Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai. közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT

Átírás

1 Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT Korfüggő anatómiai és élettani sajátosságok Speciális szempontok a terápiában és beavatkozásokban Önkifejezés problémái Szülői felelősség Korspecifikus betegségek Jogi aspektusok

2 A BIZTONSÁGOS INTRAUTERIN MILIŐBŐL A ZORD, VISZONTAGSÁGOS KÜLVILÁGBA

3 AZ ÚJSZÖLÖTTSÉG RIZIKÓTÉNYEZŐ 80 X 1. nap 1. hét 1. év

4 ÉRETLENSÉG - IMMATURITÁS ADAPTÁCIÓZAVAR PROLONGÁLT HOSPITALIZÁCIÓ KRÓNIKUS BETEGSÉGEK NEUROLÓGIAI DEFICITEK! MORBIDITÁS-? Motoro-mentalis retard. Tanulási nehézségek Viselkedészavarok Szocializációs problémák Hiperaktív gyermek ÉLETMINŐSÉG

5 ANATÓMIAI és ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK Testméretek Testfelépítés aránya Szervek pozíciójának sajátosságai kraniofaciális dysmorphia Az extrauterin adaptáció jellegzetességei A befejezetlen szervérések következményei Az önkifejezés és önellátás immaturitásának velejárói

6 Kvalitatív eltérések Nagyobb Ec víztér Légúti porcosodás befejezetlensége Központi idegrendszer éretlensége Keringéslabilitás Cognitiv funkciók immaturitása Eltérő gyógyszermegoszlás Spasmophylia Légzéskontroll zavarok Parasympathicotonia Anesztézia igény fájdalmatlan beavatkozásokhoz is percepciós és kommunikációs készség

7 Minél kisebb a gyermek, annál nagyobb az eltérés a felnőttől Légúti nyálkahártya ödémakészsége Immunéretlenség légúti infekciók gyakorisága Relatív és abszolút gyógyszertúladagolás Hypovolaemia kompenzációs kapacitás elégtelensége!

8 KORSPECIFIKUS ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK

9 IMMATURITÁS anatómiai élettani POTENCIÁLISAN DIFFICULT AIRWAY HYPOXIA KOMPENZÁLÁSI INSUFFITIENTIA MORTALITÁSI RIZIKÓ 10 X

10 JOBB HYPOXIA-TŰRÉS

11 hyperpnoes válasz elmaradása HYPOXIA CO2 - válaszkézség depressziója

12 HYPEROXIA - OXIGÉNTOXICITÁS FiO2 > 1,0 > 24 óra FiO2>=0,6 > 48 óra FiO2>=0,40 > 72 óra

13 ENDOGEN SCAVANGER - MECHANIZMUSOK IMMATUR SOD Catalase Se - albumin anaemia bilirubin P450 Se - cukor

14 PARADOX OXIGÉNHATÁS - OXIGÉNTOXICITÁS ( Ruff, Strughold ) endothel - károsodás fibroblast - proliferáció agysejtosztódás kritikus gátlása II. pneumocyta-dysfunctio irreverz. surfactant-pusztulás enzimműködés - gátlás hyperventillatios syndr. paradox hypoxia

15 RETROLENTARIS FIBROPLASIA ( WOLBARSHT, M. L ) hyperoxia oxi - Hgb hypercapnia endothelkárosodás fibroplast - prolif. rossz H + puffer acidosis retinalis érdilatatio neovascularisatio

16 HYPOXIA - HYPEROXIA FELTÉTELEZETT TOXICITÁSI MECHANIZMUSA HYPOXIA AT P AM P hypoxantin hydrogenperoxid xantindehydrogenase xantinoxydase SOD superoxid O2 HYDROXYL + O2

17 Csökkent stresszreakció készség Kompenzáló tachycardia gyors kimerülése Kritikus bradycardia <= 100/min Szervperfúzió elégtelenség

18 KÖZPONTI IDEGRENDSZER ÉRETLENSÉGE Nasalis okklúzió orális kompenzálásának képtelensége (Gátolt orrlégzés!) Légzés-nyelés inkoordinációja (GOR, aspiráció) Légzéskontroll zavarok fiziológiásan is LÉLEGEZTETÉS GYAKORIBB IGÉNYE

19 PERIODIKUS LÉGZÉS APNOE - desaturatio + + bradycardia + + tónusvesztés +

20 RESPIRATORICUS RENDSZER

21 csökkent pulm. compliance és elasticitás FRC növelés elégtelensége légzőizom - fáradékonyság ventiláció / perfúzió aránytalanság surfactant - deficiencia oro-nasalis légzés-inkoordináció hypercapniás légzésstimuláció hiánya légzésdeprimáló hypothermia Hering Breuer reflex aktivitása

22 PULMONÁLIS RENDSZER < 8 ÉV kisebb légúti átmérő nagy compliance 2-3xO2 consumptio kevesebb I.tip. izomrost < 5 hónapos életkor nagyobb légúti ellenállás légvételkor funkc. légúti záródá nagy légzési munka gyors kifáradás obligát orrlégzés légzés-nyelés inkoord. GOR

23 EXTRATHORACALIS FELSŐ LÉGUTAK FIZIOLÓGIÁS DINAMIKUS COLLAPSUSA fiziológiás PEEP hangszalagok subglott. tér PEEP

24 felnőtt gyermek kúp alakú nagyobb kitérések bordíven széles tapadás lapos kis tapadás insp.-ban bordakitéréssel is növeli a tüdővolument belégzésben alig segít a tüdővolumen növelésében

25 felnőtt gyermek nagy mellkasfali rugalmasság < tüdőrugalmasság képlékeny mellkasfal tüdőrugalmasság rel. nag FRC FRC

26 F R C pulmonális puffer a vér oxigenizálásának biztosítása exspiriumban újszülöttnél FOKOZOTT HYPOXIA-VESZÉL

27 CARDIO- VASCULARIS RENDSZER

28 FOETALIS- TRANSITORICUS- ADULT típusú keringés JOBB-BAL BAL SHUNT REVERZIÓ fokozott kockázata afiziológiás szituációkban

29 myocardium - contractilitás szívfrekvencia függő cardiac output vagalis dominancia bradycardia -tendencia baroreceptor immaturitás hypovolaemia kompenzációs elégtelenség pulmonalis vasalis reaktivitás: hypoxia acidosis!!!! PVR HYPOXIA

30 Az oxyhaemoglobin disszociációs görbe pozícióját befolyásoló tényezők BALRA SHIFT P5O JOBBRA SHIFT P5O O2-DELIVERY O2-DELIVERY alkalózis hőmérséklet DPG foet. Hb acidózis hőmérséklet DPG adult Hb

31 HgbF oxigénlead nleadás oxy Hgb disszociáció disloc. normál fiziológiás anaemia! postconceptionalis kor < 60 hét

32 RENALIS RENDSZER

33 GFR és tubularis funkció glukóz veseküszöb hyperglycaemia osmodiuresis hypovolaemia cardiac output hypoglycaemia neurologiai deficit!

34 HEPATICUS RENDSZER

35 enzimatikus kapacitás protein - szintézis glycogen - raktár prothrombin - szintézis

36 CALCIUM- HÁZTARTÁS

37 mellékpajzsmirigy immaturitás csökkent D-vitaminraktárD HYPOCALCAEMIA irrtitabilitás, fasciculatio! convulsio hypotensio

38 FÁJDALOM: AZ ÚJSZÜLÖTTNEK IS FÁJ! A fájdalom kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is kiváltja kedvezőtlen cardiovascularis és neurohormonális hatásait A fájdalom a nem myelinizált rostokon is haladni képes!

39 inkomplett motoros myelinisatio cerebralis dysautoregulatio éretlen vér agy gát retinalis immaturitás! ADEKVÁT CORTICALIS FÁJDALOM- PERCEPCIÓ ÉS AKTIVITÁS

40 szegényes élettani fájdalomreakci koraszülött vokalizáció - képtelenség ismételt nociceptív stimulus fájdalomküszöb maradandó csökkenés a fájdalom egyetlen kifejezője Facialis expressio

41 újszülött csecsemő szegényes fájdalom-expresszió inszufficiens kooperáció behatárolt kognitív kapacitás fájdalom intenzitás - testméret korrelációk hiányos ism viselkedés-skálák skálák inkoherens korrelációja a fájdalomm 3x4x béta-endorfinaktivitás (Saint-Maurice,C.) az első életnapokon fájdalom-inszenzivitás WDR-neuronok kiterjedt befogadóterülete fájd. lokalizálási képtelensk ptelenség g (Fitzgerald( M.) descendáló inhibitorok immaturitása nociceptív input attenuálás-képtelens ptelenség g (Kar, S.) alvó nociceptorok aktiválódása algogenek hatására (Mc( Mahon,, S.) Korfügg ggő morphin-clearance 2-66 hónapig h (Lyhn( Lyhn,, A. alacsony serumalbumin- és s AAG-szint < 1 év

42 szociokultúra családi modell szignifikáns hatása a fájdalo percepcióra és expresszióra (Osborne) gyermek a myelinisatio ~ 4 éves életkorra teljessé válik (Saint - Maurice,, C.) 5 éves kor felett adaequat korreláció a fiziológiai és viselkedési paraméterek között (Mc Grath,, P.J.)

