COMA HEPATICUM ELLÁTÁSA (MP 061.B1)

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: COMA HEPATICUM ELLÁTÁSA (MP 061.B1) Készítette: Dr. Balogh Zoltán egyetemi adjunktus Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 1/5

2 Definíció: A hepaticus encephalopathia (HE) májbetegséghez társuló neuropszichiátriai működészavar, melyet leggyakrabban előrehaladott májcirrhosisban észlelünk. Tünetek: A HE stádiumai: 0. Látens forma: májcirrhosisban 30-60%-ban kimutatható (Wechsler-féle intelligenciateszttel, íráspróbával, a figyelem és a szóismétlések vizsgálatával). Személyiségváltozás, kritikátlan viselkedés, monoton beszéd, az éjjeli alvás és a nappali ébrenlét rendje felborul, asterixis észlelhető (súlyos tremor esetén nem ítélhető meg). 1. Kezdődő álmosság, zavartság, a koncentrálóképesség gyengülése, elkent beszéd, flapping tremor 2. Feltűnő álmosság, kóros íráspróba és megjelenő EEG-eltérések (diffúzan lassult alfa- és théta-hullámok), apathia, flapping tremor 3. Somnolens, állandóan alvó, de ébreszthető beteg, foetor hepaticus, megtartott cornea- és ínreflexek, súlyos EEG-eltérések (delta-hullámok). 4. Coma hepaticum: a beteg nem ébreszthető, fájdalomingerre sem reagál, a cornea-reflex hiányzik, foetor hepaticus észlelhető, flapping tremor már nincs, EEG-n a háromfázisos hullámok eltűnnek, lassult delta-hullámok (2-3 ciklus/min) észlelhetők. Az akut májelégtelenségre az icterus, komplex véralvadási zavar és tudatzavar klinikai triásza jellemző. Az icterus és a HE kialakulása közötti időintervallum alapján háromféle típust különítenek el: Fulmináns (<7 nap), akut (8-28 nap), szubakut vagy elhúzódó forma (> 4hét). Az akut májelégtelenség elkülönítendő a májcirrhosis terminális fázisában jelentkező májcomától. Patogenezis: A máj károsodott méregtelenítő működése miatt elmarad a központi idegrendszerre toxikus anyagok (ammónia, merkaptánok (dimetil-szulfid és etilmerkaptán), fenolok, rövid és közepesen hosszú szénláncú C4-8 zsírsavak) semlegesítése, ennek hátterében vagy a májcirrhosis során nagymértékben károsodott májsejtek, valamint a portocavalis collateralisokon a májat elkerülő vér szerepel. Felmerül az agyban hamis neurotranszmitterek (oktopamin, fenil-etilamin és fenil-etanolamin) képződése, az astroglia-sejtek működészavara, valamint a -aminovajsav (GABA)-erg neurotranszmisszió fokozódása. A hepaticus encephalopathiáért felelős mechanizmusok teljes komplexitásukban még nem ismertek. Kiváltó tényezők lehetnek krónikus májbetegeken: a bélben fokozott ammóniaképződéssel járó felső gastrointestinalis vérzések, állati fehérjében gazdag étkezés vagy obstipatio, alkalosis során a szabad ammónia fokozott diffúziója az agyba, fokozott fehérjelebontás lázas infekciók esetén, az iatrogén okok közül: benzodiazepinek, opiátok, szedatívumok, analgetikumok (NSAID-ok, paracetamol) adása, túlzott diuretikus kezelés okozta Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 2/5

