Primer stroke prevenció

Átírás

1 Primer stroke prevenció Dr. Valikovics Attila Borsod - A. - Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológia - Toxikológia - Stroke Osztály november 23.

2 Stroke - epidemiológia Harmadik leggyakoribb halálok Tartós rokkantság leggyakoribb oka 80% - a ischaemiás esemény Halálozás: 185/100 ezer fő/év Évente 50 ezer kórházi kezelés Halálozási arány: 12-18% az első hónapban, 25-30% az első évben Mozgáskorlátozottság: 32-42% Mortalitás az 50 év alatti korcsoportban: - nők: 40/100 ezer fő/év - férfiak: 60/100 ezer fő/év

3 AZ ÉLETKOR MEGOSZLÁSA BETEGSZÁ M N = ÉLETKOR

4 STROKE TERÁPIA Könnyebb megelőzni, mint meggyógyítani

5 Stroke prevenció Elsődleges prevenció: rizikótényezők kiszűrése, kezelése Másodlagos prevenció: stroke veszélyeztetettek kezelése (cardialis betegek, TIA-k, újabb stroke) Harmadlagos prevenció: stroke utáni rehabilitáció

6 STROKE RIZIKÓFAKTOROK, PRIMER PREVENCIÓ Életkor, nem Hátrányos társadalmi helyzet Hypertonia Diabetes mellitus Hyperlipidaemia Hyperhomocysteinaemia Szívbetegségek Dohányzás, alkohol, kábítószer Elhízás, rossz táplálkozás, fizikai inaktivitás Gyógyszeres fogamzásgátlás, hormonpótló kezelés

7 STROKE RIZIKÓFAKTOROK, PRIMER PREVENCIÓ Extra-és intracranialis nagyerek sclerosisa Kiserek lipohyalinosisa Erek nem scleroticus betegségei (dissectio, vasculitis, Takayashu, AIDS) Vérképző rendszer, véralvadás zavarai (polycythaemia, polyglobulia, TTP, AT-III, protein-s,-c, V-VII-XII-XIII faktor hiánya, fibrinogen eltérések) Genetikai, immunológiai eltérések (MELAS, CADASIL, antiphospholipid/anticardiolipin antitestek, SLE, PCA, RA, stb )

8 Hypertonia Leggyakoribb rizikófaktor ( stroke betegekben 75-90%), életkor előrehaladtával gyakoribb Diasztolés érték 5-6 Hgmm-es mérséklésével a stroke RR 42%-kal csökken Szisztolés érték minden 10 Hgmm-es mérséklésével a stroke RR 30%-kal csökken 115/75 Hgmm-ig A vérnyomást rendszeresen ellenőrizni kell. A vérnyomás csökkentése ajánlott (140/90 Hgmm fölött) életmódváltással és individualizált gyógyszeres terápiával (I, A), célérték a 120/80 Hgmm (IV)

9 Diabetes mellitus Független stroke rizikófaktor, RR 1,8-3x - nagyobb, nőkben kifejezettebb Nagyobb arányban fordul elő halálos kimenetelű stroke A stroke kockázata a diabetes fennállásának időtartamával fokozódik (arteriola funkciózavar) A vércukrot rendszeresen ellenőrizni kell. A diabetes mellitust életmódbeli változtatással és egyénre szabott gyógyszeres terápiával kell kezelni (IV, C) A hypertoniát agresszíven kell kezelni (I, A), cél a 130/80 Hgmm alatti érték elérése (IV, C) ACE gátló, vagy ARB alkalmazása ajánlott (I, A) Statin kezelés beállítása javasolt

10 Hyperlipidaemia Az emelkedett összkoleszterin szint és az LDL-C szint a stroke rizikófaktora, a magas LDL-C szint független rizikófaktor LDL-C szint növekedésével arányosan emelkedik stroke halálozás A vér koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrizni kell (I, A)

11 LDL cholesterin - atherosclerosis LDL C: atherosclerosis kialakulásának és progressziójának egyik fontos rizikófaktora: Direkt endothelkárositó hatás Makrofágok, monocyták aktiválása Citokinek termelődnek endothelialis diszfunkció fokozódik Csökkent vasodilatatios képesség, prothromboticus állapot

