Halálozásának vezető oka az uralhatatlan vérzés

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Halálozásának vezető oka az uralhatatlan vérzés"

Regina Némethné
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Vezető halálok a világon az összes humán halálozás 10 %-áért felelős a taumás halál %-áért felelős Az uralhatatlan vérzés leggyakoribb lokalizációja a koonya Halálozásának vezető oka az uralhatatlan vérzés

2 VÉRZÉSEK konvencionális kontrollálása Sebészi módszerek Haemosubstitutio fertőzésátvitel TRALI coaguloathia alloantigének- thromboenia VÉRZÉS-PROGRESSZIÓ!!

3 rfviia egyedülálló haemostaseologiai tulajdonsága FVIII és FIX indeendens rfviia lokális haemostasis-indukció THR Xa Va THROMBIN BURST X PROTHROMBIN SUPERCLOT

4 MISKOLC GYERMEK-INTENZÍV OSZTÁLY 2003

5 TRAUMÁS HAEMORRHAGIA I. tradícionális komlex intenzív teráia n=10 II. rfviia + komlex intenzív th. n=10

6 BETEGEK KIVÁLASZTÁSA Hasonló átlagéletkor (5,8 év) és felvételi állaot Veleszületett haemostasis zavar hiánya Akut vérzés Hb:8,16 - Htk < 0,28 Hemodin.instabilitás Szöveti erfúziózavar Működő komenzáció Mikrocirkulációs zavar hyotensio+tachycardia hyoxaemia + acidosis stresszhyerglycaemia hyothermia 35,5 C

7 CÉLKITŰZÉS rfviia romt és 24 órás hemodinamikai és haemostaseológiai hatásai

8 I.fázis: Van-e szignifikáns különbség a haemostasis és hemodinamika stabilizálódásában rfviia alkalmazása esetén I.csoort II.csoort felvételi és 24 órás araméterek összehasonlítása

9 24 órás araméterek I. I. II. Syst.RR/Hgmm átlag 115,5 106,25 Diast.RR/Hgmm átlag 76,25 68,00 Szívfr./min átlag 145,5 107,5 < 0,05 Testhőmérséklet/ C átlag 36,57 36,90 óradiuresis átlag 4,08 2,69??? Tachycardia szignif.csökkenése Indokolatlan olyuria hiánya STABILABB KERINGÉS

10 24 órás araméterek II. I. II. Hgb átlag 8,82 10,96 Htk átlag 28,00 32,33 Thr átlag 315,5 139,3 Prothr.% átlag 56,33 85,66 < 0,05 PTT átlag 36,8 39,2 TT átlag 17,40 17,16 rfviia nélkül további vér-és FFP-igény rfviia nem indukált tartós hyercoagulatiót

11 24 órás araméterek IV. I. II. CN átlag 5,05 3,65 Kreat. átlag 65,00 59,00 GOT átlag 78,50 225,50 GPT átlag 36,50 175,50 Se-glukóz átlag 12,05 6,15 P < 0,05 stagnáló hyerglykaemia KLINIKAI KONZEKVENCIA! 1/3 csökkenés /24 h

12 DIABETES OF INJURY GYERMEKEKNÉL! Vércukor > 8,3 mmol/l első 24 órában 3,5x Vércukor > 7,0 mmol/l > 50 % kezelési na 6x

13 24 órás araméterek III. I. II. H átlag 7,31 7,39 BB átlag 19,65 21,82 BE (-) átlag 5,77 2,37 CO2 átlag 37,92 35,87 O2 átlag 72,52 86,45 so2 átlag 96,25 96,90 PROLONGÁLT HYPOXIA, ACIDOSIS RESPIRÁTOR DEPENDENCIA

14 KÓRLEFOLYÁS I. II. Int.áolás/ na átlag 22,25 12,75 lélegeztetés n 3 3 Átlag/na 6,25 2,25 Vvs-konc. n 4 4 Átlag E/kg/fő 0,14 0,078 FFP n 2 1 Átlag E/kg/fő 0,031 0,004 kolloid n 2 3 ml/kg/fő 16,7 9,07 rfviia 1/2 1/3 1/8 intenzív áolás tartama transzfúzió igény resirátor deendencia kolloid igény alvadási faktor igény

15 II.fázis Az rfviia-nak tulajdonítható a haemostaseológiai és hemodinamikai stabilizálódás vs. a komlex intenzív teráia eredménye II.a: rfviia beadása előtt II.b: rfviia után 2 órával

16 rfviia : romt vérzéscsillaítás thrombogén effektus nélkül Haemostaseologiai araméterek II.a. II.b. Hgb mmol/l átlag 9,07 10,06 P P < 0,05 Htk átlag 24, P < 0,05 Thr átlag 154,25 143,25 Prothr.% átlag 64,75 57,32 PTT átlag 51,12 41,03 TT átlag 17,37 16,87