43 Anatómiai és élettani sajátosságok LÉGZŐRENDSZER Alacsony FRC szünet nélküli spontán légzés Légzőfelszín gyermek:felnőtt= 1:3 Kevesebb I.típ.izomrost rekeszfáradékonyság Vízszintes bordaállás insuff.tüdővolumen növelő kapacitás Képlékeny mellkasfal gyors FRC csökkenés Oro-nasalis inkoordináció obligát orrlégzés Nyelés-légzés inkoordináció- GOR-aspiráció Befejezetlen porcosodás laryngotracheobronchomalacia Chemoreceptorimmaturitás apnoe, periodikus légzés, paradox hypoventilatio

44 Normál artériás vérgázértékek 1.nap Csecs. Gyerm felnőtt ph 7,37 7,40 7,39 7,40 pao paco BE -6,0-3,0-2,0 0 HCO

45 KERINGÉSI RENDSZER Transitorikus keringés a foetalis összeköttetések anatómiai okklúziójáig Homeostasis instabilitás: flip-flop flop,, keringés-reverzió reverzió Kisebb szívizomtömeg alacsony kamracompliance, feszülési erő és stroke volumen Parasympathicotonia: : kritikus bradycardia<100/min Inkomplett szimpatikus innerváció elégtelen hypotensio kompenzáció

46 Központi idegrendszer Az agy végleges súlyát a 2.életév végére éri el Kritikus CBF: ml/100 g/min CBF <= 10 : irreverzibilis agykárosodás!!! MAP = Hgmm: CBF állandó intakt autoreguláció szélső értékei felnőttnél Csecsemőnél: Hgmm Cerebralis compliance csecsemőnél csökkent Ezért a volumentöbbletet rosszabbul pufferolja!!! Agyi trauma: felnőttnél CBF és agyi metabolizmus csökkenése gyermeknél CBF nő, diffúz agyduzzanat GYERMEKKORBAN A LEGSÉRÜLÉKENYEBB TESTTÁJÉK A KOPONYA

47 Központi idegrendszer Fél éves korra az agy megduplázódik 2év: felnőtt agyvolumen 72 %-a 8év: felnőtt agyvolumen 90 %-a Serdülőkor: 96 %-a RAPID NÖVEKEDÉS- FOKOZOTT VULNERABILITÁS Suturák: intracranialis nyomásnövekedés toleranciája megtévesztő! Késői tünetek miatt záródás: 10 éves korra Idegrostmyelinisatio: 2 éves korra Liquorprodukció: újszülött 25 ml/nap felnőtt 0,35 ml/min = 750 ml/nap

48 Központi idegrendszer ICP normálértékei: újsz.. <= 2 Hgmm 1év: 2-62 Hgmm >1év: hgmm felnőtt:7-15 (<20) Hgmm CBF: újsz.. 40 ml/100 g/min csecs felnőtt 53 CPP: gyermek Hgmm felnőtt Hgmm Cerebr.O2 fogyasztás: felnőtt 3-3,53 3,5 ml/100 g/min gyermek 5 ml/100 g/min

49 KÖZPONTI IDEGRENDSZER Irreguláris légzéstípusok fiziológiásan is (apnoe, periodikus légzés) Kiterjedt fájdalompercepció fokozott neurohormonális metabolikus stresszhatások Peri-és intraventricularis vérzés-rizikó convulsiohajlam!

50 SPLANCHNIKUS SZERVEK Máj: elégtelen glyconeogenesis és ketogenesis, beszűkült biotranszformációs kapacitás, alacsony albuminszintézis - icterus neonatorum kernicterus,cerebr.károsodás - silent hypoglycaemia cerebrális károsodás - gyógyszertoxicitás fokozott kockázata de: 2-8 év: 5 % hepaticus perfúzió gyorsult gyógyszermetabolizáció nagyobb effektív gyógyszerigény!

51 Veseműködés Vérátáramlása a perctérfogat 20-25% 25%-a GFR: ml/perc/1,73 m² m GFR 2 éves korig csökkent Vízkiválasztás kisgyermek > felnőtt

52 HAEMOGLOBIN és O2- DISSZOCIÁCIÓ 6-8.élethét: fiziológiás anaemia (11 g/dl) Foetalis hepaticus erythropoetin képződés fokozatos áthelyeződése a vesébe FHb fokozott O2-affinitásának kompenzációs mechanizmusai:magasabb Hgb, vérvolumen és cardiac output Fiziológiás O2-szaturáció: koraszülött 88-93, érett újsz.: % O2-kínálatot csökkenti (bal shift):alkalosis, hypothermia,2,3-dpg-csökkenés, magas FHb

53 Haemostasis A K-vitK vit.dep.alv.faktorok (II-VII VII-IX-X) X) 6 hóra érik el normálértéküket Az AT-III és HK-II 3 hóig fele a felnőttének Újszülöttkor: thr-hyporeaktivitás hyporeaktivitás de! norm.v.rövidebb vérzési idő (magasabb Hgb,Htk Htk,vWF, vvs-méret) Csecsemő: thrombingátlás fő tényezője az alfa-2- makroglobulin PC-konc. 10 év alatt csökkent de! hatékonyabb a magas TM-szint miatt: Sepsis!!! Egész gyermekkorban lassúbb a thrombin termelés üteme (kb.25 %-kal% kal). rfviia!!!

54 Folyadék-és és energiaháztartás sajátosságai Napi vízforgalom: felnőtt TBW 6%-a gyermek TBW 25%-a energiaszükséglet.: gyermek = 2 x felnőtt 1 C hőemelkedés: % energiaigény emelkedés Vasodilatatio: veseáramlás és GFR csökkenés víz-és Na-retentio Opioid: ADH secretio növekedése víz-és Na-retentio

55 FOLYADÉKTEREK A test víztartalma a korral fordítottan arányos Koraszülöttnél és csecsemőnél az EC, felnőttnél az IC tér a nagyobb A zsír-és izomszövet mennyisége a korral nő Fokozott bőrvascularisatio + csökkent subcutan szövetek: fokozott insensibilis vízvesztés

56 Tápanyagszükséglet Fenntartó + növekedés-sejtépítés! A szervezet tartalékai éhezés esetén: Felnőtt: 90 nap Gyermek: nap Éhezés: malnutritio Légzőizomelégtelenség Immundeficiencia-sepsis Sebgyógyulási elégtelenség FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ

57 Napi energiaigény kcal/kg <1 év 1-3 é 4-6 é alap fennt mélysed.,relax. Kis stressz Nagy stressz Apály,gépi lél Trauma,kisműté t,peritonitis, >39 C Polytr.nagy 45 nyíltseb,fejsér fejsér., sepsis

58 IMMUNRENDSZER Újszülött:antigénmentes intrauterin miliő csökkent postpartum immunreaktivitás Fiziológiás immundeficiencia: csökkent Ig-, lymphotoxin-, migrációgátlófaktor-és gammainterferon szintézis Teljes immunkompetencia elérése: 8-12 éves korban A műtét és anesztézia immunszuppresszióval jár: chemotaxis, opsonisatio, phagocytosis, bacterialis killing N2O és isofl: csontvelődepressio, leukopenia Halothan: T-sejt, NK sejt és neutr.granulocyta gátlás

59 SAJÁTOSSÁGOK és PEDIÁTRIAI MEGFONTOLÁSOK a GYAKORIBB INTENZÍV TERÁPIÁT IGÉNYLŐ KÓRÁLLAPOTOKBAN

60 A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I. Gyakorisága, típusa életkorfüggő: újszülött - szeptikus csecsemő hipovolémiás gyermek traumás RITKA: neurogén, cardiogén shock és masszív pulmonális embolia Tüneti manifesztáció: HYPOTENSIO NEM SINE QUA NON!!! szegényes kezdeti tünetek: apathia, táplálékelutasítás, diuresiscsökkenés, tachycardia STRESSZ-HYPERGLYKAEMIA GYAKORI AZ ÉP CARDIOVASCULARIS RENDSZER SOKÁIG KOMPENZÁL a keringésösszeomlás hirtelen VÁRATLAN?!

