Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai. közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT

Átírás

1 Gyermekgyógyászati intenzív ellátás sajátosságai közhely, de alapigazság: A GYERMEK NEM MINIATŰR FELNŐTT Korfüggő anatómiai és élettani sajátosságok Speciális szempontok a terápiában és beavatkozásokban Önkifejezés problémái Szülői felelősség Korspecifikus betegségek Jogi aspektusok

2 ANATÓMIAI és ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK Testméretek Testfelépítés aránya Szervek pozíciójának sajátosságai kraniofaciális dysmorphia Az extrauterin adaptáció jellegzetességei A befejezetlen szervérések következményei Az önkifejezés és önellátás immaturitásának velejárói

3 Kvalitatív eltérések Nagyobb Ec víztér Légúti porcosodás befejezetlensége Központi idegrendszer éretlensége Keringéslabilitás Cognitiv funkciók immaturitása Eltérő gyógyszermegoszlás Spasmophylia Légzéskontroll zavarok Parasympathicotonia Anesztézia igény fájdalmatlan beavatkozásokhoz is percepciós és kommunikációs készség

4 Minél kisebb a gyermek, annál nagyobb az eltérés a felnőttől Légúti nyálkahártya ödémakészsége Immunéretlenség légúti infekciók gyakorisága Relatív és abszolút gyógyszertúladagolás Hypovolaemia kompenzációs kapacitás elégtelensége!

5 KORSPECIFIKUS ÉLETTANI SAJÁTOSSÁGOK

6 IMMATURITÁS anatómiai élettani POTENCIÁLISAN DIFFICULT AIRWAY HYPOXIA KOMPENZÁLÁSI INSUFFITIENTIA MORTALITÁSI RIZIKÓ 10 X

7 JOBB HYPOXIA-TŰRÉS

8 hyperpnoes válasz elmaradása HYPOXIA CO2 - válaszkézség depressziója

9 HYPEROXIA - OXIGÉNTOXICITÁS FiO2 > 1,0 > 24 óra FiO2>=0,6 > 48 óra FiO2>=0,40 > 72 óra

10 ENDOGEN SCAVANGER - MECHANIZMUSOK IMMATURITÁSA SOD Catalase Se - albumin anaemia bilirubin P450 Se - cukor

11 PARADOX OXIGÉNHATÁS - OXIGÉNTOXICITÁS ( Ruff, Strughold ) endothel - károsodás fibroblast - proliferáció agysejtosztódás kritikus gátlása II. pneumocyta-dysfunctio irreverz. surfactant-pusztulás enzimműködés - gátlás hyperventillatios syndr. paradox hypoxia

12 HYPOXIA - HYPEROXIA FELTÉTELEZETT TOXICITÁSI MECHANIZMUSA HYPOXIA AT P AM P hypoxantin hydrogenperoxid xantindehydrogenase xantinoxydase SOD superoxid O2 HYDROXYL + O2

13 RETROLENTARIS FIBROPLASIA ( WOLBARSHT, M. L ) hyperoxia oxi - Hgb hypercapnia endothelkárosodás fibroplast - prolif. rossz H + puffer acidosis retinalis érdilatatio neovascularisatio VAKSÁG

14 PERIODIKUS LÉGZÉS APNOE - desaturatio + + bradycardia + + tónusvesztés +

15 RESPIRATORICUS RENDSZER

16 csökkent pulm. compliance és elasticitás FRC növelés elégtelensége légzőizom - fáradékonyság ventiláció / perfúzió aránytalanság surfactant - deficiencia oro-nasalis légzés-inkoordináció hypercapniás légzésstimuláció hiánya légzésdeprimáló hypothermia Hering Breuer reflex aktivitása

17 PULMONÁLIS RENDSZER < 8 ÉV kisebb légúti átmérő nagy compliance 2-3xO2 consumptio kevesebb I.tip. izomrost < 5 hónapos életkor nagyobb légúti ellenállás légvételkor funkc. légúti záródá nagy légzési munka gyors kifáradás obligát orrlégzés légzés-nyelés inkoord. GOR

18 EXTRATHORACALIS FELSŐ LÉGUTAK FIZIOLÓGIÁS DINAMIKUS COLLAPSUSA fiziológiás PEEP hangszalagok subglott. tér PEEP

19 felnőtt gyermek kúp alakú nagyobb kitérések bordíven széles tapadás lapos kis tapadás insp.-ban bordakitéréssel is növeli a tüdővolument belégzésben alig segít a tüdővolumen növelésében

20 felnőtt gyermek nagy mellkasfali rugalmasság < tüdőrugalmasság képlékeny mellkasfal tüdőrugalmasság rel. nag FRC FRC

21 F R C pulmonális puffer a vér oxigenizálásának biztosítása exspiriumban újszülöttnél FOKOZOTT HYPOXIA-VESZÉL

22 CARDIO- VASCULARIS RENDSZER

23 Csökkent stresszreakció készség Kompenzáló tachycardia gyors kimerülése Kritikus bradycardia <= 100/min Szervperfúzió elégtelenség

24 FOETALIS- TRANSITORICUS- ADULT típusú keringés JOBB-BAL BAL SHUNT REVERZIÓ fokozott kockázata afiziológiás szituációkban

25 myocardium - contractilitás szívfrekvencia függő cardiac output vagalis dominancia bradycardia -tendencia baroreceptor immaturitás hypovolaemia kompenzációs elégtelenség pulmonalis vasalis reaktivitás: hypoxia acidosis!!!! PVR HYPOXIA

26 Az oxyhaemoglobin disszociációs görbe pozícióját befolyásoló tényezők BALRA SHIFT P5O JOBBRA SHIFT P5O O2-DELIVERY O2-DELIVERY alkalózis hőmérséklet DPG foet. Hb acidózis hőmérséklet DPG adult Hb

27 HgbF oxigénlead nleadás oxy Hgb disszociáció disloc. normál fiziológiás anaemia! postconceptionalis kor < 60 hét

28 RENALIS RENDSZER

29 GFR és tubularis funkció glukóz veseküszöb hyperglycaemia osmodiuresis hypovolaemia cardiac output hypoglycaemia neurologiai deficit!

30 HEPATICUS RENDSZER

31 enzimatikus kapacitás protein - szintézis glycogen - raktár prothrombin - szintézis

32 CALCIUM- HÁZTARTÁS

33 mellékpajzsmirigy immaturitás csökkent D-vitaminraktárD HYPOCALCAEMIA irrtitabilitás, fasciculatio! convulsio hypotensio

34 FÁJDALOM: AZ ÚJSZÜLÖTTNEK IS FÁJ! A fájdalom kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is kiváltja kedvezőtlen cardiovascularis és neurohormonális hatásait A fájdalom a nem myelinizált rostokon is haladni képes!

35 inkomplett motoros myelinisatio cerebralis dysautoregulatio éretlen vér agy gát retinalis immaturitás! ADEKVÁT CORTICALIS FÁJDALOM- PERCEPCIÓ ÉS AKTIVITÁS

36 szegényes élettani fájdalomreakci koraszülött vokalizáció - képtelenség ismételt nociceptív stimulus fájdalomküszöb maradandó csökkenés a fájdalom egyetlen kifejezője Facialis expressio

37 szegényes fájdalom-expresszió inszufficiens kooperáció újszülött behatárolt kognitív kapacitás csecsemő KIS FÁJDALOM NAGY HATÁSOKKAL 3x4x béta-endorfinaktivitás az első életnapokon fájdalom-inszenzivitás WDR-neuronok kiterjedt befogadóterülete fájd. lokalizálási képtelensk ptelenség descendáló inhibitorok immaturitása nociceptív input attenuálás-képtelens ptelenség alvó nociceptorok aktiválódása algogenek hatására Korfügg ggő morphin-clearance 2-66 hónapigh alacsony serumalbumin- és s AAG-szint < 1 év

38 szociokultúra családi modell szignifikáns hatása a fájdalo percepcióra és expresszióra (Osborne) gyermek a myelinisatio ~ 4 éves életkorra teljessé válik (Saint - Maurice,, C.) 5 éves kor felett adaequat korreláció a fiziológiai és viselkedési paraméterek között (Mc Grath,, P.J.)