17 rfviia mikrocirkuláció II.a. II.b. testhőmérséklet átlag 34,97 36,45 P<0,05 diuresis átlag 0,45 1,62 < 0,05 se-glukóz átlag 10,7 6,9 P<0,05 SZERVPERFÚZIÓZAVAR PROMPT RENDEZŐDÉSE SEJTANYAGCSEREZAVAR

18 vérgázértékek II.a. II.b. H átlag 7,26 7,34 BB átlag 20,97 20,52 BE (-) átlag 4,95 4,27 CO2/Hgmm átlag 52,50 38,72 O2/Hgmm átlag 58,82 86,42 P<0,05 so2 átlag 88,30 96,56 P<0,05 rfviia oxigenizáció romt javulása

19 A rfviia vérzéscsillaító hatása megállt 40% markánsan csökkent 40% csökkent 20% INEFFEKTIVITÁST NEM TAPASZTALTUNK Nem változott/fokozódott

20 A VIZSGÁLAT HIÁNYOSSÁGAI Kicsi betegszám Retrosektív feldolgozás Szubjektív vérzésintenzitás megítélés Gazdaságossági szemontok a rfviia alkalmazásában

21 TRAUMA MORTALITÁS SÚLYOS KOPONYA SÉRÜLÉS/VÉRZÉS AGYTÖRZSI BEÉKELŐDÉS KORAI HALÁL URALHATATLAN VÉRZÉS MOF TRAUMÁS COAGULOPATHIA PROLONGÁLT SHOCK MASSZÍV TRAZFÚZIÓ INFEKCIÓ

22 TRAUMA MORTALITÁS SÚLYOS KOPONYA SÉRÜLÉS/VÉRZÉS AGYTÖRZSI BEÉKELŐDÉS KORAI HALÁL URALHATATLAN VÉRZÉS PROLONGÁLT SHOCK MASSZÍV TRAZFÚZIÓ TRAUMÁS COAGULOPATHIA

23 TRAUMA MORTALITÁS coagulatio indukció lokálisan a vérzésforrásnál romt hatás vércsoort szükségtelen nincs időrolongáció nem közvetít fertőzést TRAUMÁS VÉRZÉSBEN NEM AKKREDITÁLT DÓZIS NEM STANDARDIZÁLT

24 ANEKDOTIKUS RETROSPEKTÍV ADATOK Martinowitz 2002: transzfúzió csökkenés túlélés növekedés Sifri 2002: 83 %-os vérzésmegállító effektus 18 betegnél Eikelboom 2003: 18 életveszélyes vérzés megállása 21 betegből Harrison 2004: 40 ug/kg rfviia transzfúzió csökkenés változatlan halálozás H < 7,0 lactat > 13 mg/dl PT > 17,6 s

25 Riou, B. et al. Shock 2004,21,76 Kettős vak, randomizált, multicentrikus, multinacionális, rosektív II.fázisú tanulmány rfviia bolus: 200 μg/kg 100 µg/kg/h 3 órán át Transzfúzió redukció % relatív rizikócsökkenés: 58 % Mortalitás csökkenés MOF-és ARDS incidencia csökkenés ICU-és resirátor mentes naok növekedése

26 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA III.A vérzés raid kontrollja oxigenizációminőségehyothermia vérzés és coaguloathia kezelése LABORDIAGNOSZTIKA I. (Paradis, N.A ) HTK = BÁZIS DG TRAUMÁBAN!!! Iniciális IV.Szöveti értéke nem informatív folyadék esés > 6,5%/15 erc NAGY SPECIFITÁSÚ V.A VÉRZÉSRE

27 TRAUMA RR < 70 Hgmm Haemorrhagiás shock-hemodinamikai instabilitás > 60 erc Definitív vérzéskontroll időablaka NINCS KORRELÁCIÓ A TRAUMA MECHANIZMUSA ÉS A VÉRZÉS INTENZITÁSA KÖZÖTT

28 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA LABORDIAGNOSZTIKA II. SERUM-LACTAT (Abranson,D.1993) III.A vérzés raid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehyothermia V.A vérzés és coaguloathia kezelése Haemorrhagiás shock dg-s aramétere és rognosztikus markere A teráiás válasz objektív mediátora normalizáció<24 h: túlélés 100% >2 mmol/ >48 h: túlélés: 13,6 %