61 A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI II. Legszembetűnőbb az eltérés az újszülötteknél fiziológiásan éretlen szimpatikus idegrendszer myocardialis izomzat stressz válaszkészség VEZETŐ TÜNET PERZISZTÁLÓ BRADYCARDIA

62 KOMPLEX RESZUSZCITÁCIÓ RR 92 / /15 30/17 60/31 88/49 89/53 Hgb12,3 vvs 33ml/kg 0,9% NaCl 40 ml/kg 7,2 % NaCl 5 ml/kg OPUS HEK 6 % 50 ml/kg 1,5 0 DOPAMIN perc

63 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK I. Gyermekkorban leggyakoribb a DIABETES MELLITUS >95 %-ban IDDM típusú leggyakoribb serdülőkorban, téli és tavaszi jelentkezéssel KETOACIDOSIS MORTALITÁS SZIGNIFIKÁNSAN NAGYOBB MINT FELNŐTTEKNÉL!! A nem ketotikus diabeteses hyperosmolaris coma ritkább, mint felnőttkorban

64 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK II. A diabetes mellitus pediátriai ellátásának sajátosságai, nehézségei: disequilibrium, agyödéma, beékelődés fokozott kockázata teljes rehidráció csak 48 óra alatt vércukorcsökkenés < 5,5 mmol/l/óra osmolaritáscsökkenés < 2,5 mosm/l/óra hypotoniás infúzió abszolút kontraindikált hypertoniás NaCl előnyben a táplálékelutasítás miatt a metabolikus zavar rendezése után is gyakran folytatni szükséges a parenterális terápiát az inzulin beállítás és CH-anyagcsere egyensúly fenntartása nehéz: a fokozott mozgásigény növekedésben lévő szervezet gyakori infekciók miatt

65 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK III. HYPOGLYCAEMIA minél fiatalabb a gyermek, annál gyakoribb gyorsan kiürülnek a glukózraktárak a máj kapacitása még nem teljes RÖVID ÉHEZÉS IS KIVÁLTHATJA minél fiatalabb a gyermek, annál tünetszegényebb bágyadtság, apnoe, görcsök, coma a reaktív szimpatikus izgalom nagyobb gyermekeknél jellemző Ellátásában a vénabiztosítás időveszteségének kerülésére célszerű a rektális glukóz-adás

66 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK IV. PAJZSMIRIGY Hyperthyreosis ritka < 1 % Elsődleges a megelőzés Hazánkban kötelező az újszülöttkori szűrés Hypothyreosis leggyakrabban congenitális primér 1: 3000 mentális retardáció fő etiológiai tényezője

67 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK V. ACUT MELLÉKVESEKÉREG ELÉGTELENSÉG Leggyakoribb okai gyermekorban Sóvesztő szindróma (21-hydroxylase defektus) WATERHAUSE- FRIDERICHSEN szindróma Asthmás gyermekek tartós steroid kezelése! Meningococcaemia indukált coagulopathia mv.-vérzéssel, akvirált PChiánnyal, SIADH-val Meningitis purul + DIC + shock + PF > 50%MORTALITÁS Th: antibiotikum, rhapc, steroid

68 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK VI. -Hyponatraemia -Hyposmosis -euvolaemia SIADH SIADH -magas vizeletosmolaritás -fokozott Na-ürítés -norm. vese, mellékvese, pajzsmirigyműködés okok Gyermekintenzív osztályokon gyakori, állapotot súlyosbító kp.-i i idegrendszeri trauma gyulladás, vérzés diabeteses ketoacidosis égési sérülés csökk.bal pitvai nyomás (asthma,, PTX, CF) szekunder tényező Th folyadékrestrikció Na-pótlás diureticum phenytoin demeclocyclin

69 FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK I. A gyermekkor típusos betegségei Dg és súlyosság megítélése a klinikai kép alapján történik Nyugalmi stridor esetén kötelező a kórházi felvétel Steroid csökkenti a súlyosságot és lefolyást Inhalatív vasoconstrictrorral akutan mérsékelhető az oedema,, gyakran megelőzhető az intubáció Intubációra kis tubus választandó, air leak biztosítása kötelező

70 FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK II. 1.Laryngitis subglottica: : CROUP anat.prediszpozíció prediszpozíció: fiziol.subglott subglott.stenosisstenosis Inspir.stridor stridor stern.retr retr.-aphonia Th: : inhalációs vasoconstrictor,steroid steroid racem epinephrin (0,25-0,75 0,75 ml) L-epinephrin 0,1 % 2,5-7,5 ml intubáció air leak-kal kal!!! 2. LTB felső+alsólégúti obstr.tünetek th: : mint fent + AB?+ bronchodilat. 3. Epiglottitis acuta leggyakoribb gyermekkorban kórokozó: bakt.. HIB súlyos légzészavar gyors progresszió tripod pozíció, drooling progr.cyanosis és tudatzavar Th: : azonnali oxigén intub.előkészületig lefektetni TILOS!!! AB kötelező

71 ALSÓLÉGÚTI OBSTRUKCIÓ Leggyakoribb krónikus gyermekkori betegség Hazánkban % előfordulású % a sürgős ellátás szükségessége!!! Status athmaticus helyett AKUT ASTHMÁS ROHAM (a súlyosság a lényeg, nem az időtartam!) Hypoxia hyperventiláció hypocapnia hypercapnia jobb szívfélterhelés Eredménytelen ismételt bétamimetikum Progresszív hypoxia Folyamatos oxigén és monitorozás Béta-agonista agonista (Ventolin, Berotec, Bricanyl) nebuhaler:75 : ug/kg/20perc UH porlasztás ug/kg/h iv.: bolus 2-5ug/kg/5 perc vagy 10 ug/kg/30 perc foly.: 0,1 ug/kg/min max.4 Aminophyllin: : B:6 mg/kg/10perc foly.: <1é: 0,1-08; 08; 1-9é: 1 1; 9-12é:0, é: 16é: 0,75 mg/kg/h Steroid, anticholinerg KETAMIN gépi lélegeztetés: po2<60+pco2>60 +ph<7,25 INTENZÍV TERÁPIA

72 ARDS Kórélettani alapja azonos a felnőttekével Leggyakoribb kiváltó okai gyermekeknél: shock Gyakoriság % sepsis Évente eset a világon Leggyakoribb 1-4éveseknél és serdülőknél Kórházi halálozása 20 %!!! Túléléskor neurológiai deficit 0-24 % Rossz prognózisra utal: meleg víz aspiráció > 2,2 ml/kg víz aspiráció apnoe azonnali fellépése ALÁMERÜLÉS minimálisan kötelező maszkos CPAP GCS<9, sao2<90: intubáció tüdőoedema: gépi lélegeztetés keringésstabilizálás cerebroprotekció TH

73 ARDS MORTALITÁSA % Gyermekeknél % Vezető halálok: : sepsis, MOF Rossz prognózis jóslófaktorai: sepsis egyéb szervműk.zavar chr.májbetegség Halálozás mindössze két studyban csökkenő: Seattle: : 87: % 1993: 36 % Egyesült Kir.: : 93: 66 % : 97: 34 %

74 ARDS INCIDENCIÁJA Multicentrikus adatok szerint: 1,5-8,3/ lakos USA: 75/ lakosl Skandinávia: ALI 17,9/ lakos ARDS 13,5/ lakos Gyermekkorban: 0,8 4,4 % NÖVEKVŐ INCIDENCIA! Csontvelőtranszplantáció immunmodulációs terápia szervátültetések

75 Szakmai megfontolások alámerülés esetén Helyszíni resuscitatio szignifikánsan javítja a túlélést A resuscitatio a visszamelegítés előtt soha nem hagyható abba Alámerülést követő tudat- és/vagy légzészavar esetén kötelező az intubáció A hypotensio,, emelkedett ICP, láz és convulsio fokozott oxigénigényét teljesíteni kell Mindig kutassunk koponya- és/vagy gerincsérülés után TÜNETMENTESSÉG ESETÉN IS LEGALÁBB 24 ÓRÁS KÓRHÁZI MEGFIGYELÉS KÖTELEZŐ

76 ARDS KEZELÉSE VII. ALI/ ARDS: SURFACTANT surfactant fokozott degradációja és inszufficiens szintézise Koraszülöttek IRDS-ében igazolódott jótékony hatása Későbbi életkorban a bizonytalan tapasztalatok okai: aerosolban történő adás (< 5% hatáshelyre jutás!) proteinmentes, szintetikus készítmény alkalmazása (kevésbé é hatékony)

77 SURFACTABT TERÁPIA GYERMEKEKNÉL ARDS-ben (Hermon,, M.M. et al.2002) 19 gyermek > 4 élethét:9 hó (3,7 Kórházi tartózkodás 31(20-49,5) nap Intenzív terápia 27 (15,5-32,5) nap Gépi lélegeztetés 24 (18,5-31) nap (3,7-25 hó), 8,4(4,1 (4,1-11,5)) kg ARDS okai: akut pulm.. és szisztémás betegség ARDS kritérumai: szívműtét utáni ARDS Murray index Petty score LIS >2,0