39 Anatómiai és élettani sajátosságok LÉGZŐRENDSZER csecsemő-kisgyermekkor Alacsony FRC szünet nélküli spontán légzés Légzőfelszín gyermek: felnőtt = 1: 3 Kevesebb I.típ.izomrost rekeszfáradékonyság Vízszintes bordaállás insuff.tüdővolumen növelő kapacitás Képlékeny mellkasfal gyors FRC csökkenés Oro-nasalis inkoordináció obligát orrlégzés Nyelés-légzés légzés inkoordináció- GOR-aspiráció Befejezetlen porcosodás laryngo-tracheobronchomalacia akut légúti obstrukció Chemoreceptorimmaturitás apnoe,, periodikus légzés, paradox hypoventilatio FOKOZOTT HYPOXIA-RIZIKÓ LÉLEGEZTETÉS GYAKORI IGÉNYE SEDATIO

40 Normál artériás vérgázértékek 1.nap Csecs. Gyerm felnőtt ph 7,37 7,40 7,39 7,40 pao paco BE -6,0-3,0-2,0 0 HCO

41 KERINGÉSI RENDSZER Transitorikus keringés a foetalis összeköttetések anatómiai okklúziójáig Homeostasis instabilitás: flip-flop flop,, keringés-reverzió reverzió Kisebb szívizomtömeg alacsony kamracompliance, feszülési erő és stroke volumen Parasympathicotonia: : kritikus bradycardia<100/min Inkomplett szimpatikus innerváció elégtelen hypotensio kompenzáció

42 Központi idegrendszer Az agy végleges súlyát a 2.életév végére éri el Kritikus CBF: ml/100 g/min CBF <= 10 : irreverzibilis agykárosodás!!! MAP = Hgmm: CBF állandó intakt autoreguláció szélső értékei felnőttnél Csecsemőnél: Hgmm Cerebralis compliance csecsemőnél csökkent Ezért a volumentöbbletet rosszabbul pufferolja!!! Agyi trauma: felnőttnél CBF és agyi metabolizmus csökkenése gyermeknél CBF nő, diffúz agyduzzanat GYERMEKKORBAN A LEGSÉRÜLÉKENYEBB TESTTÁJÉK A KOPONYA

43 Központi idegrendszer Fél éves korra az agy megduplázódik 2év: felnőtt agyvolumen 72 %-a 8év: felnőtt agyvolumen 90 %-a Serdülőkor: 96 %-a RAPID NÖVEKEDÉS- FOKOZOTT VULNERABILITÁS Suturák: intracranialis nyomásnövekedés toleranciája megtévesztő! Késői tünetek miatt záródás: 10 éves korra Idegrostmyelinisatio: 2 éves korra Liquorprodukció: újszülött 25 ml/nap felnőtt 0,35 ml/min = 750 ml/nap

44 Központi idegrendszer ICP normálértékei: újsz.. <= 2 Hgmm 1év: 2-62 Hgmm >1év: hgmm felnőtt:7-15 (<20) Hgmm CBF: újsz.. 40 ml/100 g/min csecs felnőtt 53 CPP: gyermek Hgmm felnőtt Hgmm Cerebr.O2 fogyasztás: felnőtt 3-3,53 3,5 ml/100 g/min gyermek 5 ml/100 g/min

45 KÖZPONTI IDEGRENDSZER ÉRETLENSÉGE Nasalis okklúzió orális kompenzálásának képtelensége (Gátolt orrlégzés!) Légzés-nyelés inkoordinációja (GOR, aspiráció) Légzéskontroll zavarok fiziológiásan is LÉLEGEZTETÉS GYAKORIBB IGÉNYE

46 KÖZPONTI IDEGRENDSZER Irreguláris légzéstípusok fiziológiásan is (apnoe, periodikus légzés) Kiterjedt fájdalompercepció fokozott neurohormonális metabolikus stresszhatások Peri-és intraventricularis vérzés-rizikó convulsiohajlam!

47 SPLANCHNIKUS SZERVEK Máj: elégtelen glyconeogenesis és ketogenesis, beszűkült biotranszformációs kapacitás, alacsony albuminszintézis - icterus neonatorum kernicterus,cerebr.károsodás - silent hypoglycaemia cerebrális károsodás - gyógyszertoxicitás fokozott kockázata de: 2-8 év: 5 % hepaticus perfúzió gyorsult gyógyszermetabolizáció nagyobb effektív gyógyszerigény!

48 Veseműködés Vérátáramlása a perctérfogat 20-25% 25%-a GFR: ml/perc/1,73 m² m GFR 2 éves korig csökkent Vízkiválasztás kisgyermek > felnőtt

49 HAEMOGLOBIN és O2- DISSZOCIÁCIÓ 6-8.élethét: fiziológiás anaemia (11 g/dl) Foetalis hepaticus erythropoetin képződés fokozatos áthelyeződése a vesébe FHb fokozott O2-affinitásának kompenzációs mechanizmusai:magasabb Hgb, vérvolumen és cardiac output Fiziológiás O2-szaturáció: koraszülött 88-93, érett újsz.: % O2-kínálatot csökkenti (bal shift):alkalosis, hypothermia,2,3-dpg-csökkenés, magas FHb

50 Haemostasis A K-vit.dep.alv.faktorok (II-VII VII-IX-X) X) 6 hóra érik el normálértéküket Az AT-III és HK-II 3 hóig fele a felnőttének Újszülöttkor: thr-hyporeaktivitás hyporeaktivitás de! norm.v.rövidebb vérzési idő (magasabb Hgb,Htk,vWF, vvs-méret méret) Csecsemő: thrombingátlás fő tényezője az alfa-2- makroglobulin PC-konc. 10 év alatt csökkent de! hatékonyabb a magas TM-szint miatt: Sepsis!!! Egész gyermekkorban lassúbb a thrombin termelés üteme (kb.25 %-kal% kal). rfviia!!!

51 Folyadék-és és energiaháztartás sajátosságai Napi vízforgalom: felnőtt TBW 6%-a gyermek TBW 25%-a energiaszükséglet.: gyermek = 2 x felnőtt 1 C hőemelkedés: % energiaigény emelkedés Vasodilatatio: veseáramlás és GFR csökkenés víz-és Na-retentio Opioid: ADH secretio növekedése víz-és Na-retentio

52 FOLYADÉKTEREK A test víztartalma a korral fordítottan arányos Koraszülöttnél és csecsemőnél az EC, felnőttnél az IC tér a nagyobb A zsír-és izomszövet mennyisége a korral nő Fokozott bőrvascularisatio + csökkent subcutan szövetek: fokozott insensibilis vízvesztés

53 Tápanyagszükséglet Fenntartó + növekedés-sejtépítés! A szervezet tartalékai éhezés esetén: Felnőtt: 90 nap Gyermek: nap Éhezés: malnutritio Légzőizomelégtelenség Immundeficiencia-sepsis Sebgyógyulási elégtelenség FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ

54 Napi energiaigény kcal/kg <1 év 1-3 é 4-6 é alap fennt mélysed.,relax. Kis stressz Nagy stressz Apály,gépi lél Trauma,kisműté t,peritonitis, >39 C Polytr.nagy 45 nyíltseb,fejsér., sepsis

55 IMMUNRENDSZER Újszülött:antigénmentes intrauterin miliő csökkent postpartum immunreaktivitás Fiziológiás immundeficiencia: csökkent Ig-, lymphotoxin-, migrációgátlófaktor-és gammainterferon szintézis Teljes immunkompetencia elérése: 8-12 éves korban A műtét és anesztézia immunszuppresszióval jár: chemotaxis, opsonisatio, phagocytosis, bacterialis killing N2O és isofl: csontvelődepressio, leukopenia Halothan: T-sejt, NK sejt és neutr.granulocyta gátlás

56 SAJÁTOSSÁGOK és PEDIÁTRIAI MEGFONTOLÁSOK a GYAKORIBB INTENZÍV TERÁPIÁT IGÉNYLŐ KÓRÁLLAPOTOKBAN

57 A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I. Gyakorisága, típusa életkorfüggő: újszülött - szeptikus csecsemő hipovolémiás gyermek traumás RITKA: neurogén, cardiogén shock és masszív pulmonális embolia Tüneti manifesztáció: HYPOTENSIO NEM SINE QUA NON!!! szegényes kezdeti tünetek: apathia, táplálékelutasítás, diuresiscsökkenés, tachycardia STRESSZ-HYPERGLYKAEMIA GYAKORI AZ ÉP CARDIOVASCULARIS RENDSZER SOKÁIG KOMPENZÁL a keringésösszeomlás hirtelen VÁRATLAN?!