29 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 LABORDIAGNOSZTIKA I.Iniciális resuscitatio és a további III. vérzés revenciója (Siegel, J.H. 1995) II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA III.A vérzés raid kontrollja oxigenizációminőségehyothermia vérzés és coaguloathia kezelése BÁZISDEFICIT a vérzés intenzitásának és a shocknak szenzitiv monitora traumás mortalitás megbízható IV.Szöveti rediktora folyadék Felnőtt>10 gyermek>5 szignifikánsan nagyobb transzfúzió igény és V.A mortalitás (Randolh,L.C.2002)

30 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója iv.resuscitatióra nonresonder II.A vérzés diagnosztizálása és hyotensio: monitorozása PENETRÁLÓ TRAUMA III.A vérzés raid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehyothermia V.A vérzés és coaguloathia kezelése Grotz, M.R.2006 Smith, W.R.2005 Rotondo, M.F LETHAL TRIAD : mély acidosis hyothermia coaguloathia DAMAGE CONTROL : resuscitatív laarotomia KOMPLEX INTENZÍV TERÁPIA: melegítés acidosis-és coaguloathia korrekció ventiláció rendezése hemodinamika stabilizációja DEFINITÍV SEBÉSZI ELLÁTÁS

31 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója HYPOTHERMIA < 35 C II.A vérzés diagnosztizálása és növeli a vérzést monitorozása fokozza a halálozást III.A vérzés raid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehyothermia V.A vérzés és coaguloathia kezelése Sahn, D.R McIntyre,L.A C csökkenés: 10% Thr-és coagulatio funkciócsökkenés Krishna,G.1998 KONTROLLÁLT ENYHE HYPOTHERMIA 3 órán belül kezdve < 48 órán át felmelegítés 24 h alatt CPP>50 Hgmm JOBB KIMENETEL

32 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés raid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehyothermia V.A vérzés és coaguloathia kezelése CÉL SYSTOLÉS RR: Hgmm AGRESSZÍV FOLYADÉK RESUSCITATIO hydrostat. nyomás LOKÁLIS VÉRZÉS dil.coaguloathia SZISZTÉMÁS VÉRZÉKENYSÉG PERMISSZÍV HYPOTEIO LOW-VOLUME FOLYADÉK RESUSCITATIO Dutton, R.P

33 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés raid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációfolyadék minőségehyothermia V.A vérzés és coaguloathia kezelése INADEKVÁT KERINGÉS relatív tachycardia relatív hyotensio oxigén extrakció>50 % vo2 < 32 Hgmm Cél hgb: 7-9 g/dl Kolloid/albumin: magasabb mortalitás Choi, P.T Finfer, S. 2004

34 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés raid kontrollja IV.Szöveti oxigenizáció-folyadék minősége-hyothermia V.A vérzés és coaguloathia kezelése Mangano, D.T TERÁPIÁSCÉL: Hgb 7-9 g/dl PT/PTT < norm.1,5-szerese fibrinogén> 1 g/dl Thr > FFP, thr-konc. TRALI Cryorec: bizonytalan hatás Antifibrinolyticum: nincs traumás vizsgálat anahylaxia thrombosis veseelégtelenség-stroke-ami

35 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés revenciója II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés raid kontrollja IV.Szöveti oxigenizáció-folyadék minősége-hyothermia V.A vérzés és coaguloathia kezelése TERÁPIÁSCÉL: Hgb 7-9 g/dl PT/PTT < norm.1,5-szerese fibrinogén>1 g/dl Thr > FAKTOR-TERÁPIA rfviia Nem first-line vérzéscsillaítás coaguloathia adekvát teráiája Hoffman, M.2003 Meng, Z.H.2003 Ineffektív: súlyos acidosis H<7,20 hyothermia <32 C hyocalcaemia <0,8

(Aldouri) mérése? Kivárásának végzetessége!

37 Korai alkalmazás?! A beadás időzítése? DILEMMÁK Kontrollálatlan haemorrhagia definíciója 1 vérvolumen/24 h (Hiiala) >150 ml/h 2 ml/kg/h >3 h (Aldouri) mérése? Kivárásának végzetessége!? Indikáció egyértelmű meghatározása Konszenzus szükségessége Hatás-mellékhatás romt monitorozása PT megbízhatatlansága! TEG elérhetőség? Költséghatékonyság: rofil. és th-s dózis? Folyamatos infúzió ( μg/kg/h) Kombináció antifibrinolyticummal

Hasonló dokumentumok

1 éves kor fölött világszerte a vezető halálok

TRAUMA MORTALITÁS SÚLYOS KOPONYA SÉRÜLÉS/VÉRZÉS AGYTÖRZSI BEÉKELİDÉS KORAI HALÁL URALHATATLAN VÉRZÉS MOF TRAUMÁS COAGULOPATHIA PROLONGÁLT SHOCK MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ INFEKCIÓ 1 éves kor fölött világszerte