Perioperatív célvezérelt hemodinamikai kezelés

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Perioperatív célvezérelt hemodinamikai kezelés"

Csaba Varga
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Perioperatív célvezérelt hemodinamikai kezelés Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

2 Biztonságos-e az anesztézia?

3 Mortalitás és anesztézia Beecher & Todd (1954) Hingson et al. (1956) Clifton & Hotten (1963) Harrison (1978) Turnbull et al. (1980) Hovi-Viander (1980) Lunn & Mushin (1982) Tiret et al. (1985) Lunn & Devlin (1987) Eichhorn (1989) Tikkanen (1992) Arbous (2001) Lagasse (2002) Newland (2002) Lienhart (2006) 6,4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Mortalitás per műtét 3,5 4

4 Mortalitás és anesztézia Beecher & Todd (1954) Hingson et al. (1956) Clifton & Hotten (1963) Harrison (1978) Turnbull et al. (1980) Hovi-Viander (1980) Lunn & Mushin (1982) Tiret et al. (1985) Lunn & Devlin (1987) Eichhorn (1989) Tikkanen (1992) Arbous (2001) Lagasse (2002) Newland (2002) Lienhart (2006) 6,4 Biztonsági Standardok bevezetése (Pulzoximetria, Kapnográfia) Idősebb, betegebb betegek 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Mortalitás per műtét 3,5 4

5 A magas rizikójú sebészeti beteg

6 Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R81. Population size (millions) Overall Standard Size Molnár 99 High-risk Mortality Magas rizikójú betegek: ~10% Posztoperatív mortalitás: ~ 80% 0 Post-operative mortality (%) 5

7 Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R81. Standard risk High risk p n 3,603, ,924 - Age (years) 54 (38-69) 75 (63-83) < Emergencies (%) 769,371 (21.3%) 454,924 (88.5%) < Hospital stay (days) 3 (1-6) 16 (9-29) < Mortality (%) 15,038 (0.42%) 63,340 (12.3%) < Poor outcomes from high-risk surgery are hidden Molnár 99 by large numbers of low risk cases

8 73% who died had never been admitted to ICU Molnár 99

9 Miért kerülnek bajba a betegek?

Mert eladósodnak Folyadék Vér Oxigén DO2= (SV HR) (Hb 1.39 SaO2+0.

10 Mert eladósodnak Folyadék Vér Oxigén DO2= (SV HR) (Hb 1.39 SaO PaO2) ~ 1000ml/min VO2 = CO (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/min (ScvO2~70-75%) Analgézia, szedáció

11 Kompenzatórikus mechanizmusok VO2 (ml/min) Critical point 250 Shock DO2 (ml/min)

12 Invazív hemodinamika

Úttörők Otto Frank (1865-1944): Élettanász

13 Úttörők Otto Frank ( ): Élettanász (Lipcse) Zur Dynamik des Herzmuskels, Z Biol 32 (1895) 370 Ernest Starling ( ): University College London Starling erők, hormonok, stb Molnár 99

14 Hemodynamics Otto Frank, Ernest Starling 1914: Law of the heart Stroke volume (ml) Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber End diastolic volume (ml) Molnár 99 Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34:

15 Hemodynamics Otto Frank, Ernest Starling 1914: Law of the heart A reszuszcitáció célja Stroke volume (ml) Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber End diastolic volume (ml) Molnár 99 Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34:

16 Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge Osman D, et al. Crit Care Med 2007; 35: 64-8 Pre-infusion values CVP: Sens: 62% (95% CI, 49 73%) Spec: 54% (95% CI, 43 65%) PAOP: Sens: 77% (95% CI, 65 87%) Spec: 51% (95% CI, 40 62%)

17 One size does not fit all! normal heart Statikus paraméterek (CVP, PAOP, GEDV) nem jelezhetik, a Stroke folyadék-válaszkészséget preload responsiveness volume failing heart Nem a preload, hanem a válaszkészség acvp=6 fontos mmhg.. preload unresponsiveness CVP=3 mmhg Courtesy of Prof. Jean-Loius Teboul Ventricular preload

