A fájdalom kórélettana - a fogorvoslás egyik központi problémája. Dr. Varga Gábor SE FOK Orálbiológiai Tanszék 2012

Átírás

1 A fájdalom kórélettana - a fogorvoslás egyik központi problémája Dr. Varga Gábor SE FOK Orálbiológiai Tanszék 2012

2 Fájdalom az előadás fő pontjai Fájdalom és fogorvoslás Definíciók és osztályozás Érzőműködés és fájdalomérzet Az érző idegrostok működése, pályarendszerek Az fájdalomérzet modulációja gátlás A fájdalomérzet modulációja érzékenyítés A fájdalomcsillapítás farmakológiájának alapjai Szájüregi érzékelés és fájdalom

3 Fájdalom An unpleasant sensory and emotional experience arising from actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. International Association for the Study of Pain Egy kellemetlen szenzoros vagy emocionális élmény, amely az aktuális vagy potenciális szövetsérülésnél keletkezik, vagy leírható az ilyen jellegű sérülés mértékével.

4 Miért nagy a jelentősége? Legtöbbször a fájdalom a motivációja annak, hogy a beteg fogorvosához fordul. Szubjektív, ezért megítélése nagyon nehéz, tapasztalatot igényel. Adott esetben távol is tarthatja a beteget a fájdalomtól való félelem.

5 Milyen fogászati okok vezetnek fogfájáshoz? A fogfájás gyakori fogászati okai: - a fogszuvasodás, (leggyakoribb) - a fogágybetegség, (második leggyakoribb) - a fognyaki kopás, a foggyökér irritációja, - a fog sérülése/törése, - a temporomandibuláris izület (TMI) betegsége, - adott fog beékelődése és a fogak előtörése. Fogfájást okozhat nem a szájüregből származó probléma is.

6 A fej, a szájüreg és az arc fájdalomformáinak csoportosítása

7 Fájdalom Fájdalom és fogorvoslás Definíciók és osztályozás Érzőműködés és fájdalomérzet Az érző idegrostok működése, pályarendszerek Az fájdalomérzet modulációja gátlás A fájdalomérzet modulációja érzékenyítés A fájdalomcsillapítás farmakológiájának alapjai Szájüregi érzékelés és fájdalom

8 Nociceptív fájdalom Mechanikus-, hő-, vagy kémiai aktiváció az elsődleges afferens idegrostokon Szomatikus vs. Viszcerális Neuropathiás fájdalom Léziók vagy egyéb zavarok az idegrendszerben Sokféle etiológia Abnormális input és feldolgozás - nehezen lokalizálható - gyakran szomatikus fájdalomként jelentkezik Pszihogén fájdalom

9 Akut fájdalom - Krónikus fájdalom Hirtelen jelentkező, magától szűnő és < 6 hónapig tartó Kiváltó trauma megléte Kezelésre jól reagál Izgatottság, feszültség, emocionális hatások Lehet hirtelen kezdődő, de lassan kialakuló, remissziókkal tarkított is. Általában 6 hónapnál tovább tart Gyakran nincs noxa!!! Nehéz a kezelése Visszahúzódó, depresszív

10 Akut fájdalom vs. Krónikus fájdalom pl. rheumatoid arthritis

12 előző élmények stimulusok a környezettől (külső, belső) receptor afferensek CNS efferensek effektor szervek energia átalakítás (transzdukció) transzmisszió feldolgozás transzmisszió válaszok generátor potenciál analóg AP digitális ESPS és ISPS integrációja analóg AP digitális AP, elektrotonikus potenciál analóg érzet frekvencia érzékelés módosítások memória emóciók tanulás gondolkodás utasítások szkeleto-motor (beszéd, mimika, mozdulatok) viscero-motor pszicho-motor

13 Receptor aktiváció Julius & Basbaum, Nature, 413: , 2001

14

15

16

17

18

19 ....

