Prof. Dr. Bajnok László PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék. Dyslipidaemia, súlyfelesleg

Átírás

1 Prof. Dr. Bajnok László PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék Dyslipidaemia, súlyfelesleg 1

2 Lip id 2

3 Adjunk statint? Egy olyan 50 éves nem dohányzó, panaszmentes férfinak, akinél az egyéni és családi előzmény negatív és: testsúly, vérnyomás normális labor negatív SCORE: 2%

4

5

6 Primer prevenciós, közepes kockázatú, nem hypercholesterinaemiásokon végzett rosuvastatin vizsgálatok LDL-C csökkenés LDL-C csökkenés CVR csökkenés CVR csökkenés 10 mg rosuvastatin (HOPE-3) ~-25% ~-25% 20 mg rosuvastatin (JUPITER) ~-50% ~-50%

7

8 A népesség megoszlása a szív-érrendszeri kockázat alapján Kockázat: Alacsony Mérsékelt Fokozott Gyakoriság

9 LDL-C szint -sd 3,5 mmmol/ +sd A gyógyszeres koleszterincsökkentés szükségessége Gyógyszeres koleszterincsökkentés : megfontolandó : javasolt Alacsony Mérsékelt Fokozott kockázat Gyakoriság

10 Családszűrés, étrend! Kb. 7%: statin feltétlenül! <1%: lipidológus feltétlenül! Koleszterin mm: 5 7,5 9 11

11

12

13 Kezelés előtt 1,8 2,5 3,5 LDL-koleszterin mm

14 10 mg atorvastatin Kezelés előtt -35% 2,3 2,6 3,5 LDL-koleszterin mm

15 1. Statin az ajánlásokban 2. Statin a való világban Dyslipidaemia vázlat

16

17

18 Sztatin kiváltott dobozforgalmi adatok (OEP/NEAK) _forgalmi_adatok

19

20

21 LDL-C (mmol/l) statin: < / 20 mg rosuva / 40 mg atorva 3,0 2,5 Nem szedi! (>90% valószínűséggel) 2,5 1,8 Nem elég OK

22 Lip id 22

23 1. Statin az ajánlásokban 2. Statin a való világban 3. Kinek higgyünk? Dyslipidaemia vázlat

24

25

26

27 Dyslipidaemia vázlat 1. Statin az ajánlásokban 2. Statin a való világban 3. Kinek higgyünk? 4. De most akkor mennyire árt, de tényleg?

28 Atorva- (átlag 24 mg/nap) statin 0

29

30 Kardiovaszkuláris előny ( MACE) vs kockázat beteg, 5 éves statin kezelésekor MACE MACE (+T2DM okozta) ? vérzéses stroke myalgia 5 myopathia (1 rhabdomyolysis)

31

32 A nagy potenciálú statinok összehasonlítása atorvastatin rosuvastatin Interakciók + ++ Májenzim emelkedés Veseelégtelenség * + +++: előny mértéke *egfr ml/min/1,73 m 2 : 40 mg nem adható <30 ml/min/1,73 m 2 : nem adható

33

34 gyógyszer-interakciók polimorbiditás Rhabdomyolysis 70 év feletti kor kis testsúly női nem

35

36 Dyslipidaemia vázlat 1. Statin nem magas kockázatúaknak 2. Statin a való világban 3. Kinek higgyünk? 4. De most akkor mennyire árt, de tényleg? 5. Hol a helye a statinnak a palettán?

37 100% 1. módszer: -30% 70% 49% 34% 24% 2. módszer: -30% 3. módszer: -30% 4. módszer: -30% 0%

38 Zénón paradoxon

39

40

41

42

43 Dyslipidaemia vázlat 1. Statin az ajánlásokban 2. Statin a való világban 3. Kinek higgyünk? 4. De most akkor mennyire árt, de tényleg? 5. Hol a helye a statinnak a palettán? 7. Kombinációs kezelés, non-hdl-c

44 A magyar lipidológiai konszenzus ajánlás (válogatás) *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a koleszterinszint értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú, nagy hatékonyságú statin (rosuvastatin vagy atorvastatin) kezelés javasolt. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték* statin monoterápiával nem érhető el, ajánlott a kombinációs antilipidaemiás kezelés ezetimib hozzáadásával. Igen nagy kockázat*: Koleszterin <3,5 mmol/l>; LDL-C <1,8 mmol/l **Non-HDL-Ch <2,6 mmol/l Kívánatos és ajánlott az LDL-C 50%-os csökkentése Cardiologia Hung 2018; 48:

45 A magyar lipidológiai konszenzus ajánlás (válogatás) *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a koleszterinszint értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú, nagy hatékonyságú statin (rosuvastatin vagy atorvastatin) kezelés javasolt. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, ajánlott a kombinációs antilipidaemiás kezelés ezetimib hozzáadásával. PCSK-9 inhibitor alkalmazása megfontolandó stabil atheroszklerotikus érbetegség esetén, amennyiben további kockázati tényezők igazolhatók vagy progresszió észlelhető és a maximálisan tolerálható statin + ezetimib terápia mellett az LDL-C >1,8 mmol/l. Cardiologia Hung 2018; 48:

46 Az VI és VII. MKKK nem (elsősorban) koleszterincsökkentő gyógyszeres kezelésére vonatkozó ajánlásai Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.

