PERIOPERATÍV THROMBOSIS PROPHYLAXIS. Pfliegler György Ritka Betegségek Tanszék II. Belklinika, Belgyógyászati Intézet DE OEC

Átírás

1 PERIOPERATÍV THROMBOSIS PROPHYLAXIS Pfliegler György Ritka Betegségek Tanszék II. Belklinika, Belgyógyászati Intézet DE OEC

2 EREDMÉNYEK A VÉNÁS BETEGSÉGEK HALÁLOZÁSA TÜKRÉBEN lakos/év (Sándor T., ill. Prof. István L. adaptálása nyomán) MAGYARORSZÁG 12 10, ,8 18,8 14,2 14,2 13,1 12,1 10,8 10, H 4,2 A 4,1 D CS 3,9 GB 3,6 F S CH I USA 2,6 2, ,8 1,5 0,6 Sándor T.: Érbetegségek, Suppl.9-15.

3 Kockázati tényezők sebészi betegekben Az egyes műtéti beavatkozások VTE kockázatát a beteg kora, a műtét időtartama, a feltárás nagysága, az anesztézia módja határozza meg. A kockázatot az adott betegre jellemző kockázati tényezők növelik. Ezek lehetnek 1. veleszületett (genetikai, örökletes) zavarok, 2. különféle betegségek, 3. a beteg általános állapotát befolyásoló egyéb tényezők. Míg az az 1. pont alatti zavar egész életen át fennáll, addig a 2. és 3. pontba tartozók rendszerint átmenetiek.

4 VTE pathogenesis: a Virchow triász a műtétes beavatkozások során stasis csökkent vénás visszaáramlás (hanyatt fekvés, anaesthesia) plasma (hypercoagulabilitas) gyulladás: pl. cytokinek monocyta-tf expresszió; PAI-1 thrombophiliák (új, ill. határterületi, pl. hcys, Lpa) érfal rejtett, csak endothelt érintő sérülések, pl. torziós sebészi beavatkozás során, hydrodynamikai változások (pl. leszorítás) A VTE a perioperatív időszakban is multiaetiologiájú kórkép!

5 Műtét előtti thrombophilia szűrés Családi és saját kórelőzmény! Korábbi műtétek, terhességek Thromboemboliák Kivizsgálni (genetikát kivéve) csak egészségest lehet Recidiv thrombosisra különösen hajlamosít: Kombinált FII/FV heterozygota FVhomozygota Perzisztáló acl Nagy thrombogenitású műtétnél nem szükséges endogen zavar!

6 Kockázati kategóriákon alapuló antithrombotikus prophylaxis 1. Nem szükséges gyógyszeres, ill. speciális mechanikai prophylaxis, elegendő a korai felkeltés és gyakori járkáltatás. 2. Szükséges és alkalmazható a gyógyszeres prophylaxis, dózisa változhat és esetenként kiegészíthető/endő a mechanikai megelőzés eszközeivel. 3. Szükség lenne a gyógyszeres prophylaxisra, azonban vagy aktívan vérzik a beteg vagy a vérzés veszélye olyan nagy, hogy nem adható antithrombotikus gyógyszer. mechanikai prophylaxis (minőség!): intermittáló pneumatikus kompresszió (IPC), nyomásgrádiens harisnya (GCS), láb véna pumpa (VFP). értjük. Nem: és rugalmas harisnyák! Az egyes csoportok közt a falak nem merevek Csoportok vs risk assassment (RAM)

7 Új elem: az implementation aktív módszerekkel történő növelésének hangsúlyozása Minden alapellátást nyújtó kórházban hivatalos, hatékony VTE prophylaxis-stratégia kifejlesztése javasolt (1A) Helyi, intézeti VTE prophylaxis stratégia (protokoll) írott formában (1C) Javasolt a tromboprofilaxis betartását növelő stratégiák alkalmazása: számítógépes döntési stratégiák használata (1A) előre nyomtatott utasítások (1B) időszakos ellenőrzés és feedback (1C) a passzív módszer, mint egyedüli stratégia nem ajánlott a tromboprofilaxis hatékonyságának növelésére oktatási anyag terjesztése, összejövetelek szervezése (1B)