12 Hyperlipidaemia kezelése Nem gyógyszeres (életmódváltás) Gyógyszeres: Statinok Kettős gátlás (statin + ezetimib) Epesavkötő gyanták Fibrátok Nikotinsav és származékai

13 Statinok hatásmechanizmusa LDL ch, TG, HDL ch Endothel funkciót javítják Gyulladásellenes, antithromboticus, immunmoduláns hatás pleiotrop hatás

14 Statinok alkalmazási területei Primer, szekunder kardiovaszkuláris prevenció Primer, szekunder stroke prevenció Atheroslerosis progressziójának mérséklése Akut stroke (klinikai kimenetel javul)

15 V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 1. Igen nagy kockázatú kategória KOCKÁZATBESOROLÁS Koronáriabetegség + diabetes mellitus 2-es típus, vagy 1-es típus mikro-,vagy makroalbuminuriával, vagy + metabolikus szindróma, vagy + erős dohányzás, vagy + krónikus vesebetegség, vagy + perifériás érbetegség Akut koronária szindróma* Iszkémiás stroke* Kritikus végtag iszkémia* *Ch értéktől függetlenül intenzív statinkezelés javasolt 2. Nagy kockázatú kategória változott 1. Ateroszklerotikus eredetű koronária, vagy cerebrovaszkuláris, vagy perifériás érbetegségek* 2. diabetes mellitus 2-es típus, vagy 1-es típus mikro- vagy makroalbuminuriával 3. krónikus vesebetegség * Lásd a kivételeket az igen nagy és a tünetmentes nagy kockázatban V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2011 Nov.25. Metabolizmus Suppl 2012/1

16 V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia KOCKÁZATBESOROLÁS 3. Kardiovaszkuláris (CV) tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot A. Igazolt szubklinikus ateroszklerózis esetén Szubklinikus ateroszklerózis Képalkotó (ultrahang, CT, MR) vizsgálattal igazolt ateroszklerózis, plakk fennállása Boka/kar index 0,9 B. Rizikóegyüttesek Legalább egy súlyos kockázati tényező jelenléte:* összkoleszterin (Ch) >8,0 mmol/l vérnyomásérték (RR) > 180/110 Hgmm testtömegindex (BMI) >40 kg/m2 becsült glomerulus filtrációs ráta (GFR) <60 ml/min mikro- vagy makroalbuminuria, proteinuria familiaritás (korai CV-esemény, nőknél <55 év, illetve férfiaknál <65 év) balkamra-hipertrófia a) SCORE kockázatbecslő tábla ( 5% fatális CV-kockázat/10 év) és relatív kockázatbecslés fiatal korosztály részére (lásd a SCORE táblázatokat. Újabban 4 különböző HDL-Ch szintet Tartalmazó SCORE táblázat is elérhető) b) Metabolikus szindróma** (IDF, 2009) szerint hazai ajánlott haskörfogattal >102/88 cm c) Teljes vagy globális kardiometabolikus kockázatot meghatározó tényezők: Nagy kockázattal rendelkezőnek tekintendő az egyén, ha legalább 3 hagyományos kockázati tényezője (dohányzás, hasi elhízás, hipertónia, hypercholesterinaemia és/vagy magas LDL-C, alacsony HDL-C) van és legalább 1 a reziduális *** kockázati elemek közül is jelen van: Szénhidrátanyagcsere-zavar(IGF vagy IGT), emelkedett éhomi vagy posztprandiális TG-szint, kóros Húgysav-érték, alvási apnoe, ED, COPD, abban az esetben is, ha a rá jellemző SCORE-érték<5%. *Hyperurikaemia (> mmol/l) a kockázat pontos elemzéséhez hozzájárulhat. **Önálló diagnózisként nem támasztható alá, kórmegelőző állapotnak értelmezendő (MDT). ***A reziduális kockázatok közé sorolható még: az inzulinrezisztencia (clamp, HOMA), a gyulladás (hscrp), a protrombotikus állapot jelzői (fibrinogén, PAI, homocisztein), az apob, Lp(a), LP-PLA2, ezek azonban kellő evidencia, ill. technikai lehetőségek híján ma még nem részei a mindennapos hazai orvosi kockázatfelmérésnek. V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2011 Nov.25. Metabolizmus Suppl 2012/1