20

21

22

23 Szenzoros idegrostok típusai Julius & Basbaum, Nature, 413: , 2001

24

25 A fájdalom receptorok aktivátorai és szenzitizátorai

26 A lassú fájdalom feltételezett mechanizmusai

27 A gerincvelő hátsó szarvának lamináris szerkezete (Rexed laminák).

28 A gerincvelő hátsó szarvában végződő primer afferens neuronok - A mechanocepciós rostok modulálják a nociceptoros transzmissziót

29 A Head-zónára kisugárzó fájdalom keletkezése

30 Kisugárzó fájdalom = referred pain

31 A Head-zónára kisugárzó fájdalom keletkezése

33 Figure 10-9: Sensory pathways cross the body s midline

34 Ventrális és laterális spinothalamikus pályák - a tapintásérzet és a nocicepció elkülönülése

36 A fájdalom endogén szupresszióját végző analgetikus rendszer szerkezete.

37 A leszálló monoaminerg analgetikus pályarendszer

38 A gerincvelői opioid neuronok analgetikus hatása

39

40 Kapu-kontroll teória A fájdalom információ modulációja Nociceptív rostok Kapuzáró mechanizmus Celluláris transzmisszió Más periferiás érzőrostok Gerincvelő

42 A nociceptív afferensek perifériás érzékenyítésével magyarázható fájdalmi jellemzők Nociceptív afferens Fájdalmi sajátság Csökkent aktivációs küszöb Allodynia Megnövekedett küszöbfeletti válaszkészség A szomszédos afferens végződések bevonása Spontán aktivitás Hyperalgesia Fájdalom terjedés Spontán fájdalom

43 érzet tolerancia küszöb fájdalom nincs fájdalom fájdalomküszöb érzésküszöb A stimulus intenzitása Fontos definíciók: Hyperesthesia Hyperalgesia Allodynia Anesthesia Analgesia

44 Érzékenyítés A nociceptív egységek tulajdonságai Az eredményes stimulusok által kiváltott impulzusok számának növekedése A küszöbérték csökkenése A folyamatos aktivitás iniciálása vagy növekedése Az arachidonsav származékok bevonása (prosztaglandinok, leukotriének)

45

46 Perifériás történések sértéskor és gyulladásban

47 Gyulladásos válaszreakció szöveti sérüléskor Nociceptív kisülés Vazodilatáció Plazma extravazáció Hízósejt degranuláció Arachidonsav kaszkád Lymphocyta + neutrophil invázió Nociceptor érzékenyítés Epithel proliferáció Kollagén szintézis Génexpresszió szabályozása Fenotípus változások Julius & Basbaum, Nature, 413: , 2001

48 Glia sejtek szerepe a fájdalomérzet kialakulásában - érzékenyítő mediátorok felszabadítása

49 A centrális érzékenyítés indukciója Induction of central sensitization C-rost végződés NK-1 mglur AMPA G G K + Na + Ca 2+ K + Na + NMDA K + K + Na + Mg 2+ Ca 2+ Na + P Ca 2+ PKC gerincvelői neuron

50 C-rost közvetítette központi érzékenyítés Gyulladásos fájdalom Neuropathiás fájdalom kémiai motor érzékenyített terminálisok perifériás ideg sérülés ektópiás aktivitás: Na + csatorna -adrenerg motor mechanoszenzitivitás C-rost aktiváció C-rost aktiváció gv. a lassú és szinaptikus potenciálok időleges & térbeli összegzése gv. Ca 2+ Ca 2+ centrális érzékenyítés a lassú és szinaptikus potenciálok időleges & térbeli összegzése centrális érzékenyítés

51 szövetsérülés és gyulladás perifériás idegsérülés c-rost input a lassú szinaptikus potenciálok összeadódnak NMDA és neurokinin mediált másodlagos hírvivők változása Ca ++, IP 3, DAG, stb. Protein-kináz C aktiváció receptorok és ioncsatornák foszforilációja Megnövekvő ingerlékenység és szinaptikus hatékonyság KÖZPONTI ÉRZÉKENYÍTÉS