8 A vénás thromboembolia (VTE) előfordulása és az ajánlott megelőzés gyakorlata, kórházi betegek közt Kockázati csoport Tünetekkel járó és tünetmentes VTE kockázata, thrombosis prophylaxis nélkül (%) Thromboprophylaxis ajánlás Kis kockázat Fennjáró betegeken végzett kis műtét Fennjáró belgyógyászati betegek < 10 Korai, gyakori járkáltatás Közepes kockázat Sebészet: a legtöbb általános sebészeti, nyitott nőgyógyászati és urológiai beteg Belgyógyászat: ágyhoz kötött vagy elesett állapotú Közpes kockázat + nagy vérzésveszély Nagy kockázat Csípő vagy térdplasztika, HFS Nagy trauma, SCI Nagy kockázatú belgyógyászati betegek Nagy kockázat + nagy Vérzésveszély LMWH (gyárilag ajánlott adagban) (UFH 2x3x vagy fondaparinux) Mechanikai megelőzés LMWH (gyárilag ajánlott adagban), fondaparinux Mechanikai megelőzés

9 A kategóriák fogalmai Nagy a műtét, ha az testüreg megnyitással vagy kiterjedt szöveti művelettel, az anatómiai viszonyok megváltozásával jár, ill. egyszerűbb megfogalmazás szerint, ha anesztéziára vagy lélegeztetésre van szükség. Kis műtét során csak bőr, nyálkahártya és kötőszövet átmetszésre kerül sor, helyi érzéstelenítésben vagy rövid ideig tartó bódításban, ill. ambulánsan végezhető.

10 Ajánlási kategóriák Ajánlás Az ajánlás alapjául szolgáló bizonyíték Ajánlás érvényessége Ajánlási szint Az ajánlás alapjául szolgáló bizonyítékok nyerésének módszere Ajánlás mértéke 1A Erős, elsőrangú bizonyítékon alapuló erősen javasolt 1B Erősközepes minőségű bizonyítékon alapuló erősen javallt 1C Gyenge vagy igen gyenge minőségű bizonyítékon alapuló, mégis erősen javallt Alapja: jól megtervezett, jól kivitelezett, randomizált klinikai tanulmányok (RKT) konzisztens eredményei vagy megfigyeléseken alapuló, de kivételesen erős bizonyíték Korlátozott értékű RKT-k (pl. nem következetes eredmények, metodikai hiányosságok stb.) eredményei vagy Megfigyelésekkel nyert, de igen erős bizonyíték Megfigyelések, esetismertetések során nyert meggyőző bizonyíték vagy jelentős hiányosságokkal bíró, csak közvetett bizonyítékot adó RKT-k Legtöbb betegre, legtöbb esetben érvényes; nagyon valószínűtlen, hogy újabb vizsgálatok adatai ellentétes következtetésre vezetnének Legtöbb betegre, legtöbb esetben érvényes; újabb, jobb minőségű kutatások eredményei azonban jelentősen módosíthatják az ajánlást, ill. annak szintjét Legtöbb betegre, számos esetben érvényes, de valószínű, hogy új, jobb minőségű kutatás jelentősen módosítani fogja az ajánlást, ill. annak szintjét 2A jó minőségű bizonyítéko n alapuló, mérsékelten ajánlható 2B Közepes minőségű bizonyítéko n alapuló, mérsékelten ajánlható 2C Gyenge vagy nagyon gyenge bizonyíték támasztja alá, mérsékelten ajánlható Korlátozások nélküli RKT-k következetes eredménye vagy kivételesen erős bizonyítékot szolgáltató megfigyelés RKT-k jelentős korlátokkal (pl. nem következetes eredmények, metodikai hiányosságok stb.); erős megfigyeléses tanulmányok Megfigyelések, esetismertetések során nyert meggyőző bizonyíték vagy jelentős hiányosságokkal bíró, csak közvetett bizonyítékot adó RKT-k A beteg és körülményei, a társadalmi megítélés szerint változhat a leghelyesebbnek tartott módszer megítélése; aligha valószínű, hogy további vizsgálatok módosítanák az ajánlás helyét A körülmények, a beteg és a társadalom felfogása különbözhet a leghelyesebb eljárás megítélésében, újabb, jobb színvonalú kutatások eredményei valószínűleg módosítják majd az ajánlást és annak erősségét Más alternatíva hasonlóan észszerű lehet; újabb, jobb színvonalú kutatások eredményei valószínűleg módosítják majd az ajánlást és annak erősségét