58 A SHOCK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI II. Legszembetűnőbb az eltérés az újszülötteknél fiziológiásan éretlen szimpatikus idegrendszer myocardialis izomzat stressz válaszkészség VEZETŐ TÜNET PERZISZTÁLÓ BRADYCARDIA

59 KOMPLEX RESZUSZCITÁCIÓ RR 92 / /15 30/17 60/31 88/49 89/53 Hgb12,3 vvs 33ml/kg 0,9% NaCl 40 ml/kg 7,2 % NaCl 5 ml/kg OPUS HEK 6 % 50 ml/kg 1,5 0 DOPAMIN perc

60 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK I. Gyermekkorban leggyakoribb a DIABETES MELLITUS >95 %-ban IDDM típusú leggyakoribb serdülőkorban, téli és tavaszi jelentkezéssel KETOACIDOSIS MORTALITÁS SZIGNIFIKÁNSAN NAGYOBB MINT FELNŐTTEKNÉL!! A nem ketotikus diabeteses hyperosmolaris coma ritkább, mint felnőttkorban

61 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK II. A diabetes mellitus pediátriai ellátásának sajátosságai, nehézségei: disequilibrium, agyödéma, beékelődés fokozott kockázata teljes rehidráció csak 48 óra alatt vércukorcsökkenés < 5,5 mmol/l/óra osmolaritáscsökkenés < 2,5 mosm/l/óra hypotoniás infúzió abszolút kontraindikált hypertoniás NaCl előnyben a táplálékelutasítás miatt a metabolikus zavar rendezése után is gyakran folytatni szükséges a parenterális terápiát az inzulin beállítás és CH-anyagcsere egyensúly fenntartása nehéz: a fokozott mozgásigény növekedésben lévő szervezet gyakori infekciók miatt

62 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK III. HYPOGLYCAEMIA minél fiatalabb a gyermek, annál gyakoribb gyorsan kiürülnek a glukózraktárak a máj kapacitása még nem teljes RÖVID ÉHEZÉS IS KIVÁLTHATJA minél fiatalabb a gyermek, annál tünetszegényebb bágyadtság, apnoe, görcsök, coma a reaktív szimpatikus izgalom nagyobb gyermekeknél jellemző Ellátásában a vénabiztosítás időveszteségének kerülésére célszerű a rektális glukóz-adás

63 ÜRES GLUKÓZ- RAKTÁRAK! SILENT HYPOGLYCAEMIA Glukóz igény g/kg/die ÉLETRE SZÓLÓ NEUROLÓGIAI HANDICAP

64 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK IV. PAJZSMIRIGY Hyperthyreosis ritka < 1 % Elsődleges a megelőzés Hazánkban kötelező az újszülöttkori szűrés Hypothyreosis leggyakrabban congenitális primér 1: 3000 mentális retardáció fő etiológiai tényezője

65 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK V. ACUT MELLÉKVESEKÉREG ELÉGTELENSÉG Leggyakoribb okai gyermekorban Sóvesztő szindróma (21-hydroxylase defektus) WATERHAUSE- FRIDERICHSEN szindróma Asthmás gyermekek tartós steroid kezelése! Meningococcaemia indukált coagulopathia mv.-vérzéssel, akvirált PChiánnyal, SIADH-val Meningitis purul + DIC + shock + PF > 50%MORTALITÁS Th: antibiotikum, rhapc, steroid

66 METABOLIKUS és ENDOKRIN BETEGSÉGEK VI. -Hyponatraemia -Hyposmosis -euvolaemia SIADH SIADH -magas vizeletosmolaritás -fokozott Na-ürítés -norm. vese, mellékvese, pajzsmirigyműködés okok Gyermekintenzív osztályokon gyakori, állapotot súlyosbító kp.-i i idegrendszeri trauma gyulladás, vérzés diabeteses ketoacidosis égési sérülés csökk.bal pitvai nyomás (asthma,, PTX, CF) szekunder tényező Th folyadékrestrikció Na-pótlás diureticum phenytoin demeclocyclin

67 FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK I. A gyermekkor típusos betegségei Dg és súlyosság megítélése a klinikai kép alapján történik Nyugalmi stridor esetén kötelező a kórházi felvétel Steroid csökkenti a súlyosságot és lefolyást Inhalatív vasoconstrictrorral akutan mérsékelhető az oedema,, gyakran megelőzhető az intubáció Intubációra kis tubus választandó, air leak biztosítása kötelező

68 FELSŐLÉGÚTI OBSTRUKCIÓK II. 1.Laryngitis subglottica: : CROUP anat.prediszpozíció: fiziol.subglott.stenosis Inspir.stridor stern.retr.-aphonia Th: : inhalációs vasoconstrictor,steroid racem epinephrin (0,25-0,75 0,75 ml) L-epinephrin 0,1 % 2,5-7,5 ml intubáció air leak-kal kal!!! 2. LTB felső+alsólégúti obstr.tünetek th: : mint fent + AB?+ bronchodilat. 3. Epiglottitis acuta leggyakoribb gyermekkorban kórokozó: bakt.. HIB súlyos légzészavar gyors progresszió tripod pozíció, drooling progr.cyanosis és tudatzavar Th: : azonnali oxigén intub.előkészületig lefektetni TILOS!!! AB kötelező

69 ALSÓLÉGÚTI OBSTRUKCIÓ Leggyakoribb krónikus gyermekkori betegség Hazánkban % előfordulású % a sürgős ellátás szükségessége!!! Status athmaticus helyett AKUT ASTHMÁS ROHAM (a súlyosság a lényeg, nem az időtartam!) Hypoxia hyperventiláció hypocapnia hypercapnia jobb szívfélterhelés Eredménytelen ismételt bétamimetikum Progresszív hypoxia Folyamatos oxigén és monitorozás Béta-agonista agonista (Ventolin, Berotec, Bricanyl) nebuhaler: ug/kg/20perc UH porlasztás ug/kg/h iv.: bolus 2-5ug/kg/5 perc vagy 10 ug/kg/30 perc foly.: 0,1 ug/kg/min max.4 Aminophyllin: : B:6 mg/kg/10perc foly.: <1é: 0,1-08; 08; 1-9é: 1 1; 9-12é:0, é: 16é: 0,75 mg/kg/h Steroid, anticholinerg KETAMIN gépi lélegeztetés: po2<60+pco2>60 +ph<7,25 INTENZÍV TERÁPIA

70 Morbiditása és mortalitása növekvő Incidenciája 10 év alatt 1-4 éves populációban megduplázódott Mortalitása 15 év alatt az 5-14 éves populációban megkétszereződött Werner, H.A. Chest 2001,119,1913.

71 ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM Fokozatosan progrediáló légúti szűkület gyulladás oedema epithel desquamatio nyákdugók eosinohil beszűrődés HIRTELEN FELLÉPŐ ASPHYXIÁS ASTHMA GYORS-ADEKVÁT KEZELÉS NÉLKÜL

72 AZ AKUT SÚLYOS ASTHMA KÓRHÁZI KEZELÉSE OXIGÉN ORRSZONDÁN cél: so2 > 90 % Inhalált β2-agonista: salbutamol 2,5-5 mg ( 2-3x0,5-1,0 ml 0,5%) terápia refrakteritás esetén Corticosteroid: 1 mg/kg/6 h 48 órán át 1-2 mg/kg/nap PEF 70%-ig Terbutalin sc. Cave! sedatívum! mucolyticum fizikoterápia Adrenalin sc.0,2-0,3 mg Aminophyllin iv. Bolus 5 mg/kg inf.:0,2-0,4 mg/kg/h

73 Akut asthma ÉLETVESZÉLYES Oxigén+ B2- inhal.+iv.steroid KÖZEPESEN SÚLYOS Oxigén+B2-inhal.+ inj.epinephr./terbutalin + steroid AZONNAL INTENZÍV OSZTÁLY 1 óra múlva INTUBÁCIÓ + GÉPI LÉLEGEZTETÉS Nem reagál Fentiek folytatása + iv. ketamin+ volatilis anesztetikum Intenzív osztály Jól reagál Nebulizáció ritkítása 2-4 órai obs. Rosszul v. nem reagálfenti th. folytatása +aminophyllin infúzióban + folyadék-acidosis korrekció Nem reagál óra múlva Fentiek folytatása + Mgsulfát/Terbutalin Nem reagál

74 INTENZÍV OSZTÁLYOS ELHELYEZÉS INDIKÁCIÓI TERHELŐ ANAMNÉZIS TUDATI PROGRESSZIÓ SÚLYOS OBSTRUKCIÓ O2-REFRAKTER HYPOXIA pao2 < 60 Hgmm HYPERCAPNIA paco2 > 45 Hgmm Súlyos-életveszélyes roham Intubáció PTX v.pneumomediast. Évente több kórházi kezelés PEF < 30 % segédizom igénybevétel pulzus paradoxus > 12 Hgmm

75 ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM > TÜNETEI I. 12 Hgmm PULSUS PARADOXUS Fiziológiás belégzés: max. systolés RR-csökkenés < 10 Hgmm magas légúti ellenállás ASTHMÁS ROHAM erőltetett belégzés FENYEGETŐ HEMODINAMIKAI INSZUFFICIENCIA vénás visszaáramlás jk-i végdiast. volumen bal kamrai diastolés volumen

76 ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM TÜNETEI II. HYPERCAPNIA paco2 > 50 Hgmm és emelkedés > 5 Hgmm/h ELKERÜLHETETLEN INTUBÁCIÓ % Progresszív vasodilatatio Intracranialis hypertensio Szisztémás hypotensio Elégtelen szervperfúzió Progresszív tudatzavar

77 ÉLETET VESZÉLYEZTETŐ ASTHMÁS ROHAM TÜNETEI III. Kilégzési idő nem elégséges az alveolusok ürüléséhez Kompenzációs mechanizmus DINAMIKUS HYPERINFLÁCIÓ roham Kilégzési áramlás Belégzési nyomás Légzési térfogat Nem az FRC növelése, hanem a ventilációs munka könnyítése a cél hatékony th.

