A PERIOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS

Átírás

1 A PERIOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Almási Róbert Gyula PTE AOK AITI FT Szintentartó tanfolyam Pécs

2 PROBLÉMA FELVETÉS - HÁTTÉR A posztoperatív fájdalomcsillapítás nem megoldott. Számos próbálkozás algoritmusok a fájdalom mérésére, irányelvek, protokollok, frissítések, előadások, továbbképzések ellenére a gyakorlat jelentősen nem változik P. Lavand homme Perioperative pain Curr Opin Anaesthesiol 19: A műtéti fájdalom alulértékelt és alulkezelt pedig az evidenciák száma egyre nő, a perioperatív fájdalom nagymértékben kihat a kimenetelre.

3 PROBLÉMA FELVETÉS - HÁTTÉR A posztoperatív fájdalomcsillapítás nem megoldott. Számos próbálkozás algoritmusok a fájdalom mérésére, irányelvek, protokollok, frissítések, előadások, továbbképzések ellenére a gyakorlat jelentősen nem változik A humánerőforrás nem növekszik, A betegre fordított idő nem növekszik. Az ópioidok alkalmazása nemkívánatos szövődményekkel járhat A tompított tudatú betegek által adott válaszok nem megbízhatóak A VNS nem releváns, A beteg kevésbé tud segítséget kérni A nővéri munka ráfordítás számukra nagyobb Az áttörő fájdalmakkal gyakran nem tudnak mit kezdeni.

4 PROBLÉMA FELVETÉS HÁTTÉR - CPSP Transzláció A posztoperatív fájdalomcsillapításban elért eredményeket és megjelent evidenciákat a gyakorlat nyelvére kell fordítani a páciensek legjobb érdeke szerint. A multimodális fájdalomcsillapítás hasznos és követendő irány, de a tapasztalat szerint az első rendelés után a fájdalomcsillapítási protokoll szétcsúszik.

5 POPS, CPSP A PROBLÉMA JELENTŐSÉGE

6 A CPSP MECHANIZMUS ALAPJA HYPERSENZITIVITÁS KRONIFIKÁCIÓS TENDENCIA

7 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ FARMAKOLÓGIAI RECEPTOROK ÉS LIGANDJAIK TRPV1

8 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ Ad, C AFFERENSEK ÉS A HÁTSÓ SZARV TLR4 Toll-like-prot.;NArP nitrate/nitrite-responsive two component response regulator; AEA anandamide; PAF: plat act fact.;cb1/cb2 cannabinoid recp.; PIP phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate; 2 AG: arachydonyl-glycerol

9 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ Ad, C AFFERENSEK ÉS A HÁTSÓ SZARV Modulatio fájdalom gyengítő/erősítő rendszer

10 A PERIFÉRIÁS SZENZITIZÁCIÓ idegképletek ingerküszöbe csökken - Allodynia, hyperalgesia nociceptív rendszer up-regulációja nyugvó, silent receptorok, a receptív mező területe nő perifériás szenzitizációért felelős mediátorok: a bradykinin, prosztaglandin E2, a szerotonin, a H+, és a nerve growth factor A primér afferens rostból neuropeptidek szabadulnak fel, substance P és CGRP vazodilatáció és kapilláris permeabilitás változás perivascularis oedema hisztamin és tumor nekrózis faktor (TNF-a) felszabadulás. A perifériás szenzitizáció kivédésére NSAID-k.

11 MECHANIZMUS CS, A NEUROPLASZTICITÁS Neuroplaszticitás anatómiai és funkcionális változások. A plaszticitás az idegrendszer képessége, hogy a tapasztalatokból tanuljon és aktivitás-függő módon a környezeti változásokhoz adaptálódjon. A neuronalis plaszticitás szintjei 1. molekuláris, 2. szinaptikus, 3. neuro-anatómiai reorganizáció

12 A CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ Ismételt, magas intenzitású ingerek aktiválják a gerincvelő hátsó szarv neuronjainak intracelluláris szignáltranszdukciós cascade rendszerét az idegrendszer plaszticitásának részjelensége, a neuronális aktivitás felpörgetése (wind-up), a hosszú távú felerősítés (long term potentiation, LTP). Mindegyik folyamatra jellemző: intenzitás és idő függvényében az aktivitás felerősödik, a primér jelenségtől gyakran elszakad, szokásos, vagy más érzés kvalitásba tartozó ingerületek is fájdalomkeltőkké válnak. nagy tömegű, intenzív és időben kiterjedt nociceptív stimulusra van szükség, a fájdalomkeltő ingerek intenzitásának, térbeli és időbeli kiterjedésének regulációjával, csökkentésével a centrális szenzitizáció megelőzhető. A centrális szenzitizáció kivédésére Perifériás idegblokádok

13 MECHANIZMUS CS, MODULÁCIÓ Szinaptikus plaszticitás a szinaptikus kapcsolatok erősítése vagy gyengítése N-metil-D-aszpartát (NMDA) és az α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionsav (AMPA) aktivációjával és funkcionális változásaival kapcsolatos. A glutamát - AMPA-, kainát- (KAR) és NMDA-receptrorok excitátoros, vagy inhibitoros. A rövid idejű változás két típusa a short-term facilitation (STF) és short-term depression (STD), míg a A hosszú idejű változások a long-term potentiation (LTP) és a long-term depression (LTD).

