Csontos Csaba PTE KK AITI Till József PTE KK MSI

Átírás

1 Csontos Csaba PTE KK AITI Till József PTE KK MSI

2 Fogalmak Polytrauma: Több testrész sérülése, két testüreg, vagy testüreg és két hosszú csöves csont sérülésével. / prof. Vécsei Vilmos AKH Wien/ egy

3 Fogalamak Surgical systemic disease (ISS > 14-17) Több, mint egy testtájék sérülése, ISS nagyobb, mint SIRS A polytrauma olyan sérülés kombináció, mely során az egyes sérülések következményei hatványozódnak pl.: sokk állapot, SIRS, DIC fejlődik ki illetve a sérülések jellege lehetetlenné teszi minden egyes sérülés megfelelő időben történő ellátását. Több sérülés okozta szindróma Távoli szisztémás reakció beindulhat Cytokine STORM A priméren nem sérült szervek is károsodhatnak MOF/MODS

4 A vérvesztés hatása a szerevezetre Hypoxia hatására fokozódik a NADPH dependens oxidáz enzim aktivítása Fokozódik a szabadgyökök termelése Abdelrahman et al: Shock 2004; 22: Abdelrahman et al: Shock 2004; 22: Fokozodik a pro-inflammatorikus citokin szintézis McCloskey et al: Shock 2004; 22: Sato et al: Shock 2005; 24: Sato et al: Shock 2007; 28:

5 Patofiziológia

6 Korai definitív ellátás Early Total Care - ETC 24 órán belüli ellátás Korai definitív törés stabilizáció Egyszeri ellátás Fájdalom csillapítás, ápolás megkönnyítése További sérülések megelőzése Korai mobilizáció Korai rehabilitáció Gyors funkciónális felépülés

7 ETC???

8 Kritikus állapotú beteg

9 Two HIT hypothesis

10 Szemléletváltás a polytraumatizáltak ellátásában DAMAGE CONTROL

11 the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity.

12 Damage Control

13 Súlyos sérültek ellátási protokollja Hannover Management

14 Damage control reszuszcitáció - DCR A hemorrhagiás sokk kezelése A kisérő koagulopátia Acidózis Hypotermia lehető legtökéletesebb korrekciójával A legkisebb iatrogénia létrehozásával (dilúció) A vérzés forrásának minél korábbi kontrolljával (DCS/DCO) E technika mellett a tényleges halálozás kisebb a számítottnál. Rixen et al. 2005; 59: Harwood et al. J Trauma 2005; 58: Pape et al. Ann Surg 2007; 246:

15 A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 1. Az intravaszkuláris volumen pótlása 2. Az oxigénszállító kapacitás helyreállítása 3. Az alvadási státusz rendezése

16 1. Az intravaszkuláris volumen pótlása A reszuszcitációs károsodás A reszuszcitáció során bevitt folyadékok befolyásolják Neutrofil leukocyták aktivációját Alam et al: Resuscitation 2002; 54: Gyulladásos kaszkádot Chen et al: J Trauma 2006; 60: Xu et al: Crit Care Med 2004; 32: Apoptosist Deb et al: J Trauma 1999; 46: Deb et al: J Trauma 2000; 49: 47-53

17 Hypotenzív reszuszcitáció Állatkisérletes modelben MAP 40 Hgmm vs. 80 Hgmm Csökkent a vérvesztés Jobb volt a splanchnikus keringés Szöveti oxigenizáció Varela et al: Shock 2003; 20: Kisebb volt az acidózis, hemodilució, trombocytopénia, coagulopátia Lu et al: J Trauma 2007; 63: Jobb volt a túlélés Lu et al: J Trauma 2007; 63: Xiao et al: Shock 2004; 21: Mapstone et al: J trauma 2003; 55: Hosszantartó hypotonia fokozta a metabolikus stresszt, szöveti hypoxiát és a halálozást Skarda et al: Acad Emerg Med 2008; 15: Rafie et al: Shock 2004; 22:

18 Mikor/hol kezdjük a folyadék adását? Nem találtak különbséget a mentőszolgálat és a laikusok által beszállítottak túlélése között. Cornwell et al: Arch surg 2003; 135: Demetriades et al: Arch Surg 1996; 131: A prehospitalisan adott folyadék sem áthatoló sem tompa sérülés esetén nem befolyásolja a kimenetelt. Smith et al: J Trauma 1985; 25: Dalton et al: J R Soc Med 1995; 88: Kaweski et al: J Trauma 1990; 30: A prehospitalisan adott folyadék növelte a vérvesztést, a kórházi tartózkodást és a halálozást Bickell et al: N Engl J Med 1994; 331:

19

20

21

22 Prehospitalis folyadékterápia (USA) Baleset Rövid prehosp. idő (< 30 perc) Hosszú prehosp. idő (> 30 perc) Csillapítható Nem csill. Csillapíth. Nem csill. vérzés vérzés vérzés vérzés Folyadék: Folyadék: Gyors Lassú NEM NEM infúzió infúzió Koponyasérülés ESETLEG HIPERTÓNIÁS SÓOLDAT

23 A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 2 nagy átmérőjű perifériás véna Nagy átfolyást biztosít Általában gyorsan bevezethető (idő) (ATLS) Sokk állapot észlelése esetén 2 l RL oldat adását javasolt (ATLS) Ha centrális akkor high flow!!!!! Átfolyása kisebb Bevezetése időigényes lehet Lehetővé teszi pl. az ScvO 2 monitorozását Intraosszeális tű

24 Mennyi folyadékot adjunk? Agresszív volumenpótlás Növeli a vérnyomást Oldja a vazokonstrikciót Lesodorja a friss trombust Fokozza a vérzést Növeli a koagulopátia előfordulását Bickel et al: Circ Shock 1989; 28: Stern et al: Ann Emerg Med 1993; 22:

25 Javasolt resuscitációs célértékek RRs Hgmm Áthatoló törzssérülés RRs Hgmm Tompa sérülés koponyasérülés nélkül RRs Hgmm Tompa sérülés koponyasérüléssel Chiara et al: Minerva Anaesthesiologica 2008; 74: Bryan et al: J Trauma 2009; 67:

26

27

28 Koagulopátia

29 Koagulopátia

30

31

32 A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 1. Az intravaszkuláris volumen pótlása 2. Az oxigénszállító kapacitás helyreállítása 3. Az alvadási státusz rendezése

33 Koagulopátia gyakorisága A betegek érkezésekor 25 % koagulopátiás Brohi et al. J Trauma 2003; 54: MacLeod et al. J Trauma 2003; 55: 39-44

34 A traumás koagulopátia patofizológiája SIRS Érendotél Trombomodulin termelődés Trombomodulin/trombin komplex Trombin szint APC Griffe MJ et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:

35 APC hatásai Gátolja a Va és VIIIa hatását Griffe et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23: Fokozza a plazminogén szintet és ezáltal a fibrinolízist Brohi et al. Ann Surg 2007; 245: Lier et al. Anaesthesist 2009; 58:

36 FFP szerepe FFP/VVT arány növelése javítja a túlélést Borgman et al. J Trauma 2007; 63: Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: Cinat et al. Arch Surg 1999; 134: Duchsene et al. J trauma 2008; 65: Gunter et al. J Trauma 2008; 65: Cotton et al. J Trauma 2008; 65: Zink et al. Am J Surg 2009; 197:

37 FFP szerepe Az ideális FFP/VVT arány 1:1 1:2 Borgman et al. J Trauma 2007; 63: Hess et al. Transfusion 2006; 46: Hess et al. Transfusion 2008; 48: Holcomb et al. J Trauma 2007; 62: Holcomb et al. Ann Surg 2007; 245: Kashuk et al. J Trauma 2008; 65:

38 Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? Figure 1. Comparison of mortality rates between patients receiving a 24-hour cumulative FFP:PRBC ratio of =1:2. Percent mortality is represented on the vertical axis, and cumulative FFP:PRBC ratio at 24 hours is represented on the horizontal axis. Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

39 Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? TABLE 3 Characteristics of High- and Low-Ratio Groups Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

40 Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? Figure 2. Kaplan-Meier survival curve comparing patients that achieved a high-ratio in 24 hours to those that never achieved a high-ratio (low-ratio). Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2 Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan.

41 Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? TABLE 4 Extended Cox Proportional Regression Hazards Model Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

42 Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? A német trauma regiszter adatai szerint az FFP arányával nőtt A lélegeztetett napok száma ITO-s tartózkodás Maegele et al. Vox Sang 2008; 95: Multicentrikus tanulmány adatai alapján minden egység FFP 2,1 %-al növelte a MOF 2,5 %-al az ARDS kialakulását. Watson et al. J Trauma 2009; 67:

43 Tct koncentrátum Általában 50 G/l alatt javasolt adása Vérző betegnél 100 G/l American Society of Anaesthesiologists Anaesthesiology 2010; Spahn et al. Crit Care 2007; 11: R17 Roissant et al. Crit Care 2010; 14: R52 Egyes vizsgálatok a VVT, FFP Tct 1:1:1 arányú adását javasolják Sihler et al. Chest 2009; 136: Sperry et al. J Trauma 2008; 65: Duchesne et al. J Trauma 2010; 69:

44 Tct koncentrátum A magasabb Tct/FFP/VVT arány javítja a túlélést Gunter et al. J Trauma 2008; 65: A magasabb Tct/FFP/VVT arány nem befolyásolta a túlélést Holcomb et al. J Am Coll Surg 2008; 248: Normál Tct szám mellett is lehet a funkció ledált A transzfundált Tct fukciója ledált lehet Spahn et al. Br J Anaesth 2005; 95: Schreiber et al. J Am Coll Surg 2007; 205:

45

46 Faktorpótlás készítményekkel Előnyök: Gyors elérhetőség Shuja et al. J Trauma 2008; 65:

47 Antifibrinilítikumok Tranexam sav hatását traumatizált betegen vizsgálták Vak placebo kontrollált prospektív (1g bolus majd 1 g 8 óra alatt) Szignifikánsan csökkentette az össz mortalitást 14,5 vs 16 % p=0,0035 A vérzés következtében fellépő mortalitást 4,9 vs 5,7 % p=0,0077 CRASH-2 Trial Lancet 2010; 376: 23-32

48 Faktorpótlás készítményekkel Fibrinogén koncentrátum adásának előnyös voltát igazolták Traumát, Ortopédiai műtétet, Májtranszplantációt, Placenta abruptiót kísérő vérzés esetén A javasolt fibrinogén szint 1,5-2 g/l Velik-Salchner et al. J Thromb Haemost 2007; 5: Heindl et al. Anaesthesist 2005; 54: Weinkove et al. Transfus Med 2008; 18: Danes et al. Vox Sang 2008; 94: Haas et al. Anaest Analg 2008; 106: Mittermayr et al. Anaest Analg 2007; 105: g/l szint a kompenzálhatja az alacsony Tct számot Lang et al. Anaest Analg 2009; 108:

49

50 Faktorpótlás készítményekkel PCC II, VII, IX, X, protein C és S Elsősorban warfarin antidotálására fejlesztették ki Adása csökkentette a transzfúziós igényt masszívan vérző betegeknél Bruce at al. Crit Care 2008; 13: Traumatizált betegekben fibrinogén adása után a PCC csökkentette a transzfúziós igényt, de nem befolyásolta a túlélést Schochl et al. Crit Care 2010;14: R55

51 Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Tompa sérülés esetén csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Duchesne et al. Am Surg 2008; 74: Harctéri körölmények között csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Perkins et al. J trauma 2007; 62: A CONTROL study vizsgálta hatékonyságát, de a szponzor idő előtt leállította nem volt elég a tanulmány ereje.

52 Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Vegyes sérülések estén nem volt különbség a transzfúziós igényben az első 48 órában Boffard et al. J trauma 2005; 59: 8-15 Csak a fibrinogén szint normalizálása után hat. Lewis et al. Transfusion 2009; 49: Rossaint et al. Crit Care 2010; 14: R52

53 Hagyományos tesztek PT és aptt Tct. agrometria FDP

54 Miért nem jók a ma használt tesztek Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: Kashuk et al. Annals os Surgery 2010; 251:

55 Miért nem jók a ma használt tesztek A vérzés során kialakuló koagulopátia etiológiája többes Hemodilutio, Konzumpció, Fibrinolízis, Hypothermia Acidózis Warner at al. Anaethesiology 2010; 113: Nem ad információt az alvadék stabilitásáról Mann et al. Chest 2003; 124: Fokozott fibrin bomlás mellett is normális marad Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113:

56 Trombelasztográfia

57 Koagulopátia kezelés TEG segítségével FIGURE 5. Trauma r-teg algorithm currently used at Denver Health Medical Center. Careful assessment of the various components of the r-teg tracing allow for goal directed therapy based upon successive results. *For a persistently abnormal MA in a patient who is stabilizing, we may attempt DDAVP = Desmopressin acetate which can potentially release stored factor VIII and VWF from cellular stores. This treatment can potentially avoid platelet transfusion. Postinjury coagulopathy management: goal directed resuscitation via POC thrombelastography. Kashuk JL; Moore EE; Sawyer M; Le T; Johnson J; Biffl WL; Cothren CC; Barnett C; Stahel P; Sillman CC; Sauaia A; Banerjee A Annals of Surgery. 251(4):604-14, 2010 Apr Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

58

59

60 Take home message A traumás beteget a lehető leggyorsabban sokktalanítani kell A vérzés ellátásáig legyünk óvatosak a folyadékbevitellel Ne gyógyítsuk túl a beteget Nincs meggyőző adat a kolloidok előnyéről Akkor alkalmazzuk ha gyors volumen hatás szükséges

61 Take home message Csak akkor trafózzunk ha szükséges Ne feledkezzünk el az alvadási státusz rendezéséről Acidózis Hipotermia nem rendezhető faktorpótlással. A teljes alvadási rendszert vizsgáljuk