PREANALITIKA A SPECIÁLIS HEMOSZTÁZISBAN

Átírás

1 PREANALITIKA A SPECIÁLIS HEMOSZTÁZISBAN Dr. Sátori Anna Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet, Központi Laboratórium (Pest)

2 Pre-analízis Minden olyan folyamatot magába foglal, mely az aktuális laboratóriumi riumi analízist megelőzi. Ahhoz, hogy megbízhat zható eredményeket kapjunk, rendkívül lényeges, hogy a (vér)mint r)mintát t már m r a laboratóriumba riumba érkezés s előtt megfelelően en kezeljük. k. Számos tényezt nyező,, beleértve az antikoaguláns ns szer mennyiségét és koncentráci cióját, a mintatárol rolás s idejét és s hőmérsh rsékletét, t, befolyásolhatja a véralvadási tesztek eredmény nyét.

3 In vitro eltéréseket okozó tényezők Mintagyűjtés testhelyzet vérvételi technika kontamináci ció vérvétel helye antikoaguláns ns hozzáad adása Minta szállítása és tárolása száll llítás s módjam hőmérséklet tárolási idő Minták feldolgozása minta szeparálása sa (pl. centrifugálás) szétoszt tosztás egyéb b mintakezelési műveletek m (pl. fagyasztás/felenged s/felengedés, s, anyagok hozzáad adása)

4 In vivo eltéréseket okozó tényezők nem kor testsúly bioritmus (pl. nappal/éjjel) étkezés gyógyszerek gyszerek betegségek, gek, műtétekm tek etnikai és s földrajzi f tényezt nyezők terhesség stressz

5 A hemosztázis zis diagnosztikájában általában plazmát t használunk. Ez alól l kivételt képez: - antifoszfolipid antitestek vizsgálata (szérum), - genetikai vizsgálatok, PFA-100 (teljes vér). v A mintavétel tel ennek megfelelően en különbk nböző csőtípusokba törtt rténik: - citrátos tos (világosk goskék k kupak) - EDTA-s s (lila kupak) - natív v (piros kupak).

6 A véralvadv ralvadás s vizsgálat latára használt mintavételi teli csövek antikoagulánsk nsként nt 3,2%-os Na-citr citrát t oldatot tartalmaznak. Egyéb b véralvadv ralvadásgátló nem elfogadható. A citrátos tos vérmintv rmintából l centrifugálás által jutunk citrátos tos plazmához. Trombocitadús s plazma (PRP) (Plt>10 G/l): 37 o C-on 800 rpm, 5 perc centrifugálással nyerjük, trombocitafunkciós s mérésekhezm használjuk. Trombocitaszegény plazma (PPP) (Plt<10 G/l): szobahőmérs rsékleten 3000 rpm, perc centrifugálással kapjuk, a rutin hemosztázis zis-vizsgálatokhoz ezt használjuk. Trombocitamentes plazma (PFP): 4000 rpm, perc centrifugálással nyerjük, és s a PPP-hez hasonlóan an használhatjuk. Különösen alkalmas olyan tesztekhez, ahol a vérlemezkv rlemezkék zavarhatják k a meghatároz rozást (trombocita faktorok, heparin monitorozás, LA, egyéb b antifoszfolipid antitestek, fibrinolízis elemei). Felhasználásig sig fagyasztva tárolandt rolandó.

7 A beteg előkészítése Trombofília kivizsgálás s esetén n a vérvv rvételt megelőzően en az esetleges kumarin terápi piát t fel kell függeszteni, f és s ha az antikoagulálás s nem hagyható el, a beteget alacsony molekulatömeg megű heparinra át t kell állítani. Ennek az az oka, hogy a kumarin a K-vitaminK vitamin-függő protein S és s C aktivitás s megítélhet lhetőségét t zavarja. Véralvadási vizsgálatokhoz törtt rténő vérvétel előtt könnyk nnyű,, alacsony kalóriatartalm riatartalmú reggeli fogyasztható,, valamint a beteg igyon bőségesen b folyadékot.

8 Testhelyzet A testhelyzet befolyásolja a vér v összetételét, t, mégpedig m a vérsejtek v számát és s a különbk nböző fehérj rjék k koncentráci cióját. Ezek a paraméterek többnyire magasabbak olyan vérmintv rmintában, melyet álló helyzetű emberből l nyertek. FüggF ggőleges pozíci cióban a vérsejtek v és s fehérj rjék koncentrálódnak, mivel a folyadék átjut az erekből l a környezk rnyező szövetekbe. Fekvő helyzet felvételekor a folyadék k visszakerül l a véráramba, ramba, így koncentráci ciócsökkenéshez vezet (a vér v felhígul ). Ez a hatás s főként f ödémás s betegekben jelentős. Egészs szséges egyénekben a mért m értékek akár r 20%-kal alacsonyabbak fekvő helyzetben, mint függf ggőlegesben, ödémásokban ez az arány még m nagyobb lehet. Annak érdekében, hogy összehasonlítható eredményeket kapjunk, a vérmintákat adott betegtől mindig ugyanabban a testhelyzetben vegyük le.

