SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

Átírás

1 SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Dr. Botos Péter Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet Sürgősségi Betegellátó Osztály MSOTKE XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus november Szeged

2 SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: aspecifikus -specifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS 4. Kezelés: Vérnyomás alapú kezelési algoritmus

3 SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS, BLUE 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus

4 Szívelégtelenség HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Triázs A National Emergency Nurses Affiliation meghatározása szerint, a triázs olyan kiválasztási és rendszerezési folyamat, amelynek során a kritikus gondolkodásmódot elsajátító, képesítést szerzett ápoló, a sürgősségi osztályra érkezést követően a lehető leggyorsabban értékeli a beteg állapotát különös tekintettel: 1. a vezető panaszok súlyosságára 2. a triázs kategória megállapítására 3. a beteg állapotának megfelelő ellátási szint meghatározására 4. a rendelkezésre álló egészségügyi és emberi erőforrások hatékony és megfelelő elosztására

5 Szívelégtelenség HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Érkezésük nem tervezett Betegeink Nyugtalanok és feszültek A betegek és a kórházi személyzet ismeretlenek egymás számára A betegek tünetcsoportokkal jelentkeznek és nem kórképekkel Több korosztály, különböző kultúrák és etnikumok Gyakran hiányos az alapellátásuk

6 SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Nem minden beteg van olyan jól ahogy kinéz és nem mindenki olyan beteg mint képzeli.

7 Felnőtt: Módosító tényezők=>légzés HTAS Triage kategória Nehézlégzés súlyossága O 2 Sat Becsült kilégzési csúcsáramlás 1 2 Súlyos Fáradtság a fokozott légzési munka miatt, cyanosis,egyszavas beszéd, beszédképtelenség, felső légúti elzáródás, letargikus vagy zavart. Mérsékelt: Fokozott légzési munka, néhány szavas kifejezések, részmondatok, kifejezett vagy romló stridor védett légutak mellett <90% - <92% <40% 3 Enyhe: Dyspnoe, tachypnoe, terhelési dyspnoe. Nincs láthatóan fokozott légzési munka, mondatokat képes mondani, stridor és/vagy légúti szűkület tünetei nélkül 92-94% 40-60% 7

8 Felnőtt: Módosító tényezők=>keringés HTAS Triázs Kategória Keringési állapot (Stabilitás) Sokk: : célszervelégtenség, hypoperfusio egyértelmű bizonyítékai, jelentős sápadtság, hűvös bőr gyenge vagy elnyomható pulzus, hypotonia, syncope felálláskor, jelentős tachycardia vagy bradycardia, elégtelen légzés vagy oxigenizáció, alterált tudati állapot. Hemodinamikai instabilitás: csökkent keringés bizonyítékai, sápadt, mással nem magyarázható tachycardia, felálláskor hypotonia (anamnesis!), ájulás érzése ülve vagy állva, vagy gyanított hypotonia (alacsonyabb a normál, vagy az elvárt vérnyomásnál egy adott betegnél) => hemodinamikai instabilitás Vitális pareméterek a normál határértékek között melyek megfelelnek a jelenlegi panasznak,de: különösen akkor ha eltérnek a betegnél megszokottnál=> stabil keringési állapot, de potenciálisan instabillá válhat!

9 SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS, BLUE 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus

10 SZÍVELÉGTELENSÉG A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A probléma: - USA 4,7 millió beteg/év - 65 év felett évi 1 millió hospitalizáció - 60% rehospitalizáció 6 hónapon belül - Növekvő incidencia a következő 30 évben -A HF kezelésének költsége 20 billió $/ év - Fatális prognózis: a 6 éves mortalitás 68-80%

11 A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: 12%-ban helytelen! -- Anamnézis (aspecifikus tünetek) - Fizikális vizsgálat (aspecifikus jelek) - AP mellkas röntgen felvétel - Laboratóriumi vizsgálatok - 12 elvezetéses EKG - TTE (echocardiographia) - Egyéb vizsgálatok (CT,MR, TEE, angio,stb.)

12 A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: Az anamnesis és a fizikális vizsgálat sem megbízható a szívelégtelenség diagnózisában. * Vizsgálati módszer Szenzitivitás Specificitás Dyspnoe jelenléte Kb 50% Kb. 50 % Orthopnoe Kb. 50 % 88 % Pangásos zörejek 50% 70% Oedema 50% 50% S3 galopp 20% 99% * Dao Q.,Kazanegra R. et al.:utility of B-type natriuretic peptid in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting J Am Coll Cardiol. 37:379, 2001

13 A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: AP mellkas felvétel: -ABCD - cardiomegalia - interstitialis oedema - tág a. pulmonalisok - pleuralis folyadék - alveolaris oedema -látható v. cava sup. - Kerley- vonalak

14 A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: AP mellkas felvétel: -ABCD - cardiomegalia - interstitialis oedema - tág a. pulmonalisok - pleuralis folyadék - alveolaris oedema -látható v. cava sup. - Kerley- vonalak Hgmm PCWP mellett 53 %-ban hiányzik! 30 Hgmm PCWP mellett 39 %-ban hiányzik!!! EDV 55 mm feleltt 22%-ban normál CTR!!! Intubált vagy fekvő beteg esetén 67-70%!!! Súlyos HF esetén 44%-ban látható! Súlyos HF esetén 11%-ban látható! Chakko S., Wosaka D., Martinez H. et al.: Clinical, radiographic and haemodynamic correlatios in chronic congestive heart failure: Conflicting result may lead inappropiate care: Am J Med 90:

15 A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis: Laboratóriumi vizsgálatok:

16 A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek jelentősége a sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid -a szív kamrai izomrostjai termelik - trigger a kamrai falfeszülés - féléletideje 60 perc

17 A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek jelentősége a sürgősségi diagnosztikában -A bal kamra funkció meghatározza a szívelégtelenség tüneteit és a pangásos szíveleégteleség kimenetelét. A biomarkerek(nt-pro BNP) érzékenyek a változásokra, alkalmasak a folyamat követésére, a rizikó becslésére

18 A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerekjelentősége a sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid - pathophsiológiai alapok -alkalmas : a klinikai állapot monitorozására és a kezelés hatásosságának megítélésére - szenzitív és specifikus - segíti a klinikai döntéshozatalt

19 A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerekjelentősége a sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid - nemcsak diagnosztikus, hanem prognoszikus jelentőséggel is bír! -alkalmas : a pangásos szívelégtelenségben szenvedő beteg rizikójának megítélésére

20 A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A hazavivendő üzenet 1. : A NT-pro BNP a szívelégtelenség diagnózisában: Alacsony 95 pg/ml esetén -A specificitás97 % - A negatív prediktív érték: 96% A szívelégtelenség diagnózisa KIZÁRHATÓ!

21 A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A hazavivendő üzenet 2. : A NT-pro BNP a szívelégtelenség diagnózisában: Magas értékek 95 pg/ml esetén A szenzitivitás 97 %, A pozitív prediktív érték 93 - Megerősíti a diagnózist - Meghatározza a kardiovascularis rizikót! A szívelégtelenség diagnózisa IGAZOLHATÓ!

22 SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoesbeteg a sürgősségin PoCUS 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus

23 Szívelégtelenség és PoCUS a sürgősségi osztályon

27 PoCUS Fókuszált mellkasi UH vizsgálatok

28 PoCUS Fókuszált mellkasi UH vizsgálatok A/B profile Majidi alireza MD.SBMU 1/6/2015

29 Majidi alireza MD.SBMU 1/6/2015

30 SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS 4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus

31 Forrester JS, 1976 meleg CI 2,2 l/min/m2 hideg száraz normál hemodinamika alacsony perctérfogat 18 Hgmm Pulmonalis pangás Pulmonális pangás + Alacsony perctérfogat Paop nedves

32 Terápiás célok Szívelégtelenség kezelése a sürgősségi osztályon -Csökkenő légszomj -Óradiurézis >5ml/kg/perc -Javuló közérzet -Stabilizált / normalizálódó szisztolés nyomás -Mérséklődő tachycardia -A perifériás szöveti perfúzió normalizálódása

33 Szívelégtelenség kezelése a sürgősségi osztályon Hipertenzív Szisztolés nyomás>140 Hgmm Normotenzív Szisztolés nyomás Hgmm Hipotenzív Szisztolés nyomás 100 Hgmm -Többnyire nincs folyadék akkumuláció, ilyenkor kerüljük a vízhajtást! -A gyógyszeres kezelés központjában a vazodilátor (nálunk nitroglycerin) áll! -Javasolt a noninazív, pozitív nyomású lélegeztetés!

34 Anamnézis, státusz, 12 elvezetéses EKG, mellkas rtg, laboratóriumi vizsgálatok Heveny coronaria szindrómák BNP<100pg/ml Nem szívelégtelenség eredetű fulladás Hipertenzív Szisztolés nyomás>140 Hgmm Normotenzív Szisztolés nyomás Hgmm Hipotenzív Szisztolés nyomás 100 Hgmm szívelégtelenség alacsony perctérfogat szindróma - shock Forresterséma

35 Vérnyomás szerinti csoport SzisztolésRR: 100 és 140 Hgmm Javasolt kezelés NIV és nitrovazodilatátorok; diuretikumok cask manifeszt szisztémás ödémában Szisztolés RR <100 Hgmm -ha nincs manifesztfolyadék retenció óvatos folyadéklökés, -pozitívinotrópszerek, -refrakter, szöveti hipoperfúzióval járó esetekben vazokonstriktorok, hemodinamikai monitorozás

36 PANGÁSOS HŰVÖS Norepinephrin ug/min Dobutamin 5-15 microgram/kg/min Inotróp / vasodilator kezelés indul felvétel ITO-ra Systolés nyomás < 70 Hgmm shock tünetekkel Systolés nyomás Hgmm shock tünetek nélkül Vasodilatátorok: 1. Nitroglycerin microgram/min 2. Nesiritid 2 microgram/kg bólus microgram/kg/min További inodilátor: 4. Milrinon 50 microgram/kg bólus microgram/kg/min 5. Enoximon ,75 microgram/kg bólus microgram/kg/min Systolés nyomás > 100 Hgmm Calcium sensitiser: 6. Levosimendan 12 microgram/kg /min tíz percig microgram/kg/min folyamatosan

37 A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON