Aneszteziológia és Intenzív Terápia

Átírás

1 Aneszteziológia és Intenzív Terápia Jegyzet Szegedi Tudományegyetem

2 Előszó "It is futile to teach all to all students." Sir William Osler, Lancet 1913: 2; Én is ezzel a William Osler-től idézett gondolattal, és útravalóval kezdem ezt a jegyzetet, amivel Bogár Lajos barátom, a Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetének professzora kezdte az évekkel ezelőt együtt megírt jegyzetünket. A közös cél azóta sem változott: megismertetni az anesztéziát, és az intenzív terápiát, valamint hidat építeni az első években megszerzett elméleti ismeretek, és a mindennapi klinikai gyakorlat között úgy, hogy ne kelljen több száz oldalas, a szakvizsgához szükséges ismereteket tartalmazó könyvből készülnie az egyetemi hallgatóknak, hanem csak azt a legszükségesebb tudást, és szemléletet kelljen elsajátítania, ami egyrészt a vizsgára való felkészülést könnyíti meg, másrészt a majdani klinikai gyakorlatban is mankóul szolgálhat. Az aneszteziológia és intenzív terápia, óriási fejlődésen ment keresztül az elmúlt évtizedekben. Ennek eredményeként olyan betegek műtétjére, illetve megmentésére van lehetőségünk, akikről bizonyára lemondtunk volna még néhány évvel ezelőtt is. Akármilyen szakterületen is dolgozzunk majd, mint gyakorló orvosok, előfordulhat, hogy a betegünk műtétre, vagy kritikus állapotba kerül. Fontos ezért tudnunk, hogy melyek a műtéti előkészítés, és a posztoperatív ellátás alapvető feltételei és eszközei, mik az intenzív terápiás felvétel indikációi, mit várhatunk a kezeléstől, és mi is történik ott valójában a betegünkkel. A sebészeti, belgyógyászati osztályokon a beteg észlelésében elsőként résztvevő rezidens, vagy osztályos gyakornok néhány egyszerű és ésszerű lépése megalapozhatja a gyógyulás esélyét, míg a tudatlanság, a késlekedés végzetes következményekkel járhat. Az egyetemi hallgatóknak másfél-két év múlva a betegágy mellett, esetleg egy éjszakai ügyelet alkalmával, kell majd az igazi vizsgát letenniük tudásból, és talpraesettségből. Hogy ez ne készületlenül érje őket, ebben kíván segíteni az elkövetkező egy év, és ez a jegyzet, amit éppen ezért nem is csak az egyetemi hallgatóknak, hanem rezidenseknek, és intenzív orvosnak készülő gyakornokoknak, sőt, még az egyetemistákat oktató kollégáinknak is előszeretettel ajánlok, és köszönöm mindazoknak, akik ebben a munkában segítségemre, segítségünkre voltak. Dr. Molnár Zsolt 2

3 Szerzők Ágoston Zsuzsanna, egyetemi adjunktus Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet Babik Barna, egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet Bogár Lajos, tanszékvezető egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet Heigl Péter, egyetemi tanársegéd Pécsi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet Méray Judit, egytemi tanár Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet Molnár Zsolt, tanszékvezető egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet Rudas László, egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet Zöllei Éva, egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet 3

4 Tartalomjegyzék Aneszteziológai 1. Az anesztézia története 6 2. A betegek műtéti előkészítése 7 3. A légútbiztosítás eszközei Anesztéziai légzőrendszerek Az altatógép reszei és működése Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakológiai tulajdonságai Regionális érzéstelenítési eljárások Teljes intravénás anesztézia (TIVA) Telt gyomrú beteg anesztéziájának bevezetése Ambuláns anesztézia (day-case anesthesia) A betegmonitorozás az anesztézia közben A narkózis mélysége A légembólia Perioperatív fájdalomcsillapítás 43 Intenzív terápia 1. Alkalmazott kardio-respiratorikus élettan Akut keringési elégtelenség Akut mellkasi fájdalom (Akut miokardiális infarktus és pulmonális embólia) Akut szívritmuszavarok Pacemaker terápia Artéria katéterezés és véres vérnyomásmérés Centrális vénás vérnyomásmérés (CVP) Invazív hemodinamikai monitorozás Folyadékterápia Az artériás vérgáz és sav-bázis egyensúly elemzése Infekció az intenzív terápiában Infekció-kontrol az intenzív osztályon SIRS és szepszis Többszervi elégtelenség ( Multiple system organ failure, MSOF) Gépi lélegeztetés ARDS Leszoktatás a gépi lélegeztetésről Perkután tracheostomia Pneumonia Asztma Akut veseelégtelenség Művesekezelés az ITO-n Májelégtelenség Mesterséges táplálás az ITO-n Toxikológia Kóma Meningitis Politraumatizált beteg intenzív terápiája 150 4

5 29. Pancreatitis Szedáció és fájdalomcsillapítás Kardio-pulmonális reszuszcitáció Agyhalál, szervtranszplantáció 165 5

6 1. Az anesztézia története Bogár Lajos A fájdalom és annak csillapítási szándéka végigkíséri a civilizáció történetét. A Távol- Keleten már évvel ezelőtt alkalmazták az akupunktúrát. Az ókori görögök az anesztézia kifejezésben fájdalommentességet ill. érzéketlenséget értettek és a mandragóra növény kivonatával hozták létre ezt az állapotot. (A mandragóra a Földközi-tenger környékén tenyésző burgonyaféle, amelynek gyümölcsében lévő alkaloida kábító hatású.) Paracelsus már 1540-es években leírta a dietil-éter állatokra kifejtett hatását. An angol polihisztor, Wren adott először intravénás ópiumot. Az 1770-es években A.L. Lavoisier felfedezte a nitrogén-oxidult (kéjgázt) és az oxigént. Halála után 1799-ben Davy fedezte fel a nitrogén-oxidul analgetikus hatását. Az éter narkotikus hatását 1818-ban írták le először, majd 1831-ben történt a kloroform felfedezése. Az elő sikeres, nyilvános éternarkózist a fogász William Morton hajtotta végre Bostonban, a Massachusetts General Hospitalban október 16-án. A módszer sikere nagyon gyorsan terjed, és alig több mint két hónap múlva az első sikeres éternarkózis megtörtént Európában is, a londoni University College Hospitalban. Hazánkban Balassa János operált éteres érzéstelenítéssel februárjában. Ugyanebben az évben a edinburgh-i egyetemen Simpson professzor alkalmazta először a kloroformot műtéti érzéstelenítésre olymódon, hogy arcmaszkot alakított ki dróthálóra feszített gézből és erre csepegtette a kloroformot. Az altatógázok alkalmazásának széleskörű terjedését jelzi, hogy Angliában már 1868-ban palackokból használták az oxigént és a nitrogén-oxidult. Az első modern párolgó inhalációs anesztetikumot, a halotant az 1950-es évektől kezdődően használhatjuk, az isofluran a 80-as években, a sevofluran pedig a 90-es években került az anesztéziai gyakorlatba. A curare izombénító hatását már a 16. században leírták, de Calude Bernard volt az első, aki 1857-ben igazolta azt, hogy a szer a neuromuscularis junctióban gátolja az ingerület izomra történő terjedését. Azonban gyógyszerként több mint 80 évvel később csak 1940-es évek elején alkalmazták először. Ezt követően még további 10 év telt míg megjelent a klinikai gyakorlatban az első rövid hatású, depolarizáló izomrelaxáns, a succinyl-cholin. Az első intravénás anesztetikum a hexobarbiton és a thiopenton volt, amelyeket ben és 34-ben vezettek be a klinikai gyakorlatba. A jelenleg leggyakrabban használt iv. anesztetikum a propofol 1986-ban vált bejegyzett gyógyszerré. A kokainról, amelyet 1960-ban izoláltak, Sigmund Freud 1884-ben sejtette meg azt, hogy nyálkahártya-érzéstelenítésre lehetne alkalmazni. Bécsben Carl Kollernek szemészeti beavatkozásokhoz ajánlotta, és a sikeres alkalmazást követően 1885-ben Corning majd ban Bier végzett kokainnal spinális érzéstelenítést. Az első extradurális (caudalis) injekcióra 1901-ben került sor Párizsban. 6

7 2. A betegek műtéti előkészítése Bogár Lajos, Molnár Zsolt A műtét előtti betegvizsgálat, a beteget altató orvos és betege közötti legfontosabb találkozó. Alapvető célja, hogy: - a beteg kapjon alapos tájékoztatást a diagnosztikus és műtéti tervről, legyen lehetősége kérdéseket feltenni és azokra kimerítő válaszokat kapni - az előbbiek eredményeként a beteg pszichés feszültsége csökkenjen, bizalom alakuljon ki az aneszteziológus iránt - az aneszteziológus alaposan ismerje meg a beteg anamnézisét, az altatásokra, műtéti érzéstelenítésekre adott reakcióit, aktuális panaszait és tüneteit - az előbbiek alapján az aneszteziológus mérje fel a beteg műtéti-anesztézia kockázatát, ha szükséges, tegyen preoperatív diagnosztikai és/vagy terápiás javaslatokat, készítsen olyan érzéstelenítési tervet, amellyel a lehető legkisebb kockázatnak, és műtéti megterhelésnek fogja kitenni a beteget. A preoperatív betegvizsgálat során ellenőrzendő szervrendszerek Alapvető szempontok Speciális vizsgálatokra csak akkor kell küldeni a beteget, ha a vizsgálat eredménye érdemben befolyásolja az aneszteziológiai terápiás tervet. Mindent el kell követni, hogy a beteget ne tegyük ki a felesleges vizsgálatoknak, ami kellemetlen, vagy fájdalmas lehet (pl: felesleges vérvétel), leterheli a vizsgálatot végző személyzetet, a leletező orvost, és nem utolsó sorban ne feledjük, hogy minden vizsgálat pénzbe kerül. Előfordul, konzíliumot kérünk más szakmáktól. Ennek indikációja, ha a betegnél olyan rendellenességet veszünk észre (pl: magas vérnyomás, angina, asthma, stb), ami miatt eddig nem állt kezelés alatt, vagy amennyiben úgy ítéljük meg, hogy, a beteg panaszai az eddigi gyógyszerelés mellet ismét kiújultak. Csakúgy, mint a vizsgálatok rendelésénél, itt is mérlegelni kell a konzílium indokoltságát, terápiás hasznát. Feleslegesen ne küldjük a beteget a kórházi ambulanciák rengetegébe, és ne terheljük kollégáinkat feleslegesen. Ha mégis konzíliumkérés mellett döntünk, soha nem a beteg altathatósága a kérdés, hiszen azt csak az aneszteziológus tudja eldönteni, hanem abban kérünk segítséget, hogy az illető szakorvos döntse el, szükséges-e kezelni az általunk észlelt elvéáltozást, vagy kell-e az eddigi terápiát módosítani. Légzés Legtöbbször már ránézésre látható, a beszélgetés során hallható, ha a betegnek krónikus légúti betegsége van. Ritka, hogy a mellkas fizikális vizsgálatánál (hallgatózás), többre van szükség, mint pl: vérgáz, mellkas röntgen, légzésfunkció. Légzésfunkciós vizsgálatot általában azoknál a betegeknél kell elvégeztetni, akinek nyugalmi dyspnoejük, bronchiális asthmájuk, vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségük (COPD) ismert és mellkasi műtétre várnak. A spirometriás vizsgálat legfontosabb paraméterei a kilégzési csúcsáramlás és a FEV 1 /FVC. Az utóbbi normál értéke a 70% feletti tartomány. Ha a nevező és a számláló is alacsony (normális arány: restriktív jel), akkor tüdőfibrózisra vagy sarcoidosisra kell gondolnunk. Ha az arány 70% alatti (obstruktív jel), COPD és asthma bronchiale gyanúja merül fel. Keringés 7

8 Az anamnézisben rögzített vérnyomásértékek pontosabb információval szolgálnak a hypertoniáról, mint a kórházi felvétel napján mért első paraméterek. Az instabil anginás kórelőzményi panaszok esetén a beteget kardiológushoz kell utalni. Gondolnunk kell arra is, hogy a myocardialis infarctusok 25%-a, főként diabetesesekben, gyakorlatilag (fájdalmi) panaszok nélkül alakul ki. A kórelőzményi panaszok között keresni kell a ritmuszavarra, jobb vagy bal szívfél-elégtelenségre vagy perifériás verőérbetegségre utaló jeleket. Tájékozódni kell a beteg gyógyszerszedéséről is. A 12 elvezetéses EKG-regisztrátum elemzését általában évnél idősebb férfi és évnél korosabb nőbeteg preoperatív vizsgálat során el szoktuk végezni, a műtéttől, és a beteg anamnézisétől függően. Ennél fiatalabb betegek esetén csak akkor indokolt az EKGfelvétel, ha kockázati tényezők derülnek ki (ismert szívbetegség, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, nagydohányos vagy pozitív családi anamnézis). A további, kiterjesztett keringésdiagnosztikai vizsgálatokat kardiológus kezdeményezi (pl. 24 órás ambuláns EKGvagy vérnyomás-rögzítés). Az előbbivel ischaemiás események illetve ingerületképzési vagy vezetési zavarok derülhetnek ki, amelyek további vizsgálatok elvégzését tehetik szükségessé. Ezeket ugyancsak a kardiológus kezdeményezi pl. az echocardiográfia vagy SPECT-vizsgálat, dipyridamol/thallium-teszt, járószalagos terheléses vizsgálat, coronarográfia. A perioperatív kardiális kockázat tünetei 3 fő csoportba sorolhatók: Nagy kockázati tényezők: -- kardiális dekompenzáció jelei -- 6 hónapnál nem régebbi myocardialis infarctus -- jelentős arrhythmia -- súlyos billentyűbetegség -- instabil angina pectoris Közepes kockázati tényezők: -- mérsékelt súlyosságú angina pectoris -- 6 hónapnál régebbi myocardialis infarctus -- diabetes mellitus -- előző coronariaműtét Kis kockázati tényezők: -- idős életkor -- kóros EKG (pl. nem sinus ritmus) -- korábbi agyi vascularis esemény -- beállítatlan hypertensio Vérképzés A beteg anaemiájának típusát (microcyter, macrocyter, normocyter) vagy a polycythaemiájának okát ismernünk kell. Ezzel együtt a véralvadási státusz teljes körű vizsgálatát is el kell végezni azokon a betegeken, akik anticoagulanst szednek, májbetegségük vagy véralvadási zavaruk ismert illetve szívműtétre vagy nagyérműtére kerülnek. Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok A szérumionokat (Na, K) és a vérképet ellenőrizzük legtöbbször, de sok esetben még erre sincs szükség (pl: térd arthroscopia egy egészséges fiatalember esetében). Vesefunkció (karbamid nitrogén, creatinin) meghatározása a 70 évnél idősebb betegeknél, illetve a diuretikumot szedőknél valamint krónikus veseelégtelenség továbbá hányás és hasmenés esetén szükséges. A vércukorszint ellenőrzése a diabeteszeseknél elengedhetetlen, májfunkciós tesztek ismert májbetegek, alkoholisták és károsodott mentális állapotúaknál szükségesek. 8