52 Fájdalomérzet kialakulásának komplexitása: multidimenzionális modell A kapu-kontroll teórián alapul, de a fájdalomérzés 4 szintjét különíti el: Nocicepció - neuralis érzékelés Érzet a fájdalom élménye (pl. intenzitása) Érzelem érzelmi válasz, a fájdalom megélése (e.g. aggodalom) Viselkedés, cselekedet pl. a végtag elhúzása

53 Fájdalomérzet multidimenzionális modellje tanulás? élettani érzékelés környezet? Érzelmi válasz pl. félelem Viselkedési válasz pl. menekülés

55 Nociceptív specializációk Sokféle modalitás Módosíthatóság Érzékenyítés Julius & Basbaum, Nature, 413: , 2001

56 A fájdalomcsillapítás farmakológiája

57 A fájdalomcsillapítás módjai farmakológiai, pszihológiai és fizikai

58 A fájdalomcsillapítás célpontjai 1-6

59 A fájdalomcsillapítók osztályozása Nem-opioid (non-narcotic) - Acetaminophen - NSAIDS (nem-szteroid gyulladásgátlók): ASA, Advil, Motrin, Naprosyn, Feldene Toradol (Ketorolac) COX 2 Inhibitorok (Vioxx & Celebrex) - Mellékhatás: Gastricus erosio, GI-vérzés, folyadék-retenció, thrombocyta dysfunctio és veseelégtelenség

60 Acetaminophen/paracetamol/Tylenol elsődlegesen COX-3 gátló

61 COX-2 szelektív/specifikus inhibitorok szerepe

62 Nocicepció Transzdukció Vezetés Transzmisszió Noxious stimulus Moduláció primer szensoros neuro Ouch fájdalom centralis neuron

63 Nocicepció Transzdukció Nociceptor Aktivatorok hideg meleg Bradykinin mechanikai H + CRM1 VR1 ASIC TRPV3 B1/B2 DRASIC/mDEG generator potential action potentials COX-2 Inszenzítiv

64 Transzmisszió/Moduláció VGCC GABA A Adensosine Opiate CB1 Glutamate Activity Sub P COX-2 Inszenzitív NMDA AMPA mglur NK1 Afferens Centralis Terminal Hátsó szarvi Neuron

65 A nocicepció nem COX-2 szenzitív

66 Perifériás érzékenyítés Reduced Transduction Threshold károsító stimulus Primer hyperalgesia Primer allodynia Inflammáció primer szensoros neuron centralis neuron

67 Perifériás érzékenyítés bőr 6h 12h Mast cell Macrophage IL1b, IL6 TNF szöveti károsodás VR1 H + Ca 2+ PG PKC PGS EP/IP Cox-2 AA COX-2 Szenzitív PKA (SNS/SNS2) Primer sensoros neuron perifériás terminal Vannak prostanoid és nem-prostanoid szenzitizálók

68 Centralis szenszitizálás Noxious stimulus Fokozott fájdalmi válasz Másodlagos hyperalgesia Taktilis allodynia irritánsok szöveti károsodás gyulladás primer szenzoros neuron centrális neuron

69 Centrális Szenzitizálás központi fájdalom hiperérzékenység Ab rost mechanoreceptor innocuous stimulus gyenge synapse Fájdalommentes érzékelés innocuous stimulus emelkedett szinaptikus erő Fájdalomérzet Brush-Evoked Mechanical Allodynia

70 Central érzékenyítés- akut fázis src perk NMDA Tyr S/T PKC Activity Glutamate AMPA S/T Ca 2+ Central Terminal Sub P mglur NK1 PKA IP3 COX-2 Inszenzitív

71 COX-2 indukció a gerincvelőben - gyulladás COX-2 b-actin

72 A Cox-2-t nem indukálja a gerincvelőben a perifériás idegsérülés Cox2 b-actin Cox2 band intensity

73 Centralis érzékenyítés- a gyulladás késői fázisa Primer szenzoros neuron centralis terminal + + EP Nociceptive hátsó szarvi neuron EP/IP + PGE2 COX-2 gátló interneuron EP Glycin receptor COX-2 Szenzitív

