Primer és secunder prevenció

Átírás

1 Primer és secunder prevenció Dr. Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred c. egyetemi docens, PTE 1

2 Célok Legfontosabb szakmai irányelvek és ezek alap üzeneteinek ismertetése Az utóbbi évek legfontosabb eredményeinek megmutatása Átfogó (bár szubjektív) képet adni a primer prevencióról, szekunder prevencióról és a rehabilitációról Nem politizálok, de a prevenció, életmód társadalmi beágyazottságú.

3 PRIMER PREVENCIÓ

4 Kiknél interveniáljunk azért, hogy megelőzhessük a CV betegségeket? és már csak egy kérdés volt hátra: hogy `hol` ássák meg ezt a Nagyon Mély Vermet. Malacka azon a nézeten volt, hogy bizony legjobb lesz arrafelé megásni, ahol az Elefánt tartózkodni szokott, legfeljebb néhány lépésnyi távolságban.

5 CV rizikó elemzés Magyarország továbbra is a magas rizikójú országok között van. SCORE rizikó = 10 éves CV halálozás Csak év között elemez Többlet rizikó egyéni megítélése szükséges

6 CV rizikó elemzés SCORE O.P SCORE Relatív Rizikó Rizikó kor ÁEEK Egészségügyi Fogalomtár

7 SCORE 40 év alatt: Rizikó kor Könnyen érthető demonstrációs eszköz Kiküszöböli a CV halál vagy CV esemény, mint végpont dilemmát (arányszám) Segít a fiatal, de többszörös rizikóval bíró személyeknél elmagyarázni a változtatás szükségszerűségét Pillanatnyilag nem alapul terápiás döntés a rizikó koron Megtartja a relatív rizikó fogalmát is a rizikó kor mellett

8 SCORE 65 év felett: SCORE O.P. (Magas rizikójú országoknak) Eur J Prev Cardiol. 2016;23(10):

9 Rizikó módosító tényező SES, szociális izoláció, társas támogatás hiánya Családban korai (férfi<55, nő<65) CVB BMI és centrális obezitás CV rizikó elemzés Evidencia szint Irány Megjegyzés I C Genetikától függetlenül is Alacsony BMI (<20) is emeli a rizikót Idősebb korban elhízás szerepe csökken CT koszorúsér Ca score IIb B (Korábbi ajánlásban IIa B) Carotis Duplex Scan által igazolt plakkok IIb B (Korábbi ajánlásban IIa B) Boka Kar Index (ABI) IIb B (Korábbi ajánlásban IIa B) Rövidítések: CVB: kardiovaszkuláris betegség, DM: diabetes mellitus, CKD: krónikus vese betegség, SES: Szociális-gazdasági státusz

10 Egyéb CV rizikófaktorok és ezekkel kapcsolatos intervenciók Chr. gyulladás 2016 ESC PREV Autoimmun betegségek Psoriasis Rheumatoid arthritis Lupus erythematosus Periodontitis Rheumatoid arthritisben (különösen aktív formákban) a SCORE rizikó 1,5-el való felszorzása megfontolandó IIa B Vascularis betegség irradiáció után Vascularis betegség transzplantáció után Más autoimmun folyamatokban a betegség aktivitását figyelembe véve a SCORE rizikó 1,5-el való felszorzása megfontolandó IIb C

11 Egyéb CV rizikófaktorok és ezekkel kapcsolatos intervenciók Pszicho-szociális rizikó Stressz (munkahelyi, családi, stb.) (ISZB RR: 1,2-4,0) Szorongás (ISZB RR: 1,3) Depresszió, vitális kimerültség (ISZB RR: 1,2-4,0) Ellenségesség (ISZB RR: 1,2) D-típusú személyiség Alacsony szociális-gazdasági státusz (ISZB halál RR: 1,3-0,2) Társas izoláció Magasabb szívfrekvencia, catecholamin és cortisol szintek, gyulladás, endothel funkció zavar Kedvezőtlen életmódi tényezők Kisebb egészség tudatosság Kisebb esély életmód váltásra Rosszabb hozzáférés eü. szolgáltatásokhoz Rosszabb adherencia, compliance

12 4 rizikócsoport Nagyon magas rizikó Magas rizikó Mérsékelt rizikó Dokumentált CVD (invazív vagy noninvazív módszerrel)* Jelentősen emelkedett önálló rizikófaktor (chol>8 mmol/l, familiáris hypercholesterinaemia, RR>=180/110 Hgmm) Alacsony rizikó Diabetes mellitus + szervkárosodás és/vagy CV rizikófaktor (dohányzás, markáns hypercholeszterin-aemia, markánsan emelkedett vérnyomás) Jelentős krónikus vesebetegség (CKD) (egfr <30 ml/min/1.73 m 2 ) Diabetes mellitus (1 vagy 2 típus) de CV rizikófaktorok vagy szervkárosodás nélkül Mérsékelt krónikus vesebetegség (egfr ml/min/1.73 m 2 ) SCORE 10% 10% > SCORE 5% 5% > SCORE 1% SCORE < 1% és nincs más rizikó Intenzív rizikófaktor módosítás szükséges! *AMI, ACS, revaszkularizáció, stroke,tia, aorta aneurysm and PAD, vagy EGYÉRTELMŰ CVD képalkotó vizsgálattal SZIGNIFIKÁNS plakkal.