9 Mellkasröntgen-felvételt az aneszteziológus ritkán tart szükségesnek, általában az altatást nem befolyásolja az eredmény. Azoknál a betegeknél szoktuk elvégezni, akiknél tüdőcarcinoma vagy tuberculosis gyanúja merül fel. A vizsgálat elengedhetetlen mellkasi műtétek előtt, de ezt általában a sebészek rendelik, a mellkasi CT-vel együtt. Trachealégsávfelvétel strumectomiák előtt, főleg stridoros légzést okozó trachea szűkület esetén válhat szükségessé. 9

10 3. A légútbiztosítás eszközei Méray Judit A felső légutak szabad átjárhatóságát normális esetben, éber állapotban az izmok folyamatos tónusa is biztosítja, és reflexek védik. A légút átjárhatóságát számos körülmény veszélyeztetheti. Eszméletlen betegben, vagy az általános érzéstelenítés során alkalmazott szerek hatására a védekező reflexek nem vagy hiányosan működnek, és a gége körüli lágyrészek tónusának csökkenése önmagában is a nyelv hátraeséséhez, a szabad légutak elvesztéséhez vezethet. (Az un. alvási apnoe szindrómában ez már természetes alvás közben is bekövetkezhet, és szedatívumok vagy narkotikumok csak tovább súlyosbíthatják az obstrukciót). A légutak szabad átjárhatóságát veszélyeztetheti idegen test, vagy folyadék aspirációja is. Reflexes légúti obstrukció jöhet létre a glottis görcsös záródásakor például felületes anesztézia melletti mechanikus ingerek hatására. A nyelv hátraesésének megakadályozását szolgálja, és csökkent izomtónus mellett is biztosíthatja a légutak átjárhatóságát az un. Esmarch műfogás: a mandubula sagittális irányú előrefelé emelése, melynek révén a szájfenék képleteit, így a nyelvgyököt is ventrális irányba mozdítva elemeljük a hátsó garatfaltól. Ezt gyakran pozitív nyomásos maszkos lélegeztetéssel együtt alkalmazzuk. (Az orr átjárhatatlanságakor, és csecsemőkön is, a mandibula előemelését a száj egyidejű nyitásával együtt kell alkalmazni.) Gátolhatjuk a nyelv hátraesését eszközökkel is: a nyelv görbületét követő, átjárható lument garantáló oropharingeális tubus, az un. Guedel vagy Mayo pipa, és a nasopharingeális légútbiztosító eszköz ezt a célt szolgálja. (Utóbbit mely az orron át a garatba vezetett cső az ébredező, öntudatát részben már visszanyerő beteg jobban tolerálja.) A fenti módszerek természetesen semmiféle védelmet nem nyújtanak az aspiráció ellen, és a maszkos lélegeztetés csak fokozza a gyomorbennék regurgitációjának veszélyét. Az aspiráció meggátlását célozza, és kritikus esetekben gyors lélegeztetést tehet lehetővé a kettő lumenű un. kombitubus, illetve ennek különböző módosításai, a laryngotracheális (LT, LTS). tubusok. Ezeket vakon vezetjük be a nyelőcsőbe, és az ott felfújt ballon a gyomor felé, míg a nagyobb garat-ballon a külvilág felé biztosít lezárást. Ilyen módon a lélegeztetést szolgáló tracheális lumenen keresztül befújt levegő a két ballon közötti szakaszon kialakított nyílásokon keresztül csak a gége, illetve a trachea felé haladhat. Ezt az eszközt elsősorban a légútbiztosítási nehézségek olyan sürgető eseteiben alkalmazhatjuk sikerrel, amikor sem intubálni, sem maszkkal lélegeztetni nem tudunk (un. nehéz légút ), és az aspiráció veszélye nagy. A laringeális maszk (LMA) alkalmazási területe ennél szélesebb körű: mind a rutin anesztéziához, mind a sürgős légút-biztosítás céljaira számos helyzetben eredményesen használható. Az eredeti, klasszikus kivitelű laringeális maszk egy, a gégefőre illeszkedő, felfújható mandzsettával ellátott maszkból, és egy ehhez csatlakozó, hajlékony tubus-részből áll, melyet a légzőrendszerhez csatlakoztatunk. Ma már számos változata ismeretes. Anesztézia alkalmával a maszkot általában megfelelő mélységű intravénás vagy inhalációs anesztéziában vezetjük be ujjaink irányítása mellett. Amikor a mandzsetta hegye a felső nyelőcső sphinctert elérte, ellenállást érzünk, és a nyakon tapinthatjuk a gégefő enyhe emelkedését. Ekkor a mandzsettát (felnőttek esetében ml levegővel) felfújjuk, így az a gégefőt körülölelve egyben a nyelőcső felé is jó lezárást eredményez, és az aspiráció ellen is mérsékelt védelmet nyújthat. Hányás alkalmával kialakuló igen magas intragasztrikus, illetve intraoesophageális nyomások a madzsetta nyelőcsöben elhelyezkedő részét kimozdítják, tehát ilyenkor az eszköz már nem nyújt védelmet az aspiráció ellen. E probléma megoldását célozza a nyelőcső felé is külön lumennel rendelkező, így akár gyomorszonda levezetését is lehetővé tevő ( Pro-seal típusú) maszk. Ugyancsak speciális módosítása a laringeális 10

11 maszknak az intubációs LMA, mely merev, az anatómiai helyzetnek megfelelően hajlított kiképzése, rigid markolata révén alkalmas lehet az endotracheális tubus (spirál merevítésű, megfelelő méretű, síkosított tubus) vagy a bronchofiberoszkóp ezen keresztül történő bevezetésére. Mihelyt a maszk a helyén van, a beteget azon keresztül átlélegeztethetjük, majd ezután kerülhet sor a tubus bevezetésére. A laringeális maszk alkalmazási területe az utóbbi évtizedekben jelentősen bővült, mind az aneszteziológia, mind a sürgősségi ellátás területén. Az aspiráció elleni védelem legbiztonságosabb eszköze az endotracheális tubus: lágy gumiból, polivinilkloridból, polietilénből, latexből, illetve más, speciális műanyagokból kialakított cső, melyet a légutak biztosítása céljából a gégén keresztül a tracheába vezetünk. A rendszer tömítettségét, az aspiráció meggátlását tubusmandzsetta ( cuff ) alkalmazásával biztosítjuk. Ennek kiképzése alapján hagyományos, valamint un. alacsony nyomású mandzsettákat különböztetünk meg az utóbbi befogadóképessége nagyobb, és nagy felületen fekszik a nyálkahártyára, így az egységnyi felületre eső nyomás kisebb, egyenletesebben oszlik meg. Endo- vagy intratracheális (tracheális) intubálás az a művelet, melynek során a tubust azt orron, vagy gyakrabban a szájon keresztül, majd a hangrésen, gégén át a tracheába vezetjük. Alkalmas a szabad légutak folyamatos biztosítására, megbízhatóan gátolja az aspirációt és leszívás, lélegeztetés céljára is lehetőséget teremt. Főbb alkalmazási területei: általános érzéstelenítésben végzett műtétek, diagnosztikus beavatkozások; eszméletvesztés, sérülések, polytraumatizáció esetén légútbiztosítás; felső légúti obstrukció megelőzése, aspiráció meggátlása; légzési elégtelenség, mesterséges lélegeztetés szükségessége; légúti váladék leszívásának szükségessége. A tubust általában a szem ellenőrzése mellett vezetjük be, amikor egy nyélből és a nyelv elkanalazását lehetővé tévő un. lapocból álló eszköz, a laringoszkóp segítségével hozzuk látótérbe a gégebemenetet. Speciális esetekben történhet a tubus bevezetése vakon is, és a száloptikás technikát alkalmazó különböző merev vagy hajlékony eszközökkel, például bronchofiberoszkóp segítségével. Leggyakrabban altatott betegeket intubálunk, izomrelaxáns hatása alatt, laringoszkóp segítségével. Újraélesztés alkalmával az öntudatlan, petyhüdt izomzatú beteget már gyógyszeres előkészítés nélkül is intubálhatjuk. Váratlan intubációs nehézség legfontosabb kérdés az, hogy a beteg jól lélegeztethető-e. Ha a beteg üres gyomrú, maszkon jól lélegeztethető, van időnk a megfelelő módszer megválasztására, segítség hívására. Legfontosabb, hogy a légútak átjárhatóságát ne veszélyeztessük Adódhatnak olyan helyzetek, amikor a fenti eszközökkel nem sikerül légutat biztosítani, esik az oxigén szaturáció, és percek alatt hipoxiás agykárosodás alakulhat ki. Ilyenkor sürgősen egyéb, általában invazív módszerekhez kell folyamodnunk. A légutak a leghatásosabban, leggyorsabban a ligamentum crycothyreoideumon keresztül közelíthetők meg. A vészhelyzetben történő légút-biztosítás módszerei tehát: transcrycoid punkció és jetlélegeztetés, vagy sebészi bemetszés (crycothyrotomia) és ezen keresztül translaryngeális intubálás, majd lélegeztetés. A sürgősségi esetekben alkalmazható invazív behatolások céljára a kereskedelemben különféle készletek is kaphatók. 11