14 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ A HÁTSÓ SZARV, DYSINHIBITIO, NMDA, MIKROGLIA

15 A STIMULUS ÚTJA

16 CPSP OKA AKUT ÉS KRÓNIKUS STRESSZ

19 KÖVETKEZMÉNY POSZTOPERATÍV FÁJDALOM SZINDRÓMA (POPS, CPOPS, CPSP) A posztoperativ fájdalom (POP) jelentős mindennapi klinikai probléma Szinte minden műtét kiválthat egy közel terápia rezisztens krónikus posztoperatív fájdalmat (CPOP). Gyógyulási folyamat elhúzódik Megnyúlik a lábadozási periódus POP megszűnhet a kezdeti fázis után Vagy átmehet krónikus posztoperativ fájdalomba (CPOP), Prevalencia 10 50% (Kehlet et al., 2006). CPOP egy fájdalom amely sebészeti beavatkozást követően alakul ki, egyéb okok kizárhatók (pl. malignitás, infectio vagy egy megelőző probléma fennmaradása) (Macrae, 2001); legalább 3 hónapig (Haroutiunian et al., 2013; Vandenkerkhof et al., 2013)

20 KÖVETKEZMÉNY POSZTOPERATÍV FÁJDALOM SZINDRÓMA (POPS, CPOPS, CPSP) Etiopathogenezis

21 CPSP ELŐFORDULÁSA Jól ismert klinikai jelenség Emlő, gerinc, mellkas, epehólyag, lágyéksérv, trauma és izületi protézis műtétek után. Hagyományos és minimálisan invazív sebészeti beavatkozásoknál is (ASC, nyílt és percutan fixációk) Inger mennyiség = frekvencia x intenzitás x idő Meglepően magas incidencia aránylag kis és szokásos sebészeti beavatkozások után

22 CPSP KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZŐK Beavatkozás függő faktorok Műtét neme, időtartama, invazivitása, az okozott idegkárosodás, prolongált gyulladás (pl.idegentest), az operációt végző sebész, a műtéti körülmények - hőmérséklet, nyugalom, zajterhelés. Az anesztézia típusa, kivitelezése RA, GA a perioperatív fájdalomcsillapítás tartama minősége preemptív, preventív, a gyógyszeres kezelés multimodalitása Betegfüggő faktorok A preoperatív stressz, Magasabb műtét előtti feszültség, aggódás intenzívebb posztoperatív fájdalmat okoz. Műtét előtti stressz oldás, a megfelelő premedikáció fontossága Krónikus stressz és depressziós epizódok ill.cpsp szoros korrelációt mutatnak. Obezitás, Megelőző fájdalmas műtét, vagy Műtét előtt fennálló fájdalom a műtét területén (pl. csípő-, térd protézis beültetés előtti artrózisos fájdalom)

23 CPSP KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZŐK További betegfüggő faktorok: életkor fiatalok stressz, idősek kisebb gyógyszerdózisokra nagyobb válasz nem (nők érzékenyebbek CPSP kialakulására, nagyobb a stressz, rosszabb a pop életminőség) genetikai tényezők a Citokróm P450 rendszer, tramadol -CYP2D6 5-14%-a poor metabolizáló az oxycodon - CYP3A4 és CYP2D6 problémamegoldó készség, az intellektus és hangulati habitus - coping

24 MEGOLDÁS: PREVENTÍV ANALGÉZIA, AZ AFFERENTÁCIÓ BLOKKOLÁSA

25 FELSZÁLLÓ INFORMÁCIÓ (centrális szenzitizáció) Anticonvulzív szerek NMDA antagonisták Ópioidok, tramadol a2-ar agonisták EDA/SA érzéstelenítés Epiduralis/intrathecalis analgetikumok NGF inhibítorok Cytokin inhibítorok Cannabinoidok A GYÓGYSZERES BEAVATKOZÁS LEHETŐSÉGEI FÁJDALOM PERCEPCIÓ/ CORTICALIS ERŐSÍTÉS Cognitív viselkedés terápia Placebo Motoros kéreg stimuláció Ópioidok, tramadol a2-ar agonisták AFFERENS ROSTOK/DRG Helyi érzéstelenítők PERIFÉRIA/AFFERENS ROSTOK Helyi érzéstelenítők Gyulladáscsökkentők LESZÁLLÓ MODULÁCIÓ Antidepresszánsok Ópioidok, tramadol a2-ar agonisták Izomrelaxánsok Cannabinoidok Akupunktúra