78 STATUS ASTHMATICUS KEZELÉSE GYERMEKEKNÉL (Werner,, H.A. Chest 2001) Oxigén nem visszalégző maszkon Euvolaemia Béta-agonista Anticholinergicum Steroid Methylxanthinok Magnézium Ketamin Inhalációs anesztetikum Hélium-oxigén NO Intubáció és gépi lélegeztetés ECLS (Extracorporeal Life Support) Bronchoscopia és bronchialis lavage

79 BRONCHODILATATOROK béta-2-agonista agonista salbutamol nemspecifikus béta-agonista agonista anticholinergicum methylxantinok anaestheticumok minerália epinephrin, isoproterenol, metaproterenol glycopyrrolate, atropin,ipratropium theophyllin, aminophyllin ketamin magnézium szulfát

80 inhalációs? intravénás kombinált

81 NEMZETKÖZI KONSZENZUS Sethi,, G.R ÉLETVESZÉLY cyanosis néma mellkas v. erőtlen légzés légzési elégtelenség kimerülés, cardioresp.összeomlás agitáció v. beszűkült tudat Azonnali oxigén adás: l/perc terápiás végpont: so2 > 92% Béta-2-agonista agonista: salbutamol inhaláció 0,1-0,15 0,15 mg/kg 3 ml salinában perc alatt l/min O2-áramlással 3x vagy folyamatosan FOLYAMATOS NEBULIZÁCIÓ: Papo,, MC., Katz,, R.W.) Spontán légzés mellett: 0,1-0,5 0,5 mg/ttkg/h gépi lélegeztetés mellett: 3,5+- 2,2 mg/ttkg/h

82 IV.BÉTA-AGONISTÁK AGONISTÁK terbutalin 0, ug/ttkg/min salbutamol (albuterol)) 0,5-5,0 5,0 ug/ttkg/min MELLÉKHATÁSOK: -tachycardia -QT-prolongáció -dysrhythmia -hypertensio/hypotensio-hypokalaemiahypokalaemia -tremor -V/P zavar Hosszú hatású béta-agonista agonista kontraindikált status asthmaticus esetén, fatális cardiális mellékhatás miatt

83 HIGH DOSE NEBULIZÁLT vs.. IV. SALBUTAMOL? PCCM, 2002,3(2), ug/ttkg iv. bolus 1x Asthmás roham oldódása 3,27 órával hamarabb Kórházi tartózkodás 9,5 órával kevesebb Mellékhatás gyakoriság nem szignifikáns 10 ug/ttkg/30 perc 30 percenkénti emelés 0,1 ug/ttkg/perccel max 4 ug/ttkg/min (Dietrich,, K.A. Crit Care Med) Methylxanthin adása esetén fél dózis!

84 ANTICHOLINERGICUM Gyermekkori akut asthma kezelésének fontos szere Cardiovascularis mellékhatása elhanyagolható Szignifikáns dózisdependens bronchodilatatio > 75 ug Dozírozás: ug/6 h nebulizáció

85 EPINEPHRIN INHALÁCIÓ? (Stempel, D.A., Kartzky, M.S.) Limitált Csak tranziens oxigenizáció javulás Rövid hatástartam Kardiális mellékhatások Maximum 3x-i i ismételhetőség sc.. 0,01-0,3 0,3 mg 20 percenként max.. 3-szor3 SZÍVIZOMZAT OXIGÉNIGÉNYÉNEK SZIGNIFIKÁNS NÖVELÉSE A SZÍV FELKORBÁCSOLÁSA

86 METHYLXANTHINOK Hatása: tisztázatlan Indikációja: ellentmondásos endogén katekolamin release stimulációja béta-adrenerg adrenerg agonista hatás diuretikus effektus diaphragma kontraktilitás fokozása prostaglandin antagonista hatás BOLUS ADAGOLÁS KERÜLÉSE Toxicitás: hányinger, hányás arrhythmia tachycardia hypotensio agitáció convulsio Csak a standard terápia hatástalansága esetén javasolt!

87 M A G N É Z I U M Hatása: simaizom relaxáció a kálcium felvétel gátlása révén acetylcholin release inhibíció a neuromuscularis junctión histamin release gátlás simaizomkontrakció direkt gátlása sedatio Gyermekeknél: egy randomizált tanulmány a pulmonális funkció szignifikáns javulása D: mg/ttkg /20 perc iv. Gyors hatásbeállás, 2 órai hatástartam terápiás vérszint 4 mg% aerosolként is adható (Emelianova,A.V.1996) Mellékhatásai: flush, areflexia,, légzésdepresszió, arrhythmia toxikus vérszint > 12,5 mg% (életveszélyes >150 mg/ttkg dózis iv.)

88 MYERS COCTAIL 20 %Magnézium klorid v. 50 % magnézium szulfát 2-5 ml 10 % kálcium glukonát 1-3 ml kálcium pantoténsav B5-vitamin 250 mg/ml 1 ml B6-vitamin 100 mg/ml 1 ml B12-vitamin 1000 mcg/ml 1 ml B-vitamin komplex 1 ml C-vitamin 222 mg/ml 4-20 ml asthmás roham akut migrén konvulzió angina pectoris kongesztív szívelégtelenség Magnézium: mg/ttkg (max.. 2 g) 20 perc iv. Közvetlen életveszély esetén: g/ 1 óra 0,4 g/h Szignifikánsan nagyobb peak flow és rövidebb kórházi tartózkodás

89 KETAMIN Altatás- Rock, M.J.- Crit Care Med 1986, Sarma, V.J. Acta Anaesth Scand 1992 fájdalomcsillapítás Disszociatív iv.anesztetikum shocktalanítás pozitív-negatív inotrop hatás septicus shock értónusfokozás kezelése bronchodilatator effektus asthmás roham oldása Hatás: norepinefrin újrafelvétel gátlása légúti NMDA-receptorok blokkolása Dózis: 0,5-2,0 mg/ttkg/h ug/ttkg/min Mellékhatás: bronchiális hypersecretio hyperdinám cardiovascularis hatás katekol.-depléció esetén direkt cardiodepresszió intracranialis hypertensio

90 STEROID First line terápia status asthmaticus esetén Hatásai gyulladásos sejtek vascularis leakage epithel disruptio ciliaris dysfunkció nyákszekréció gyull. cytokin release gátlása nf-kb blokkolása inos szintézis gátlása iv.dózis: hydrocortison 2-44 mg/ttkg/4-6 6 h methylprednisolon 0,5-1,0 mg/ttkg/4-6 6 h

91 AKUT ASTHMÁS ROHAM KEZELÉSE STANDARD Inhalációs ß-2-agonista Inhalációs anticholinergikum Oxigén Szisztémás corticosteroid (SCS)?! INHALÁCIÓS 52 inhal.flutikazon 3000 Montevideoi vizsgálat: 3000 ug/h 3 órán át vs.. 54 iv.hydrocortison 500 mg Eredmények: PEF p<0,03 időarányos további emelkedés FEV1 p<0,04 légzésfunkció javulás p<0,001 hospitalizáció p = 0,05 inhal.vs. iv.steroid: : hatásbeállás 1,5 vs.6-24 óra

92 STEROID Webb,, M.S.C., Tal,, A. 4 mg/ttkg METHYLPREDNISOLON AZONNALI IV. ADÁS INDIKÁCIÓJA: Súlyos asthmás roham Kórelőzményben súlyos v. életveszélyes asthmás attak Orális v. nagy dózisú inhalációs steroid profilaxis

93 INHALÁCIÓS ANESZTETIKUMOK Indikáció: refrakter status asthmaticus Hátrány: intrapulmonalis shunt hypoxia súlyosbítása Feltétele: speciális eszközök Halothan: myocardialis depresszió, arrhythmia béta-agonistával agonistával együtt acidosis és hypercarbia Isofluran: vasodilatatio és hypotensio Sevofluran szakmai jártasság szigorú multifunkciós monitorozás

94 cnos előnyösen szabályozza a légutakat Nonadrenerg- noncholinerg idegi mediátor a légutakban NO Gátolja a cholinerg bronchoconstrictiót elősegíti a ciliáris tevékenységet csökkenti a plazma- exsudatiót mikrobicid hatású inos hátrányosan stimulálja az immunfolyamatokat Gyulladásos mediátorokat stimulálja a légutakban potens vasodilatator Légúti gyulladás és ellenállás fokozása hyperaemia- váladékképződés eosinophil gyulladás stimulálása

95 INTUBÁCIÓ: lehetőleg kerülendő! Súlyosbíthatja a bronchospasmust Fokozza a barotrauma kockázatát Keringési depressziót indukál Abszolút indikációja: -keringés/légzésleállás -mélyülő tudatzavart okozó mértékű hypoxia HYPERCAPNIA és/vagy HYPOXIA NEM KÉPEZI AZ INTUBÁCIÓ ÉS GÉPI LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓJÁT SÚLYOS HYPOXIA ESETÉN A VAGUS MECHANIKUS INGERLÉSE SZÍVMEGÁLLÁSHOZ VEZETHET