13 CV rizikó elemzés 1. Nagyon magas és magas rizikó leválasztása KLINIKAI TÉNYEZŐK (ismert CVB, DM, CKD) alapján 2. SCORE ponttal a további nagyon magas és magas rizikójú, illetve mérsékelt alacsony rizikócsoport szétválasztása 3. DÖNTÉSI HATÁRESETNÉL (pl. SCORE 5%) további rizikótényező figyelembe vétele (rizikó módosítók) Rövidítések: CVB: kardiovaszkuláris betegség, DM: diabetes mellitus, CKD: krónikus vese betegség

14 CV rizikó elemzés: Kit, mikor szűrjünk? Azokat az 50 év alattiakat, akiknek családjában korai (férfi rokon < 55 év, női rokon <65 év) CVB fordult elő: Familiáris hypercholesterinaemia (FH) irányába, validált kérdőívvel, 40 éves kor felett életmódi tényezők javítására Akik magasabb CV rizikóval élnek (dohányzás, FH, hypertonia, DM, emelkedett CV rizikó, hyperlipidaemia, CV rizikót emelő társbetegség) 5 évenként újra kell értékelni a rizikót azoknál, akik terápiás döntést eredményező küszöb érték közelében vannak Megfontolható a szűrés azoknál a 40 év feletti férfiaknál, 50 év feletti, vagy menopauzát elérő nőknél, akiknek van ismert CV rizikófaktora CV rizikófaktorok nélküli 40 év alatti férfiaknál, 50 év alatti nőknél nem ajánlott következetes rizikóelemzés I I I IIb III B C C C C Rövidítések: CVB: kardiovaszkuláris betegség, FH: Familiáris hypercholesterinaemia, DM: Diabetes mellitus

15 ÉLETMÓDI TÉNYEZŐK A PREVENCIÓBAN

16 Érbetegségek megelőzése: Életmód, rizikó faktorok visszaszorítása Az érbetegségekből következő halálozás csökkenésének nagyobb részéért társadalmi szintű változások felelősek: Koleszterin szint csökkenése Fizikai aktivitás emelése Dohányzás visszaszorítása BMJ 2012;344:d8136

17 Rizikófaktorok változása az Egyesült Államokban Wall HK et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep Sep 7;67(35):

18 Fizikai aktivitás CV rizikó csökkentésre 150 perc/hét kp aktív vagy 75 perc/hét nagyon aktív munka I A További előnyökért 300 perc/hét kp aktív I A vagy 150 perc/hét nagyon aktív munka Véd a CVB megjelenésétől Korlátozott mennyiségű bizonyíték alapján véd a CVB -től Új bizonyítékok szerint emeli a CVB előfordulását MVPA: Mérsékelt-erős fizikai aktivitás (> 3 METs) National Health and Nutrition Examination Survey alapján Circulation. 2016;134:e262 e279.

19 Új amerikai szakmai irányelv a fizikai aktivitásról A korábbi ajánlás a legalább 10 percig tartó mozgásegységeket vette figyelembe. Ez az időkorlát kikerült az irányelvből, minden mozgás számít! Akár egyetlen testmozgás beiktatása is azonnali egészségügyi haszonná fordul át csökken a feszültség, vérnyomás, javul az alvás és az inzulin érzékenység. A rendszeres fizikai aktivitásnak számos hosszú távú előnye van: javul a mentális funkció, ma már 8 fajta daganatos betegség előfordulási esélye csökken (korábban kettőről tudtunk), csökken az idősek esés kockázata, valamint az elhízás veszélye. A fizikai aktivitás számos krónikus betegség kezelésében fontos: csökkenti az oszteo-artrítiszes fájdalmakat, lassítja a magas vérnyomás és a II. típusú cukorbetegség progresszióját, csökkenti a szorongást, mérsékeli a depresszió tüneteit, javul a kognitív funkció demenciában, sclerosis muliplexben, ADHD-ban, és Parkinzin kórban. Új ajánlások vannak az iskola előtti korú gyermekek számára is a aktivitás emelésére a növekedés és fejlődés elősegítésére. Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd edition 2018 U.S. Department of Health and Human Services

20 Fizikai aktivitás és a mortalitás rizikója Moore SC et al.: PLoS Med. 2012;9(11):e

21 Kategóriák fizikai aktivitás tekintetében Aktivitási szintek (Az egyén besorolása a szakmai irányelvben előírt FA teljesítése tekintetében) Inaktív: a napi alap tevékenységen kívül nem végez bármilyen mérsékelt, vagy erős FA-t. Nem kellően aktív: végez FA-t, de ennek mértéke nem éri el a szakmai irányelvben előírt mértéket. Aktív: a szakmai irányelvben előírt mértéknek megfelelő FA-t végez. Nagyon aktív: a szakmai irányelvben előírt mértéknél több FA-t végez. Inaktivitás (Sedentery behavior) (A FA besorolása intenzitás tekintetében) Olyan, az ébrenlét alatt végzett ülő, fekvő, vagy hátradőlve végzett tevékenység, amikor az energiafelhasználás 1,5 METs alatt marad. (Az állva végzett tevékenységek is lehetnek nagyon alacsony intenzitásúak, de másképp hatnak az egészségre.)