26 PREVENTÍV ANALGÉZIA STRATÉGIÁJA Rizikó faktorok csökkentése? 1. Sebészi technika 2. Preemptive és preventive módszerek 3. Helyi érzéstelenítők - Local infiltratio, infusio 4. Regionalis érzéstelenítés, perifériás idegblokádok 5. Folyamatos katéter technikák - Seb és perineuralis infusio (CPNC, CPNB) MMDT (multimodális drug treatment) 1. NSAID-k 2. Tramadol 3. NMDA antagonisták (ketamine, memantine) 4. Clonidine

27 PREVENTÍV ANALGÉZIA STRATÉGIÁJA Preemptive analgézia analgetikumok preoperatív adagolása. Jobban hat egy analgeticum, ha stimulus előtt alkalmazzák. Műtét alatti hatás Műtéti fájdalomból eredő nociceptív afferentáció következményeit csökkenti Posztoperatív fájdalom csökken. A preventiv analgézia viszont a posztoperatív fájdalom kezelés szélesebb megközelítése A cél a centrális szenzitizáció megelőzése Minden ártalmas perioperatív stimulus következményeinek blokkolásával Az incisio idejétől a sebgyógyulásig, Csökkenti a posztoperatív fájdalmat, az analgetikum felhasználást, Csökkenti a hosszan fennálló posztoperatív fájdalom kockázatát Nem csak magától a műtéti beavatkozásból eredő fájdalmakat Lassan átveszi a preemptív analgézia szerepét, mivel a posztoperatív fájdalom menedzsment sokkal átfogóbb megközelítése.

28 AZ ANALGEZIA MÓDSZEREK IDŐBELI ALKALMAZÁSÁNAK HATÁSA A CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓRA Preoperative cont. PNB perineural cannule preop. cont EDA, TPVB preop. cont PNB repeated boluses preop. PNB nagy dozis, TPVB preop. PNB kicsi dozis in trend continuous opioid PCA + NSAID continuous opioid, PCA Preemptive opioid preemptive NSAID Postoperative PNB, C-MDT postop. wound infiltration PCRA postop. Opioid, PCA 0% Central sensitization Postop analgesia NSAID No analgesics 100% possibility Central sensitization

29 COAXIALIS BLOKÁDOK Szokásos ülő helyzet Taylor approach median lateral és paramedian szúrás

30 INTRATHEKÁLIS OPIOIDOK Drug Dose Onset Duration of Effect Cerebrospinal Fluid Spread Fentanyl 5-25 μg 5-10 minutes 2-4 hours Minimal Sufentanil 2-10 μg 5-10 minutes 2-4 hours Minimal Morphine mg minutes 6-24 hours Extensive

31 A REGIONÁLIS ÉRZÉSTELENÍTÉS MULTIMODÁLIS ANALGESIA RÉSZEKÉNT A MMA csökkenti az opioid felhasználást, mellékhatásokat, POP-t, postop. őrző és kórházi tartózkodást Fokozza a beteg megelégedettséget. EDA: jelentős analgesia javuló GI funkció colorectalis sebészet után EDA nem volt jobb mint hat gyógyszerből álló C-MDT (ketamine, clonidine, morphine, tramadol, paracetamol, és egy NSAID)

32 ISC, SC, IC, Ax Váll, felkar alkar, vállprotézis

33 PREOPERATÍV PNC, FOLYAMATOS IDEGBLOKÁD 40 ÉVES FFI IGEN HEVES NYUGALMI PREOPERATÍV FÁJDALOM 72 ÓRÁS KANÜL

34 CONT-PNC FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSRA MMA RÉSZEKÉNT ÉS SZÖVETI MIKROCIRKULÁCIÓ JAVÍTÁSÁRA RONCSOLT ALKAR,FELKAR - 8 NAPOS PN CATHETER VISELŐ

35 CONT PNB - PEDIÁTRIAI ALKALMAZÁSOK: 13 ÉVES - TÖBB SZINTŰ IDEGFONAT SZAKÍTOTT-ZÚZOTT SÉRÜLÉS (MULTILEVEL NERVE INJURY) - 14 NAPOS PNC VISELŐ

36 EGYSZERI INJEKCIÓ VAGY FOLYAMATOS IDEGBLOKÁD TECHNIKA A nagyon fájdalmas beavatkozások pl ROC single-injection PIB - intraoperativ fájdalom kontroll. A modern trend a folyamatos idegblokád technika.