96 GÉPI LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓI denicola, K.L. Ped Klin North Am 1994 Noninvazív terápiára nonresponder, gyógyszerrefrakter légzészavar cyanosis és hypoxia (PaO2 < 60 Hgmm) paco2> 50 Hgmm és/v. emelkedés > 5 Hgmm/h minimális mellkasi kitérések légzéskor minimális levegőáramlás spontán légzés során súlyos mellkasi retrakciók tudati alteráció támaszkodó v. diaphoretikus testtartás pneumothorax v. pneumomediastinum légzési és/v. keringési elégtelenség

97 ARDS Kórélettani alapja azonos a felnőttekével Leggyakoribb kiváltó okai gyermekeknél: shock Gyakoriság % sepsis Évente eset a világon Leggyakoribb 1-4éveseknél és serdülőknél Kórházi halálozása 20 %!!! Túléléskor neurológiai deficit 0-24 % Rossz prognózisra utal: meleg víz aspiráció > 2,2 ml/kg víz aspiráció apnoe azonnali fellépése ALÁMERÜLÉS minimálisan kötelező maszkos CPAP GCS<9, sao2<90: intubáció tüdőoedema: gépi lélegeztetés keringésstabilizálás cerebroprotekció TH

98 Szakmai megfontolások alámerülés esetén Helyszíni resuscitatio szignifikánsan javítja a túlélést A resuscitatio a visszamelegítés előtt soha nem hagyható abba Alámerülést követő tudat- és/vagy légzészavar esetén kötelező az intubáció A hypotensio,, emelkedett ICP, láz és convulsio fokozott oxigénigényét teljesíteni kell Mindig kutassunk koponya- és/vagy gerincsérülés után TÜNETMENTESSÉG ESETÉN IS LEGALÁBB 24 ÓRÁS KÓRHÁZI MEGFIGYELÉS KÖTELEZŐ

99 kóros pancreas verejték betegség TÜDŐ- BETEGSÉG Cl - reabsorp.- zavar Cl - secrectio- zavar

100 mucopurul.. nyákdugó bronchitis, bronchiolitis kislégúti fibrosis obstructio, bronchospasmus nagylégúti destructio bronchiectaticus dilatatio parenchyma laesio hyperinflatios tüdőexpansio

101 COR PULMONALE focalis atelectasiák diffúz parench. infiltr. cystás bronchiectasiák merev gerinc hordó mellkas cardiomegalia galopp, oedema NYUGALMI DYSPNOE CHR. HYPERINFLATIO

102 COR PULMONALE HYPOXIÁS PULMONALIS VASOCONSTRICTIO INTERMITTÁLÓ NOCTURNALIS DESATURATIOS EPIZÓDOK ÉJSZAKAI O 2 TH. DIGITALIS DIURETICUM!?

103 CF VC TERMINALIS IRREVERZIBILIS pao 2 STÁDIUMA paco 2 FEV 1 < 30 %

104 2 éves mortalitás 50 % FEV 1 < 30 % TRANSPLANTATIO INDIKÁCIÓS KÜSZÖBE!

105 INTENZÍV TERÁPIA NEM INDOKOLT FELTÉTLENÜL SZÜKSÉGES végstádiumú chronicus légzési elégtelenség nem az alap- betegség progresszió- jával összefüggő acut légzési elégt.

106 LÉGÚTI OBSTRUCTIO MÉRSÉKLÉSE CLEARANCE- TECHNIKÁK VISCO- ELASTICITÁS JAVÍTÁS BRONCHO- DILATATIO PD HFCWO ACTB PEP PTHF N-acetylcystein rh DNase HS AAD Gelsolin-Thymosin Béta-agonisták agonisták cholinerg blokkolók aminophyllin NO

107 AMINOPHYLLIN LÉGÚTI SIMAIZOM- DILATATIO CAVE! FLOPPY AIRWAY

108 GÉPI LÉLEGEZTETÉS INDIKÁCIÓJA CF-ban ACUT RESPIRA- TORICUS DISTRESS

109 CPAP nocturnalis O 2 RVT (Stocks,J. Stocks,J.) AMV (Hahn,A. Hahn,A.) NIPPV BIPAP (Concannon,D.C. Concannon,D.C.)

110 DILEMMÁK etikai szakmai HALDOKLÁS- PROLONGÁCIÓ PULMONALIS PROGRESSZIÓ

111 GÉPI LÉLEGEZTETÉS NEM INDOKOLT CF-ban CHR. RESP. INSUFF. CF VÉGSTÁDIUMA COR PULMONALE

112 P.aerug.. / légúti colonisatio non mucoid enzim up-reguláció mucoid virulenciafaktor expresszióplaszticitás NON- INVAZÍV alginat- szintézis ALGINAT-PROTEKTÍV MICROCOLONIÁK LOCALISAN DESTRUKTÍV

113 alginat protektív P. aeruginosa - microcoloniák frusztrált phagocytosis neutrophil burst oxidatív stressz Iong-term proteolyticus enzim - expozíció SZÖVETI DESTRUKCIÓ BRONCHIECTASIA

114 CF JAVULÓ TÚLÉLÉS PORTALIS FIBROSIS incidencia HEPATICUS CIRRHOSIS! INTENZÍV TH. INDIKÁCIÓJA PORTALIS HYPER- TENSIO MÁJELÉG- TELENSÉG!

115 KARDIOLÓGIAI INTENZÍV ELLÁTÁS GYÓGYSZEREINEK PEDIÁTRIAI DÓZISAI Cardiotonikumok:ug/kg/min Dopamin 2-5 Dobutamin 5-15 Niprid 0,5 2 Nitroglycerin 0,1-1 Pulm.vasodilatatorok Tolazolin 1 mg/kg Isuprel 0,1-1 ug/kg/min Nifedipin 0,1-1 ug/kg/min Phentolamin 0,5-5ug/kg/min Prostacyclin 1-40 ng/kg/min Amrinon 5-20 ug/kg/min Milrinon 0,35-0,70 ug/kg/min Dibenyline 5 mg/kg Antiarrhythmiás szerek. digitalis 0,03 mg/kg/die ½-1/4-1/4 verapamil 0,1-0,2 mg/kg iv 2-10 mg/kg per os propafenon 1-2 mg/kg/dosi iv. propranolol 0,1 mg6kg6dosi iv. ajmaline 1-2 mg/kg/dosi iv. sotalol 3-6 mg/kg/die amiodaron 15 mg/kg/die telítésre 5 mg/kg/die fenntartás procainamid mg/kg bolus ug/kg/min bretylium 5 mg/kg, 5-30 ug/kg/min lidocain 0,5-1 mg/kg

116 HYPERTONIÁS KRÍZIS Gyermekkorban jóval ritkább, mint felnőttkorban leggyakrabban szekunder (vese-,ér,ér-,, kp-i i idegrendszeri eredet) Minél fiatalabb a gyermek, és minél magasabb a vérnyomása, annál kevésbé valószínű az esszenciális hypertonia Labetalol Propranolol Antihypertensivumok gyermekdózisai 0,25 mg/kg bolus, mg/kg/h 5 mg/kg bolus,, 10 ug/kg 10 percenként Esmolol 500 ug/kg/min 2 percig, majd 50 ug/kg/min Nifedipin 0,25 0,5 mg/kg sublingualisan Nitroglycerin 0,5 1,0 ug/kg/min Nitroprussid Na 0,5 10 ug/kg/min Urapidil 2,0 4,0 mg/kg/h 15 percig, majd 0,8-1,0 mg/kg/h

117 GYERMEKKORI AKUT VESEELÉGTELENSÉG oka 30 %-ban HUS % dialízis igény! Haemolyticus anaemia Thrombocytopenia Microangiopathia Akut uraemia Neurológiai eltérések TH Korai dialízis Plazmaferezis Transzfúzió, FFP E-vitamin Prostacyclin 3-5 ng/kg/h Thr olaj a tűzre! anticoagulálás fibrinolysis? steroid synsorb-pk Pk, rvwf Aurin-trikarbonsav

118 GASTROINTESTINALIS és HEPATICUS KÓRÁLLAPOTOK Eltérések elsősorban az etiológiában vannak: ileus: invaginatio, megacolon (Hirschprung), Meckel divert. ulcus: : koponyatrauma, égésbetegség, sepsis, steroid th. oesophagusvarix vérzés: v.portae thrombosis,, CF pancreatitis: : kerékpárkormány okozta tompa trauma akut májelégtelenség: vírushepatitis,, mérgezés (galóca!) gyógyszertoxicitás (paracetamol!) Reye-szindróma csontvelőtransplantációt követő CLS Általános kezelési irányelvek a felnőttkorival megegyezők

119 REYE-SZINDRÓMA Tisztázatlan etiológia megelőző vírusfertőzés Heveny, nem gyulladásos encephalopathia a máj microvesicularis zsíros degenerációja, mitochondr.. anyagcserezavar GOT v.gpt v. se-ammónia a normál 3-szorosa3 Gyorsan progrediáló tudatzavar és májelégtelenség icterus nélkül hypoglycaemia gyakori velejárója Mortalitása magas cave!aspirin Terápiája szupportív Paracetamol mérgezés N-acetylcystein 300 mg/kg/20 h iv.. v mg/kg/72 h per os 3 napon belül érdemes elkezdeni