22 Inaktivitás és fizikai aktivitás interakciója az összes halálozás tekintetében Ekelund U et al.: Lancet. 2016;388:

23 Dohányzással kapcsolható veszteségek halál/év (világban) halál/év (USA) CV halál/év (USA) 10 év élettartam

24 Szívinfarktus/halál relatív rizikója Dohányzás A dohányzás a legfontosabb megelőzhető CV rizikófaktor. A dohányosok azonosítása, számukra tanácsadás, gyógyszeres és nem gyógyszeres intervenció szükséges. Szívinfarktus relatív rizikója dohányosokban a nemdohányzókéhoz viszonyítva A passzív dohányzás is CV rizikót emel. Prescott E et al. BMJ 1998;316(7137): Kor (év)

25 Dohányzás csökkenése USA-ban Kalkhoran S: J Am Coll Cardiol 2018;72:

26 Dohányzás kezdésének és fenntartásának biopszicho-szociális modellje Kalkhoran S: J Am Coll Cardiol 2018;72:

27 Dohányzás: Lemondást segítő nem gyógyszeres intervenciók siker aránya Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve a dohányzásról való leszokás támogatásáról EüK. 2. szám EMMI szakmai irányelv 1

28 Dohányzás: Lemondást segítő intervenciók siker aránya Egyénre szabott online támogatás Egyéni támogatás Csoportos támogatás Telefonos támogatás NRT NRT + bupropion + támogatás Varenicline + támogatás Rövidítések: NRT: nikotin pótló terápia 6 hónapos nikotin absztinencia arány West R, Shiffman S (2007). Fast facts: smoking cessation (2nd ed.). Abingdon, England: Health Press Ltd

29 6 hónapos absztinencia Dohányzásról való lemondás elősegítése primer prevencióban 54 vállalat 6006 dohányos dolgozója, közülük 1191 elkötelezetten vesz részt a programban. * Reward: 600 USD * * Halpern SD et al.: N Engl J Med 2018;378:

30 Lemondás elősegítése: e-cigaretta vs. nikotin pótlás 886 angol beteg randomizálva e-cigaretta használatra (nikotin tartalommal) vs. nikotin pótlás. Sikeresebb. De 52 hétnél a lemondók közül többen használják a szert az e-cigaretta csoportban (80% [63 /79] vs. 9% [4/ 44]). Hajek P et al.: N Engl J Med 2019;380:

31 Ételek, étkezési minták és CVD kockázata Yu E et al.: JACC 2018;72(8):

32 CVD kialakulása és ennek megelőzése egészséges étkezéssel Yu E et al.: JACC 2018;72(8):

33 Mediterrán diéta Estruch R et al: N ENGL J MED 2013; 368:

34 Makro tápanyagok kapcsolata a nemkívánatos eseményekkel: PURE STUDY Zsírok Szénhidrátok 18 ország, széles társadalmi/anyagi környezet évesek Bevonás: Követés: 7,4 év (IQR 5,3 9,3) személy étel preferencia kérdőívet tölt ki Széles táplálkozási variancia (nagyon alacsony zsírfogyasztás, nagyon magas szénhidrát fogyasztás is) jelen van Dehghan M et al: Lancet 2017 Aug 28. pii: S (17) doi: /S (17)

35 Étrendi változások facilitálása: Kormányzati szándék, adóztatás Yu E et al.: JACC 2018;72(8):

36 Szívbarát diéta alapelvei Telített zsírok az energia bevitel < 10%-a, helyettesítésük PUFAval Transz-zsírokból a lehető legkevesebb, lehetőleg semennyi feldolgozott élelmiszerekből, az energia bevitel < 1%-a természetes forrásokból < 5 g só/nap g élelmi rost/nap, lehetőleg teljes kiőrlésű gabonákból 200 g/nap gyümölcs (2-3 étkezés) 200 g/nap zöldség (2-3 étkezés) Heti 1-2 alkalommal hal, lehetőleg zsíros 30 g/nap nem sós olajos mag Mérsékelt alkoholfogyasztás (ffi: 2 pohár 20 g alkohol/nap, nő: 1 pohár 10 g alkohol/nap ) Kerüljük a cukrozott üdítők, alkohol tartalmú italok fogyasztását! Új! Új!

37 Változó diétás preferenciák (?) 2010 Támogatott Tiltott Tolerált 2020? Támogatott Tolerált Tiltott

38 GYÓGYSZEREK SZEREPE A PRIMER PREVENCIÓBAN

39 Gyógyszeres prevenció változása az Egyesült Államokban Wall HK et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep Sep 7;67(35):

40 Statin primer prevencióban Előnyök Halálos és nem halálos CV események megelőzése Veszélyek Myopathia Máj és veseműködési zavarok Cataracta Hemorrhagiás stroke, Diabetes mellitus (T2) Tumor Egyéb, elhagyáshoz vezető tünetek (pl. fejfájás, hányinger, stb.) Mekkora kockázatnál kezdjünk statint primer prevencióban? (Ajánlások válasza: 7,5-10% feletti 10 éves CV rizikó esetén ) Yebyo HG et al.: Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Ann Intern Med. 2019;170(1):1-10.

41 Statin a prevencióban Előnyök Halálos és nem halálos CV események megelőzése Veszélyek Myopathia Máj és veseműködési zavarok Cataracta Hemorrhagiás stroke, Diabetes mellitus (T2) Tumor Egyéb, elhagyáshoz vezető tünetek (pl. fejfájás, hányinger, stb.) Haszon/Rizikó elemzés személy 5 éves statin kezelése, 2 mmol/l LDL-C csökkenéssel Newman CB et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39:e38-e81.