9 Vérvételi technika Vérvétel helye: valamely periféri riás s véna, v többnyire t a vena cubitalis. Nem megengedett a vérvv rvétel heparinnal átmosott állandó kanülb lből. l. Ilyen esetben a mintavétel tel a másik m kar vénájából v l törtt rténjen, vagy a kanül l fiziológi giás s sóval s törtt rténő átmosását és s az első ml vér v leengedését t követk vetően. en.

10 Kompresszió: vérvétel során n ne tartson tovább 1 percnél, és s csak az éppen szüks kséges erejű legyen. A túl t l sokáig/t ig/túl l nagy erővel törtt rténő véna okkluzió a fibrinolízis lokális lis aktiváci ciójához, megnövekedett faktorkoncentráci ciókhoz/ khoz/-aktivitáshoz vezet. 3 percnél l tovább tartó leszorítás s esetén n a következk vetkező változások figyelhetők k meg: PI, APTI és s TI megrövid vidül, AT, fibrinogén-szint kb. 10%-kal növekszik. n

11 Vérvétel sorrendje: bár r egyes esetekben körülmk lményes megoldani, de a véralvadv ralvadásra szánt vérminta v ne közvetlenk zvetlenül l a szúrás s utáni első minta legyen. A helyes sorrend: : hemokultúra ra-natív v cső-citr citrátos tos cső-edta EDTA-s cső-egy egyéb. Abban az esetben, ha csak koaguláci ciós s tesztek végzv gzésére van szüks kség, a citrátos tos minta előtt EDTA-s s vér v r vétele v törtt rténjen, ugyanis a szúrás s után n nyert első mintában levő szöveti tromboplasztin téves t eredményeket okozhat. Bármely B (indokolatlanul) kóros k eredmény esetén, új j mintavétel tel javasolt és s a vizsgálatot meg kell ismételni.

12 Fontos, hogy a vér v r zavartalanul (örv( rvénylést okozó megtörés s nélkn lkül), l), rövidr idő alatt a mintavételi teli csőbe jusson. - Túl gyors áramlás s esetén n a trombociták/v k/vörösvértestek károsodhatnak, k hemolízis jöhet j létre. l - Túl lassú áramlás s esetén n pedig a vérminta v alvadása beindul, akár r láthatl tható formában alvadékk kképződéssel, akár r láthatatlanul, l az alvadási faktorok aktiváci ciójával.

13 Figyelni kell, hogy elegendő vér r kerülj ljön n a csőbe (jel!), a helyes citrát:v t:vér r arány (1:10) elérése érdekében. Ha a vérmennyisv rmennyiség kevesebb a kelleténél, l, a plazma magas citrátkoncentr tkoncentrációja megnyúlt alvadási időket (főként APTI) okoz, a nagymért rtékű kalciummegkötés s miatt. A jelenleg használatos vákuumos v csövekben a vákuum v biztosítja tja a megfelelő citrát:v t:vér r arány elérését. Megjegyzés: a fenti arányt nytól l kb. 10%-os eltérés s még m g elfogadható.

14 Összeforgatás: a minta levétele után a csövet azonnal, legalább négyszer, lassú és könnyed mozdulattal forgassuk össze, hogy a vér a citráttal alaposan összekeveredjen. Rázogatás kerülendő, mert hemolízishez és/vagy trombocita aktivációhoz vezethet, ezzel téves eredményeket okozva. Ha túl későn vagy nem eléggé forgatjuk össze a mintát, alvadékképződés indulhat meg. Ezt követően a mintát lehetőleg egy, de maximum két órán belül le kell centrifugálni.

15 Mintakezelés Az általános laboratóriumi riumi szabályok (csövek jelölése a beteg jelenlétében, mintavételkor, telkor, legalább két k t különbk nböző azonosítóval) betartása mellett a minták k gondos ellenőrz rzése a további feldolgozás előtt rendkívül l fontos ahhoz, hogy a durva hibákat kiküsz szöböljük. Melyek lehetnek ezek a hibák? Nem megfelelő vérvételi cső Na-citr citrát t oldat helyett másfm sféle antikoagulánst nst (pl. EDTA, heparin) tartalmaz. Nem megfelelő citrát:vér arány Ez észrevehető azáltal, hogy a szüks kségesnél l kevesebb vérmintv rmintát látunk a csőben.