120 GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS diagnosztikailag LEGALATTOMOSABB lefolyásában LEGROSSZINDULATÚBB kimenetelében LEGKRITIKUSABB

121 EURÓPÁBAN: 5000 gombafaj 50 mérgező gombafaj évi 200 mérgezés > 90 % GYILKOSGALÓCA MÉRGEZÉS HALÁLOZÁSA gyermekeknél > 50 %

122 GYERMEK TOXIN / TESTTÖMEG > FELNŐTT FOKOZOTT MORTALITÁSI RIZIKÓ Mortalitási csúcs: 2. nap ( felnőtt: nap)

123 GYILKOSGALÓCA - LEGALATTOMOSABB KLINIKAI LEFOLYÁS első latencia h gastrointestinalis fázis h második latencia h Megtévesztő állapotjavulás Végzetes terápiás késlekedés! hepatorenalis fázis MOF - HALÁL 3-44 nap

124 GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H.BEER I. STABILIZÁCIÓ: folyadék-elektr. elektr.-glucose- alvadás II. DEKONTAMINÁCIÓ: 1. Gyomortart.. Lebocsátás < 4 óra III. SPECIÁLIS TERÁPIA apomorfin 0,1 mg/kg im.sc. ipecacuana 2. Aktív szén: 1-22 g/kg 6x naponta órán át 3. Laxans: glaubersó 0,25 g/kg 6x órán át 4. Forszírozott diuresis cél ml/kg/h

125 GYILKOSGALÓCAMÉRGEZÉS TERÁPIÁS PROTOKOLLJA J.H. BEER I. STABILIZÁCIÓ II. DEKONTAMINÁCIÓ III. SPECIÁLIS TERÁPIA : 1. Penicillin G: 0,3 1 millió E/kg/nap 3 napig vagy Ceftazidim 12 x 2,5 g/nap 2. Sylibinin: : 20 mg/kg/nap 4 részre osztva napig 3. Májcoma szupportív kezelése: acetylcystein 150 mg/kg iv./15 perc 50 mg/kg/4 h 100 mg/kg/16 h

126 FLUMAZENIL (ANEXATE) Szuperszelektív GABA-receptor antagonista Reciprok-dózisfüggő BZD-antagonista hatás Anxiolysis, sedatio, anticonvulsio, anesztézia, cardioresp.depr. A letális cardiotoxikus hatás reverziójára Megfontolások: Th-refrakter epilepsia Magas ICP Kombinált neurolept.intox. nem képes!!! Adagolás: 5-10 ug/kg/perc max mg

127 Lassú drága tubulusfunkciót nem pótol INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA I. Szerény technikai feltételek PD méreg Ms < 3000 fehérjéhez nem kötött? vízoldékony Gyors, nagy hatásfok HD méreg: Ms fehérjéhez nem kötött vízoldékony Drága technikai feltétel széleskörű KI: haemorrh. diathesis Glomerulus funkció pótlása HF méreg Ms < 1000 fehérjéhez nem kötött vízoldékony

128 INVAZÍV DETOXIKÁCIÓ DILEMMÁJA II. Méreg lehet: PF lassú, kis hatásfokú fehérjéhez nem kötött drága vesén nem kiválasztódó plazmapótlás: vércsop. nagy molekulasúlyú vírusátv. időfaktor speciális transzfúziós felkészültség igénye Méreg lehet: HP KI: Lipophyl és fehérjéhez kötött th-refrakter shock Magas plazmakoncentrációjú kritikus thr.-penia súlyos coagulopathia Méregeliminációt biztosít máj-és veseelégtelenségben is

129 DIC Legfulminánsabb és legmagasabb halálozású formája gyermekkorban az INVAZÍV MENINGOCOCCAEMIA kapcsán lép fel Therápiás lehetőségek: haemosubstitutio olaj a tűzre? heparin bolus 50 IU/kg, majd IU/kg/h többnyire elkésett élettani anticoagulansok: AT, rhapc bíztató kezdeti tapasztalat : AT, rhapc antifibrinolyticumok elkeseredett esetekben uralhatatlan vérzések. :rfviia: rfviia?! Saját tapasztalatok

130

131

132 SEPSIS MENINGOCOCCAEMIA % MORTALITÁSI > 50% % RIZIKÓ

133 1 fulmináns sepsis + PF + shock INVAZÍV MENINGO- COCCUS INFEKCIÓ 2 meningitis + sepsis 3 meningitis

134 thrombocyta-derivált procoagulans microparticulumok esszenciális lipidcofactor (annexin-v) adhaesio TF VII THROMBIN-GENERATIO + PC-CONSUMPTIO CONSUMPTIO HYPERCOAGULATIO GENERALIZÁLT MICROTHROMBOTISATIO ORGAN FAILURE PURPURA FULMINANS VÉGTAG- AMPUTATIO

135 hypercoagulatio anticoagulans consumptio MICROTHROMBOSIS hyperfibrinolysis SZERV-VÉRZÉSEK VÉRZÉSEK kimerülő fibrinolysis fibrindepositio MICROTHROMBOSIS CIRCULUS VITIOSUS

136 AT-III coagulatio aktiváció TM NEUTRA- LIZÁCIÓ inflamm. generáció PC fibirnolysis inhibitio ANTICOAGULATIO HYPERCOAGULATIO

137 thrombin-inhibitio inhibitio és eliminatio thrombinképződés gátlása leukocyta-selectiv adhaesio gátlás TNF-release inhibitio PAI-1 plasmininhibitio PAI-2 TAFI antifibrinolysisgátl tlás

138 PROWESS STUDY 11 ország beteg SÚLYOS SEPSIS AT-III hiány: PS-hiány: 81,85 % 77,76 % PC hiány: 87,89 %

139 PROWESS STUDY 11 ország beteg: SÚLYOS SEPSIS Placebo: n = 840 rhapc: n = ,38% 24,72% 30,38% 28 napos összmortalitás P = 0,0054

140 rhapc hatékonysága: Több szervfunkciózavar esetén nagyobb mortalitáscsökkenés 26,5 v.s. 19,5 % Cardiorespiratoricus szervfunkciózavar gyorsabb mérséklődése Rapidabb fibrinogén-koncentráció SVR ejekciós frakció P = 0,009 vasopressor igény szignifikáns csökkenése

141 PC - SZUBSZTITÚCIÓ Relatív mortalitási rizikó 19,4 % 38,1 % Túlélési esély

142 SEPSIS-KONSZENZUS 2002 LONDON SEPSIS STEROID LTV GLUKOZ- KONTROLL rhapc EGDT MORTALITÁS

143 ANESZTEZIOLÓGIAI és INTENZÍV TERÁPIÁS SZAKMAI KOLLÉGIUM AZ AKTIVÁLT PROTEIN C alkalmazása súlyos szeptikus betegeknél szignifikánsan javítja a bármilyen okból bekövetkező 28 napos mortalitást. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (csak egy, I.szintű vizsgálattal bizonyított).

144 1. alkalmazás 2001 rhapc 4 alkalmazás: MP+PF+SHOCK 4 TELJES GYÓGYULÁS

145 1. óra köhécselés hyperpyrexia tudatzavar 4. óra petechiák oliguria 14. óra PF SEPTIKUS SHOCK URGENS KÓRHÁZBA UTALÁS URGENS INTENZÍV OBSERVATIO AVE ALI

146 MP SEPTICUS SHOCK AVE steroid antibioticum IVIG pentoxifyllin volumenresuscitatio foly. steroid catecholamin diureticum dopamin 1. óra 3. óra 6. óra

147 MULTIORGAN DYSFUNCTIO ARDS CLS URAEMIA mech. ventil. 5. óra C1 - INH 16. óra CAVH PD 26. óra

148 MASSZÍV PULMONALIS HAEMORRHAGIA AGRESSZÍV PEEP HAEMO- SUBSTITUTIO PC- SUBSTITUTIO 20. óra 20. óra 38. óra

149 5. nap 7. nap 10. nap 14. nap 20. nap 25. nap 35. nap 45. nap haemostaseologiai egyensúly CAVH PD respiratorfüggés megszűnése extubatio PD megszűntetése húgyúti infekció szanálódása acut cholecystitis gyógyulása transmissio

150 14. NAP femoro inguinalis haematoma peroneus paresissel

151 ölbe vételkor convulsio eszméletvesztés progr. cyanosis transzport légzésleállás intubatio + llélegeztetés legeztetés kórházba érkezés klinikai halálállapot hypothermia-areflexia-pupillamerevség areflexia-pupillamerevség confluáló purpura fulminans

152 1. óra komplex resuscitatio purpuraprogresszió haemodyn support kritikus coagulopathia (noradr.+dobutamin) steroid empirikus antibiot IVIG testmelegítés gépi lélegeztetés lumbalpunctio FFP 4. óra cerebralis állomány- és subarachn.. vérzés Prothrombin 20% PTI 64/36 sec TI 20/16 sec AT 35 mg/ml CRP 201 mg/l PS 6% PC 3% 5. óra új új purpura noradr.. igény ½ szisztémás normotensio Pupillareakció visszatérés 10. óra PS 7% PC 12% recomb. hum.. APC 24 μg/kg/h/72 h