12 4. Aneszteziológiai légzőrendszerek Molnár Zsolt A régen használt, és fogalmi zavarokat okozó félig nyílt, félig zárt, zárt rendszerek felosztása helyett manapság két osztályba soroljuk a légzőrendszereket aszerint, hogy a kilégzett gázok visszalégzésre kerülnek, vagy sem. Ennek alapján különböztetünk meg visszalégző rendszereket ( rebreathing systems ) és vissza-nem-légző rendszereket (non-rebreathing systems). Vissza-nem-légző rendszerek Alapvető működési elvüket és hatékonyságukat, főbb alkotórészeik (rezervoár ballon, hullámcső, súlyszelep, friss gáz beáramlás) egymáshoz való elhelyezkedése határozza meg. Ezt W.W. Mapleson, aneszteziológus professzor foglalta rendszerbe, és közölte le 1954-ben (1. ábra). Az egyes rendszerek nevüket is Mapleson professzortól kapták: Mapleson-A, -B, -C, -D, -E, -F. Hatékonyságuk alatt azt értjük, hogy mekkora friss gáz áramlást (az ábrán nyíl jelzi) kell biztosítanunk ahhoz, hogy a kilélegzett CO 2 ne kerüljön visszalégzésre a következő légvétel során. Minél alacsonyabb a szükséges gázáramlás a CO 2 visszalégzés elkerülsére, annál kevesebb orvosi gázt (oxigén, nitrogén oxidul, sűrített levegő) és drága altatószert kell használunk, tehát a rendszer annál hatékonyabb. Az egyes rendszerek részletes működési elvének ismertetése nem célja a jegyzetnek. A Mapleson-rendszerek alapvető működési elvének megértéséhez vegyük példának az A rendszert, spontán légzés alatt. Ehhez két alapvető élettani fogalom ismeretét kell felelevenítenünk: 1) a légzés 3 fázisból áll: belégzés, kilégzés és kilégzés végi szünet, 2) valamint a belégzési csúcsáramlás ami nyugalmi légzés alatt L/perces gázáramlást jelent. 1 Belégzés során a beteg friss gázkeveréket (FGK-t) szív a rendszerből. A rendszer nyomása kisebb a légköri nyomásnál, ezért a súlyszelep ilyenkor zárva van. A rendszer fontos alkotórésze egy kb: 2 liter tréfogatú ún. rezervoár-ballon. Mivel az altatógép rotaméterein ritkán tudunk magasabb gázáramlást beállítani mint l/perc, viszont a beteg belégzési csúcsáramlása még nyugalomban is l/perc, az FGK-áramlás nem lenne elegendő hogy ezt kielégítse, ezért a rezervoár ballon nélkül a beteg fuldokolna. A ballon tehát a belégzési csúcsáramlás rezervoárja, tartaléka. Belégzéskor ezért a ballon térfogata csökken, tónusát veszti. 2 Kilégzés során a beteg a hullámcsőbe kilélegez mindaddig, amí a FGK meg nem megtölti a ballont. Egy idő után azonban a kilélegzett levegő, valamint a FGK egymásnak ütközik, a ballon megfeszül, a rendszerben a nyomás nagyobb lesz mint a légköri, ezért a súlyszelep megnyílik, a kilélegzett CO 2 ezen át elhagyja a rendszert. 3 Kilégzés végi szünetben a ballon feszes marad, és a FGK a rendszerben maradt CO 2 dús alveoláris gázt a beteg felé tolja és a szelepen át a külvilágba üríti. Tehát, ismételt belégzéskor a beteg már friss, CO 2 -mentes gázkeveréket lélegzik. Visszalégző rendszerek Lényegük, hogy a beteg a kilélegzett gázkeveréket, vagy annak jelentős hányadát, visszalélegzi. Ennek alapvető feltétele, hogy a kilélegzett gázkeverékből a CO 2 -t el kell nyeletni. A visszalélegző rendszereknek két formájuk van, de ebből ma már csak a légzőköröket használjuk. Az ún. To-and-fro (oda-vissza) rendszer ma már csak muzeális érdekesség. 12

13 1. ábra A Mapleson-rendszerek A légzőkörök összetétele A légzőkörökbe a kilélegzett szén-dioxidot elnyelő anyagot kell helyezni. Ha ilyen granulátumot tartalmazó tartályon keresztüláramoltatjuk a beteg által kilélegzett gázkeveréket, a távozó gázkeverékben a szén-dioxid parciális nyomása a friss levegőnek megfelelően alacsony lesz (néhány tized Hgmm). Ez a gázkeverék ismételten belélegeztethető a beteggel. A szén-dioxid-megkötés lehetővé teszi, hogy az élettani légzési perctérfogat (átlagosan 6-8 liter) töredéke lehessen az FGK áramlási sebessége. A percventiláció felénél (kb. 3 liter/percnél) kevesebb friss gázkeverék-térfogat alacsony áramlást jelent (a gázkeverék kétszer kerül belélegeztetésre), az 1 liter alatti teljes friss gázkeverék-térfogat a minimális áramlás határértéke (ebben az esetben a gáz- és gőzmolekulákat többszörösen belélegeztetjük). Ez az eljárás számos előnnyel jár: csökkenti a gázok költségét, növekedik a gázkeverék páratartalma, ennek eredményeként mérséklődik a tüdőn keresztül történő hőveszteség, és mivel kevesebb ártalmas gáz kerül ki a légzőkörből kevésbé szennyezzük a környezetet. Az alacsony GFK alkalmazása veszélyekkel is jár: a beteg által felvett oxigén 13

14 miatt csökkenhet a légzőkörön belül az oxigénkoncentráció és a széndioxid-elnyelő anyag felszínén képződő mérgező gázok felhalmozódhatnak a légzőkörben (2. ábra). Széndioxid-abszorpció A szén-dioxidot elnyelő granulátum nagy többségét (94%-át) kalcium-hidroxid, kisebb részét nátrium-hidroxid (5%) és kálium-hidroxid (1%) alkotja. Szilárdító szilikátot és a széndioxidmegkötés során kialakuló savasodás jelzésére kékes színűvé váló anyagot, ún. indikátort is adnak hozzá. A kilélegzett széndioxid először a nátrium-hidroxiddal reagál majd a képződött nátrium-karbonát és a kalcium-hidroxid reakciójának eredményeként a nátrium-hidroxid újratermelődik és kalcium-karbonát lesz a végtermék: CO 2 + 2NaOH H 2 O + Na 2 CO 2 + hő NaCO 2 + Ca(OH) 2 1NaOH + CaCO 2 A képződött hő és a víz részben megakadályozza, hogy a beteg légútjai lehűljenek és kiszáradjanak. A széndioxid-elnyelő szóda a párolgó anesztetikumokkal is reakcióba léphet és emiatt szén-monoxid jelenhet meg a légzőkörben. Ez a veszély legkifejezettebb a sevofluran esetében. A kockázat bárium-hidroxid tartalmú szén-dioxid-elnyelők esetében sokkal kisebb, azonban ez az anyag a hagyományoshoz képest sokkal drágább. 2. ábra. A félig zárt légzőrendszer és főbb tartozékai 14

