Apfelbaum et al, Anesth Analg 2003 Aug;97(2): felnőtt, 80% jelzett fájdalmat op. után 86% közepes vagy annál nagyobb 10 évvel később Gan et al, Curr med Res Opin 2014 Jan;30(1): felnőtt, 86% jelzett fájdalmat op. után 75% közepes vagy annál nagyobb A betegek cca. 60%-ának a fájdalom volt a fő panasza

4 Mi lesz ebből? Krónikus posztoperatív fájdalom (CPP; 30-50% incidencia) Komplex regionális fájdalom szindróma(crps) Krónikus fájdalom szindróma A krónikus fájdalom szindrómák 20%-a akut fájdalom talaján alakul ki, nagy része sebészeti vagy traumán átesett beteg (Breivik et al, 2006, Eur J Pain)

5 Perzisztáló posztoperatív fájdalom: Torakotómia után: 50-80% Masztektómia után: 50% Ortopédiai műtét után: 20% Lágyéksérv műtét után: 20-30% Császármetszés után: 10%

6 Nyaki fájdalom teljes évi költsége 1996-ban Hollandiában 686millió USD (Borghouts et al. 1999) Derékfájdalom évi költsége UK-ban 5 milliárd Euro (2012), a teljes eü. ráfordítások 20%-a Endometriózis miatt átlagosan 55 nap/év a munkából kieső napok száma

7

8

9 Wind-up Wall and Melzack s TextBook of Pain (

10 A fájdalomcsillapítás célja Humanitárius kötelezettség Elősegíteni a gyors felépülést, az életfunkciók visszatérését Életminőség javítása Morbiditás csökkentése

11 Fájdalom Morbiditás. Neuroendokrin - katabolikus állapot; kortizol, ADH, GH, glukagon Kardiovaszkuláris: -katekolamin felszabadulás- HR, RR, oxigén kínálat- szükséglet Légzés - hipoventiláció, atelektáziák - FRC csökken 25-50% Gasztrointesztinális Immunológiai

12 Hibák, tévhitek és mítoszok A fájdalom alulbecsülése A megfelelő tudás hiánya (gyógyszerek, dózisok, interakciók) Az affektív komponens felnagyítása Elég akkor adni gyógyszert, amikor fájdalom van Nem szeretem a, ezért nem adom Függővé tesz Elviszi a vérnyomást Leállítja a légzést Jellemformáló A helyzet velejárója

13 A fájdalom mérése

14 Multimodális analgézia Két vagy több, különböző hatásmechanizmusú gyógyszer/módszer alkalmazása Csökken az opioid adagja Posztoperatív hányás és hányinger csökken Csökken a kórházi napok száma Javul a beteg-elégedettség

15 Hogyan adjuk? Per os Intravénásan Bólus Lassú bólus Epidurálisan Lokálisan Infúziós pumpában Patient-controlled analgesia (PCA)

16 Alapelvek - a beavatkozás jellege (kis, közepes, nagy műtét) - a fájdalom eredete, komponensei, időbeli változása - milyen erős a fájdalom? - volt-e fájdalom a műtét előtt?

17 Opioidok Fentanil Morfin Nalbufin Tramadol OIH Tolerancia: azonos adagok mellett a hatás csökken Dependencia: a szer hirtelen megvonása után jelentkező fizikális és pszichés tünetek

18 Genetikai prediszpozíció -μ-receptor agonista (MOR): több mint 40 féle kötőhely; Morfin: reszponder, közepes reszponder, inszenzitív csoport (Chou et al, 2006, Acta Anesth Scand; Pasternak et al, 2005 J Pain Sympt Manag) Tramadol: citokróm P450 által válik aktív metabolittá; kb. 10% gyenge metabolizáló Nemek közötti különbségek -Ffiak: tiszta MOR agonista; nők: kevert MOR és kappa-antagonista

19

20 Nem-opioid szerek és adjuvánsok Diclofenac Ibuprofen Ketoprofen Metamizol Propacetamol Paracetamol Ketamin Memantin Pregabalin Gabapentin Clonidine Dexmedetomidine

21 Speciális betegcsoportok -Opioid készítményt szedő beteg -Krónikus fájdalommal élő beteg -Az idős beteg - A zavart beteg -Az obes beteg -Az addikt beteg

22 Újdonságok Tapentadol (2008) μ-receptor agonista, NARI A tramadol és a morfin között analgetikus hatásban Nincs aktív metabolit Jobb mellékhatásprofil Közepes és súlyos akut fájdalom, akut posztoperatív fájdalom, diabeteszes neuropátia Fentanyl orrspray, nyalóka

23 Opiát kombinácója per os naloxonnal A gasztrointesztinális mellékhatások csökkentése Alvimopan (2008) Perifériás mu-receptor antagonista, posztoperatív ileusz kivédése Diclofenac-kalium lágyzselatin kapszula A formulációnak köszönhetően gyorsabb felszívódás és a napi adag 4x25 Liposzomális bupivakain Tartós helyi érzéstelenítés posztoperatív fájdalom céljából

24 Endogén opiátok Endopeptidázokkal gátolt a gyors degradáció Ampakinek Légzésdepresszió kivédése Congenital Insensitivity to Pain(CIP) Na-csatorna hiba

25

26 Pre-emptív vs. preventív analgézia

27 A vizsgálati személyek beválogatása Homogén betegcsoportok Run-in periódus Placebo-reszponderek kizárása Randomizáció Kezelt és kontroll csoportok kiválasztása. Etikai problémák. A fájdalom mérése.

28 Katz et al, Curr. Opin. Anesthesiol, 2002 Current status of pre-emptive analgesia közötti preventív analgézia témában publikált közlemények Randomizált, kettős vak, megfelelően dokumentált fájdalomskálák, analgetikus adagok 42 közlemény, 27 felelt meg a követelményeknek Ong at al, Aesth Analg, 2005 The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. 66 közlemény meta-analízise A leghatékonyabb módszer az epidurális analgézia>nsaid>la sebinfiltráció Opioidok és NMDA-anatagonisták nem

29