74 A gyulladás kiváltotta fájdalomnak vannak COX-2 szenzitív perifáriás és centrális komponensei Cox-2 inhibitorok csak akkor hatásosak ha a COX-2 indukált állapotban van lag periodus kell az indukcióhoz Vannak nem-prostanoid komponensei is a gyulladás kiváltotta fájdalomnak plafon effektus A perifériás idegsérülés gyakran nem érzékeny COX-2 inhibitorokra

75 A fájdalomcsillapítók további osztályozása Opioid fájdalomcsillapítók: Szintetikus narkotikumok Gyakran használt készítmények: - Morfin-szulfát, Oxycontin - Dilaudid (hydromorphone) - Oxycodone (Percodan, Percocet, Oxycontin SR - Demerol (Meperidine) - Fentanyl - Codeine

77 A szájüregi érzékelés anatómiai alapjai

78 A n. trigeminus szenzoros működése

79

80

81 A fogászati fájdalom néhány fontos okai (angol nyelvű összefoglaló internetes oldalak) (kiegészítő anyag) Dental Cavities Dental Injuries (Cracked tooth syndrome) Gum Disease Sinus Infection Temporomandibular Joint Disorder (TMJ) Others

82 A. Migrén B. Folyamatos fejfájás, fogfájás C. Neuralgia (trigeminalis) D. Orális karcinoma E. Akut TMJ displacement

83 Metszőfog hosszmetszet megfigyelhető a pulpakamra centrális elhelyezkedése

84 A pulpa idegrost hálózata

85 Mi a fogfájás? A fogfájás" általában a fogak vagy az állcsont fájdalmát jelenti. A legtöbb esetben a fogfájás fog vagy állcsont problémára utal, mint a szuvasodás, letört fog, egy védtelen foggyökér, fogágybetegség, az állkapocs betegsége (temporomandibuláris izület), vagy a rágóizmok görcsei. A fogfájás súlyossága változhat, az akut vagy krónikus enyhe fájdalomtól egészen az kínzóan éles fájdalomig. A fájdalom súlyosbodhat rágásra, kopogtatásra, hidegre vagy melegre. Egy röntgenfelvételt is magában foglaló, alapos orális kivizsgálás segíthet kideríteni az okokat, hogy a fájdalom fog vagy állcsont eredetű-e. Néhány esetben a fogfájdalmat nem a fog vagy az állcsont betegsége okozza. A fog és állcsont környéki fájdalmak szív- (mint az angina vagy a szívroham) és fülbetegségeknek (mint a belső- vagy külsőfül fertőzései), vagy az arcüregek megbetegedéseinek is lehetnek a tünetei. Például, az anginás fájdalom (amikor a szívartériák leszűküléséből adódóan a szívizom nem jut elég oxigenált vérellátáshoz) általában a mellkasba, vagy a karba sugárzik. Néhány anginás beteg esetében azonban a fog- vagy állkapocs fájdalom a szívbetegségük egyetlen tünete. A fül és az arcüregek fertőzései, betegségei ugyancsak okozhatnak fog-, illetve állcsontfájdalmat. Ezen okoknál fogva néhány esetben a fogorvosi és általános orvosi kivizsgálás is szüksége egy-egy fogfájás okainak kiderítéséhez.

86 Milyen fogászati okok vezetnek fogfájáshoz? A fogfájás gyakori fogászati okai: - a fogszuvasodás, (leggyakoribb) - a fogágybetegség, (második leggyakoribb) - a fognyaki kopás, a foggyökér irritációja, - a fog sérülése/törése, - a temporomandibuláris izület (TMI) betegsége, - adott fog beékelődése és a fogak előtörése. Fogfájást okozhat nem a szájüregből származó probléma is.