153 26. óra Proth.. 46% PTI 40/30 sec TI TI 19/17 sec AT 91 mg/ml CRP GOT 610 GPT nap 67% 34,9/34 sec 17/15,8 sec 116 mg/ml 22 mg/l nap görcsmentesség láztalanság adekvát motoroment. funkciók norm. haemostasis haemodin stabilitás recomb. hum. APC? EXTUBATIO HAEMODIN. SUPPORT Ø TRANSMISSIO

154 PC = 39 % 11 hónapos lánycsecsemő hányás-láz-aluszékonyság 10.óra 12.óra 13.óra PETECHIÁK CONFLUÁLÓ PURPURÁK NESI = 5 GMSPS = 5 Coma convulsio Komplex intenzív ellátás PC 24 ug/kg/h/ 72 h 24.óra hypothermia-hypotensiohypoxia Súlyos coagulopathia PC = 32 % Coagulopathia mérséklődik Új purpura nincs

155 sorszám Alapbetegség /kórokozó Szervfunkciózavarok Sepsis súlyossága Reziduális szövődmény Végső kimenetel 1. M.P. N.M.B. 2. M.P. N.M. 3. M.P M.P. N.M.B. 5. Combustio 95% - Coma AVE P.F. H.P. ARDS Klinikai halál Coma P.F. ICH Coma P.F. coagulopathia Coma P.F. coagulopathia Cardioresp.insuff. Renalis dysfunctio coagulopathia Septicus shock Septicus shock Súlyos sepsis Súlyos sepsis SIRS Peroneus paresis epilepsia Irreverz.shock MOF M.P.:meningitis purur.- P.F.:purpura fulminans-h.p.:haemorrhagia pulm.- ICH:intracran.haemorrh.- gyógyult gyógyult gyógyult gyógyult exitus

156 PC- szubsztitúció Elkezdés időpontja Alkalmazás tartama/h óra 2. 4.óra óra óra óra 19 átlag 12,4 32,25 SD 15,45 17,25 range

157 SÚLYOSSÁGI PONTRENDSZEREK PRISM GMSPS NESI átlag SD range a 37,25 24, b 15,50 12, a 10,0 5, b 1,25 1, a 4,5 1, b p NS <0,02 <0,01

158 Szignifikáns változások ph BE(-) po2 Prothr.% Se-cukor átlag SD range a 7,27 0,02 7,24-7,30 7,30 b 7,39 0,00 7,38-7,40 7,40 a 10,15 4,37 3,7-13,3 b 3,45 2,54 1,1-7,1 a 47,25 15,53 25,6-61,0 61,0 b 86,55 12,2 72,6-97,9 a 34,0 11, b 61,0 6, min 3,15 2,90 0-6,8 max 9,65 2,26 7,3-12,1 p <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,02 Tidalvol ml/kg max min 15,85 8,10 1,06 0,56 15,0-16,6 16,6 7,7-8,5 <0,02

159 ANESZTEZIOLÓGIA és INTENZÍV TERÁPIA mindennapi, mégsem mindennapos kihívása HATÉKONY VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS

160 VÉRZÉSEK konvencionális kontrollálása Sebészi módszerek Haemosubstitutio fertőzésátvitel TRALI coagulopathia alloantigének- thrombopenia VÉRZÉS-PROGRESSZIÓ!!

161 lumenes vérzés sebészileg megoldható MULTIFAKTORIÁLIS coagulopathia INOPERABILIS! vérzés alvadási faktor TPA > PAI - 1 shocktalanítás thr-szám folyadékresusc kresusc. alv.faktorkonc. HES > MS hypothermia, acidosis multitransfusiós syndroma comsumptios coagulopathia ( DIC-Like ) excessív fibrinolysis dilutios coagulopathia akvirált Willebrand-syndroma alvadási cascade enzim foly.-nak thr - funkció károsodásasa thr számbeli csökkenés funkciókárosodás

162 circulus vitiosus MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ citrát- acidosis hypo- thermia dilutio THR-DYSFUNCTIO THR-DEPLETIO FACTOR-DEFITIENTIA

163 ANTIFIBRINOLYTICUMOK AMINOCAPRONSAV/ TRANEXAMSAV Reverzibilis kötődés a plazminogénhez Fibrinolysis gátlása Alvadék stabilizálása Coagulatiótthrombin-és coagulumképződést nem befolyásolja?! APROTININ XII.faktorképződés gátlása Fibrinolysis gátlása Thrombocytafunkcióra nincs hatása

164 rfviia egyedülálló haemostaseologiai tulajdonsága rfvii a FVIII és FIX independens lokális haemostasis-indukció THR Xa Va THROMBIN BURST X PROTHROMBIN

165 Hedner,U. 2000!!!! intenzív thrombin - generáció erélyes initialis thr - aktiváció superclot (fibrinolysissel szemben rezisztens) thr - dysfunctio kompenzációja

166 TF-dependens TF-independens KOMPARTMENTIZÁLT LOCALIS THROMBIN-GENERÁCIÓ szisztémás coagulatio-aktiváció aktiváció nélkül normal coagulumtól eltérő architectura fibrinolysis inhibitor aktiváció

167 TF - FVIIa komplex Subendothelialis TF + FVII FX FXa FXa FV FVa FVa FXa + FVa komplex release THROMBO- CYTOPENIA THR aktiváció degranu- láció FIX FIXa FIXa FVIII FVIIIa FVIIIa FXI FIXa FIXa PROTHROMBIN -THROMBIN FIBRINOGEN - FIBRIN + rfviia excessív thrombin aktiváció FX FXa FXa -

168 Lisman,T THR-felszín Thrombinreceptor GPIb / V / IX + THROMBIN klaszikus thrombin aktiváció PAR-1 GPVP lehasadás facilitációja alacsony affinitású thrombinreceptor aktiváció PAR-4 HYPERRESPONSIV THR PROCOAGULANS FELSZÍN NÖVEKEDÉSE

169 THROMBIN-GENERÁCIÓS ZAVAR HAEMOPHILIÁK --congenitalis (HI) 1. -akvirált(ha) 1. -VW THROMBOCYTA -ZAVAR DYSFUNCTIO Glanzmann thrombasthemia Bernard-Soulier syndroma αiibβ3 3 defektus AKVIRÁLT FAKTOR-DEPLETIO nem traumás haemorrhagiák 2. traumás haemorrhagiák 3. májkárosodás-cirrhosis 4. masszív transfusiós syndroma 5. K-vitamin innefectivitás 6. anticoagulans therapia 7. sepsis 8. DIC? - műtéti -GI -IC - pulmon. 2. DEPLETIO

170 ? FELTÉTELEZETT <1,0% 4 fatalis thrombo- embolia! IGAZOLT 0,2% Erhardsten,E beteg Roberts,H.R. 1998

171 AKTIVÁLT COAGULATIO haemostasis-zavar (congenit. és akvirált) sepsis DIC APC Alvadási faktorszubszt. FFP rfvii tartósan, folyamatosan Athero- - ischaemiás szívbetegség - instabil coronariabet. (angina pect.) sclerosis - cardiovasc. bet. (idős kor) EXTRÉM TF- EXPRESSZIÓ szövetnecrosis (zúzódások)

172 transzfúzió rfviia Allergiás reakció Fertőzésátvitel Immunszuppresszió Kórházi prolongáció (1E>14nap/2 kórházi nap) Nincs fertőzésátvitel Nincs immunszuppresszió Transzfúzió csökkenthető/eliminálható Cost/benefit? Morbiditási és mortalitási rizikó

173 DILEMMÁK? terápiás effektus költséghatékonyság Kontrollálatlan haemorrhagia definíciója 1 vérvolumen/24 h (Hiippala( Hiippala) >150 ml/h 2 ml/kg/h >3 h (Aldouri( Aldouri) mérése? Kivárásának végzetessége! Indikáció egyértelmű meghatározása Konszenzus szükségessége Hatás-mellékhatás prompt monitorozása PT megbízhatatlansága! TEG elérhetőség? Költséghatékonyság: profil. és th-s dózis? Folyamatos infúzió ( μg/kg/h) Kombináció antifibrinolyticummal Korai alkalmazás?! A beadás időzítése?