3 hypovolaemia, nagy volumenű haspunctiót kísérő hypovolaemia, portosystemás shuntök kialakulása (peritoneo-venosus shunt-műtétek, ill. TIPS után is). Akut fulmináns májelégtelenséget okozhatnak: -vírushepatitisek (65%-ban) -hepatotoxinok (30%-ban): paracetamol intoxicatio (dózisfüggő), idiosynchrasiás módon a halothan (dózistól független), drogok (Extasy), gyilkos galóca (Amanita phalloides), széntetraklorid -egyéb okok (5%-ban): akut terhességi zsírmáj, HELLP syndroma, Wilson-kór, Budd-Chiari syndroma, shockmáj. Kezelés: 1. A krónikus májbetegségben kialakult szubklinikai HE kezelése: Növényi fehérjét tartalmazó (napi 1g/tskg) tartalmú diéta. Lactulose (Duphalac, Laevolac): a bélből nem felszívódó szintetikus diszacharid, adagja napi 3x30-40 ml per os, a fenntartó adagot úgy állítjuk be, hogy a betegnek napi kétszer legyen hígabb széklete. 2. Krónikus májbetegséghez társuló perzisztáló HE kezelése: Székrekedés, diétahibák és öngyógyszerezés kerülése, diureticumok és szedatívumok elhagyása. Döntően növényi fehérjét tartalmazó diéta (napi 1g/tskg). Lactulose (Duphalac, Laevolac): a bélből nem felszívódó szintetikus diszacharid, adagja napi 3x30-40 ml per os, a fenntartó adagot úgy állítjuk be, hogy a betegnek napi kétszer legyen hígabb széklete. Elágazó szénláncot tartalmazó aminosavak adása. Kiegészítő kezelés: zsíroldékony (A, D,E,K) és B-vitaminok adása, fólsav bevitele Májtranszplantáció mérlegelése. 3. Krónikus májelégtelenséghez társuló akut epizódok által okozott HE kezelése: Kiváltó tényezők kezelése: hypovolaemia, hypokalaemia, hyponatraemia korrekciója (a Na túl gyors pótlása nyúltvelői myelinolysist okozhat), diureticumok és szedatívumok szedésének elhagyása, alkohol-megvonás, gastrointestinalis vérzés kezelése (gastroscopia során elvégzett varix-sclerotizálás vagy varix-ligatio, Sengstaken-Blakemore szonda, hőszondás vérzéscsillapítás, intravénásan protonpumpa-gátló adása, esetleg octreotid, vagy TIPS). Növényi fehérjét tartalmazó diéta (napi 1g/tskg). Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 3/5

4 Lactulose (l.fent), vagy lactitol Elágazó szénláncot tartalmazó aminosavak adása. Kiegészítő kezelés: zsíroldékony (A, D,E,K) és B-vitaminok adása, fólsav bevitele. Tisztító (magas) beöntések (1 liter csapvízzel, vagy 300 ml lactulose+700 ml csapvíz keverékével elvégezve), 8-12 óránként ismételve, a betegnek percig kell benntartania a beöntést. Benzodiazepin-antagonista flumazenil (Anexat). A rövid felezési idő miatt infúzióban adandó (kezdő bólus 0,2-0,3 mg után 5 mg/óra sebességgel). 4. Akut májelégtelenség kezelése: A 4. stádiumú HE-s, májcomás vagy a fulmináns májelégtelenségben szenvedő beteg feltétlenül belgyógyászati intenzív osztályon igényel kezelést és megfigyelést, művese kezelési lehetőséggel és gastrointestinalis vérzést ellátni képes endoscopos szakember segítségével. A betegek pulzusa, vérnyomása, tudati állapota, a májműködés rendszeresen ellenőrizendő, a renalis, a légzési, a haematológiai és a cardialis status monitorozásával, gyakori laborvizsgálatokkal (véralvadási paraméterek, szérum elektrolitok, vércukor, urea, kreatinin, vérgáz-értékek). Célszerű vért venni és tárolni később elvégezhető meghatározások (hepatitis vírusmarkerek, toxinok, gyógyszerek) céljából is. A beteg táplálása érdekében centrális (vena subclavia vagy jugularis) kanül behelyezése indokolt, ezen keresztül napi kcal energia bevitele, parenterális szénhidrátpótlás indokolt a fehérjekatabolizmus csökkentése érdekében. A betegek a csökkent gluconeogenesis miatt hypoglycaemiára hajlamosak, ezért 2 óránkénti vércukormeghatározás mellett napi 300 g 10-40%-os glucose infundálása lehet indokolt. Fehérjemegszorítás. Az akut fázisban teljes fehérjemegvonásra is szükség lehet, majd per os vagy nasogastricus szondán át a fehérjebevitelt napi 20g-ra növeljük, ezt a toleranciától függően 3-5 naponta 10 g-mal növelve elérjük a napi g fehérjét. A növényi és tejtermékekből származó fehérjék egyértelműen előnyösebbek az állati eredetű fehérjéknél. Napi 50 g alatti fehérjebevitel esetén érdemes megpróbálni elágazódó szénláncú aminosavakkal kiegészítést végezni, mert nitrogént pótol anélkül, hogy rontaná a HE tüneteit. A tartós fehérjemegszorítás a későbbi májtranszplantáció műtéti kockázatát növeli. A folyadék-elektrolit- háztartás egyensúlyának megtartása vízcm-es CVP elérésére törekedjünk, a shock megelőzése érdekében. Alapvető a hólyagkatéterezés, a diuresis vizsgálata, valamint a vizelet Na-koncentrációjának meghatározása (Akut veseelégtelenségben <20 mmól/l-es vizelet Na-koncentráció és >1,5 U/P ozmolaritási arány praerenalis okra utal. Renalis tubularis károsodás esetén az U/P ozmolaritási arány 1-1,5 közötti, a vizelet Na-koncentrációja >40 mmól/l. Már >400 mól/l fölötti kreatinin, ill. >6 mmól/l-es K-szint esetén indokolt haemodialysis- kezelés. Az arteriovenosus haemofiltratio előnyösebb, ui. heparin adása nélkül elvégezhető. Többnyire a magas ammónia-szint okozta hyperventillációs alkalosis észlelhető, mely korrekciót nem igényel. Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 4/5