78 LIS > 1,5 esetén intratrachealis bolus applikáció D: mg/kg (4.gyermek 2.dózis: h múlva) Instilláció 2 perc alatt SURFACTANT adása Beadáskor ballonos kézi lélegeztetés 100 % oxigénnel Beadás után 4 órán át légúti leszívás nem Lélegeztetési paraméterek: nyomáskontrollált I:E = 1:2 1:1 PEEP FiO2: so2>85% + pao2>55 p Hgmm paco2:45-65 Hgmm ph>7,2

79 EREDMÉNYEK A SURFACTANT ALKALMAZÁSÁVAL Halálozás: 53 % (10/19) (szívműtötteknél 50%) Első surfactant adás után 24 órával: pulmonális funkció szignifikáns javulása OI: 14 Hypoxaemia score: 7 p=0,027 91,7 148,4 p=0,0026 (a szívműtötteknél nem javított az első dózis) Második dózis: nem javította szignifikánsan tovább a pulmonális funkciókat

80 ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK ARDS-ben a fibroproliferáció 24 órán belül elkezdődik és párhuzamosan zajlik az inflammatióval ARDS pathogenesisének alapja a kontrollálatlan gyulladás Domináns leukocyta a neutrophil Tüdőkárosodásért és vascularis leakage-ért felelősek: endotoxin proinfl.és kemotakt.cytokinek vascul.endothelial growth factor high mobility group-1 1 protein thrombin oxidatív stresssz A surfactant deficiencia nem primér oki tényező, másodlagos következmény A II.típusú alveoláris sejt proliferáció és kontrollálatlan fibroproliferáció kulcsfontosságú a tüdő regenerációjának gátlásában A JÖVŐ TERÁPIÁJÁNAK CÉLPONTJA

81 ARDS KEZELÉSE VI. RESOLUTIO AKKCELERÁCIÓJA BÉTA- AGONISTÁK Kiterjedten kerülnek alkalmazásra Súlyos mellékhatásuk nincs Fokozzák a surfactant szekréciót Antiinflammatórikus hatással rendelkeznek Elősegítik a normál vascularis permeabilitás helyreállítását Keratinocyta növekedési faktor II.típ típ.alveol.epithelsejt epithelsejt proliferációjának fokozása Alveolaris folyadék- clearance elősegítése Endothelkárosodás mérséklése Antioxidáns effektus

82 kóros pancreas verejték betegség TÜDŐ- BETEGSÉG Cl - reabsorp.- zavar Cl - secrectio- zavar

83 mucopurul.. nyákdugó bronchitis, bronchiolitis kislégúti fibrosis obstructio, bronchospasmus nagylégúti destructio bronchiectaticus dilatatio parenchyma laesio hyperinflatios tüdőexpansio

84 COR PULMONALE focalis atelectasiák diffúz parench. infiltr. cystás bronchiectasiák merev gerinc hordó mellkas cardiomegalia galopp, oedema NYUGALMI DYSPNOE CHR. HYPERINFLATIO

85 COR PULMONALE HYPOXIÁS PULMONALIS VASOCONSTRICTIO INTERMITTÁLÓ NOCTURNALIS DESATURATIOS EPIZÓDOK ÉJSZAKAI O 2 TH. DIGITALIS DIURETICUM!?

86 CF VC TERMINALIS IRREVERZIBILIS pao 2 STÁDIUMA paco 2 FEV 1 < 30 %

87 2 éves mortalitás 50 % FEV 1 < 30 % TRANSPLANTATIO INDIKÁCIÓS KÜSZÖBE!

88 INTENZÍV TERÁPIA NEM INDOKOLT FELTÉTLENÜL SZÜKSÉGES végstádiumú chronicus légzési elégtelenség nem az alap- betegség progresszió- jával összefüggő acut légzési elégt.

89 LÉGÚTI OBSTRUCTIO MÉRSÉKLÉSE CLEARANCE- TECHNIKÁK VISCO- ELASTICITÁS JAVÍTÁS BRONCHO- DILATATIO PD HFCWO ACTB PEP PTHF N-acetylcystein rh DNase HS AAD Gelsolin-Thymosin Béta-agonisták agonisták cholinerg blokkolók aminophyllin NO

90 AMINOPHYLLIN LÉGÚTI SIMAIZOM- DILATATIO CAVE! FLOPPY AIRWAY

91 GÉPI LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓJA CF-ban ACUT RESPIRA- TORICUS DISTRESS

92 CPAP nocturnalis O 2 RVT (Stocks,J.) RVT AMV (Hahn,A.) AMV NIPPV BIPAP (Concannon,D.C.) BIPAP

93 DILEMMÁK etikai szakmai HALDOKLÁS- PROLONGÁCIÓ PULMONALIS PROGRESSZIÓ

94 GÉPI LÉLEGEZTETÉS NEM INDOKOLT CF-ban CHR. RESP. INSUFF. CF VÉGSTÁDIUMA COR PULMONALE

95 P.aerug.. / légúti colonisatio non mucoid enzim up-reguláció mucoid virulenciafaktor expresszióplaszticitás NON- INVAZÍV alginat- szintézis ALGINAT-PROTEKTÍV MICROCOLONIÁK LOCALISAN DESTRUKTÍV

96 alginat protektív P. aeruginosa - microcoloniák frusztrált phagocytosis neutrophil burst oxidatív stressz Iong-term proteolyticus enzim - expozíció SZÖVETI DESTRUKCIÓ BRONCHIECTASIA

97 CF JAVULÓ TÚLÉLÉS PORTALIS FIBROSIS incidencia HEPATICUS CIRRHOSIS! INTENZÍV TH. INDIKÁCIÓJA PORTALIS HYPER- TENSIO MÁJELÉG- TELENSÉG!

98 KARDIOLÓGIAI INTENZÍV ELLÁTÁS GYÓGYSZEREINEK PEDIÁTRIAI DÓZISAI Cardiotonikumok:ug/kg/min Dopamin 2-5 Dobutamin 5-15 Niprid 0,5 2 Nitroglycerin 0,1-1 Pulm.vasodilatatorok Tolazolin 1 mg/kg Isuprel 0,1-1 ug/kg/min Nifedipin 0,1-1 ug/kg/min Phentolamin 0,5-5ug/kg/min Prostacyclin 1-40 ng/kg/min Amrinon 5-20 ug/kg/min Milrinon 0,35-0,70 ug/kg/min Dibenyline 5 mg/kg Antiarrhythmiás szerek. digitalis 0,03 mg/kg/die ½-1/4-1/4 verapamil 0,1-0,2 mg/kg iv 2-10 mg/kg per os propafenon 1-2 mg/kg/dosi iv. propranolol 0,1 mg6kg6dosi iv. ajmaline 1-2 mg/kg/dosi iv. sotalol 3-6 mg/kg/die amiodaron 15 mg/kg/die telítésre 5 mg/kg/die fenntartás procainamid mg/kg bolus ug/kg/min bretylium 5 mg/kg, 5-30 ug/kg/min lidocain 0,5-1 mg/kg

99 HYPERTONIÁS KRÍZIS Gyermekkorban jóval ritkább, mint felnőttkorban leggyakrabban szekunder (vese-,ér,ér-,, kp-i i idegrendszeri eredet) Minél fiatalabb a gyermek, és minél magasabb a vérnyomása, annál kevésbé valószínű az esszenciális hypertonia Antihypertensivumok gyermekdózisai Labetalol 0,25 mg/kg bolus, mg/kg/h Propranolol 5 mg/kg bolus,, 10 ug/kg 10 percenként Esmolol 500 ug/kg/min 2 percig, majd 50 ug/kg/min Nifedipin 0,25 0,5 mg/kg sublingualisan Nitroglycerin 0,5 1,0 ug/kg/min Nitroprussid Na 0,5 10 ug/kg/min Urapidil 2,0 4,0 mg/kg/h 15 percig, majd 0,8-1,0 mg/kg/h

100 GYERMEKKORI AKUT VESEELÉGTELENSÉG oka 30 %-ban HUS % dialízis igény! Haemolyticus anaemia Thrombocytopenia Microangiopathia Akut uraemia Neurológiai eltérések TH Korai dialízis Thr olaj a tűzre! anticoagulálás Plazmaferezis Transzfúzió, FFP fibrinolysis? E-vitamin steroid Prostacyclin 3-5 ng/kg/h synsorb-pk Pk, rvwf Aurin-trikarbonsav

101 GASTROINTESTINALIS és HEPATICUS KÓRÁLLAPOTOK Eltérések elsősorban az etiológiában vannak: ileus: invaginatio, megacolon (Hirschprung), Meckel divert. ulcus: : koponyatrauma, égésbetegség, sepsis, steroid th. oesophagusvarix vérzés: v.portae thrombosis,, CF pancreatitis: : kerékpárkormány okozta tompa trauma akut májelégtelenség: vírushepatitis,, mérgezés (galóca!) gyógyszertoxicitás (paracetamol!) Reye-szindróma csontvelőtransplantációt követő CLS Általános kezelési irányelvek a felnőttkorival megegyezők