37 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ COX, COX2 SZEREPE

38 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ COX, COX2 SZEREPE A NSAID-k nem nélkülözhetők Valódi COX-on ható gyógyszerre van szükség Paracetamol conceptuálisan nem alkalmas

39 Paracetamol gyenge nonopioid potenciális mellékhatásokkal. A paracetamol nem gyulladáscsökkentő, PG szint nem változik,a perifériás szenzitizációt nem előzi meg A paracetamol tartós alkalmazásakor a májkárosodás kockázata nagy Antidotum szükséges N-acetycystein - a májkárosodás kivédésére Nem-szelektív NSAID-ok és szelektív COX-2 gátlók egyformán hatékonyak, opioid-spóroló hatás, ópioid mellékhatás redukció; A GIT-al kapcsolatos mellékhatások csökkenthetők szelektív COX-2 gátlókkal Alacsony cardiovascularis kockázatú betegek kezelhetők bármilyen nem-szelektív vagy szelektív COX-2 gátlóval. Rizikós betegeknél mindkét csoport veszélyes cardiovascularis szövődménykez vezethet. Nem csak a diclofenac! Szívsebészetben bármilyen NSAIDs kontraindikált! Metamizol NSAID-hoz hasonló hatásspektrum, jobb mellékhatás- és rizikó profil. Agranulocytosis nagyon ritka Vérnyomáscsökkenés és allergiás reakció gyakori. Új reneszánsz Németországban, (Magyarországon változatlan)

40

41

42

43 OLD-NEW FRIENDS

44 NEW FRIENDS LB EREM DEXMEDETOMIDIN a2-agonista GABAPENTIN, PREGABALIN, LAMOTRIGIN, VENLAFAXIN, DEXAMETHASON???

45 ÓPIOID ALAPÚ FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS - PIB C.K. Merritt et al. / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) Évszázadokon át a mérsékelt-súlyos fájdalom kezelése opioid alapú. Hatékonyságuk ellenére számos mellékhatással bírnak. Az ellenőrzés miatt alkalmazásuk nyűgös UH használat miatt PIB és katéteres technikák aránya drámaian megugrott, azt a hamis látszatot keltve, hogy további erős fájdalomcsillapításra nincs szükség. 1. Kellemetlen és veszélyes mellékhatás profil 2. Ébresztés után suboptimális légzésminta 3. Ópioid indukálta hyperalgézia 4. Tumor növekedés, recidiva Van alternatív megoldás? Opioid receptoron ható gyógyszer mely Mentes a klasszikus opioid mellékhatásaitól?

46 SZERKEZET-HATÁS ÖSSZEFÜGGÉSEK Tramadol Agonista: MOR, DOR, KOR Serotonin reuptake inhibitor SRI Noradrenalin reuptake inhibitor NRI, SNRI Serotonin 5-HT2c receptor antagonista SRA M1, M2 muscarin acetylcholin receptor antagonista A7 nicotin acetylcholin receptor antagonista Gyenge NMDA antagonista TRPA1 inhibitor Pro-drug CP450 CYP2D6 desmetramadol MOR affinitás 700x

47 PIB + OPIOID IDDS PROGRAMOZÁS

48 PCEA ALKALMAZÁS Az optimális PCEA adagolási változók (demand dose, lockout interval, és a folyamatos vagy background infusion) nincsenek meghatározva Általában a demand dose 2 4 ml (alacsony dózisú LA és opioid perces lockout idővel Continuous infusions 3 10 ml/h alacsonyabb demand dózisok és continuous infusion thoracalis EDA és idős beteg esetén. Az IV-PCA-val szemben a folyamatos adagolás a javasolt LA alkalmazás esetén, optimalizálni az EDA előnyeit és fenntartani a folyamatos blokádot Az optimalis PCEA analgetikus oldat nem ismert Nincs egyetértés a LA, ezek kombinációjában, az opioidok lipofil (fentanyl, sufentanil) vagy hidrofil (morfin, hidromorfon) természetét illetően Az irodalomban és a gyakorlatban a koncentrációk nagyon szórnak (bupivacaine 0.05% 1.25%, levobupivacaine 0.05% 1.25%, ropivacaine 0.1% 0.2%) Ópioid és LA kombináció jobb analgéziát eredményez Gyakorlatunkban bupivacain 0,125% + 10 ug sufentanil (100 ug fentanyl) / 50 ml 3-8 ml/h folyamatos, ill. 2-4 folyamatos mellett 2-4 ml bolus 20 perces lockout-al. Mellékhatások: vagy a LA vagy az opioid van túladagolva Lábzsibbadás, részleges vagy teljes sensoros motoros blokád Légzésdepresszió, tudatállapot romlás

49 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!