11 Intenzív osztályos kockázatbecslés minden betegnél, rutinszerűen elvégzendő a lehető legteljesebb VTE kockázatfelmérés a közepes vagy nagy kockázati csoportba kerül (az aktív vérző, ill. vérzékeny betegek kivételével a nagy többség) LMWH (esetleg:)ufh thromboprophylaxis. az ITO-n tartózkodás teljes ideje alatt, ill. a kockázat további fennállása esetén ilyen értelmű javaslattal kell a beteget általános osztályra kihelyezni. Kórházi, intézeti,helyi protokollok

12 Súlyos kockázatú betegek Pangásos szívelégtelenség, súlyos légzési elégtelenség, aktív daganatos betegség, gyulladásos bélbetegség, akut ideggyógyászati kórkép, szepszis. Gyógyszeres prophylaxis: LMWH, UFH, fondaparinux (mindhárom 1A). Daganatos betegeknél a rutinszerű gyógyszeres (LMWH) megelőzés akkor (ez azonban az esetek jelentős hányada) ajánlott, ha egyéb kockázati tényező (pl. ágyhoz kötöttség, műtét stb.) is fennáll. Nem ajánlott: dextran, aszpirin etc.

13 Sebészi prophylaxis 1. Prophylaxis Korai felkeltés, gyakori járkáltatás Betegek, műtétek Kis thrombosis kockázatú betegek, kis műtétei/beavatkozásai (pl. általános sebészet, érsebészeti kis- és nagyműtétek egyéb kockázat nélkül, nőgyógyászati és egyéb laparoscopia, egyéb kockázati tényező nélkül, hugycsőn keresztüli műtétek, kis VTE kockázatú urologiai beavatkozások, térd atrhroplastica, elektív gerincsebészet egyéb kockázati tényezők nélkül, alsó végtag izolált sérülése, kisebb, végtagot nem érintő égés, immobilitással, sepsissel, légzési-keringési elégtelenséggel nem járó belgyógyászati, nem-malignus kórképek). 2. Prophylaxis Gyógyszeres (LMWH, UFH, fondaparinux, esetenként VKA, rivaroxaban, dabigatran) Betegek, műtétek Közepes és nagy kockázatú betegek; nagy műtétek, pl. általános sebészet akár benignus, akár malignus kórképről van szó, érsebészet nagy műtétei, ha egyéb kockázati tényező is fennáll, nőgyógyászati nagy és onkológiai műtétek, ill. laparoscopos is, ha egyéb tényező is van, nagy és nyílt urológiai műtétek, bármilyen laparoscopos beavatkozás egyidejű, egyéb kockázat meglétekor, minden gyomorszűkítő műtét (nagyobb dózis!), minden nagy mellkassebészeti beavatkozás, CABG, elektív csípő- és térd-prothesis, combnyaktörés, gerincműtét (egyéb kockázati tényezők esetén), ill. minden, egyéb nagy idegsebészeti műtét, nagyobb sérülések (ellenjavallat hiányában), akut gerincvelő sérülés, az elsődleges haemostasis helyreállta után, alsó végtagot érintő vagy kiterjedt égés, ill., ha egyéb VTE kockázati tényező, mint immobilitás, femoralis kanül, végtag sérülés, kóros túlsúly, idős kor stb. fennáll, légzési és keringési elégtelenségben szenvedő betegek, VTE a kórelőzményben, sepsis, daganat, akut ideggyógyászati kórkép, gyulladásos bélbetegség, közepes és súlyos kockázatú, intenzív osztályon kezelt betegek. 3. Prophylaxis Gyógyszeres (LMWH, UFH, fondaparinux, esetenként VKA) és mechanikai (IPC, GCS) Betegek, műtétek Igen nagy kockázatú betegek és/vagy műtétek, pl. általános sebészeti betegek több kockázat fennálltakor, nagy idegsebészeti beavatkozás, különösen nagy thrombosis kockázattal. 4. Prophylaxis Csak mechanikai (IPC, GCS, esetenként VFP) Betegek, műtétek Minden, aktívan vérző beteg vagy nagy vérzéses kockázatú beteg, akiben az antikoagulálás abszolút ellenjavallt; a kategória ezen feltételek fennálltáig érvényes, tehát megszűntével a betegek átsorolhatók az 1 vagy 2-be. Pl. általános sebészet, nőgyógyászat, urológia, mellkassebészet, CABG, elektv csípő-, és térdprothesis, traumát szenvedett beteg, aktív vérzés vagy nagy vérzésveszély esetén, nem teljes gerincvelő sérülés esetén, ha CT-vel vagy MRI-vel spinális haematoma igazolódott, égés, belgyógyászati, onkológiai betegek a fenti feltételek (vérzés, vérzésveszély) szerint.