42 Statin primer prevencióban: Haszon/kockázat arány Yebyo HG et al.: Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Ann Intern Med. 2019;170(1):1-10.

43 Statin primer prevencióban: Haszon/kockázat arány (Férfiak) Yebyo HG et al.: Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Ann Intern Med. 2019;170(1):1-10.

44 Statin primer prevencióban 2018 ACC/AHA/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;Nov 10:

45 Statinok idősekben (>75 év) Kisebb a haszon, mint fiatalabbakban, de hasznos. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration Lancet 2019; 393:

46 Statinok idősekben (>75 év) Kisebb a haszon, mint szekunder prevencióban. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration Lancet 2019; 393:

47 És ami nem működik ASA primer prevencióra - időseknél

48 ASA primer prevencióra egészséges idősekben: ASPREE Study McNeil JJ et al.: N Engl J Med Oct 18;379(16):

49 ASA primer prevencióra egészséges idősekben: ASPREE Study McNeil JJ et al.: N Engl J Med Oct 18;379(16):

50 És ami nem működik ASA primer prevencióra - diabetesben

51 ASA primer prevencióra diabetes mellitusban: ASCEND Study N Engl J Med.2018 Oct 18;379(16):

52 ASA primer prevencióban: metaanalízis Mahmoud AN et al.:european Heart Journal (2018) 00, vizsgálat, beteg, 6,6 év követés.

53 ASA primer prevencióban: metaanalízis 13 RCT, beteg, beteg év, (kor: 62 év (range: 53-74), (47%) férfi,, (19%) DM, Alap CV rizikó 9.2%(range: 2.6%-15.9%). CV előny 57,1 vs. 61,4 (4,3)/ beteg év HR: 0.89 [95%CI: ] 0,34 % abszolút rizikó csökkenés NNT: 265 Major vérzés 23,1 vs. 16,4 (6,7)/ beteg év HR: 1.43 [95%CI: ] 0,47 % abszolút rizikó emelkedés NNH: 210 Zheng SL et al.: JAMA 2019;321(3):

54 Vérlemezke gátlás Primer prevenció Trombocita aggregáció gátló kezelés nem javasolt primer prevencióban! Szekunder prevenció (ISZB) Krónikus fázisban (>12 hó) szívizom infarktus utáni megelőzésre ASA javasolt. Prasugrel nem javasolt szekunder prevencióra stabil érbetegségben. Ticaglerol nem javasolt szekunder prevencióra stabil érbetegségben (korábbi akut koronária szindróma nélkül). III I III III B A C C

55 És ami nem működik Omega 3 primer prevencióra - diabetesben

56 N Engl J Med Oct 18;379(16): És ami nem működik Omega 3 primer prevencióra - diabetesben cukorbeteg, ASVD nélkül randomizálva 1 g n-3 fatty acid vagy placebo (oliva olaj) csoportokba. Elsődleges végpont: első vaszkuláris esemény (nonfatal myocardial infarction, stroke, transient ischemic attack, vascular death) 7,4 év követés

57 És ami nem működik Omega 3 primer prevencióra

58 És ami nem működik Omega 3 primer prevencióra személy (50 év feletti férfiak, 55 év feletti nők, primer prevenció) randomizálva 2x2 csoportba: 2000 IU D3 vitamin vagy placebo, 1 g n-3 fatty acid vagy placebo (oliva olaj) csoportokba. Elsődleges végpont: nagy CV események (nagy CV események (a composite of myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes) és bármely invazív tumor 5,3 év követés Manson JE et al.: N Engl J Med Jan 3;380(1):23-32.

59 És ami nem működik D3 vitamin primer prevencióra

60 És ami nem működik D vitamin primer prevencióra személy (50 fév eletti férfiak, 55 év feletti nők, primer prevenció) randomizálva 2x2 csoportba: 2000 IU D3 vitamin vagy placebo, 1 g n-3 fatty acid vagy placebo (oliva olaj) csoportokba. Elsődleges végpont: nagy CV események (nagy CV események (a composite of myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes) és bármely invazív tumor 5,3 év követés Manson JE et al.: N Engl J Med Jan 3;380(1):33-44.

61 És ami talán szintén fontos lehet Bél mikrobiom Menni C et al.: Eur Heart J 2018;39:

62 SZEKUNDER PREVENCIÓ

63

64 Ismétlődési kockázat ACS után: Magas ismétlődési kockázat nem csak a kulprit lézión 697 beteg ACS és coronarographia után MACE: CV death, cardiac arrest, myocardial infarction, and rehospitalization for unstable or progressive angina. Stone GW et al. (PROSPEST Study): N Engl J Med 2011;364:

65 Szekunder prevenció céljai MACE csökkentése Halálozás CV halálozás Reinfarktus Egyéb CV események (pl. stroke) Revaszkularizáció Szívelégtelenség Angina Hospitalizáció QoL megtartása, javítása Panaszstátusz Megélt függetlenség Testi funkciók Lelki tényezők Szexuális élet Munka Pihenés, sport

66 Szekunder prevenció az ajánlások szintjén

67 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN Rizikó elemzés DAPT ESC 2017 szakmai irányelv alapján ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS European Heart Journal 2017; 0,1 48.