15 Biztonsági szempontok Könnyen belátható, hogy alacsony áramlású FGK (oxigén és nitrogén-oxidul vagy oxigén és levegő, kevesebb mint 1,0 l/perc) alkalmazása esetén a légzőkör működésének biztonsági elemei kritikusan fontossá válnak. Ugyanis a be- és a kilégző csőben a gázkeverék áramlási irányát mechanikus vagy elektronikus szelepek szabályozzák, ezeknek tökéletesen kell funkcionálniuk a gázkoncentrációkat mérő egységekkel együtt. Itt kell megjegyezni, hogy a belégzési gáz- és gőzkoncentrációkat térfogataránnyal jelezzük, angolszász terminológia értelmében, pl. oxigén esetén: fraction of inspired oxygen = FiO 2, nitrogén-oxidul-belégzés és szén-dioxid-visszalégzés esetén rendre: FiN 2 O és FiCO 2. A kilélegzett gázkeveréknek az utolsó ml-ei (end-tidal = ET) tartalmazzák azokat a koncentrációértékeket, amelyek leginkább megközelítik az alveoláris gáznyomásértékeket. Ezért a kilégzésvégi gáznyomásértékeket tekinthetjük értékes információnak, pl. ETCO 2, ETN 2 O. Extrém esetben kialakítható teljesen zárt légzőkör is. Ilyenkor az FGK-nak éppen olyan áramlási sebességűnek kell lennie, amennyi a beteg által felvett és le nem adott, tehát retineált anyagokat pótolja és a képződött és kilélegzett szén-dioxidot pedig teljes egészében megköti. A minimális oxigénáramlásnak a beteg nyugalmi oxigénfogyasztását (ami egy átlagos felnőtt esetében kb: 250 ml/perc) fedeznie kell. Az anesztézia idejének előrehaladtával a felvétel és a leadás egyensúlyának kialakulásával egyre kevesebb nitrogén-oxidult és inhálációs anesztetikumot (halotant, isoflurant, sevoflurant, desflurant) kell a rendszerhez adagolni. A gyakorlatban ilyen zártkörű rendszereket csak kísérleti körülmények között használnak, mert a szivárgás miatt megjelenő gázveszteséget teljesen nem lehet kiküszöbölni, így a biztonsági okokból az FGK áramlást nem tanácsos 0,5 l/perc alá csökkenteni. Párologtató edények A párologtatók segítségével az inhalációs anesztetikumnak a kívánt koncentrációját lélegeztetjük be. Két fő típusát különíthetjük el: a légzőkörön kívül és azon belül használhatóakat. A jelenleg alkalmazott párologtatók szinte mindegyike légzőkörön kívüliek és jellemző rájuk a nagy belső ellenállás. Úgy működnek, hogy a bejutó gázkeverék az edényben változtatható arányban két útra terelődik: a gázkeverék egy része változás nélkül továbbhalad, a másik része bejut abba a térbe, ahol a folyékony inhalációs anesztetikum jelenlétében azzal 100%-osan telítődik, majd a két út egyesül. Ettől a ponttól a távozó gázkeveréknek pontosan olyan koncentrációjúnak kell lennie, mint a mit a párologtató edényen beállítottunk. Az edényekben kompenzációs rendszert kell beszerelni annak érdekében, hogy a műtő (ill. az edény) hőmérsékletének valamint a FGK-áramlás változásának hatásait kiküszöböljék. (A hőmérséklet és a keletkező gőzkoncentráció egymással egyenesen arányos. Ha alacsony az FGK-áramlás, akkor a légzőkörben az beengedett gázkeverék inhalációs anesztetikum-koncentrációja hígulással jelentősen csökkenhet, ha a beteg a bealtatás fázisában felveszi az inhalációs anesztetikumot.) 15

16 5. Az altatógép részei és működése Molnár Zsolt Az altatógép olyan eszköz, amelyben az általános anesztézia bevezetéséhez és fenntartásához szükséges gáz- és gőz halmazállapotú anesztetikumok és az oxigén keveréke a kívánt koncentrációkban összeállítható és a beteg légútjaiba juttatható. Az altatógép 3 fő részből áll: a gázkeverék előállítását szolgáló egység, a beteg tüdejét lélegeztető respirátor és az előző két egység működését valamint a beteg élettani jeleit monitorozó rendszer. 1.A gázkeverék előállításának technikája. Az oxigén mellet világszerte a nitrogén-oxidul (N 2 O) az általános vivőgáz. E két gázt vagy a kórház központi tartályaiból csővezetéken keresztül vagy az altatógép hátoldalára szerelt palackokból nyerik. Mindkét esetben fel kell készülni a váratlan gázhiányra, ezért tartalék oxigén- és N 2 O-palackokat kell a műtő közelében tartani, amelyre szükséghelyzetben másodperceken belül rá lehet csatlakozni. A tartályok illetve a palackok kivezető csövein a nyomásreduktorok 4 bar-ra csökkentik a gázok nyomását, és így jutnak be a gázok az altatógépbe. Az oxigén és a N 2 O (mint friss gázok ) először az áramlásszabályozóba jutnak. Ezzel az eszközzel általában rotaméterrel tovább csökkentjük az addigi 4 bar nyomást és l/percben beállítható áramlást hozhatunk létre. A rotaméter gázonként egy-egy, függőleges, alulról felfele a belső átmérőjében enyhén táguló csövet tartalmazó eszköz. A csövek oldalán l/perc-es vagy ennél pontosabban osztott skála látható, bennük fémúszó van, amely az alulról áramló gáz hatására felemelkedik. Mivel a fémúszó széle ferdén rovátkolt vagy kis szárnyacskái vannak, így az a gáz áramlásának hatására forogni kezd (rotál: innen az elnevezés). Az úszó pereme és az üvegcső belső felszíne között az alulról felfele növekvő rés fokozatosan több gáz áramlását engedi meg. Az úszó helyzetéből leolvasható az éppen aktuális friss gázáramlás értéke. A modern rotaméterek gázáramlást beállító oxigén- és N 2 O- gombjait olyan mechanikus kötéssel alakították ki, hogy hypoxiás gázkeveréket (pl. 30% alatti oxigénkoncentrációt) ne lehessen velük beállítani. A legújabb altatógépeken nem tartalmaznak rotamétert, bennük elektromos szelepekkel, digitális beállítással és visszajelzéssel alakítják ki a gázok szükséges áramlási értékét. A hypoxiás gázkeverék belélegeztetése ellen további védelmet biztosít a belégzőkört tápláló csőhöz csatlakoztatott oxigénnyomás-mérő cella, amely hang és/vagy fényjellel riaszt akkor, ha a hypoxiás határértéknél kevesebb az oxigénnyomás. Az egyenként meghatározott áramlású oxigén és N 2 O (pl. 1,5:1,5 vagy 1:1 l/perc-es mennyiséggel) egyetlen csövön keresztül hagyja el a rotamétert és jut az inhalációs anesztetikum párologtató edényébe. Az edényen belül a friss gázáram két részre oszlik: az egyik belép a párolgó anesztetikumot tartalmazó térbe és ott 100%-osan telítődik a gőzmolekulákkal, majd a szabályozó gomb által meghatározott arányban a két áram egyesül egymással. Így az edényt elhagyó csőben létrejön a kívánt inhalációs anesztetikumkoncentráció (százalékértékben kifejezve). 2. Respirátor A respirátorokkal kapcsolatos ismereteket illetően utalunk az intenzív terápiával fejezetre. 3. Monitorrendszerek Az altatógép egyes részeinek illetve a beteg élettani paramétereinek monitorozási módszereiről szóló leírás az egyes fejezetekben megtalálható. 16