87 Fogszuvasodás A fogfájás leggyakoribb oka a fogszuvasodás. A fogszuvasodás (caries) érintheti a zománcot és a dentint. Mindkét réteg védelmi vonalul szolgál az alattuk elhelyezkedő réteg, a fogbél részére, ahol a véredények és az idegek futnak. Egyes szájbeli baktériumok egyszerű cukrokat lebontva savat termelnek. A sav puhítja, feloldja a zománcot, majd a dentint, mélyedéseket mar ki. A kis, sekély lyukak lehetnek fájdalommentesek, így észrevétlenek maradnak a beteg számára. A nagyobb, mélyebb üregekben ételtörmelék felhalmozódhat fel. Az érintett fog belső, élő pulpa szövetét a baktériumtoxinok, vagy a hideg, forró, savanyú vagy édes ételek irritálhatják. A nagyobb üregek okozta fogfájás a leggyakoribb oka a fogorvos meglátogatásának (sajnos csak ilyenkor). A kisebb, sekély üregek kezelése általában a fogászati tömést foglalja magában. A nagyobb területi hiányok kezelésekor inlay-t, onlay-t, esetleg koronát alkalmaznak. Az olyan üregek kezelése, amely már penetrált, és elérte a pulpát, gyökérkezelést vagy az érintett fog kihúzását jelenti. A pulpa fertőződése, traumás sérülése a pulpaszövet pusztulásához vezethet, amelynek következménye tályog vagy cysta lehet. A fertőzött fog kezelése ugyancsak a gyökérkezelés vagy a fog eltávolítása. A gyökérkezelés a pusztuló fogbél eltávolítását, a gyökércsatorna fertőtlenítését (ezzel megakadályozva a fertőzés továbbterjedését), és egy inert anyaggal történő helyettesítését jelenti. Az eljárás célja, hogy megmentse a pusztuló fogat a kihúzástól, s egyúttal megszüntesse a fellépett fájdalmat.

88 Fogágybetegség (gingivitis és parodontitis) A fogfájás második leggyakoribb oka a fogágy megbetegedése. Kezdeti állapotban a lágyszövetek (gingiva) gyulladását, előrehaladott állapotban tartószövetek gyulladását (parodontitis), a fogakat körülvevő, azokat helyükön tartó, csontszövet abnormális elvesztését foglalja magában. Ínybetegséget a plakkokban található baktériumok toxinjai okoznak. A plakk lényegében baktériumok, az általuk elválasztott anyagok, ételmaradék és nyál keveréke. Az ínybetegség korai tünete a fájdalom nélküli ínyvérzés. A fájdalom csak az előrehaladottabb ínysorvadás tünete, mikor a fogkörnyéki csontszövet vesztés gingivális tasak kialakulásához vezet. A baktériumok ezekben a tasakokban fertőzést, gyulladást, fájdalmat, és további csontsorvadást okoznak. Az előrehaladott ínybetegség az egyébként egészséges fogak elvesztéséhez vezet. A fogágybetegség a korai fázisban általában a szájhigiéne és a bakteriális plakk eltávolításával kezelhető. Komolyabb megbetegedés esetén a fogak és a foggyökerek alapos megtisztítása, azaz fogkő eltávolítás mellett szubgingivális kürettázs egy viszonylag egyszerű műtéti beavatkozás. Az előrehaladott, jelentős csontvesztéssel, fogak kilazulásával járó ínysorvadás kezelése bonyolultabb műtéti beavatkozást vagy akár az érintett fogak kihúzását teheti szükségessé.

89 Foggyökér érzékenysége Krónikus fogágybetegség és/vagy fognyaki kopás következtében a gyökérfelszín szabaddá válása fogfájáshoz vezethet. A foggyökerek a fogak alsó kétharmadára terjednek ki, amelyek normális esetben az alveoláris csontokba ágyazódnak a parodontális ligamentum segítségével. A baktériális toxinok kiváltotta gyulladásos folyamat gyökerek körül és az íny és a csont visszahúzódását eredményezi, felfedve a gyökereket. A szabadon gyökerfelszínek érzékennyé válhatnak hidegre, melegre, és a savanyú ételekre, mivel már nem védi ezeket az íny, a parodontium és a csontréteg. Az érzékenység oly mértékűvé válhat, hogy a beteg elkerüli a hideg vagy a savanyú táplálékokat. A foggyökér fedetlenné válásának korai szakaszában kezelhető a betegség különböző fluoridos gélekkel és/vagy speciális fogkrémekkel, amelyek fluoridokat és egyéb ásványi anyagokat tartalmaznak, illetve az érzőidegek ingerelhetőségét csökkentik. Az ásványi anyagok beépülnek a gyökerek felszínébe, és erősebbé, a környezeti hatásokra kevésbé érzékennyé teszik a gyökérfelszínt. Amennyiben a gyökér fedetlensége a pulpaszövet sérüléséhez vezet, a fog eltávolítása válhat szükségessé.