68 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN ACS PCI utáni kezelés: DAPT DAPT ESC 2017 szakmai irányelv alapján ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS European Heart Journal 2017; 0,1 48.

69 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN ACS PCI utáni kezelés: DAPT REVASC. ESC 2018 szakmai irányelv alapján ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal (2018) 00, 1 96.

70 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN ACS PCI nélküli kezelés: DAPT DAPT ESC 2017 szakmai irányelv alapján ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS European Heart Journal 2017; 0,1 48.

71 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN ACBG utáni kezelés: DAPT DAPT ESC 2017 szakmai irányelv alapján ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS European Heart Journal 2017; 0,1 48.

72 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN NSTEMI/NSTE ACS, antikoaguláns szükséges NSTEMI ESC 2015 szakmai irányelv alapján

73 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN Antikoaguláns kezelés és DAPT DAPT ESC 2017 szakmai irányelv alapján ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS European Heart Journal 2017; 0,1 48.

74 Túl az aszpirinen COMPASS vizsgálat Eikelboom JW et al.: N Engl J Med.2017 Oct 5;377(14):

75 Túl az aszpirinen COMPASS vizsgálat stabil ASCVD randomizálva 3 karba: rivaroxaban (2x2.5 mg) +aspirin (100 mg), rivaroxaban (2x5 mg), vagy aspirin (100 mg). Elsődleges végpont: cardiovascular death, stroke, or myocardial infarction. 23 hónap után idő előtt leállítják a szuperior eredmények miatt. Eikelboom JW et al.: N Engl J Med.2017 Oct 5;377(14):

76 Túl az aszpirinen COMPASS vizsgálat Eikelboom JW et al.: N Engl J Med.2017 Oct 5;377(14):

77 Béta blokkoló ACE gátló ARB Gyógyszeres szekunder prevenció ISZB-ben 1 STEMI (2017) I.A HF, LVEF<=40% II.a B Rutinban mindenkinek I.A HF, LVSD, DM, anterior MI II.a A Rutinban mindenkinek I.A (Valsartan) alternatíva, HF, LVSD, különösen ACE intolerancia esetén NSTEMI (2015) I.A LVEF 40% I.A HF, LVEF 40%, DM, Hypertonia. I.A HF, LVEF 40%, DM, Hypertonia. ARB az ACE alternatívája, különösen ACE intoleránsnál PCI (2018) ACBG (2018) I.B Perioperatív időszakban AF prevencióra SCAD (2013) I.A HF, Hypertonia, DM ACE intoleráns és HF, Hypertonia, DM MRA I.B LVEF<=40% & (HF vagy DM) I.A LVEF<=40% & (HF vagy DM) MI után LVEF<=40% & (HF vagy DM) Angina pectoris, provokálható ischaemia? Hypertonia? HF: Heart failure, LVEF: left ventricular ejection fraction, LVSD: Left ventricular systolic dysfunction, DM: Diabetes mellitus AF: atrial fibrillation

78 Statin Gyógyszeres szekunder prevenció ISZB-ben: Antilipaemiás kezelés STEMI 1 NSTEMI 2 PCI/ ACBG 3 SCAD 4 Prev 5 I A Nagy dózisú statin mindenkinek Ezetimib II.a A LDL-Kol cél 1,8 mmol/l nem érhető el max. tolerálható statinnal PCSK9 II.a A LDL-Kol cél 1,8 mmol/l nem érhető el max. tolerálható statinnal Más: pl. fibrát, nikotinsav, stb. I A Nagy dózisú statin mindenkinek II.a B LDL-Kol cél 1,8 mmol/l vagy >50% csökkentés nem érhető el max. tolerálható statinnal II.a B LDL-Kol cél 1,8 mmol/l vagy >50% csökkentés nem érhető el max. tolerálható statinnal I.A Statin mindenkinek I.B statin mindenkinek (ISZB) I.C Lipid értékek évenkénti ellenőrzése 1: 2017 ESC Guidelines for themanagement of acutemyocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017; 00, : 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37, : 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heat J 2018;00, : 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Eur Heart J 2013;34, : 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Eur Heart J

79 Intenzív statin terápia a megelőzésben Cholesterol Treatment Trialists (CCT) Collaboration. Lancet 2010;376:

80 Túl a statinokon a szekunder prevencióban: ezetimib 18,144 beteg ACS után 10 napon belül Randomizálva 40 mg simvastatin vagy 40 mg simvastatin + 10 mg ezetimib ágba Követési idő 6 év LDL koleszterin 1,4 mmol/l vs. 1,8 mmol/l, p<0,001 Cannon CP et al.: N Engl J Med ;372(25):

81 Túl a statinokon a szekunder prevencióban: ezetimib The primary end point was a composite of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization ( 30 days after randomization), or nonfatal stroke. Cannon CP et al.: N Engl J Med ;372(25):

82 Túl a statinokon a szekunder prevencióban: PCSK9 gátlás beteg ACS 1-12 hónapja Nagy dózisú statin ellenére is magas vérzsír értékek (LDL-K 1.8 mmol/l, Non HDL-K 2.6 mmol/l, Apo B 80 mg/dl) Alirocumab 75 mg majd titrálva (9 462 beteg) vagy placebo (9 462 beteg) 2 hetente sc., titrálva LDL-K mmol/l-re. 2,8 év követés Elsődleges végpont: CHD-halál, nem halálos AMI, stroke, kórházi felvételt igénylő instabil angina