17 6. Általános érzésztelenítés. Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakológiai tulajdonságai Méray Judit, Bogár Lajos Az általános érzéstelenítés ismérvei: Az öntudat elvesztése (hipnózis) Fájdalom-mentesség (analgézia) Káros vegetatív reflexek kikapcsolása (anti-nocicepció) Az emlékezet kiesése (amnézia) A harántcsíkolt izmok ellazulása (izomrelaxáció) Ezen ismérvek nem mindegyike abszolút követelmény, hiszen történhet az általános érzéstelenítés pl. a spontán légzés teljes vagy részleges megtartása mellett, izomrelaxáció nélkül, esetleg egyéb, az adott esetben nem fontos elemek mellőzésével is. A fenti követelmények elérése céljából un. anesztetikumokat alkalmazunk: hipnotikus hatású bealtató- illetve fenntartó-szerek, szedatívumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxánsok, inhalációs (gáz halmazállapotú és volatilis, párolgó) anesztetikumok. Ezeket a szereket a vérpálya juttatja el rendeltetési helyükre: a központi idegrendszerben, illetve a periférián elhelyezkedő receptorokhoz vagy más struktúrákhoz. A vérpálya megközelíthető a kapillárisok felől is; így jutnak az aktuális keringési státusztól függő késéssel a keringésbe a szubkután, szubmukózus, intramuszkuláris injekció formájában vagy a nyálkahártyákon (orr-, száj-garatüreg, trachea, rectum) alkalmazott szerek. A gyorsabb, időben is pontosabban meghatározható bejuttatás igényét két alapvető aneszteziológiai módszer elégíti ki: az intravénás és az inhalációs anesztézia. Ezek a módszerek természetesen tetszés szerinti arányban kombinálhatók is, ilyenkor balanszírozott anesztéziáról beszélünk. (Az anesztetikumok egyes hatásai gyakran átfedést mutatnak: pl. az opoidok fájdalomcsillapító hatásuk mellett jelentős szedatív-hipnotikus hatással is rendelkeznek, egyes intravénás és inhalációs szerek fokozhatják az izomrelaxánsok hatását, és a szedatív-amnesztikus hatású benzodiazepineknek is van izom-ellazító és öntudatlanságot okozó hatása.) Az intravénás és inhalációs anesztézia előnyeit, hátrányait az 1. táblázat foglalja össze. Az általános érzéstelenítés szakaszai: 1. Bevezetés (a beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig) 2. Fenntartás (a narkózis mélységének és a beteg megfelelő állapotának biztosítása, az életfontos funkciók őrzése illetve helyettesítése) 3. Befejezés, a beteg felébresztése (vagy megfelelő állapotban az intenzív osztályra szállítása) ad 1. Az ébrenlétből a narkózisba való átmenetet lehetőleg rövid idő alatt igyekszünk létrehozni. Már csak emiatt is érthető, hogy az indukció az általános érzéstelenítés (narkózis) egyik legnagyobb kockázattal járó szakasza. Az anesztézia terhére írható szövődmények statisztikai lehetősége ilyenkor nagyobb, mint a fenntartás alatt. Ezért fontos, hogy csak a szükséges előkészületek megtétele után, a továbbiakban említendő valamennyi szempont gondos szem előtt tartásával kerülhessen sor az indukcióra. ad 2. A műtét/beavatkozás ideje alatt az anesztéziát mindvégig olyan szinten kell tartani, hogy a beteg ne érezzen fájdalmat, ne ébredjen fel, ne maradjon (képi, auditív) emléke, ne 17

18 mozogjon, operálható/lélegeztethető legyen, és megelőzzük a fájdalmas ingerek okozta vegetatív reakciókat. Ehhez elengedhetetlenül szükséges, hogy az aneszteziológus ismerje a műtét menetét, egy-egy műtéti fázis által okozott fájdalmat, a várható keringési és egyéb reakciókat, és ezek hatásait a narkózis megfelelő mélyítésével lehetőleg már előre kivédje. Fenntartáshoz leggyakrabban alkalmazott anesztetikumok: nitgrogénoxidul és párolgó inhalációs anesztetikum (pl. isofluran, sevofluran, desfluran), vagy propofol és opioid típusú analgetikum (pl. fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil), illetve amennyiben erre szükség van- nem depolarizáló izomrelaxáns (pl. atracurium, rocuronium, mivacurium, vecuronium). Ha az anesztézia valamennyi követelményét kizárólag intravénás szerekkel valósítjuk meg, teljes intravénás anesztéziáról (TIVA) beszélhetünk. Ilyenkor anesztetikus hatású gázt sem alkalmazunk, hanem levegő/oxigén keveréket légzik a beteg. Amennyiben nitrogénoxidult is keverünk a belégzett gázelegybe, de egyébként minden más szert vénán keresztül juttatunk be, akkor a módszer szokásos neve intravénás anesztézia (IVA) ad.3. Az általános érzéstelenítések többségében arra törekszünk, hogy a beteg a műtét/beavatkozás végére felébredjen, öntudata, spontán légzése, reflexei megnyugtató módon visszatérjenek, és amennyiben endotracheális tubust alkalmaztunk, azt eltávolíthassuk (extubálás). Kivételt képeznek ez alól például azok az esetek, amikor a beteget a műtétet követő órákban még intenzív osztályon (vagy posztoperatív örzőben) mesteségesen lélegeztetni kívánjuk. (A műtét természete, illetve a beteg állapotának súlyossága is indokolhatja, hogy a műtét végén időt adjunk az alkalmazott anesztetikumok és a relaxáns hatásának spontán megszűnésére, esetleg a testhőmérséklet normalizálódására, illetve az adaptáció periódusában a légzési munka terhét levegyük a betegről.) Amennyiben nincs különösebb indokunk arra, hogy az ébresztést későbbre halasszuk, igyekszünk az anesztéziát a műtőasztalon befejezni. Minél rövidebb hatású, minél gyorsabban kiürülő szerekkel vezetjük az anesztéziát, annál rugalmasabb, kormányozhatóbb lesz a befejezés is. Ezért a beavatkozás időbeli lefolyásának ismerete mellett elengedhetetlenül fontos a farmakokinetikai és farmakodinámiai sajátosságok ismerete. Ezért az alábbiakban a legfontosabb anesztetikumok rövid ismertetése következik. Inhalációs anesztézia alkalmával a belégzett gáz-keverékben lévő anesztetikum az alveolusok nagy felületén érintkezik a kapilláris rendszerrel, és a koncetráció-grádiens irányában diffundál át oda. Ilyenkor nem ismerjük pontosan a tüdő-kapillárisok által felvett anesztetikum-mennyiséget, hanem csak annak be- és kilégzési koncentrációját. Az anesztetikum felvétele a szomszédos szövettípusok közötti koncentráció-különbségen kívül függ a légzési perctérfogattól (alveoláris ventiláció), az időegység alatt a központi idegrendszerbe jutó vérmennyiségtől (keringés), valamint az illető szer oldékonysági paramétereitől is, elsősorban a belélegeztetett anesztetikum vér/gáz- és agy/vér-megoszlási hányadosától. Minél rosszabbul oldódik egy adott szer a vérben, annál gyorsabb a narkózis bevezetése. A párolgó inhalációs szerek felvételének és eloszlásának kinetikáját kiválóan tükrözi az anesztetikum alveoláris és belégzési koncentrációjának hányadosa az altatás idejének függvényében (3. ábra). A halotan és az isofluran viszonylag jó véroldékonysága miatt az indukció kezdetén a gyors vérfelvétel miatt az alveoláris koncentráció meg sem közelíti a belégzési töménységet. Később az alveoláris koncentráció növekedését a jól, majd a kevésbé jól perfundált szövetek anesztetikumfelvétele határozza meg. Ezekből a gyógyszerkinetikai tényezőkből az következik, hogy az inhalációs indukció gyorsasága és a fenntartás kormányozhatósága a következő sorrend szerint nő: halotan, isofluran, sevofluran, desfluran. Nem minden műtéti érzéstelenítésnél kívánatos a gyors indukció vagy a gyors narkózismélység-váltás. Az ASA 1. és 2. csoportba tartozó betegek, vagy a kevésbé kockázatos, kevésbé megterhelő sebészeti beavatkozások során bármelyik modern inhalációs 18