102 REYE-SZINDRÓMA Tisztázatlan etiológia megelőző vírusfertőzés Heveny, nem gyulladásos encephalopathia a máj microvesicularis zsíros degenerációja, mitochondr.. anyagcserezavar GOT v.gpt v. se-ammónia a normál 3-szorosa3 Gyorsan progrediáló tudatzavar és májelégtelenség icterus nélkül hypoglycaemia gyakori velejárója Mortalitása magas cave!aspirin Terápiája szupportív Paracetamol mérgezés N-acetylcystein 300 mg/kg/20 h iv.. v mg/kg/72 h per os 3 napon belül érdemes elkezdeni

103 GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS diagnosztikailag LEGALATTOMOSABB lefolyásában LEGROSSZINDULATÚBB kimenetelében LEGKRITIKUSABB

104 EURÓPÁBAN: 5000 gombafaj 50 mérgező gombafaj évi 200 mérgezés > 90 % GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS HALÁLOZÁSA gyermekeknél > 50 %

105 GYERMEK TOXIN / TESTTÖMEG > FELNŐTT FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ Mortalitási csúcs: 2. nap ( felnőtt: nap)

106 GYILKOSGALÓCA - LEGALATTOMOSABB KLINIKAI LEFOLYÁS első latencia h gastrointestinalis fázis h második latencia h Megtévesztő állapotjavulás Végzetes terápiás késlekedés! hepatorenalis fázis MOF - HALÁL 3-44 nap

107 GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H.BEER I. STABILIZÁCIÓ: : folyadék-elektr elektr.-glucose- alvadás II. DEKONTAMINÁCIÓ: 1. Gyomortart.. Lebocsátás < 4 óra III. SPECIÁLIS TERÁPIA apomorfin 0,1 mg/kg im.sc sc. ipecacuana 2. Aktív szén: 1-22 g/kg 6x naponta órán át 3. Laxans: glaubersó 0,25 g/kg 6x órán át 4. Forszírozott diuresis cél ml/kg/h

108 GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H. BEER I. STABILIZÁCIÓ II. DEKONTAMINÁCIÓ III. SPECIÁLIS TERÁPIA : 1. Penicillin G: 0,3 1 millió E/kg/nap 3 napig vagy Ceftazidim 12 x 2,5 g/nap 2. Sylibinin: : 20 mg/kg/nap 4 részre osztva napig 3. Májcoma szupportív kezelése: acetylcystein 150 mg/kg iv./15 perc 50 mg/kg/4 h 100 mg/kg/16 h

109 FLUMAZENIL (ANEXATE) Szuperszelektív GABA-receptor antagonista Reciprok-dózisfüggő BZD-antagonista hatás Anxiolysis, sedatio, anticonvulsio, anesztézia, cardioresp.depr. A letális cardiotoxikus hatás reverziójára Megfontolások: Th-refrakter epilepsia Magas ICP Kombinált neurolept.intox. nem képes!!! Adagolás: 5-10 ug/kg/perc max mg

110 Lassú drága tubulusfunkciót nem pótol INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA I. Szerény technikai feltételek PD méreg Ms < 3000 fehérjéhez nem kötött? vízoldékony Gyors, nagy hatásfok HD méreg: Ms fehérjéhez nem kötött vízoldékony Drága technikai feltétel széleskörű KI: haemorrh. diathesis Glomerulus funkció pótlása HF méreg Ms < 1000 fehérjéhez nem kötött vízoldékony

111 INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA II. Méreg lehet: PF lassú, kis hatásfokú fehérjéhez nem kötött drága vesén nem kiválasztódó nagy molekulasúlyú plazmapótlás: vércsop. vírusátv. időfaktor speciális transzfúziós felkészültség igénye Méreg lehet: HP KI: Lipophyl és fehérjéhez kötött th-refrakter shock Magas plazmakoncentrációjú kritikus thr.-penia súlyos coagulopathia Méregeliminációt biztosít máj-és veseelégtelenségben is

112 DIC Legfulminánsabb és legmagasabb halálozású formája gyermekkorban az INVAZÍV MENINGOCOCCAEMIA kapcsán lép fel Therápiás lehetőségek: haemosubstitutio olaj a tűzre? heparin bolus 50 IU/kg, majd IU/kg/h többnyire elkésett élettani anticoagulansok: AT, rhapc bíztató kezdeti tapasztalat : AT, rhapc antifibrinolyticumok elkeseredett esetekben uralhatatlan vérzések. :rfviia: rfviia?! Saját tapasztalatok

113

114

115 SEPSIS MENINGOCOCCAEMIA % MORTALITÁSI > 50% % RIZIKÓ

116 1 fulmináns sepsis + PF + shock INVAZÍV MENINGO- COCCUS INFEKCIÓ 2 meningitis + sepsis 3 meningitis

117 thrombocyta-derivált procoagulans microparticulumok esszenciális lipidcofactor (annexin-v) adhaesio TF VII THROMBIN-GENERATIO + PC-CONSUMPTIO CONSUMPTIO HYPERCOAGULATIO GENERALIZÁLT MICROTHROMBOTISATIO ORGAN FAILURE PURPURA FULMINANS VÉGTAG- AMPUTATIO

118 hypercoagulatio anticoagulans consumptio MICROTHROMBOSIS hyperfibrinolysis SZERV-VÉRZÉSEK VÉRZÉSEK kimerülő fibrinolysis fibrindepositio MICROTHROMBOSIS CIRCULUS VITIOSUS

119 AT-III coagulatio aktiváció TM NEUTRA- LIZÁCIÓ inflamm. generáció PC fibirnolysis inhibitio ANTICOAGULATIO HYPERCOAGULATIO

120 thrombin-inhibitio inhibitio és eliminatio thrombinképződés gátlása leukocyta-selectiv adhaesio gátlás TNF-release inhibitio PAI-1 plasmininhibitio PAI-2 TAFI antifibrinolysisgátl tlás

121 PROWESS STUDY 11 ország beteg SÚLYOS SEPSIS AT-III hiány: PS-hiány: 81,85 % 77,76 % PC hiány: 87,89 %

122 PROWESS STUDY 11 ország beteg: SÚLYOS SEPSIS Placebo: n = 840 rhapc: n = ,38% 24,72% 30,38% 28 napos összmortalitás P = 0,0054

123 rhapc hatékonysága: Több szervfunkciózavar esetén nagyobb mortalitáscsökkenés 26,5 v.s. 19,5 % Cardiorespiratoricus szervfunkciózavar gyorsabb mérséklődése Rapidabb fibrinogén-koncentráció SVR ejekciós frakció P = 0,009 vasopressor igény szignifikáns csökkenése

124 PC - SZUBSZTITÚCIÓ Relatív mortalitási rizikó 19,4 % 38,1 % Túlélési esély

125 SEPSIS-KONSZENZUS 2002 LONDON SEPSIS STEROID LTV GLUKOZ- KONTROLL rhapc EGDT MORTALITÁS

126 ANESZTEZIOLÓGIAI és INTENZÍV TERÁPIÁS SZAKMAI KOLLÉGIUM AZ AKTIVÁLT PROTEIN C alkalmazása súlyos szeptikus betegeknél szignifikánsan javítja a bármilyen okból bekövetkező 28 napos mortalitást. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (csak egy, I.szintű vizsgálattal bizonyított).

127 1. alkalmazás 2001 rhapc 4 alkalmazás: MP+PF+SHOCK 4 TELJES GYÓGYULÁS

128 1. óra köhécselés hyperpyrexia tudatzavar 4. óra petechiák oliguria 14. óra PF SEPTIKUS SHOCK URGENS KÓRHÁZBA UTALÁS URGENS INTENZÍV OBSERVATIO AVE ALI

129 MP SEPTICUS SHOCK AVE steroid antibioticum IVIG pentoxifyllin volumenresuscitatio foly. steroid catecholamin diureticum dopamin 1. óra 3. óra 6. óra

130 MULTIORGAN DYSFUNCTIO ARDS CLS URAEMIA mech. ventil. 5. óra C1 - INH 16. óra CAVH PD 26. óra

131 MASSZÍV PULMONALIS HAEMORRHAGIA AGRESSZÍV PEEP HAEMO- SUBSTITUTIO PC- SUBSTITUTIO 20. óra 20. óra 38. óra

132 5. nap 7. nap 10. nap 14. nap 20. nap 25. nap 35. nap 45. nap haemostaseologiai egyensúly CAVH PD respiratorfüggés megszűnése extubatio PD megszűntetése húgyúti infekció szanálódása acut cholecystitis gyógyulása transmissio