18 Intraoperatív hemodinamika

19 Perioperative célvezérelt folyadékterápia (Ann Surg 2003;238: )

20 Study Target Volume Type Outcome Brandstrup et al. Lib. vs Restr regimen L: ml Saline Compl Nisanevich et al. Lib. vs Restr regimen L: ml LR Compl LOS GI recovery

21 Study Target Volume Type Outcome Brandstrup et al. Lib. vs Restr regimen L: ml Saline Compl Nisanevich et al. Lib. vs Restr regimen L: ml LR Compl LOS GI recovery Wakeling et al Doppler guided vs. controls +500 ml Colloid GI recovery LOS Pearse et al LiDCO, DO2I +703 ml Colloid Compl LOS Buettner et al PiCCO, SPV +500 ml Colloid No difference

22 Mondd, te mit választanál? Cannesson M et al. Crit Care, (4): p. R197. Molnár 99

23 Vérnyomás és perctérfogat Linton RA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 4-7.

24 PPV, SVV mint hemodinamikai célok

Szív-tüdő interakció Antonio Maria Valsalva (1666-1723) Orvos, anatómus, filozófus, művész Fő érdeklődése: fül

25 Szív-tüdő interakció Antonio Maria Valsalva ( ) Orvos, anatómus, filozófus, művész Fő érdeklődése: fül anatómiája Valsalva manőver 1.Syst nyomásemelkedés 2.Vénás visszaáramlás csökken + kompenzáció 3. Kilégzés 4.Normalizálódás

26 IPPV = rövid Valsalva-manőverek sorozata PP - PP PPV = (PP max max + Molnár 99 PPmax PPmin min PP ) /2 min (Courtesy of Jean-Louis Teboul)

27 Stroke volume preload responsiveness PPV = 15% preload unresponsiveness PPV = 7% A IPPV: (Courtesy of Jean-Louis Teboul) B Ventricular preload

28 Monitorok Molnár 99

30 ProAQT-outcome study Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191

31 Number of complications 80 * Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191 Control group Study group * th er s O l R en a ir a to ry R es p ov as cu la r al C ar di Ab do m in n In fe ct io l 0 To ta Number of complications 60

32 Number of patients with complications 40 * Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191 Control group Study group * O th er s R en al r y R es pi ra to r sc u la al in C ar di ov a do m Ab ec tio n In f l 0 To ta Number of patients 30

33 Number of patients with complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191 Number of patients with complications * Control group Study group Bowel surgery No bowel surgery Dobutamine: 22 vs. 0 (Study group vs. Control group), p<0.001

34 ScvO2-asszisztált i.op. folyadékterápia csökkenti a posztoperatív szövődményeket és javíthatja a túlélést magas rizikójú nagy műtéten áteső betegekben Mikor A, Trásy D, Németh M, Osztroluczki A, Kovács I, Demeter G, Kocsi Sz, Frei N, Molnár Zs

was a measurable treatment effect, and at 180 days there was a

35 although could not show significant reduction in the primary outcome of the complication rate at 30 days in the cardiac output guided group, but there was a measurable treatment effect, and at 180 days there was a non-significant reduction in mortality. (Quote from the ESICM interview with Rupert Pearse)

36 ScvO2 és dco2

38 * * SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl

39 * * SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl *

40 * * * * ΔScvO2~5% SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl

41 * * * ScvO2: good indicator of VO2/DO2 dco2: good indicator of flow SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl *

42 To predict VO2/DO2>30%

43 Stroke Volume or Cardiac Index?

44 Hypovolemia-resuscitation for CI Tánczos K, Németh M, Molnár Z Ann. Up. in Int. Care and Em. Med. 2014, pp:355 ScvO2 DO2 CO2 gap (%) (ml/min) (mm Hg) ± ± ± ± ±5.11* ±7.02* * ± * ± * ± ±8.24* ±7.54# ± * # ± ±4.85* CI SVI HR MAP SVV PPV (l/min/m2) (ml/m2) (/min) (mm Hg) (%) (%) Tbsl 2.88 ± ± ± ± ±5.54 T ±0.53 * ±10.12* ±40.74* ±25.69* T ±0.35 # ±7.93 * # ±37.96* ±22.43* n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to Tbsl; #, p < 0.05 as compared to T0