19 anesztetikum kielégítő érzéstelenítést ad. Speciális esetekben - például ambuláns anesztéziáknál vagy rövid idejű sebészeti beavatkozásokhoz - az alacsony vér/gáz-megoszlási tényezőjű szerek hatásbeállásának gyorsasága egyértelmű előny. Nitrogén-oxidul (N 2 O) Színtelen enyhén édeskés illatú gáz, amelyet cseppfolyósított állapotban acélpalackokban tárolnak szobahőmérsékleten 54 bar nyomáson. Gyenge anesztetikum,de jó analgetikum, hatásbeállási ideje rövid, és 50-67%-os koncentrációval alkalmazva jól kiegészíti a potens inhalációs és intravénás fájdalomcsillapítók és narkotikumok hatását. A légutakat nem irritálja. Nagyon gyorsan diffundál a test légtartalmú üregeibe (40-szer gyorsabban lép be a vérből a bélűrbe, középfülbe, a légembóliás buborékokba, pneumothorax terébe vagy az endotrachealis tubus mandzsettájába, mint ahogy onnan a nitrogén távozni, tehát kicserélődni képes). Emiatt minden lezárt légtartalmú tér térfogata a narkózis során jelentősen megnövekedhet. Ezért minden olyan esetben, amikor az N 2 O-diffúzió kedvezőtlen következményeit feltételezzük (nehéz hasfal-zárás, pneumothorax), azonnal meg kell szüntetni az adagolását, illtve a tubusmandzsetta gáztartalmát szükség esetén leengedéssel kell csökkentenünk. Az N 2 O interakcióba lép a metioninszintézissel, és tartós expozíció esetén csontevő-depressziót is tulajdonítanak neki megaloblastos anémiával és perifériás neuropathiával. E potenciális mellékhatások miatt egyes országokban a használata az utóbbi években csökkenni kezdett, helyettesítő gázként levegőt alkalmaznak. Halotan Halogénezett szénhidrogén, amely az 1950-es években,. az éter helyett került az anesztéziai gyakorlatba. Napjainkban már alig használjuk, mert felváltották az újabban szintetizált és gyorsabb hatásbeállást és ébredést eredményező továbbá sokkal kevesebb mellékhatást okozó párolgó inhalációs anesztetikumok. Isofluran Az egyik leggyakrabban választott párolgó inhalációs anesztetikum. Légúti irritabilitása és a viszonylag kellemetlen szaga miatt alkalmatlan az inhalációs indukcióra, de jó hemodinamikai stabilitást eredményez. Az összes többi inhalációs anesztetikumhoz képest legkevésbé csökkenti a cerebrális perfúziót. Vele kapcsolatosan nem merült fel vese- vagy májtoxicitásra utaló gyanú, ezért méltán tekinthető megbízható eszköznek még az alábbi 2 újabb szer megjelenését követően is. Sevofluran Ez is halogénezett szénhidrogén. A vérben rosszul oldódik, ezért az inhalációs narkózisindukció és az ébredés is gyorsabb, mint a többi szerrel végzett narkózis esetén. Ez a tulajdonsága valamint a minimális légúti irritáló hatása és tolerálható szaga alkalmassá teszi, hogy vele főként gyermekeken narkózisindukciót végezzünk. Az inhalációs indukció különösen előnyös csecsemők, kisgyermekek altatásához. A keringési paramétereket kevésbé befolyásolja és kisebb mértékben arrhythmogén, mint a többi inhalációs anesztetikum, de spontán légzést deprimáló hatása gyakorlatilag megegyezik a többi szerrel. A sevoflurananesztéziából a betegek gyorsabban ébrednek, mint a isoflurannarkózisból, ezért kiválóan alkalmas a rövid beavatkozások, pl. ambuláns sebészethez. Azonban a gyors ébredés következtében a beteg hamarabb érzi a sebfájdalmat, emiatt mindenképpen korán kell gondoskodni a posztoperatív fájdalomcsillapításról. Desfluran 19

20 Rendkívül alacsony vér/gáz megoszlási koefficiense miatt az ébredési idő a legrövidebb. A sevofluranhoz hasonlóan alig okoz keringési mellékhatásokat. Különlegessége, hogy a többi párolgó anesztetikumhoz képest nem csökkenti, hanem kissé fokozza a pulmonalis vascularis ellenállást. Arrhythmogén hatása a legkisebb, viszont a szívfrekvenciát a sevoflurannál kifejezettebben, az isofluranhoz hasonlóan növeli. 3. ábra. Az inhalációs anesztetikumok alveoláris koncentrációjának növekedése az anesztézia folyamán Az intravénás anesztézia alkalmával beadott ismert mennyiségű gyógyszerek a véna cava, a jobb szívfél, a tüdő érintését követően jutnak az artériás rendszerbe, majd azon keresztül a cél-szervekhez (pl. agy). A beadás történhet (egyszeri, ismételt) bólus, vagy folyamatos infúzió formájában (pl. motoros pumpa segítségével). Az intravénás szerek főbb csoportjai: Hipnotikus hatású (altató) szerek Analgetikumok (általában itt opioidok értendők) Szedatív, neuroleptikus hatású szerek (előkészítés, bevezetés gyógyszerei, -antinociceptív hatás) Izomrelaxánsok Természetesen számos más szert is használunk az anesztézia folyamán, de ezek általában a beteg általános állapotának korrekcióját, nem direkt módon az érzéstelenítés célját szolgálják, tehát nem anesztetikumok (pl. vérnyomás-csökkentő szerek) Propofol 20