133 14. NAP femoro inguinalis haematoma peroneus paresissel

134 ölbe vételkor convulsio eszméletvesztés progr. cyanosis transzport légzésleállás intubatio + llélegeztetés legeztetés kórházba érkezés klinikai halálállapot hypothermia-areflexia-pupillamerevség areflexia-pupillamerevség confluáló purpura fulminans

135 1. óra komplex resuscitatio purpuraprogresszió haemodyn support kritikus coagulopathia (noradr.+dobutamin) dobutamin) steroid empirikus antibiot IVIG testmelegítés gépi lélegeztetés lumbalpunctio FFP 4. óra cerebralis állomány- és subarachn.. vérzés Prothrombin 20% PTI 64/36 sec TI 20/16 sec AT 35 mg/ml CRP 201 mg/l PS 6% PC 3% 5. óra új új purpura noradr.. igény ½ szisztémás normotensio Pupillareakció visszatérés 10. óra PS 7% PC 12% recomb. hum.. APC 24 μg/kg/h/72 h

136 26. óra Proth.. 46% PTI 40/30 sec TI TI 19/17 sec AT 91 mg/ml CRP GOT 610 GPT nap 67% 34,9/34 sec 17/15,8 sec 116 mg/ml 22 mg/l nap görcsmentesség láztalanság adekvát motoroment. funkciók norm. haemostasis haemodin stabilitás recomb. hum. APC? EXTUBATIO HAEMODIN. SUPPORT Ø TRANSMISSIO

137 PC = 39 % 11 hónapos lánycsecsemő hányás-láz-aluszékonyság 10.óra 12.óra 13.óra PETECHIÁK CONFLUÁLÓ PURPURÁK NESI = 5 GMSPS = 5 Coma convulsio Komplex intenzív ellátás PC 24 ug/kg/h/ 72 h 24.óra hypothermia-hypotensiohypoxia Súlyos coagulopathia PC = 32 % Coagulopathia mérséklődik Új purpura nincs

138 sorszám Alapbetegség /kórokozó Szervfunkciózavarok Sepsis súlyossága Reziduális szövődmény Végső kimenetel 1. M.P. N.M.B. 2. M.P. N.M. 3. M.P M.P. N.M.B. 5. Combustio 95% - Coma AVE P.F. H.P. ARDS Klinikai halál Coma P.F. ICH Coma P.F. coagulopathia Coma P.F. coagulopathia Cardioresp.insuff. Renalis dysfunctio coagulopathia Septicus shock Septicus shock Súlyos sepsis Súlyos sepsis SIRS Peroneus paresis epilepsia Irreverz.shock MOF M.P.:meningitis purur.- P.F.:purpura fulminans-h.p.:haemorrhagia pulm.- ICH:intracran.haemorrh.- gyógyult gyógyult gyógyult gyógyult exitus

139 PC- szubsztitúció Elkezdés időpontja Alkalmazás tartama/h óra 2. 4.óra óra óra óra 19 átlag 12,4 32,25 SD 15,45 17,25 range

140 SÚLYOSSÁGI PONTRENDSZEREK PRISM GMSPS NESI átlag SD range a 37,25 24, b 15,50 12, a 10,0 5, b 1,25 1, a 4,5 1, b p NS <0,02 <0,01

141 Szignifikáns változások ph BE(-) po2 Prothr.% Se-cukor átlag SD range a 7,27 0,02 7,24-7,30 7,30 b 7,39 0,00 7,38-7,40 7,40 a 10,15 4,37 3,7-13,3 b 3,45 2,54 1,1-7,1 a 47,25 15,53 25,6-61,0 61,0 b 86,55 12,2 72,6-97,9 a 34,0 11, b 61,0 6, min 3,15 2,90 0-6,8 max 9,65 2,26 7,3-12,1 p <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,02 Tidalvol ml/kg max min 15,85 8,10 1,06 0,56 15,0-16,6 16,6 7,7-8,5 <0,02

142 ADDRESS STUDY 2001.november Brüsszel P.F. Laterre Változó súlyosságú sepsis + kis mortalitási rizikó Felnőtt betegek APACHE II <= 24 -igazolt vagy gyanított infekció -egy vagy több sepsis indukált szervkárosodás -dg után 48 órán belül elkezdett drotrecogin

143 ADDRESS STUDY KONKLÚZIÓI Nem igazolódott válogatás nélküli betegcsoportban a készítmény jótékony hatása! Az alkalmazása közben szignifikánsan gyakoribb volt a súlyos vérzés, mint a placebo csoportban

144 ANESZTEZIOLÓGIA és INTENZÍV TERÁPIA mindennapi, mégsem mindennapos kihívása HATÉKONY VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS

145 VÉRZÉSEK konvencionális kontrollálása Sebészi módszerek Haemosubstitutio fertőzésátvitel TRALI coagulopathia alloantigének- thrombopenia VÉRZÉS-PROGRESSZIÓ!!

146 lumenes vérzés sebészileg megoldható MULTIFAKTORIÁLIS coagulopathia INOPERABILIS! vérzés alvadási faktor TPA > PAI - 1 shocktalanítás thr-szám folyadékresusc kresusc. alv.faktorkonc. HES > MS hypothermia, acidosis multitransfusiós syndroma comsumptios coagulopathia ( DIC-Like ) excessív fibrinolysis dilutios coagulopathia akvirált Willebrand-syndroma alvadási cascade enzim foly.-nak thr - funkció károsodásasa thr számbeli csökkenés funkciókárosodás

147 circulus vitiosus MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ citrát- acidosis hypo- thermia dilutio THR-DYSFUNCTIO THR-DEPLETIO FACTOR-DEFITIENTIA

148 ANTIFIBRINOLYTICUMOK AMINOCAPRONSAV/ TRANEXAMSAV Reverzibilis kötődés a plazminogénhez Fibrinolysis gátlása Alvadék stabilizálása Coagulatiótthrombin-és coagulumképződést nem befolyásolja?! APROTININ XII.faktorképződés gátlása Fibrinolysis gátlása Thrombocytafunkcióra nincs hatása

149 rfviia egyedülálló haemostaseologiai tulajdonsága rfvii a FVIII és FIX independens lokális haemostasis-indukció THR Xa Va THROMBIN BURST X PROTHROMBIN

150 Hedner,U. 2000!!!! intenzív thrombin - generáció erélyes initialis thr - aktiváció superclot (fibrinolysissel szemben rezisztens) thr - dysfunctio kompenzációja

151 TF-dependens TF-independens KOMPARTMENTIZÁLT LOCALIS THROMBIN-GENERÁCIÓ szisztémás coagulatio-aktiváció aktiváció nélkül normal coagulumtól eltérő architectura fibrinolysis inhibitor aktiváció

152 TF - FVIIa komplex Subendothelialis TF + FVII FX FXa FXa FV FVa FVa FXa + FVa komplex release THROMBO- CYTOPENIA THR aktiváció degranu- láció FIX FIXa FIXa FVIII FVIIIa FVIIIa FXI FIXa FIXa PROTHROMBIN -THROMBIN FIBRINOGEN - FIBRIN + rfviia excessív thrombin aktiváció FX FXa FXa -

153 Lisman,T THR-felszín Thrombinreceptor GPIb / V / IX + THROMBIN klaszikus thrombin aktiváció PAR-1 GPVP lehasadás facilitációja alacsony affinitású thrombinreceptor aktiváció PAR-4 HYPERRESPONSIV THR PROCOAGULANS FELSZÍN NÖVEKEDÉSE

154 THROMBIN-GENERÁCIÓS ZAVAR HAEMOPHILIÁK --congenitalis (HI) 1. -akvirált(ha) 1. -VW THROMBOCYTA -ZAVAR DYSFUNCTIO Glanzmann thrombasthemia Bernard-Soulier syndroma αiibβ3 3 defektus AKVIRÁLT FAKTOR-DEPLETIO nem traumás haemorrhagiák 2. traumás haemorrhagiák 3. májkárosodás-cirrhosis 4. masszív transfusiós syndroma 5. K-vitamin innefectivitás 6. anticoagulans therapia 7. sepsis 8. DIC? - műtéti -GI -IC - pulmon. 2. DEPLETIO

155 ? FELTÉTELEZETT <1,0% 4 fatalis thrombo- embolia! IGAZOLT 0,2% Erhardsten,E beteg Roberts,H.R. 1998

156 AKTIVÁLT COAGULATIO haemostasis-zavar (congenit. és akvirált) sepsis DIC APC Alvadási faktorszubszt. FFP rfvii tartósan, folyamatosan Athero- - ischaemiás szívbetegség - instabil coronariabet. (angina pect.) sclerosis - cardiovasc. bet. (idős kor) EXTRÉM TF- EXPRESSZIÓ szövetnecrosis (zúzódások)

157 transzfúzió rfviia Allergiás reakció Fertőzésátvitel Immunszuppresszió Kórházi prolongáció (1E>14nap/2 kórházi nap) Nincs fertőzésátvitel Nincs immunszuppresszió Transzfúzió csökkenthető/eliminálható Cost/benefit? Morbiditási és mortalitási rizikó

158 DILEMMÁK? terápiás effektus költséghatékonyság Kontrollálatlan haemorrhagia definíciója 1 vérvolumen/24 h (Hiippala( Hiippala) >150 ml/h 2 ml/kg/h >3 h (Aldouri( Aldouri) mérése? Kivárásának végzetessége! Indikáció egyértelmű meghatározása Konszenzus szükségessége Hatás-mellékhatás prompt monitorozása PT megbízhatatlansága! TEG elérhetőség? Költséghatékonyság: profil. és th-s s dózis? Folyamatos infúzió ( μg/kg/h) Kombináció antifibrinolyticummal Korai alkalmazás?! A beadás időzítése?