5 Portalis hypertensio csökkentése: napi 2x10-20 mg propranolol, napi mg spironolacton, octreotid, metoclopramid vagy domperidon, lokális endoscopos kezelés (varix-sclerotizálás vagy varix-ligatio), TIPS behelyezése. Gastrointestinalis vérzés kezelése. Endoscopos kezelés, intravénás H2-blokkoló vagy protonpumpa-gátló kezeléssel, illetve profilaxissal kiegészítve. Kialakult vérzés esetén vvt-transfusiot és friss fagyasztott plazmát adunk. Súlyos véralvadási zavar esetén 6-12 óránként 2-4 E FFP adandó, aktív vérzés esetén minden 4. palack vvt-suspensio után 1 E FFP adása javasolt. Thrombocyta-suspensiora lehet szükség az invazív beavatkozások elvégzéséhez szükséges 50 G/l-es thrombocyta-szám eléréséhez. Keringési elégtelenség, az artériás hypotensio kezelésére Dopamint és Dobutamint adunk intravénás infúziós pumpában, de gyakran adrenalin vagy noradrenalin adása is szükséges a tensio rendezéséhez. A tartós hypotensio szöveti hypoxiát és laktát acidosist okozhat. Convulsiok esetén ismételten 5 mg diazepam (Seduxen) adása javasolt a beteg légzésének megfigyelése, szükség esetén intubálása és gépi lélegeztetése mellett. Comatosus beteg esetén, hiányzó garatreflex mellett az aspiráció elkerülése érdekében indokolt a beteg intubálása és a vérgáz-értékektől függően gépi lélegeztetése. Agyoedema kezelése. A beteg fejének és felsőtestének megemelése fokkal. Napi 3x ml Mannisol adandó intravénásan, de veseelégtelenségben a mannitol csak haemodialysissel vagy folyamatos arteriovenosus haemofiltratioval együtt alkalmazható. Mannisol kontraindikációja vagy hatástalansága esetén iv. thiopental vagy 1-3 mg/tskg/óra pentobarbital adható, de súlyos hypotensiot okozhatnak, ekkor csak katecholaminok egyidejű folyamatos adása mellett jöhetnek szóba. Az infekciók megelőzése és kezelése. Akut májelégtelenségben 80%-ban bakteriális-, 30%-ban egyúttal gombafertőzés is fennáll (pneumonia vagy húgyúti infekció). Korábban 5-7 napig napi 4-6 g neomycint ajánlottak per os vagy nasogastricus szondán át, de nephro- és ototoxicitása miatt háttérbe szorult. Jelenleg napi 3x250 mg metronidazol, vagy napi 1-2 gramm vancomycin per os adása, valamint rifaximin adása jöhet szóba. Az ammóniát termelő Helicobacter pylori eradicatioja is javíthatja a HE tüneteit. Specifikus terápia: gyilkosgalóca-mérgezésben intravénás silimarin+ nagydózisú (30-50 ME) penicillin G adása, paracetamol- túladagolás esetén iv. N-acetil-cystein adása, súlyos alkoholos HE esetén napi 40 mg Prednisolon adása lehet eredményes. A beteget minél korábban egy májtranszplantációs központban kell elhelyezni (az alapbetegség ismeretében és függvényében). Hivatkozott irodalom: Szalay L, Fehér J: Hepaticus encephalopathia (HE), májcoma. In: Fehér J, Lengyel G: Hepatológia. pp , Medicina, Budapest, Blei AT et al: Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 96: 1968, Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 5/5