47

48 Dyslipidaemia vázlat 1. Statin az ajánlásokban 2. Statin a való világban 3. Kinek higgyünk? 4. De most akkor mennyire árt, de tényleg? 5. Hol a helye a statinnak a palettán? 6. Kombinációs kezelés, non-hdl-c 7. Mi lehet a tesztkérdés?

49 Milyen triglicerid szinttől javasolt non-hdl-c használata az LDL-C célérték helyett? A. >1,7 mm B. >2,3 mm C. >4,5 mm D. >10,0 mm

50 Mennyi az LDL-C célérék ismert koronáriabetegség esetén, diabétesz nélkül? A. <1,8 mm B. <2,5 mm C. <3,0 mm D. <3,4 mm

51 Milyen mértékű LDL-C csökkenés várható átlagosan 10 mg atorvastatintól? A % B % C % D. >50%

52 Melyik állapot esetén előnyösebb az atorvastatin, mint a rosuvastatin? A. myopathia B. interakció C. krónikus veseelégtelenség D. hepatotoxicitás

53 Dyslipidaemia összefoglalása 1. Egyre kevesebben szednek statint, ahelyett, hogy egyre többen szednének legyünk proaktívak! 2. A statin a legfélreértettebb, leghatékonyabb preventív szer; kockázata legalább egy nagyságrenddel kisebb 3. Koleszterin >7,5: statin fiataloknak is! >9: lipidológus (lehet, hogy gyerekkorban is statin kell)! 4. Próbáljunk szívósabbak lenni, mint a statin intolerancia (ami általában nem statin okozta)! 5. Non-HDL-C célérték: <2,6 / <3,3 mmol/l 6. Többeknek kellene intenzív statin 7. Bizonyos esetekben kombinációs kezelés is indokolt (ezetimib, fenofibrát, PCSK9 gátló)

54 Lip id 54

55 Hogyan fogyasztom le a kövéreket?

56 Sehogy.

57 Hát?

58 Hogyan próbálok segíteni a súlyprobléma kezelésében (is)?

59

60 Kevés olyan 40 év feletti van, akinek ne lenne súlyfeleslege

61 Fogyni kellene!

62 Lássunk egy egyhetes étrendi naplót!

63

64 Étrendi napló vs. Harris-Benedict megoszlása % Kcal Harris-Benedict étrendi napló szerint Kcal 0 N = 117 obes beteg (TTI>30)

65

66 Energiaszükséglet Energiaszükséglet kalóriabevitel energiaszükséglet = 0,5% 0,5% Évek

67

68 Fehérje: 20-(25)% Zsiradék: 30% Szénhidrát: (45-)50%

69 Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Étrendi napló 1/2 kg zöldség / gyümölcs (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék)

70 Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Súlytudatosság! Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Cél: - 10%, majd annak megtartása Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék)

71 + ½ óra testmozgás Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Súlytudatosság! Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Cél: - 10%, majd annak megtartása Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék)

72 Súlytudatosság! Só, cukor, sütési zsiradék mérséklése Étrendi napló Étkezések rendje (nincs nassolás, falás!) 1/2 kg zöldség / gyümölcs Hetente súlymérés (benne: hüvelyesek, olajos magvak, olíva) Súlynapló Cél: - 10%, majd annak megtartása Nincs csoda(mód)szer + ½ óra testmozgás Teljes kiőrlésű gabonafélék előnyben részesítése Zsírszegény húsféle (nem emlősök előnyben részesítése), (tejtermék) Nem kell táplálék-kiegészítő!

73 Maradék súly Izomvesztés = - Δ Energiaszükséglet Zsír

74

75 : kiindulási

76 Súlyváltozás: - + : kiindulási : x év múlva

77 Weight Change from Baseline (kg) 0-2 Baseline kg Week kg (95% CI: -6.0 to -4.5 kg; p<.0001) Treatment (week) N=217; Mean; Cl = confidence internal Adapted from Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:

78 Weight Change From Baseline (kg) % (35/217) of patients had no weight change or had weight gain % (182/217) of patients had weight loss N=217 Adapted from Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:

79 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Szerotonin/noradrenalin re-uptake gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical, Alli) sibutramin (Reductil, Lindaxa, Minimectil) Cannabinoid rendszer gátlás rimonabant (Acomplia)

80 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Szerotonin/noradrenalin re-uptake gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical, Alli) sibutramin (Reductil, Lindaxa, Minimectil)

81 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical, Alli)

82 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical)

83 Gyógyszercsoport Intesztinális lipáz gátlás Gyógyszer orlistat (Xenical) (GLP-1 agonista buproprion + naltrexone liraglutid) Mysimba

84 Előnytelen Előnyös Neuroleptikumok Antidepresszánsok Antikonvulzív szerek clozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon paroxetin, mirtazapin valproát, karbamazepin, gabapentin ziprasidon aripiprazol amisulprid fluoxetin, bupropion (= amfebutamon) sertalin, citalopram zonisamide, topiramat, lamotrigin

85 Mit fog másként csinálni, mint korábban?

86 Sikeres? Jól érzi magát a bőrében?

87 Nem elég az eredmény? Mit csinál másként, mint korábban?

88 Elolvasta a tájékoztatót, amit 1 hónapja adtam?

89 .

90 .

91

92 Fogyás mértéke Szükséges Reális BMI

93

94 Összefoglalás 1. Egyhetes étrendi napló! 2. Mediterrán étrend! 3. Neuro-pszichiátriai szerek! 4. Gondoljunk gyógyszerre, műtétre is!