90 Trauma okozta fogfájdalom Traumás események következtében a törött fog is kialakulhat fogfájást, amely nincs kapcsolatban szuvasodással vagy ínysorvadással. Az adott területre történő ráharapás erős, éles fájdalmat okozhat. Ezek a törések általában egy kemény tárgy ráharapásával jönnek létre, mint a keménycukrok, ceruzák, magok, vagy belesetek következményei lehetnek. Néha a törést csak speciális festéssel lehet kimutatni a fogfelszínen. A kezelés általánosan a fog teljes bevonását jelenti aranyból vagy fémhez kötött porcelánból készült koronával. Ha azonban a korona felhelyezése nem szünteti meg a fájdalomérzetet, gyökérkezelés válhat szükségessé.

91 Temporomandibuláris izület (TMI) fájdalma A temporo-mandibuláris izület betegségei általában az egyik, vagy a mindkét fül előtti terület fájdalmát okozzák. A TMI kapcsolja az alsó állkapcsot (mandibula) a koponyához. Az itt kialakuló fájdalmat egy akut trauma (pl. egy állra mért ütés), gyulladásos, súlyosbodó arthritis mellett az is okozhat, ha a páciens minden rágó-, vagy nyelő mozdulatnál hátratolja az állkapcsát a nyak irányába. Néha a TMI körüli izmok görcse okoz fej-, és nyakfájdalmat, szájnyitási nehézséget. Ezek az izomgörcsök kapcsolatba hozhatók a rágással, életviteli stresszel, amelyek a betegekben a fogak összeszorítását és az izmok még további megkeményedését okozzák. Átmeneti izomgörcsöket okozhatnak fertőzések, lokális gyulladásos folyamatok is. Ilyenek kialakulhatnak a fogászati beavatkozáshoz használt helyi érzéstelenítés vagy az impaktált bölcsesség fog eltávolításával okozott trauma következtében is. A temporo-mandibuláris izület fájdalmának kezelése általában gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók szájbeli alkalmazását jelenti. Egyszerűbb esetekben a meleg vizes borogatás is használ az izület körüli területek megnyugtatására, rendszeres edzés hasznos lehet a fizikai stressz csökkentésére, vagy puha, rágást nem igénylő ételek fogyasztása, az esetek egy részében azonban álkapocshíd kialakítása is szükségessé válhat a mandibula vagy a TMI előrefelé történő áthelyezéséhez. Ez feloldhatja az idegekre és véredényekre ható nyomást a TMI-ben, és így csökkenti a fájdalomérzetet.

92 Beékelődés és előtörés A beékelődő (egymás felé növő) vagy előtörő (épp kinövésben levő) moláris fogak (az állkapocs hátsó területén kifejlődő nagyobb fogak) fájdalmat válthatnak ki. Ahogy a molárisok áttörnek, a környező szövetek begyulladhatnak, megdagadhatnak. A beékelődött fogak fájdalomcsillapítást, antibiotikumos kezelést és sebészeti eltávolítást igényelnek. Ez a probléma leggyakrabban az impaktált bölcsességfogakkal kapcsolatosan alakul ki.

93 A fej, a szájüreg és az arc fájdalomformáinak csoportosítása

94 Mi is a fájdalom?

95 Fájdalom - összefoglalás Definíciók és osztályozás Fájdalom és fogorvoslás Érzőműködés és fájdalomérzet Az érző idegrostok működése, pályarendszerek Az fájdalomérzet modulációja gátlás A fájdalomérzet modulációja érzékenyítés A fájdalomcsillapítás farmakológiájának alapjai Szájüregi érzékelés és fájdalom

96