45 Hypovolemia-resuscitation for CI Tánczos K, Németh M, Molnár Z Ann. Up. in Int. Care and Em. Med. 2014, pp:355 ScvO2 DO2 CO2 gap (%) (ml/min) (mm Hg) ± ± ± ± ±5.11* ±7.02* * ± * ± * ± ±8.24* ±7.54# ± * # ± ±4.85* CI SVI HR MAP SVV PPV (l/min/m2) (ml/m2) (/min) (mm Hg) (%) (%) Tbsl 2.88 ± ± ± ± ±5.54 T ±0.53 * ±10.12* ±40.74* ±25.69* T ±0.35 # ±7.93 * # ±37.96* ±22.43* Normalisation of CI may mask hypovolemia? n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to Tbsl; #, p < 0.05 as compared to T0

46 Hypovolemia-resuscitation for CI Tánczos K, Németh M, Molnár Z Ann. Up. in Int. Care and Em. Med. 2014, pp:355 ScvO2 DO2 CO2 gap (%) (ml/min) (mm Hg) ± ± ± ± ±5.11* ±7.02* * ± * ± * ± ±8.24* ±7.54# ± * # ± ±4.85* CI SVI HR MAP SVV PPV (l/min/m2) (ml/m2) (/min) (mm Hg) (%) (%) Tbsl 2.88 ± ± ± ± ±5.54 T ±0.53 * ±10.12* ±40.74* ±25.69* T ±0.35 # ±7.93 * # ±37.96* ±22.43* You should aim for stroke volume! n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to Tbsl; #, p < 0.05 as compared to T0

47 Solving the hemodynamic puzzle Tánczos K, Németh M, Molnár Z Ann. Up. in Int. Care and Em. Med. 2014, pp:355

48 Hogyan alkalmazzuk mindezt a klinikai gyakorlatban?

49 I. op. magasabb szintű monitorozás

50 Eset éves férfi Recidív szájfenéki carcinoma BMI:15 Dohányzás chr. bronchitis (FEV1/FVC<50%) Terhelhetőség: 2x megáll egy emeletnyi lépcsőzéskor Egyéb szervfunkciók rendben

51 Indukció EKG, SpO2 IBP ProAQT Indukció LMA CVK CeVOX Tracheostomia

52 A műtét alatt ScvO2 - Group Control group MAP<60 mmhg CVP < 8 mmhg ScvO2<75% or >3% MAP < 60 mmhg MAP < 60 mmhg ScvO2<75% Yes No Yes No HES 500 ml NA 10µg HES 500 ml +/- NA 10µg HES 500 ml Yes HES 500 ml +/- NA 10µg No NA 10µg

53 Végeredmény 7 óra anesztézia alatt: Noradrenalin (3mg/50ml): ~2 ml/h (~2 µg/min) Folyadék: 350ml SB+2x500 ml RL Vizelet: 400 ml (~1ml/tkg/h) Laktát: < 2mmol/l PPV monitorozás Ébresztés Standard: delikát, magas rizikójú műtéteknél ITO: 24 óra Sebészek kérik Kiadás

54 Protokolizált vs. Individuális kezelés

56 Mottó Nem az a fontos, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megtettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk (Rephrased by ZM from Bhagavad Gita)

57 The best hemodynamic monitor Auguste Rodin: The Thinker (1880)

Hasonló dokumentumok

Intraoperatív célvezérelt kezelés

Intraoperatív célvezérelt kezelés Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem Veszélyes-e az anesztézia? Anesztézia és mortalitás Beecher & Todd (1954) Hingson et