14 Sebészi prophylaxis, újdonságok Gyomorszűkítő műtét rutinszerűen LMWH (szokottnál nagyobb adag, obesitas miatt) (1C) Mellkas-sebészet LMWH (1C) Időben kiterjed prophylaxis csípő-, térdprothesis, daganatsebészet: 4-5 hét Kezdés műtét előtt/után (idegsebészet, trauma: mindig után a primaer haemostasis helyreálltával) Ha műtét előtt Műtét után 4-6 h féladag Műtét estéje: teljes adag Kis kockázat nem kell gyógyszeres védelem (1A) Rutinszerű eszközös thrombosis szűrés nem szükséges

15 Neuroaxialis érzéstelenítés és peripheriás idegblokád a thrombocyta szám 50 G/L (és jó a thrombocyta funkció), az INR 1,5, az APTI 45 s Vérzékenység minden formájában ellenjavallt LMWH prophyl h, therap.: + 24 h Thr. gátlók: 7-10 nap (ASA nem?) OAC: 3-5 nap Fondaparinux: + 6 h Epiduralis kanül eltávolítása: postinj. +36 h 12 h Direkt thrombin gátlók: h

16 A vénás thromboembolia kezelése Antkoaguláns: LMWH : 0,7-1.3 axa 1x, 1,0-2,0 axa napi 2x. + 4h UFH (veseelégtelenség): 5000 E iv, majd E 1.nap, majd 18 E/kg/h Fondaparinux 5 mg< 50 kg, 7,5 mg kg, 10 mg> 100 kg. Invazív therapia Lokális lysis (ha van feltétel) fragmentálással Szisztémás lysis Csak: PE std. III-IV, ill. végtagelvesztés, veseleállás, stb. Műtét közbeni embolia: u.így (kilégzett CO2 esés)

17 Antithrombotikus (antikoaguláns és/vagy antithrombocyta) kezelés alatti műtét a beavatkozás halasztható elhalasztjuk a beavatkozást, közben csökkentjük vagy átmenetileg el is hagyjuk a véralvadásgátló adását. a beavatkozás nem halasztható - felfüggesztjük az alvadásgátló hatását (pl. friss fagyasztott plasmával, protaminnal, thrombocyta suspensioval, K-vitaminnal) vagy, amennyiben a véralvadásgátló kihagyásának abszolút ellenjavallata van (pl. mechanikai műbillentyű esetén), terápiás vagy csökkentett dózisú, rövidebb hatású antikoagulánssal (heparinok) folytatjuk azt, mivel hatásukat gyorsabban és biztosabban tudjuk módosítani, adott esetben felfüggeszteni. Először: thrombosis veszély Másodszor: vérzésveszély