16 Alvadékos minta A vérmintv rmintát óvatosan összeforgatva ellenőrizz rizzük, hogy nincs-e e benne alvadék. Alvadékk kképződés s esetén, annak nagyságától l függf ggően, a koaguláci ciós s idők k fals megrövid vidülése, normalizáci ciója, illetve megnyúlása észlelhető. Hemolízis Az alvadási idő megrövid vidülését t eredményezi. A minta álló helyzetben, hosszú ideig tartó tárolása után, vagy még m g inkább centrifugálás s után figyelhető meg. Ha a hemolízis in vivo is fennáll (ezt megerősíthetj thetjük ismételt vérvv rvétellel), a mintát t vizsgáljuk a hemosztazeológiai állapot felmérése céljc ljából. l. Ám m ha a hemolízis helytelen vérvv rvételi technika eredménye (pl. excesszív v aspiráci ció,, erős s rázogatr zogatás), a minta véralvadv ralvadási vizsgálatokhoz nem használhat lható fel. Fontos: mivel gyakran nem lehet tudni az adott mintáról, hogy fertőző-e vagy sem, minden emberi vérmintv rmintát t potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni és úgy is kell kezelni!

17 Mintaszállítás Álló helyzetű,, lezárt csövekben törtt rténik. Kerülend lendő a minták k rázatr zatása (hemolízis, alvadás s aktiváci ció megelőzése). Centrifugálatlan minták k száll llítása o C-on törtt rténjék.

18 Mintatárolás A tárolt rolás s időtartama mellett a hőmérsh rsékletre is oda kell figyelni. Szobahőmérs rsékleten a PI stabilabb, mint az APTI, de a hőfok h emelkedésével mindkettő értéke kifejezetten csökken (%), illetve nőn (sec). Ezen változv ltozások az alvadási faktorok csökkent aktivitása miatt alakulnak ki. A leglabilisabb faktor a FVIII. A tárolás időtartama PI esetén n 24, egyéb b vizsgálatok esetén n pedig 4 órán n belül l végre v kell hajtani a méréseket. m Ha a minták k csak a későbbiekben k kerülnek felhasználásra, sra, a plazmákat le kell fagyasztani. Trombocitafunkciós s vizsgálatok esetén n a mintavételt telt követk vetően en azonnal meg kell kezdeni a mérést m és s két k órán n belül l be kell fejezni.

19 Hőmérséklet Ha a minta hamarosan mérésre m kerül, tárolhatt rolható szobahőn n (15-25 o C). Ebben az esetben a plazmát t centrifugálás s után n nem szüks kséges leválasztani lasztani a sejtes elemekről. l. Magas hőmérsh rséklet (beleértve direkt napfény) ny) mindenkor kerülend lendő. Hűtőszekrényben (2-8 o C) tárolt rolás s nem ajánlatos, mivel ez a FVII, valamint FXI, XII hidegaktiváci ciójához, ezáltal a megfelelő szűrőtesztek rövidült alvadási idejéhez vezet. Ha a minta csak a későbbiekben k kerül l felhasználásra, sra, a trombocita- mentes plazmát t (PFP) a vérvv rvétel után n 1 órán n belül l leválasztjuk lasztjuk a sejtes elemekről és s zárt z csövekben fagyasztva tároljuk. t Rövid R ideig tartó (<2 hét) h tárolt rolásra elegendő a 20 o C, de hosszabb idő esetén (<6 hónap) h legalább -70 o C a megfelelő tárolási hőmérsh rséklet. A fagyasztott mintákat 37 o C-os vízfv zfürdőben engedjük k fel, majd alaposan összekeverjük. k. Ezután n azonnal megkezdjük k a mérést, m mivel számtalan faktor stabilitása sa csökken felolvasztás s után. Az újrafagyasztás és felengedés s kerülend lendő.

20 Hematokrit és a véralvadási vizsgálatok A hematokrit 0,25-0,55 (25-55%) 55%) tartományban nem befolyásolja a véralvadási szűrőtesztek eredmény nyét, így értékét t többnyire t nem is kell számításba sba vennünk. nk. Alacsony, illetve magas hematokrit esetén viszont téves t alvadási eredményeket kapunk. ha htk>0,55 (55%): : fiziológi giás újszülöttekben, illetve előfordul olyan betegségekben, gekben, ahol a vörösvv svértest-szám m nő n (policitémia vera, szívbetegs vbetegségek), gek), és így a plazma aránya csökken relatív v citráttúlsúly. ly. Ilyenkor nyitott, hagyományos vérvv rvétel esetén n a szokásos sos citrát:v t:vér arányt módosm dosíthatjuk. A vénás v s vér v r megfelelő mennyisége kiszámíthat tható a következk vetkező képlet alapján: vér (ml) = 9 x Na-citrát oldat (ml) x 0,55 / (1,00 hematokrit) ha htk< 0,25 (25%): : a fenti formula alapján n módosm dosítandó a helyes arány.