83 Túl a statinokon a szekunder prevencióban: PCSK9 gátlás (alirocumab) Schwartz GG et al.: ODUSSEY OUTCOMES NEJM 2018 Nov 7 DOI: /NEJMoa

84 Túl a statinokon a szekunder prevencióban: PCSK9 gátlás NNT: 49 beteg/4 év Schwartz GG et al.: ODUSSEY OUTCOMES NEJM 2018 Nov 7 DOI: /NEJMoa

85 Túl a statinokon a szekunder prevencióban: Icosapent ethyl Multicentrikus, kettősvak, randomizált vizsgálat Betegek: ismert CV betegség, vagy diabetes + rizikófaktor, statin kezelés mellett is TGL:1,52 5,63 mmol/l és LDL koleszterin: mmol/l 2 g of icosapent ethyl napi 2x vagy placébó 8179 beteget randomizáltak (70,7% szekunder prevenció) Követési idő 4,9 év The primary end point was a composite of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, coronary revascularization, or unstable angina. NNT: 21 beteg/4,9 év Bhatt DL et al.: REDUCE IT NEJM 2018 November 10, DOI: /NEJMoa

86 Túl a statinokon a szekunder prevencióban: Icosapent ethyl!!! Bhatt DL et al.: REDUCE IT NEJM 2018 November 10, DOI: /NEJMoa

87 Antilipemiás kezelések a szakmai irányelvekben: 2017 Focused Update ACC

88 Szekunder prevenciós kezelés napi gyakorlat: NSZR (2015) beteg eseménye 7198 (55,6%) NSTEMI, 5743 (44,4%) STEMI Az OEP által finanszírozott szívinfarktusok (I21 I23 BNO) 82%-a Jánosi A és mtsai. : Orv. Hetil., 2017, 158(3),

89 Ismételt események kockázata ismert érbetegségben: SMART risk score A betegek kb. 18%-a viszonylag alacsony rizikójú (<10%), 22% magas kockázatú (>30%). <10% >30% Dorresteijn JA, Visseren FL, Wassink AM, et al. :Heart. 2013;99(12): Kaasenbrood L, Boekholdt SM, van der Graaf Y, et al. Circulation. 2016;134(19):

90 Ismételt események kockázata ismert érbetegségben: SMART risk score Ismert érbetegség esetén a 10 éves ismétlődés kockázatát becsüli meg. Multifaktoriális intervenciós lehetőség a szekunder prevencióban. Változtatható rizikófaktorok: Hiányzó rizikófaktorok: Fizikai inaktivitás Egészségtelen táplálkozás Pszichés rizikófaktorok Elhízás/alacsony testsúly Dorresteijn JA, Visseren FL, Wassink AM, et al. :Heart. 2013;99(12):866-72

91 Ismételt események kockázata ismert érbetegségben: SMART risk score AAA indicates abdominal aortic aneurysm; CAD, coronary artery disease; CVD, cerebrovascular disease; PAD,pulmonary artery disease; POLY,polyvascular disease. A szakmai ajánlásoknak megfelelő rizikófaktor kezelés (célértékek elérése) a betegek felében 10 % alá tudná csökkenteni az ismételt események 10 éves kockázatát.. Még így is magas a reziduális rizikó, ami nagy ingadozást mutat a betegek, betegcsoportok között. Kaasenbrood L, Boekholdt SM, van der Graaf Y, et al. Circulation. 2016;134(19):

92 Az ASCVD kezelés új alternatívája: gyulladás csökkentés

93 Az ASCVD kezelés új alternatívája: gyulladás csökkentés (CANTOS vizsgálat) infarktust túlélt beteg 2 mg/l feletti hscrp szinttel, randomizálva 3 havonkénti canakinumab (interleukin -1béta antitest) mg vagy placebo csoportokba. Elsődleges végpont: nem halálos MI, nem halálos stroke, CV halál. Követési idő: 3,7 év Ridiker PM et al.: N Engl J Med.2017 Sep 21;377(12):

94 Az ASCVD kezelés új alternatívája: gyulladás csökkentés (CANTOS vizsgálat) Ridiker PM et al.: N Engl J Med.2017 Sep 21;377(12):

95

96 És ami nem működik Gyulladáscsökkentés methotrexáttal szekunder prevencióban

97 Ridiker PM et al.: NEJM November 10, 2018 DOI: /NEJMoa És ami nem működik Gyulladáscsökkentés methotrexáttal szekunder prevencióban 4786 posztinfarktusos, vagy többér beteg dibates mellitussal, vagy metabolikus szindrómával randomizálva alacsony dózisú (15-20 mg/hét) methotrexat vagy placebo csoportokba. Elsődleges végpont: nem halálos MI, nem halálos stroke, CV halál (majd bővül PCI-hez vezető instabil anginával). Követési idő: 2.3 év.