174 3 éves fiú roncsolt arcsérülés TRAUMÁS VÉRZÉS HAEMORRHAGIÁS SHOCK RINGER + OSMOHES + VVS + FFP URALHATATLAN LOCALIS VÉRZÉS INDUCTIO rfviia 60μg/kg INTRAOP. VÉRZÉS és VÉRIGÉNY MEGSZŰNÉSE HAEMODINAMIKAI STABILI- ZÁLÓDÁS

175 7 éves fiú, ALL, csontvelőtranszplantáció GVHD, Hepatitis B COMA HEPATICUM THROMBOPENIA + COAGULOPATHIA GASTROINTESTINALIS HAEMORRHAGIA KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO KONFLUÁLÓ BŐR és MASSZÍV GARATŰRI VÉRZÉS rfviia 43μg/kg VÉRZÉSCSILLAPODÁS HAEMODINAMIKAI KATASZTRÓFA DOPAMIN + DOBUTAMIN PROGRESSZIÓ IRREVERZIBILIS KERINGÉSÖSSZEOMLÁS

176 8 éves leány solovese eltávolítása tumor recidiva miatt szivárgó MŰTÉTI VÉRZÉS KOMPLEX HAEMOSUBSTITUTIO + VASOAKTÍV TERÁPIA szisztémás RR rfviia 50 μg/kg NORMOTENSIO

177 Ö T P p esetszám életkor(év) testtömeg(kg) átlag SD átlag SD 7,33(4,25) 27,0(16,4) 6,07(3,96) 21,1(10,04) 9,12(5,36) 38,7(20,77) range range 1,5-14,0 14,0 9,1-55 2,5-14, ,5-14,0 14,0 9,1-55 átlag SD 59,2(7,21) 63,9(8,95) 54,1(0,92) (0,92) rfviia(ug/kg) range kimenetel(n) Gyógyulás Exitus 44,4-88, ,1-114,3 5 Ö: összbeteg T: terápiás alkalmazás P: profilaktikus alkalmazás 3 30,7-61,5 4 0 N.S. N.S. <0,05 T-P

178 N=3 N=3 N=1 N=1 égési sérülés: postoperatív consumptios coagulopathia haemorrhagiás shock politraumatisatio: pulmonalis, intrapelvicus és intracranialis traumás haemorrhagia ALL: post BMT csontvelőaplasia thrombopeniás GI és pulmonalis haemorrhagia műtéti vérzés: malignus renalis tumor eltávolítás kapcsán N=4 műtéti vérvesztés prevenciója (gerinc-,, femur-,, máj-műtét, műtét, égési necrectomia)

179 8, P<0,01 összes beteg , P<0,01 10,31 terápiás csoport 9, NS 9,42 profilakt csoport NS összes beteg ,8 P<0,01 31,5 terápiás csoport ,5 27,5 NS profilakt csoport

180 Hgb Htk Thr IGEN: 1,1 E/18kg NEM N ,68 (0,47) 8,30 (0,80) 2. p ,70 (0,92) < 0,02 22,4 (1,32) 32,4 (3,14) 10,70 (1,10) N.S. 24,7 (0,70) 30,0 (0,64) p. < 0,02 N.S (95) 139 (74) (22) 87 (49) p. N.S. N.S. rfviia ug/kg 86,6 p < 0,01 45,7

181 Összes?! Terápiás Profilakt Átlag SE 17,46 7,92 26,71 10,90 10,68 12,57 P N.S. N.S. N.S. P<0, P<0,

182 p Systolés RR/Hgmm ,8 99,8 <0, ,4 Diastolés RR/Hgmm <0, ,7 Testhőm. C ,4 C <0,01 36,4

183 p SO ,6 94,9 N.S. BE ,4-9,8 N.S ,11 ph <0, ,1 7,34 po 2 <0,01 101,3

184 Hgb (7,78 10,31 p<0,01) és Htk (22,8 31,5 p<0,01) ) szignifikáns növekedése haemostasisban bekövetkező nem szign.. változások proth N.S. PT 47,7 45,8 N.S. TT 19,5 18,6 N.S. systolés RR (61,8 99,8 p<0,05) diastolés RR (25,4 55,7 p<0,02) testhőm.(35,4 36,4 p<0,01) szignifik.. emelkedése az acidosis (7,11 7,34 p<0,02) ) mérséklődése és a po2 (56,1 101,3 p<0,01) szignifikáns emelkedése a hatékony vérzés- csillapítás jele alkalmazását nem kíséri konzekvens és tartós szisztémás hypercoagulatio jelzik hatékonyságát a haemodinamika stabilizálásában a microcirculatios hypoperfusio javulásának markerei MOF --PREVENCIÓ SZIGNIFIKÁNS MORBIDITÁSI RIZIKÓ-CSÖKKENÉS

185 a kontrollálhatatlan vérzés prevenciójával Hgb 9,6 9,4 N.S. Htk 32,5 27,5 N.S. Thr N.S. elősegíti a haemodinamikai stabilitás megőrzését kivédi a transfusio szükségességét és szövődményeit

186 GYERMEKKORI THROMBOSISOK I. Pediátriai jellegzetességek: 0,07-5,3 eset/ kórházi beteg 2,2% halálozás ritkasága miatt dg késik vagy elmarad a kezelési protokollok felnőtt ellátásra vonatkoznak a gyermekek hemostatikus rendszere fiziológiásan is eltér a felnőttektől gyermekeknél a felső, felnőtteknél az alsó testfélen gyakoribb

187 KAWASAKI BETEGSÉG Mucocutan nyirokcsomó szindróma magas halálozással- talán fertőzéses eredetű A tragikus kimenetel 75%-a a 2 évesnél fiatalabb gyermekeket érint A GYERMEKKORI ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG VEZETŐ OKA th Major kritériumok Láz, conjunctivitis, exanthema Regionális lymphadenopathia Distalis lemezes hámlás Egyéb betegség hiánya nagy dózisú IVIG 2 g/kg acetylsalycilsav mg/kg/die tüneti intenzív terápia Minor kritériumok ritmuszavar myocardialis infarctus aneurysma ruptura Coronaria ischaemia Asepticus meningitis Urethritis, arthritis, pneumonitis Hasi fájdalom, diarrhoea

188 GYERMEKKORI THROMBOSISOK II. Veleszületett<10 % APC rezisztencia: (Leiden( mut.) AT-III hiány/anomália PC hiány/anomália PS hiány/anomália Hyperhomocysteinamemia Prothrombin polimorfizmus Dysfibrinogenia TM deformitások TF-inhibitor hiány etiológia Szerzett:90-95% 95% Szívkatéterezés profil. nélkül 40% Kawasaki betegség 30% Szívbetegségek 6-27% 6 Vesebet.(nephrosis sy) ) 3-28% 3 SLE 9-17% 9 Műbill.prof.nélkül 7-27% Szervtranszpl.. 10% Malign.betegség 3-6% CVC 1-75 %!!! Sepsis,, HUS, trauma, shock,, műtét TPT, steroid th

189 GYERMEKKORI THROMBOSISOK III. TERÁPIA STANDARD HEPARIN töltő dózis: 75 E/kg iv.. 10 perc alatt kezdő fenntartó dózis: 28 E/kg/h < 1 év 20 E/kg/h > 1 év terápiás cél: 60 <= APTT < = 85 sec anti-xa faktorszint 0,3 0,7 E/ml kontrollálás: töltődózis és minden változtatás után 4 órával egyébként naponta Nagyobb clearance nagyobb dózisigény DVT: 5 nap PE: nap Cave! OSTEOPOROSIS Alternatíva: DANAPAROID töltő D: 30 E/kg fenntartó: E/kg/h KI: veseelégtelenség HIT Protaminnal nem függeszthető fel

190 GYERMEKKORI THROMBOSISOK IV. TERÁPIA Előnyei: KIS MOLEKULATÖMEGŰ HEPARIN KÉSZÍTMÉNYEK kiszámíthatóbb farmakokinetika kisebb monitorozási igény vérzés, osteoporosis,, HIT előfordulás ritkább hatása felfüggeszthető sc.biztonsággal alkalmazható FRAXIPARIN- FRAGMIN-CLEXAN Th-s: : 2x100 AXaNE/kg Prof.: 1x100 AXaNE/kg ENOXIPARIN Kezdő th-s <2 hó > 2 hó 1,5 1 mg/kg Kezdő prof. 0,75 0,5 REVIPARIN Kezdő th-s < 5 kg > 5 kg E/kg Kezdő prof ?

191 GYERMEKKORI THROMBOSISOK V. TERÁPIA THROMBOLYSIS Gyermekkori sajátosságok: kisgyermekkorban a plazminogén szint fizilogiásan ½-e e a fel- nőttekének kevésbé várható terápiás effektus indikáció és kontraindikáció a pediátriában nincs definiálva, de indokolt gyermekkorban is: masszív DVT kanülelzáródás artériás thrombosis bilateralis vesevéna- thrombosis akut stroke egyes esetei elkezdés lehetőleg 6 órán belül Transzfúziót igénylő vérzés 20 % ICH 1,5 %

192 GYERMEKKORI THROMBOSISOK VI. TERÁPIA lokális THROMBOLYSIS szisztémás UROKINÁZ 5000 E/ml instilláció: : 1,5-3 3 ml/lumen 2-44 órán át infúzió: 150 E/kg/h/lumen órán át telítő fenntartó UROKINÁZ E/kg E/kg/h (6-12 ó) STREPTO KINÁZ E/kg E/kg/h (6-12 ó) T-PA - 0,1-0,6 0,6 mg/kg/h (6 ó)