21 A hematokrit hatása a citrát relatív mennyiségére Kamal A H et al. Mayo Clin Proc. 2007;82: Mayo Foundation for Medical Education and Research

22 Cirkadián ritmus A véralvadv ralvadási faktorok is mutatnak napszaki változv ltozásokat. A legalacsonyabb értékeket többnyire t a kora éjjeli órákban figyelhetjük k meg, testhelyzettől függetlenül. l. De ettől l tapasztalhatunk eltéréseket, példp ldául a PAI-I I aktivitása a kora délutd lutáni órákban mutat minimumot, maximumot pedig hajnali 2 és s 6 óra között. Számos esetben azonban nem figyelhető meg valódi cirkadián n ritmus (pl. antitrombin). Annak tekintetében, hogy a napszaki változások esetlegesen befolyásolhatj solhatják a kapott eredményeket, a véralvadási vizsgálatokhoz szüks kséges vérvv rvétel reggel 7 és s 9 óra között k törtt rténjék.

23 Stressz A fizikai és s mentális stressz változv ltozásokhoz vezet a hemosztatikus rendszerben, melyek nagyban függenek f a terhelés s nagyságától és időtartam tartamától, valamint a beteg állóképességétől. Hiperkoagulabilitás: APTI rövidr vidül, vwf:ag. Hiperfibrinolízis: kóros fibrinolitikus szűrőtesztek.

24 Étkezés, stimulánsok A véralvadv ralvadás s folyamatait a széls lsőségektől l mentes, kiegyensúlyozott étrend nem befolyásolja. Így a vérvv rvételnek nem szüks kséges éhgyomorra történnie, könnyk nnyű (alacsony zsírtartalm rtartalmú) ) reggeli elfogyasztható előtte. Néhány megfigyelés: Magas állati zsiradék tartalmú étrend a fibrinolitikus aktivitás csökken kkenéséhez vezet. Nagy mennyiségű gyümölcs és zöldség fogyasztása sa fokozza a fibrinolízist, a PAI-szint csökken kkenésén n keresztül. Haldiéta (makréla) csökkenti a vérlemezke v számot és s alacsonyabb fibrinogén-szintet mérhetm rhetünk a következk vetkező pár r hétben. h A trombociták aggregáci ciója csökken a halolajban levő többszörösen sen telítetlen tetlen zsírsavak miatt. Nagy mennyiségű C, E-vitamin, gyömbér, hagyma fogyasztása sa zavarja a trombocita aggregáci ciót. K-vitamin: csak abban az esetben érinti a véralvadv ralvadást, ha az étrend széls lsőséges vagy egyik napról l a másikra m lényegesen l megváltozik. Krónikus alkoholizmus csökkent trombocita számhoz és s aggregáci cióhoz vezet. Dohányzás: fokozza a trombocita aggregáci ciót és s adhézi ziót, növeli n a fibrinogén n szintjét. t.

25 Gyógyszerek Befolyásolhatj solhatják k a véralvadv ralvadást terápi piásan, illetve mellékhat khatásokon keresztül. Utóbbira néhány n ny példa: p NSAID: az acetilszalicilsav irreverzibilisen gátolja g a COX enzimet, ezzel csökkenti/megsz kkenti/megszünteti nteti a trombocita aggregáci ciót. Orális fogamzásgátlók: hatásukra a legtöbb alvadási faktor aktivitása nő,, fokozódik a trombocita aggregáci ció,, míg m g az AT és s PS szintje csökken. Valproát: trombocitopenia, fibrinogén-szint csökken kkenés. Aszparagináz: fibrinogén, n, AT, PC, PS, plazminogén, n, K-vitaminK vitamin-függő alvadási faktorok szintje csökken. Széles spektrumú antibiotikumok K-vitamin-hiányt okozhatnak a bélflóra károsk rosítása sa által.

26 Konklúzió A fent elmondottak alapján n láthatl tható,, hogy a laboratóriumi riumi vizsgálatokat megelőző preanalitikai megfontolások betartása a hemosztázis zis terület letén kiemelkedően en fontos. Megfelelő odafigyeléssel és s az előírások végrehajtv grehajtásával így korrekt eredményekhez juthatunk.

27 Köszönöm m a figyelmet!