98 És ami nem működik Gyulladáscsökkentés methotrexáttal szekunder prevencióban Ridiker PM et al.: NEJM November 10, 2018 DOI: /NEJMoa

99 Ian Graham (Ír prevenciós kardiológus, a 2007-es európai prevenciós ajánlás első szerzője) Guidelines alone are good for the vanity of the authors and bad for rain forests they are a waste of time without a defined implementation strategy Az irányelvek önmagukban jót tesznek a szerzők hiúságának, de ártanak az esőerdőknek. csak az időt pocsékolják, ha nincs egyértelmű végrehajtási stratégia

100 Célértékeket el nem érők aránya a SMART risk score kialakítása során Kaasenbrood L, Boekholdt SM, van der Graaf Y, et al. Circulation. 2016;134(19):

101 Diabetes kontrollja 1 évvel az esemény után: EUROASPIRE IV 78 centrum 24 európai országban, eset ACS, PCI, ACBG után, majd > 6 hónap múlva 7998 interjú/vizsgálat (48,7%) 1,35 (0,95 1,93) évvel az akut esemény után. HbA1c szintek megoszlása Kotseva K at el. European Journal of Preventive Cardiology 2016; 23(6):

102 Vérnyomás kezelésének alapelvei ISZB-ben Milyen értéknél kezdjünk vérnyomás kezelést? USA 1 (2017) ESC/ESH (2018)

103 Hypertonia kontrollja 1 évvel az esemény után: EUROASPIRE IV Kotseva K European Journal of Preventive Cardiology 2016;23(6) A betegek kevesebb, mint harmada érte el az akkor hatályos <130/80 Hgmm vérnyomást. A betegek kb. 40 %-a nem érte el a hatályos <140/90 Hgmm vérnyomást.

104 Adherencia és adverz események összefüggése Jánosi A és mtsai. Orv Hetil. 2017; 158(27): MACE: halál, reinfarktus Jánosi és mtsai. Orv Hetil 2017 ; 27::

105 Rehabilitáció indikált tevékenység 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2015) IIa B European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2016) I A 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation I A 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization I A

106 Életmódi szekunder prevenció ISZB-ben STEMI NSTEMI PCI ACBG SCAD Rehabilitációs program I.A IIa A I.A I.A Életmódi változások Társbetegség ek kezelése I.A Dohányzás lemondás elősegítése tanácsadással, gyógyszerrel I. C Dohányzás lemondást elősegítő program elősegítése Tréning Normál élethez való visszatérés Gyógyszer adherencia Hypertonia DM I.A (dohányzásról lemondás, fizikai aktivitás, egészséges étrend) Hypertonia I.A I.A dohányzásról lemondás, fizikai aktivitás, egészséges étrend Pszichés faktorok (pl. depresszió, szorongás) befolyásolása Hypertonia DM HF: HeartfFailure, LVEF: left ventricular ejection fraction, LVSD: Left ventricular systolic dysfunction, DM: Diabetes mellitus

107 A tréningre alapozott kardiológiai rehabilitáció eredményessége Fő összetevő Összetevő Meghatározó Terhelhetőség Maximális terhelhetőség Szubmaximális terhelési mutatók (VAT, RCP) Oxigén fogyasztás, Watt, Borg skála Fizikai aktivitás Összesített aktivitás, ADL Szabadidős aktivitás Tréning Testösszetétel és funkció Testösszetétel Vázizom Szív-érrendszer Idő, intenzitás, METs x óra, lépésszám Testsúly, BMI, szubkután zsír, LBM Izomtömeg, izomerő, fáradás rezisztencia, rostösszetétel, mitokondrium denzitás, oxidatív enzim cc. Frekvenvia, verővolunem, ejekciós frakció, vérnyomás, endothel funkció, kapilláris denzitás, mikrocirkuláció, haemorheologia, frekvencia variábilitás

108 A tréningre alapozott kardiológiai rehabilitáció eredményessége Fő összetevő Összetevő Meghatározó Anyagcsere Cukor Vérzsír Gyulladás Lelki tényezők Életminőség Pszichés vonások Egészség tudatosság Éhomi vércukor, HOMA index, OGTT AUC, HbA1c Koleszterin, LDL-Koleszterin, HDL- Koleszterin, triglicerid, Lipid terhelés AUC CRP Testi jóllét, lelki jóllét Szorongás, depresszió, társas támogatottság Gyógyszer adherencia, dohányzás, étkezési szokások

109 EUROASPIRE IV 78 centrum 24 európai országban, eset ACS, PCI, ACBG után, majd > 6 hónap múlva 7998 interjú/vizsgálat (48,7%) 1,35 (0,95 1,93) évvel az akut esemény után. Adherencia prevenciós gyógyszerekhez Kotseva K at el. European Journal of Preventive Cardiology 2016; 23(6):

110 Adherencia vizsgálat Szívkórház alcsoport: Statin adherencia 1 évnél Nem publikált adatok. TUKEB: /2013/EKU (189/2014)

111 Rehabilitáció eredményessége koszorúsér betegségben: meta-analízis Oldridge N: Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: meta-analysis outcomes revisited Future Cardiol. (2012) 8(5),

112 Rehabilitációra referáltak között jobb a prognózis szívinfarktus után 2005 French FAST-MI study 3059 betegből 2894 (94,6%) hagyta el élve a kórházat 639 (22,1%) kapott rehabilitációra beutalót Beutaltak fiatalabbak (62,4 vs. 67,5 év), több férfi, STEMI gyakoribb (67,8% vs. 48,3%) Többváltozós regressziós analízisben is alacsonyabb a halálozás kockázata: HR = 0,76, 95% CI 0,60 0,96, P=0,02 5 éves mortalitás alacsonyabb: 14,7% vs. 25.9%, P < 0,001 Pouche M et al: Archives of Cardiovascular Diseases, 2016;109:

113 Köszönöm a figyelmet! Primer és secunder prevenció Dr. Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred c. egyetemi docens, PTE 113

114 De..

115 Nagy rizikójú ASCVD betegek azonosítása: diabetes mellitusban szenvedők Rawshani A et al.: NEJM 2017;376:

116 Statin primer prevencióban Pravastatin 40 mg vs. Usual care 2867 beteg az ALLHAT-LLT vizsgálatban A húsz legfontosabb tudományos vizsgálat családorvosok számára 2017-ből. Orvostovábbképző Szemle 2018; Dec 25(12): Vs. Han BH et al.: Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older Adults The ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017; 177(7): Yebyo HG et al.:. Ann Intern Med. 2019;170(1):1-10.