159 3 éves fiú roncsolt arcsérülés TRAUMÁS VÉRZÉS HAEMORRHAGIÁS SHOCK RINGER + OSMOHES + VVS + FFP URALHATATLAN LOCALIS VÉRZÉS INDUCTIO rfviia 60μg/kg INTRAOP. VÉRZÉS és VÉRIGÉNY MEGSZŰNÉSE HAEMODINAMIKAI STABILI- ZÁLÓDÁS

160 7 éves fiú, ALL, csontvelőtranszplantáció GVHD, Hepatitis B COMA HEPATICUM THROMBOPENIA + COAGULOPATHIA GASTROINTESTINALIS HAEMORRHAGIA KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO KONFLUÁLÓ BŐR és MASSZÍV GARATŰRI VÉRZÉS rfviia 43μg/kg VÉRZÉSCSILLAPODÁS HAEMODINAMIKAI KATASZTRÓFA DOPAMIN + DOBUTAMIN PROGRESSZIÓ IRREVERZIBILIS KERINGÉSÖSSZEOMLÁS

161 8 éves leány solovese eltávolítása tumor recidiva miatt szivárgó MŰTÉTI VÉRZÉS KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO + VASOAKTÍV TERÁPIA szisztémás RR rfviia 50 μg/kg NORMOTENSIO

162 Ö T P p esetszám életkor(év) testtömeg(kg) átlag SD átlag SD 7,33(4,25) 27,0(16,4) 6,07(3,96) 21,1(10,04) 9,12(5,36) 38,7(20,77) range range 1,5-14,0 14,0 9,1-55 2,5-14, ,5-14,0 14,0 9,1-55 átlag SD 59,2(7,21) 63,9(8,95) 54,1(0,92) (0,92) rfviia(ug ug/kg) range 57,1-44,4-88,8 114,3 30,7-61,5 kimenetel(n) Gyógyulás Exitus Ö: összbeteg T: terápiás alkalmazás P: profilaktikus alkalmazás N.S. N.S. <0,05 T-P

163 N=3 N=3 N=1 N=1 égési sérülés: postoperatív consumptios coagulopathia haemorrhagiás shock politraumatisatio: pulmonalis, intrapelvicus és intracranialis traumás haemorrhagia ALL: post BMT csontvelőaplasia thrombopeniás GI és pulmonalis haemorrhagia műtéti vérzés: malignus renalis tumor eltávolítás kapcsán N=4 műtéti vérvesztés prevenciója (gerinc-,, femur-,, máj-műtét, műtét, égési necrectomia)

164 8, P<0,01 összes beteg , P<0,01 10,31 terápiás csoport 9, NS 9,42 profilakt csoport NS összes beteg ,8 P<0,01 31,5 terápiás csoport ,5 27,5 NS profilakt csoport

165 Hgb Htk Thr IGEN: 1,1 E/18kg NEM N ,68 (0,47) 8,30 (0,80) 2. p ,70 (0,92) < 0,02 22,4 (1,32) 32,4 (3,14) 10,70 (1,10) N.S. 24,7 (0,70) 30,0 (0,64) p. < 0,02 N.S (95) 139 (74) (22) 87 (49) p. N.S. N.S. rfviia ug/kg 86,6 p < 0,01 45,7

166 Összes?! Terápiás Profilakt Átlag SE 17,46 7,92 26,71 10,90 10,68 12,57 P N.S. N.S. N.S. P<0, P<0,

167 p Systolés RR/Hgmm ,8 99,8 <0, ,4 Diastolés RR/Hgmm <0, ,7 Testhőm. C ,4 C <0,01 36,4

168 p SO ,6 94,9 N.S. BE ,4-9,8 N.S ,11 ph <0, ,1 7,34 po 2 <0,01 101,3

169 Hgb (7,78 10,31 p<0,01) és Htk (22,8 31,5 p<0,01) ) szignifikáns növekedése haemostasisban bekövetkező nem szign.. változások proth N.S. PT 47,7 45,8 N.S. TT 19,5 18,6 N.S. systolés RR (61,8 99,8 p<0,05) diastolés RR (25,4 55,7 p<0,02) testhőm.(35,4 36,4 p<0,01) szignifik.. emelkedése az acidosis (7,11 7,34 p<0,02) ) mérséklődése és a po2 (56,1 101,3 p<0,01) szignifikáns emelkedése a hatékony vérzés- csillapítás jele alkalmazását nem kíséri konzekvens és tartós szisztémás hypercoagulatio jelzik hatékonyságát a haemodinamika stabilizálásában a microcirculatios hypoperfusio javulásának markerei MOF --PREVENCIÓ SZIGNIFIKÁNS MORBIDITÁSI RIZIKÓ-CSÖKKENÉS

170 a kontrollálhatatlan vérzés prevenciójával Hgb 9,6 9,4 N.S. Htk 32,5 27,5 N.S. Thr N.S. elősegíti a haemodinamikai stabilitás megőrzését kivédi a transfusio szükségességét és szövődményeit

171 GYERMEKKORI THROMBOSISOK I. Pediátriai jellegzetességek: 0,07-5,3 eset/ kórházi beteg 2,2% halálozás ritkasága miatt dg késik vagy elmarad a kezelési protokollok felnőtt ellátásra vonatkoznak a gyermekek hemostatikus rendszere fiziológiásan is eltér a felnőttektől gyermekeknél a felső, felnőtteknél az alsó testfélen gyakoribb

172 KAWASAKI BETEGSÉG Mucocutan nyirokcsomó szindróma magas halálozással- talán fertőzéses eredetű A tragikus kimenetel 75%-a a 2 évesnél fiatalabb gyermekeket érint A GYERMEKKORI ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG VEZETŐ OKA th Major kritériumok Láz, conjunctivitis, exanthema Regionális lymphadenopathia Distalis lemezes hámlás Egyéb betegség hiánya nagy dózisú IVIG 2 g/kg acetylsalycilsav mg/kg/die tüneti intenzív terápia Minor kritériumok ritmuszavar myocardialis infarctus aneurysma ruptura Coronaria ischaemia Asepticus meningitis Urethritis, arthritis, pneumonitis Hasi fájdalom, diarrhoea

173 GYERMEKKORI THROMBOSISOK II. Veleszületett<10 % APC rezisztencia: (Leiden( mut.) AT-III hiány/anomália PC hiány/anomália PS hiány/anomália Hyperhomocysteinamemia Prothrombin polimorfizmus Dysfibrinogenia TM deformitások TF-inhibitor hiány etiológia Szerzett:90-95% 95% Szívkatéterezés profil. nélkül 40% Kawasaki betegség 30% Szívbetegségek 6-27% Vesebet.(.(nephrosis sy) 3-28% SLE 9-17% Műbill.prof.nélkül 7-27% Szervtranszpl. 10% Malign.betegség 3-6% 3 CVC 1-75 %!!! Sepsis,, HUS, trauma, shock,, műtét TPT, steroid th

174 GYERMEKKORI THROMBOSISOK III. TERÁPIA STANDARD HEPARIN töltő dózis: 75 E/kg iv.. 10 perc alatt kezdő fenntartó dózis: 28 E/kg/h < 1 év 20 E/kg/h > 1 év terápiás cél: 60 <= APTT < = 85 sec anti-xa faktorszint 0,3 0,7 E/ml kontrollálás: töltődózis és minden változtatás után 4 órával egyébként naponta Nagyobb clearance nagyobb dózisigény DVT: 5 nap PE: nap Cave! OSTEOPOROSIS Alternatíva: DANAPAROID töltő D: 30 E/kg fenntartó: E/kg/h KI: veseelégtelenség HIT Protaminnal nem függeszthető fel

175 GYERMEKKORI THROMBOSISOK IV. TERÁPIA Előnyei: KIS MOLEKULATÖMEGŰ HEPARIN KÉSZÍTMÉNYEK kiszámíthatóbb farmakokinetika kisebb monitorozási igény vérzés, osteoporosis,, HIT előfordulás ritkább hatása felfüggeszthető sc.biztonsággal alkalmazható FRAXIPARIN- FRAGMIN-CLEXAN Th-s: 2x100 AXaNE/kg Prof.: 1x100 AXaNE/kg ENOXIPARIN <2 hó > 2 hó Kezdő th-s s 1,5 1 mg/kg Kezdő prof. 0,75 0,5 REVIPARIN < 5 kg > 5 kg Kezdő th-s s E/kg Kezdő prof ?