18 A perioperatív artériás és vénás thromboembolia kockázati csoportjai, antikoaguláns kezelés alatt álló betegekben, az indikációk alapján VKA kezelés indoka Kockázat Mechanikai műbillentyű Pitvari fibrillatio VTE Nagy Bármilyen mitrális műbillentyű; régebbi típusú aorta műbillentyű; 6 hónapon belüli stroke vagy TIA CHADS2 score: 5-6; 3 hónapon belüli stroke vagy TIA; Rheumás billentyűhiba 3 hónapon belüli VTE; Súlyos vagy többszörös thrombophilia; Közepes Kettős (bileaflet) aorta műbillentyű + AF, vagy megelőző stroke vagy (TIA) vagy hypertensio vagy diabetes vagy szívelégtelenség vagy > 75 év CHADS2 score: hónappal korábbi VTE Nem súlyos thrombophilia Recidív VTE Aktív malignus folyamat (6 hónapon belül oki vagy palliatív kezelés) Kicsi Kettős (bileaflet) aorta műbillentyű AF vagy egyéb, stroke-ra hajlamosító tényező nélkül CHADS2 score 0 2 (kórelőzményben nincs stroke vagy TIA Egyszeri VTE > 12 hó; egyéb kockázati tényező nélkül CHADS2 (Congestive Heart failure + Hypertension + Age + Diabetes + prior transient ischaemic attack or Stroke) = pangásos szívelégtelenség: 1 pont magasvérnyomás: 1 pont kor > 75 év: 1 pont diabetes: 1 pont stroke: 2 pont; pitvari fibrilláló betegben, az antithrombotikus kezelésre az alábbi javaslatokat teszi: 0 score = aszpirin ; 1 = aszpirin vagy warfarin; 2 = warfarin. (3).

19 Fokozott vérzésveszéllyel járó műtétek és beavatkozások Az átlagosnál nagyobb vérzés várható Sebészeti szakág szerint Kardiológia/érsebészet A beavatkozás/műtét neme szerint coronaria bypass, billentyű protézis, aorta aneurysma műtét, perifériás artériás bypass, minden nagyobb érműtét Idegsebészet Koponya- és gerincműtétek Orthopaedia Csípő és térd protézis Onkológiai sebészet Minden nagy műtét Plasztikai sebészet Rekonstrukciós műtétek Urológia Hólyag és prostata műtétek Kis vérzés, fatális vagy súlyos következménnyel Idegsebészet Minden, központi idegrendszert érintő műtét Fül-orr-gégészet Belső fül műtétei Posztoperatív időszakban fokozott vérzésveszéllyel járó beavatkozások Sebészet, invazív gasztroenterologia Polypectomiák után (sessilis, >2 cm) Nephrologia, urologia Vese-, prostata biopszia Kardiológia Pacemaker implantatio

20 Áthidaló kezelés Lényege: amint az INR a terápiás tartomány alá esett, áthidaló rövid hatású sc LMWH vagy iv UFH kezelést kell indítani. Felfüggesztés: Várakozás 1-2 mg p.o. K vitamin APCC, rfviia warfarin: 10 nap, acenokumarin: 5 nap

21 Áthidaló kezelés: terápiás dózis AF, mechanikai, régi billentyúk, nagy VTE kockázat Az artériás thrombus megelőzése miatt magasabb a dózis! Műtét előtti reggel (ha 2x teljest, ha 1x: felét) Készítmény UFH iv infúzióban Sc LMWH sc Enoxaparin Dalteparin Nadroparin Adag E/h (műtét előtt 4 h-val felfüggeszteni, 12 h-val utána újraindítani) 2x250 E/tskg/nap 1x1,5 mg/nap 2x1,0 mg/nap 1x200 NE/kg/nap 2x85 NE/kg/nap Labor kontroll, célérték APTI-vel, cél-ráta: 1,5-2,0 Nem szükséges Nem szükséges, de lehet, ill. esetenként kell (cél antixa aktivitás: 0,5-1,2; négy órával az inj. beadását követően) ULMWH *Bemiparin, Fondaparinux *A 2008.évi Gyógyszerkompendiumban nincs terápiás indikációjuk.

22 Áthidaló kezelés: prophylactikus dózis Készítmény Adag Labor kontroll, cél-érték UFH sc 2x5000 NE/nap Nem szükséges LMWH sc Enoxaparin Dalteparin Nadroparin Műtét előtti napon teljes, utána fél, vagy 12 h múlva, teljes 2x30 mg/nap 1x5000 NE/nap 1x2850 NE (1x0,3 ml)/nap 1x38 NE/kg 12 h műtét előtt, majd 12 h műtét után, 3 napig, azt követően 1x57 NE/kg/nap Nem szükséges, de lehet, ill. esetenként kell (cél antixa aktivitás: 0,3-0,5; négy órával az inj. beadását követően) ULMWH sc Bemiparin Fondaparinx 3500 NE 2 h pre-, vagy 6 h postop.kezdve (sebészet), majd napi 3500 E 2500 NE < 60 kg, 3500 E> 60 kg, extracorp. keringés (haemodialysis) kezdetén (ia) 2,5 mg posztop. 6 h, majd napi 1x2,5 mg (ortopédiai, nagy kockázatú hasi sebészeti betegek) Nem szükséges

23 Antikoaguláns- antiplatelet VKA: Újrakezdés: Warfarin 5-10 mg, másnap vagy aznap este Acenokumarin: 2-4 mg, másnap este Figyelembe veendő: vérzésveszély, reoperáció stb. VKA alatti műtét: INR: , ha jól látható, uralható vérzés várható csak Nem javasolt: ahol kis vérzés is nagy bajt csinálhat, rejtett vérzés Antiplatelet Általában felfüggeszthető, kivéve: stent <6 hó, AMI < 3 hó Újrakezdés: másnaptól Kombinált: mint külön-külön

24 Az egyes antithrombotikumok hatásának kezdete és a teljes hatás eléréséhez szükséges idő Hatóanyag Felezési idő A hatás kezdete A teljes hatás elérése Warfarin óra 2-3 nap 3-5 nap 4-6 nap Acenokumarin 8-11 óra 1-2 nap 2-4 nap 3-5 nap Phenprocoumon óra óra 3-4 nap 3-5 nap Rivaroxaban 7-11 óra Kb óra A hatás lecsengése LMWH 4 5 óra Fél-egy óra 3-5 óra (!) óra UFH 45 perc Percek folyamatos 6 óra Aszpirin perc Percek 1-2 óra 7 nap Clopidogrel 8 óra Órák 3-7 nap 2-3 nap Dipyridamol Dipyridamol + aszpirin 10 óra perc Percek 1-2 óra 7 nap Dabigatran 8-10 óra Fél óra 2 óra 1 nap

25 Antithrombotikus kezelésben részesülő betegek laboratóriumi ellenőrzése LMWH, Rivaroxaban, antiplatelet általában nem kell LMWH:aXa (terhes, obes, heparin rezisztencia) UFH: apti Warfarin, acenokumarin: INR Antiplatelet: PFA, aggregatio

26 Az antithrombotikus készítmények fontosabb mellékhatásai Vérzés mindegyik: túladagolás/túlérzékenység/locus minoris resistentiae Thrombosis vérzés necrosis kumarin > heparin >> LMWH (HAT/HIT) Rezisztencia kumarin (CY2C9 polymorphizmus heparin (AT-hiány) antithrombocyta ASA: non-responderek, - rezisztensek Allergia korai típusú: urticaria, asthma, anaphylaxia (thrombolyticumok, heparin) kései típusú: eczema-szerű, infiltrált vagy bullusos plaque-ok (heparin, LMWH, kumarin, antithrombocyták) Egyéb hajhullás, GI tünetek, paraesthesiák, hidegtűrés csökkenése, hörgő/légcső meszesedés, cholesterin mikroembolisatio: bíbor ujjak (kumarin), osteoporosis (heparinok), leukopenia (ticlopidine > > clopidogrel) transaminase emelkedés (heparin, LMWH, dabigtran) Antithrombotikus készítmények mellékhatásai: terápiás lehetőségek Kumarin rezisztencia/allergia: warfarin, phenindione, rivaroxaban, dabigatran, LMWH, antiplatelet kiegészítés genotypus meghatározás kumarin okozta hajhullás (Q-vitamin?) ASA intolerantia/rezisztencia: clopidogrel (esetleg ticlopidine) Heparin rezisztencia AT kiegészítés heparin allergia LMWH (ritkán válik be), danaparoid, hirudin HIT Danaparoid, direkt thrombin inhibitorok

27 ÁRNYOLDALAK, a HELYTELEN antikoaguláns kezelések mellékhatásai: 76 é nő: hólyag tumor +MVT. Th.: 3 mg acenokumarin /másnaponta 2500 E dalteparin 24 h-n belül: kumarin necrosis Labor: FVII: 1 % alatt PC: 1 % PS: 4 % Therapia: APC (Xigris) + LMWH Költség: 3 M Ft kumarin necrosis

28 A HIT pathomechanizmusa Immunreakció 1. lépés az antigén létrejötte: heparin + thrombocyta (Pf4) 2. lépés: az antigén ellen antitest termelődik Ab: IgG (A, M) 3. lépés: az Ag+Ab immunkomplexet (IC) hoz létre Thrombocyta-Pf4/Heparin 4. lépés: az IC hozzákötődik a thr.fcγiia receptorához a vérlemezkék aktiválódnak/aggregálódnak, ill. a RES-ben szétesnek (mikropartikulumok keletkeznek) 5. lépés.: thrombocytában gazdag thrombusok + thrombocytopenia SZERVKÁROSODÁS, VÉRZÉS

29 A HIT diagnózisa A HIT gyanújelei UFH/LMWH kezelés (katheterek öblítése is!) Thrombocytopenia vérzés nélkül Kiindulási érték felére esik; abszolút szám < 100 G/L Thrombocytopenia: 60 %: G/L, 20 %: < 30 G/L, 20 %: > 100 G/L. Thrombosis (30-50 % meglevő thrombus terjed tovább, ill. új thrombus) Vénás, artériás, szokatlan helyen, stroke, bőr-necrosis, AMI stb. a thr.szám normalizálódása után is! Ritkán: anaphylaxia, mellékvese bevérzés (inkább csak iv alkalmazáskor) Túlzottan nagy heparin igény Egyéb thrombocytopeniák kizárása Septicaemia, egyéb gyógyszer indukálta, haematologiai betegségek, pseudothrombocytopenia, dilutiós, postoperatív, posttransfusiós stb. De: egyéb eredetű thr.penia nem véd meg a HIT-től! A HIT laboratóriumi diagnózisa Immunologiai /a Pf4-heparin IgG - antitestek kimutatása/ Szenzitivitás: < 95 % Specificitás: < 90 % (ha nincs HIT, akkor is kimutatja az antitesteket) Pozitív előrejelző értéke kevés, negatív nagy! PIFA (ágymelletti, 10, ParticleImmunoFiltrationAssay Funkcionális /a vérlemezke aktiválódást méri/ Szenzitivitás: < 90 % Specificitás: % Pozitív előrejelző érték nagyobb, mint negativ! Formái: HIPA, SRA (C-14 serotonin release a beteg serumára:neg. előrejelz. 100%, áramlási cytometria: CD62)

30 ÁRNYOLDALAK, antikoaguláns kezelések mellékhatásai: heparin indukálta thrombocytopenia 79 é ffi, stroke, LMWH (2x0.4 ml), Thr.: 0.nap: 264 G/L, 5.nap: 48 G/L Th.: felfüggesztés, danaparoid 2x1500 E; 2x750 E. 72 h múlva livid láb, kiterjedt thrombosis, majd exitus letalis (card.elégtelenség). HIT-ben: Danaparoid, Fondaparinux, hirudin

31 A HIT kezelése Közvetlen thrombin gátlók Készítmény Adagolás Ellenőrzés Lepirudin (1C+) (Refludan) Lebontás: vese Vérzés: %) Antitest: 30 % Argatroban (1C) (Novastan) Lebontás: máj Vérzés: 6-7 %) Antitest:? Bivaluridin (2C) (Angiomax) Lebontás: 80 % enzym., 20 % vese Th.: iv, 0.4 mg/kg bolus (max 44 mg), majd 0.15 mg/kg/h (max 16.5 mg/h) (< 110 kg-ra vonatkozó adatok) Prophyl.: 15 mg sc 2x Th: folyamatos infuzió, 2 ug/kg/min, max.10 ug/kg/min, apti 1.5-3x Prophyl.: idem 0.75 mg/kg iv bolus, majd 1.75 mg/kg/h, 4 h, vagy 0.2 mg/kg/h további 20 h apti, 2 h-val a kezdés, ill. a dózismódosítások után, apti ráta: ECT, ACT (iv bolus után 5 perccel) Anti-FXa aktivitásúak Készítmény Adagolás Ellenőrzés Danaparoid (1B)* * (Orgaran) Lebontás: vese Vérzés: 8.1 % PF4-heparin keresztreakció: %! Fondaparinux Therapiás: Iv 2250 E bolus, majd 400 E/h 4 h, majd 300 E/h, 4 h, majd E/h, 5 napig; vagy E sc/12 h Csak terápiás dózisban ajánlott! sc napi 1x, off-label (nincs elegendő tapasztalat, nem minden heparin indikációban adták, ill. in vitro paradoxon) Nem szükséges, esetleg axa aktivitás, cél: E/ml Nem szükséges

32 A HIT megelőzésének lehetőségei Thrombocyta számolás 0, 3, 5. nap, tartós heparin kezelés esetén: 14. nap, ill. havonta, valamint HIT gyanú esetén, azonnal VTE kezelés: amennyiben lehet, oralis antikoaguláns indítása az első naptól LMWH előnyben részesítése UFH-val szemben

33 A perioperatív thrombosis prophylaxis legfontosabb elvei összefoglalóan: Kis kockázat esetén nem szükséges gyógyszeres, ill. speciális mechanikai prophylaxis, de a korai felkeltés, gyakori járkáltatás ezen esetekben is indokolt. Minden más esetben (akár a beteg, akár a beavatkozás részéről nő meg a kockázat) szükséges a gyógyszeres és/vagy mechanikai megelőzés. Ez utóbbit csak akkor vegyük teljes értékűnek, ha megfelelő eszközökkel rendelkezünk. Az antithrombotikumok közül elsőként általában az LMWH-ra (vagy esetenként - fondaparinuxra) essen a választás. Nagy vérzésveszély, aktív vérzés esetén csak a mechanikai prophylaxis (GCS, IPC) megengedett. Az egyes megelőzési kategóriák között átjárás van. Az LMWH, fondaparinux és UFH adagja első megközelítésben a gyári ajánlásoknak feleljen meg; VKA esetén a cél INR: 2,5 (2-3). A parenteralis antikoagulánsról a VKA-ra törtnő átmenet folyamatos, az előbbi elhagyása az elért INR függvénye. Az antikoaguláns prophylaxis műtétek előtt és után is indítható, idegsebészeti beavatkozások esetén azonban lehetőleg csak a műtétet követően. A posztoperatív thromboprophylaxis időtartama kisebb kockázat esetén általában 7-10 nap, tartós, ill. nagy thrombosis veszély során 4-5 hét. Heparin (UFH, LMWH) kezelést kezdő intézménynek tisztában kell lennie a HIT fogalmával, rendelkezésükre állnak alternatív (drága) készítmények vagy legalább időben felismerik a kórképet és megfelelő helyre juttatják a beteget.