117 Statin primer prevencióban Következtetések: A fiatalabb férfiak alacsonyabb CV rizikó esetén is nettó haszonra számíthatnak idősebb férfitársaikhoz képest (14% év között vs. 21% év között). Nőknél magasabb az a CV rizikó, melynél előnyre számíthatnak. Idősebbeknél itt is magasabb a CV rizikó határ (17% év között vs. 22% év között). Atorvastatin és rosuvastatin alacsonyabb CV rizikó esetén is hasznosnak bizonyult, mint simvastatin és pravastatin. Yebyo HG et al.: Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Ann Intern Med. 2019;170(1):1-10.

118 Túl a statinokon a primér prevencióban: Ezetimib 75 évnél idősebb japánok emelkedett LDL-koleszterinnel (140 mg/dl - 3,62 mmol/l) 10 mg ezetimib/nap (n=1 695) + diétás tanácsadás vs. Diétás tanácsadás önmagában (n=1 716) 5 év után az ezetimib csoportban alacsonyabb LDL-c (120.1 vs mg/dl, P<0.001), TG (111.7 vs , P=0.003) és non-hdl-c (144.8 vs mg/dl, P<0.001). Ezetimib csoportban csökkent HR (95%CI: , P=0.002) a primer kompozit CV események tekintetében (sudden cardiac death, fatal and non-fatal MI, coronary revascularization (PCI or CABG), and fatal and non-fatal stroke) Ezetimibe csoportban alacsonyabb HR (95%CI: , P=0.041) szívbetegségek tekintetében, cerebrovaszkuláris események, összhalálozás nem változott. Ouchi Y et al.: EWTOPIA75 study AHA congress 2018

119 ASA primer prevencióban: metaanalízis Mahmoud AN et al.:european Heart Journal (2018) 00, vizsgálat, beteg, 6,6 év követés.

120 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN STEMI/STE ACS STEMI ESC 2017 szakmai irányelv alapján 1 Minden betegnél: ASA mg PCI után: T, P (C ha T,C kontraindikált, nem elérhető) 12 hónapig (ha nem nagyon magas a vérzés rizikó) Lízis után: C 1 hónapig Nincs revaszk. : Ha egyértelmű indikációja fennáll, antikoaguláns terápia adandó BK-i thrombus esetén 6 hó antikoaguláns P2Y12 elhagyása megfontolandó 6 hónapnál, ha nagyon magas a vérzés rizikó Hármas gátlás (C!) 1-6 hónapig tartandó fenn (vérzés/ischaemia rizikótól függően) DAPT 12 hónapig (ha nem nagyon magas a vérzés rizikó) T: ticaglerol, P: prasugrel, C: clopidogrel

121 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN STEMI/STE ACS STEMI ESC 2017 szakmai irányelv alapján 1

122 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN NSTEMI/NSTE ACS NSTEMI ESC 2015 szakmai irányelv alapján Minden betegnél: ASA mg DAPT 12 hónapig (ha nem nagyon magas a vérzés rizikó) T (C ha T kontraindikált, nem elérhető) ellátási stratégiától függetlenül, majd 12 hónapig (ha nem nagyon magas a vérzés rizikó) C (ha P, T kontraindikált, vagy a beteg antikoaguláns kezelésre szorul) (STEMI) *(IIa C) PCI után: Nincs revaszk. : P (ha nincs kontraindikáció) P2Y12 elhagyása megfontolandó 3-6 hónapnál DES után, ha nagyon magas a vérzés rizikó P nem adandó DAPT részeként, ha nem volt PCI T: ticaglerol, P: prasugrel, C: clopidogrel *(IIa B)

123 TCT AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS SZEKUNDER PREVENCIÓBAN NSTEMI/NSTE ACS NSTEMI ESC 2015 szakmai irányelv alapján

124 Intenzív statin terápia a megelőzésben Cholesterol Treatment Trialists (CCT) Collaboration. Lancet 2010;376:

125 Intenzív statin terápia a megelőzésben Cholesterol Treatment Trialists (CCT) Collaboration. Lancet 2010;376:

126 Statinok szekunder prevencióban de figyeljünk a különbségekre is egfr változása a PLANET vizsgálatban

127 Rehabilitáció eredményessége koszorúsér betegségben: meta-analízis 63 vizsgálatban résztvevő CV mortalitás: (relative risk: 0,74; 95% CI: 0,64 0,86) Kórházi felvétel: (relative risk: 0,82; 95% CI: 0,70 0,96) Jobb életminőség (20-ból 14 vizsgálatban) Összes halál: N.S. Szívinfarktus: N.S. Revaszkularizáció: N.S. Anderson L et al: Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis J Am Coll Cardiol 2016;67:1 12.