176 GYERMEKKORI THROMBOSISOK V. TERÁPIA Gyermekkori sajátosságok: kisgyermekkorban a plazminogén szint fizilogiásan ½-e e a fel- nőttekének THROMBOLYSIS kevésbé várható terápiás effektus indikáció és kontraindikáció a pediátriában nincs definiálva, de indokolt gyermekkorban is: masszív DVT kanülelzáródás artériás thrombosis bilateralis vesevéna- thrombosis akut stroke egyes esetei elkezdés lehetőleg 6 órán belül Transzfúziót igénylő vérzés 20 % ICH 1,5 %

177 GYERMEKKORI THROMBOSISOK VI. TERÁPIA lokális THROMBOLYSIS szisztémás UROKINÁZ 5000 E/ml instilláció: : 1,5-3 3 ml/lumen 2-44 órán át infúzió: 150 E/kg/h/lumen órán át telítő fenntartó UROKINÁZ E/kg E/kg/h (6-12 ó) STREPTO KINÁZ E/kg E/kg/h (6-12 ó) T-PA - 0,1-0,6 0,6 mg/kg/h (6 ó)

178 TRAUMATIZÁCIÓ MELLKASI SÉRÜLÉSEK A traumák 2.leggyakoribb haláloka Halálozása 26 % Leggyakrabban pulmonális kontúzió: : traumás PTX A gyermekkor vezető haláloka Érsérülések közt az aorta bal subclavia kezdetén leggyakoribb Bordatörés és myocardium kontúzió ritkább,mint felnőtteknél (élettani sajátságok!) Személygépkocsi utasaként Gázolás gyalogosként Magasból leesés BATTERED CHILD!!! Gyermekeknél speciális sérülésforma: TRAUMÁS ASPHYXIA tompa mellkasi kompresszió követ- kezménye glottis záródás, hirtelen légúti obstrukció retrrográd v.cava sup.hypertensio Cervicofacialis+subconjunct subconjunct.. vérzés

179 HASI SÉRÜLÉSEK 3 X mellkassérülés Predisz- ponáló tényezők vékonyabb-gyengébb hasfal-hasizom hasizom nagyobb-sérüléke sérüléke- nyebb lép és máj vastagabb léptok több vért tárolhat tü- netmentesen Szervspecifikus halálozás penetráló 67% szerv+gi traktus % izolált szerv < 10 % Jobboldali közlekedés: WADDEL-TRIAD Kerékpározás: traumás pancreatitis koponya lép bal végtag

180 HASI SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA! Preferált kezelési stratégia KONZERVATÍV sürgős műtét indikációi Szabad hasűri levegő Peritonealis izgalmi jelek Cave!! kisgyermek: csak haspuffadás haspuffadás Renovascularis sérülés >= 40 ml/kg transzfúzió igény 24 óra alatt Adekvát shocktalanítás ellenére instabil haemodinamika Vitális paraméterek romlása Posttraumás pancreas pseudocysta 3-7. nap

181 MEDENCE- és VÉGTAGSÉRÜLÉSEK Medence sérülés végtagtörések BATTERED CHILD Magasabb porcarány, puhább csontmatrix miatt törései ritkábbak A medence többnyire stabil marad 80%-ban zsigeri sérüléssel járó zárt trauma Életet veszélyeztető érsérülés (a felnőttektől eltérően) rendkívül ritka Gyakoriak, jó gyógyhajlamúak általában A törzsközeli végtagcsontokat érinti elsősorban Ellátása a traumatológiai irányelveknek megfelelő Csak a gyermekeket súlytó szomorú kórállapot!!! Kórokozó 95 %-ban% a szűk családi környezet, elsősorban a SZÜLŐ?! Leggyakoribb előfordulású és legnagyobb halálozású subduralis haematoma és hasűri szerv sérülése Fő kiváltó ok: megégetés, rázás (shaken( baby), szexuális bántalmazás

182 KOPONYASÉRÜLÉSEK Perinatális kor: skalp és subdurális tér jelentő vascularisatiója+rugalmas csontok+ nyitott kutacs és varratok törés rendkívül ritka vérzés rendkívül gyakori Csecsemőkor: a koponya elasztikusabb nagyobb agyi kompresszió és dystorsio jellegzetes a mobilisabb agy gyakoribb corticalis véna szakadás nincsenek arachnoidalis adhéziók a durához vénás vérzés gyakori pingponglabda törés és késleltetett növekvő törés (durasérülés( durasérülés, cysta) Bázistörés ritkább, mint felnőttkorban (battle( sign: : fül mögötti ecchymosis) Epidurális haematoma ritkább, mert a csont és dura között erősebb a tapadás Általában! A tágulásra képes koponya tovább kompenzálja az agy duzzadását d késleltettek a beékelődés tünetei!!! Postraumás SIADH gyermekeknél 25 % incidenciájú (felnőtteknél 5-12%) 5

183 GERINC SÉRÜLÉSEI Újszülöttkor: leggyakrabban szülési traumakövetkezménye Csecsemő-kisgyermek: ritka Jellemző: LUXATIO SCIWORA 6-10 év: izolált thoracalis gerinc törés nyak rövid és flexibilis csigolyatest nem csontos nyak forgáspont C2-3 lazább szalagok Serdülőkor: cervicalis-thoracalis thoracalis-lumbalis lumbalis sérülés Rotációs luxáció-traumás torticollis: cock.-robin pozíció sajátos gyermeksérülés Posttraumás spinális deformitás: Scoliosis- kyphosis-lordosis Gyermekkori gerincsérülések után 80% incidencia!

184 CONVULSIO STATUS EPILEPTICUS Leggyakoribb gyermekkori okai: Ellátási algoritmus: oxigenizáció i.v.glukóz 500 mg/kg Ca-gluconicum anticonvulsivum: ANESZTÉZIA-RELAXATIO RELAXATIO- LÉLEGEZTETÉS THIOPENTAL 3-55 mg/kg 1-55 mg/kg/h láz hypoglycaemia hypocalcaemia hypoxia Diazepam 0,2 mg/kg 2x5 perc Lorazepam 0,05-0,1 0,1 mg/kg 2x5 perc vagy Phenytoin mg/kg vagy Phenobarbital 15 mg/kg 2x <25 perc Midazolam 0,15 mg/kg bolus 1-4 ug/kg/min

185 TERMIKUS TRAUMA A balesetek 2. vezető haláloka gyermekkorban!!! Lefolyását súlyosbító tényezők gyermekeknél: nagyobb testfelszín vékonyabb bőr és subcutan szövetek gyorsabb anyagcsere növekedés nagyobb fehérje-és és kalóriaigénye labilis folyadékterek ödémahajlam intravasalis hypovolaemia ellenére Terápiás dilemmák: infúzió minősége és mennyisége: testfelszín! albumin szubsztitúció IVIG műtéti profilaxis szignifikáns mortalitáscsökk. capillary leak th-ja: C1-INH biztató saját tapasztalatok NÖVEKEDÉSI HORMON új perspektíva

186 Folyadékterápia égési sérülteknél testfelszín alapján CARVAJAL FORMULA 1. nap 2. nap krisztalloid kolloid krisztalloid kolloid 5000 ml/m2/égett % ml/m2 12,5 g/l albumin folyamatos 2750 ml/ égett m ml/m2 12,5 g/l albumin folyamatos

187 GH ANABOLIKUS HORMON

188 anabolizmus pozitív N mérleg pozitív Ca - mérleg + hyperglycaemia + lipolysis

189 ÉGÉS > 40 % HYPERKATABOLIZMUS LIPOLYSIS HYPOCALCAEMIA HYPERGLYCAEMIA FFA ELÉGTELEN ZSÍROXIDÁCIÓ INSZUFF. TRIGLICERID-SZEKRÉCIÓ

190 ANABOLIZMUS fehérjeépítés lipolysis hyperglycaemia GH IMMUN- PROTEKCIÓ SEJT- ÚJRAKÉPZŐDÉS ANTIOXIDÁCIÓ Th1 Th2 suppr. Mac inhibíció IFN gamma szint. csont mineralizáció reepitelizáció izomépítés lipidperoxidáció sejtpusztulás szervkárosodás

191 HART, D.W. Ann Surg 23,6,2001 Kettősvak, placebokontrollált, prospektív vizsgálat n = 72 gyermek égés > 40 % Lowdose rhgh 0,05mg/kg/die die/1év rhgh norm. adekvát norm. EREDMÉNY növekedés súlygyarapodás csontmineralizáció PLACEBO - elégtelen insuff.