21 A propofol injekció az 1989-es bevezetése óta a leggyakrabban használt narkózisindukciós gyógyszerünkké vált. Szobahőmérsékleten olajszerű, csak zsíremulzióban lehet oldható, fehér színű emulzió. Iv. adása gyorsan (kb. 30 s alatt) okoz elalvást, és vele a narkózis is fenntartható rendszeresen ismételt bólusinjekciók vagy folyamatos adagolás segítségével. (Az intenzív terápiában a tartós gépi lélegeztetéshez szükséges altatás akár heteken keresztül fenntartható vele.) A teljes intravénás anesztézia bázisszere a propofol, de mindenképpen kombinálni kell opioiddal. A farmakokinetikai tulajdonságai közül kiemelendő a rövid (2-8 perces) redisztribúciós és eliminációs (30-60 perces) féléletidő. Májbeli metabolizmusának a sebessége is meghaladja a thiopenthalét. A gyors clearance miatt az ébredés gyors, a pszichomotoros működések gyorsan helyreállnak, a betegek a többnapos altatásból is általában zavartság nélkül ébrednek, gyakorlatilag nem kumulálódik a szervezetben. További nagyon kedvező tulajdonsága, hogy a posztoperatív hányingert-hányást nem fokozza, sőt inkább antiemetikumként hat. A többi iv. anesztetikumhoz hasonlóan (thipental, etomidat, benzodiazepinek) a propofol is artériás vasodilatációs okoz, sőt a negatív inotrop hatása némileg kifejezettebb, mint a thiopentalé és az etomidaté. Emiatt a gyors injektálással végzett propofolbólustól nagyobb vérnyomáscsökkenés várható, mint a többi iv. anesztetikumtól. A légzést deprimálhatja (ez a hatása nem különbözik jelentősen a többi iv. anesztetikumtól). Benzodiazepinek (diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam) A benzodiazepinek kiválóan alkalmasak a premedikációra és a narkózis intravénás indukciójának is részét képezhetik. Önálló narkotikumként megfelelhetnek olyan beavatkozásokhoz, amelyek kevés fájdalmat okoznak és rövid ideig tartanak (képalkotó vizsgálatok, bronchoscopia). Szedatív és anxiolítikus hatásuk mellett előnyös anterográd amnéziát okozó hatásuk. A midazolam a leggyakrabban használt benzodiazepin, egyszeri bólus gyorsabb elalvást és ébredést eredményez, mint a diazepam. A premedikáció leggyakoribb szere, és jól használható a propofolos narkózisindukció előtt néhány perccel. Az intenzív terápiában több napos folyamatos alkalmazására is sor kerül opioiddal (fentanyllal vagy morfinnal) kombinálva. (Ilyen célra kevésbé előnyös, mint a propofol, mert kumulálódik, és az ébredés a betegek egy részében pszichomotoros nyugtalansággal jár, ami megnyújthatja a gépi lélegeztetés tartamát. Gépről való leszoktatás előtt rendszerint propofolra váltjuk.) Barbiturátok (thiopental) Intravénás adása gyors elalvást eredményez, amelynek beálltát szinte kizárólagosan a vérkeringés gyorsasága (a kar-agy-idő ) határozza meg. A központi idegrendszeri hatás kialakulása nagyon gyors, azonban az ébredést illetve a gyógyszer szervezetből történő kiürülését a 3-fázisú farmakokinetika (redisztribúció) determinálja: az első két fázisban a gyors izomszöveti felvétel, majd a zsírszövetben (kevésbé jól perfundált szövet mint az izom) történő eloszlás történik. A harmadik farmakokinetikai fázisban, amely 5-10 óráig tart a májbeli metabolizáció zajlik, és a kiürülés jelentősen meghaladhatja a 24 órát. Az elhúzódó kiürülés miatt ismételt adagoláskor kumuláció következhet be. A barbiturátok általános központi idegrendszeri gátlást okoznak elsősorban a cortexen, és a felszálló retikuláris aktiváló rendszeren (RES). Dózisfüggő módon csökkentik a légzőközpont aktivitását és a REM-fázisok kialakulását is. Antikonvulziós szerként is alkalmazható, toxikus dózisai hypothermiát eredményeznek. Közvetlen myocardiumdepressiós és venodilatátor hatásai miatt a keringési perctérfogatot valamint a vérnyomást is csökkenti. A barbiturátok injekciós oldatai erősen lúgos kémhatásúak (ph: 11), emiatt paravénás adás esetén szövetnekrózis alakulhat ki. A következmények az artériás injekciók után különösen súlyosak: a kapilláriskárosodás következtében a kézujjak nekrotizálhatnak. (Tennivaló: regionális anesztézia, intraarterialis Lidocain, simaizom- 21

22 relaxatio.) Barbiturátokat az aneszteziológiai gyakorlatban csak az elaltatásra alkalmazunk, tartós szedálásra ill. altatásra nem megfelelőek. (Az intenzív osztályos gyakorlatban néha az agy oxigénszükségletének csökkentése céljából aslkalmazzák tartós infúzióban.) Porfíriás betegnek nem adható, és ugyancsak kontraindikált az alkalmazása súlyos keringési elégtelenség esetén. Relatív módon ellenjavallt a barbiturátok használata az asthma bronchiálés betegek narkózisának bevezetéshez, mert egyes esetekben hörgőgörcs jelenhet meg. Etomidat Gyors és kellemes elalvást okoz, de a barbiturátnál kevesebb mellékhatással. Az izom- és zsírszöveti felvétel valamint a májbeli metabolizmus sokkal gyorsabban lezajlik, és az etomidat is a vesén keresztül távozik a szervezetből. Ennek a szernek tulajdonítjuk a legkevesebb kardiovaszkuláris mellékhatást, ugyanis csak minimális myocardiumdepressiót okoz. Ezért az etomidatot használjuk a keringésükben leginkább veszélyeztetett betegek narkózisának indukciójára. Egy jelentős mellékhatása érdemel említést: már egyetlen dózisnyi etomidat is blokkolja az ACTH által indukált cortisolszintézist, ezért a szer nem alkalmazható tartósan. Ketamin Mérsékelt hipnotikus és jó analgetikus hatással bíró intravénás anesztetikum. amelynek a terápiás koncentrációnál is részben megtartott a beteg harántcsíkolt izomtónusa, kisebb a légutak elvesztésének veszélye, és ugyanakkor fokozza a gége- és garatreflexeket, a nylelválasztást. Az említett szimpatikotónia-fokozódás hátterében a katecholamintermelés növekedése állhat (emiatt ajánlható a használata megtartott kardiovaszkuláris tartalékkapacitás esetén vérzéses sokkban, status asthmaticusban). Hallucinogén hatású (a betegek egy része a gyógyszerhatás alatt rémálmokat élhet át), emiatt az ébredés közben nyugtalanság léphet fel. Emiatt önálló iv. anesztetikumként nem ajánlható, még rövid műtétekhez is propofollal droperidollal vagy benzodiazepinnel szükséges együttadni. Kontraindikált minden olyan esetben, amikor a szimpatikus tónus további fokozása kárt okozhat a betegnek (kezeletlen hipertenzió, pheochromocytoma, hyperthyreosis, eclampsia, apoplexia, pszichózisok, intracraniális nyomásfokozódás). Opioidok Az opiodok (morfin, piritramid, petidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) potens analgetikumok, műtét alatti analgézia kizárólagos szerei, a posztoperatív időszakban a jelentős fájdalmak csillapítására alkalmazzuk őket, és anxiolítikus, (euforizáló) valamint köhögéscsillapító hatásaik miatt alkalmasak lehetnek a premedikálásra is.. Műtéti hipnózis létrehozáshoz elégtelenek, erre a célra inhalációs vagy intravénás anesztetikumot (vagy ezek kombinációját) szükséges használnunk. Intraoperatív adagolásuk intermittáló bólusokkal vagy folyamatos iv. infúzióval történhet. A szintetikus készítmények (fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) nem okoznak hisztaminfelszabadulást, ezért nagy dózisban kiválóan alkalmasak a szívsebészeti anesztéziához is. A legújabb fejlesztésű opioidok (pl. a remifentanil) vérkoncentzrációja a folyamatos iv. adagolás után nagyon gyorsan feleződik, és ez a feleződési idő függetlennek látszik az előzetes adagolás (context sensitive) tartamától. E kedvező ultrarövid hatás mögött a remifentanil észterkötése rejlik, amelyet a többi opioidtól eltérően a nemspecifikus szöveti észterázok is inaktív metabolittá tudjnak bontani (4. ábra). Mellékhatásaik közül kiemelendő a légzésdepresszió, hányinger, hányás (az újabb, lipofil tulajdonságú szintetikus származékokra ez kevésbé jellemző). Ismételt, tartós 22