17 V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia CÉLÉRTÉKEK LIPIDANYAGCSERÉBEN Igen nagy kockázatú állapot * Nagy kockázatú állapot (lásd kockázat-besorolást) egyéb koronária, cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegségek diabetes mellitus krónikus vesebetegség Kardiovaszkularis tünetektől mentes nagy kockázatú állapot (lásd kockázat-besorolást) Koleszterin (Ch) <3,5 mmol/l Koleszterin <4,5 mmol/l Ch <5,0 mmol/l LDL-Ch <1,8 mmol/l LDL-Ch <2,5 mmol/l LDL-Ch <3,0 mmol/l Triglicerid ** <1,7 mmol/l Triglicerid <1,7 mmol/l HDL-Ch** >1,0 mmol/l (férfi) HDL-Ch >1,0 mmol/l (férfi) >1,3 mmol/l nő) >1,3 mmol/l (nő) * Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a Ch értéktől függetlenül intenzív statin kezelés javasolt ** Non-HDL másodlagos cél, ha a tg >2,3 mmol/l. Célértéke 0,8 mmol/l-el nagyobb, mint az LDL célérték. Ha életmód-változtatás után a lipoprotein/lipid értékek a célérték felett maradnak, vagy a kardiovaszkuláris tünetektől mentes állapotban a kockázat 5% (SCORE táblázat), akkor gyógyszeres kezeléssel való kiegészítés javasolt. Primer terápiás cél az LDL koleszterin, amelynek csökkentésében hypercholesterinaemia esetén a statinok, illetve statin és ezetimib alkalmazása preferálandó. Amennyiben hypertriglyceridaemia is észlelhető, anyagcsere-állapottól függően kombinációs antilipidaemiás terápia választandó (statin, ezetimib, fibrát, nikotinsav, ω-3 zsírsavak), a IV és V. típusban fibrát. A célérték elérésének prioritása mellett kívánatos az LDL-Ch-szint >50%-os és 2 mmol/l alá csökkentése az atherosclerosis regressziójának eléréséhez, intenzív statin- vagy kombinációs terápiával. V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2011 Nov.25. Metabolizmus Suppl 2012/1

18 Dohányzás Független rizikófaktor mindkét nemben Stroke RR-t 2-szeresére, a fatális kimenetelű stroke RR-t 3,5-szeresére emeli Passzív dohányzás is stroke rizikófaktor (munkahelyek dohányfüst mentesítése jelentős egészségügyi és gazdasági előnnyel jár) Ajánlott a dohányzás elhagyása (III, C)

19 Alkohol A túlzott alkoholfogyasztás (60 g/nap) a stroke RR-t 1,69 - szeresére emeli A közepes mennyiségű (12-24 g/nap) és a kis mennyiségű (12 g/nap) alkoholfogyasztás csökkenti a stroke RR-t (0,72) A vörösbor fogyasztás jár a legkisebb kockázattal, ill. a legkedvezőbb Ajánlott a túlzott alkoholfogyasztásról való leszokás (III, B)

20 Egyéb vaszkuláris rizikófaktorok optimális kezelése - primer prevenció (ajánlások) Rendszeres testmozgás heti 2-5 óra szükséges (III, B) Emelkedett BMI esetén súlycsökkentő magas zöldség és gyümölcs tartalmú, rostokban gazdag - diéta ajánlott (III, B) Hormonpótló kezelés, antioxidáns vitamin kiegészítés nem ajánlott (I, A) Alvás alatti légzészavarok kezelése ajánlott (III, C) PFO endovaszkuláris zárása magas stroke rizikó esetén ajánlott (IV)

21 Kardiológiai betegségek AMI gyakori a stroke a szivinfarktust követő napokban, hetekben (legnagyobb kockázat elülső fali infarktus után) AMI után 10 éven belül a nők 29%-ában, a férfiak 19%-ában stroke alakul ki Kongesztiv szivelégtelenség Stroke RR-t 4 x növeli Gyakran társul hypertoniával, ISZB-vel, PF-fel Pivarfibrilláció (PF) Stroke erős, független rizikófaktora (5 x stroke rizikó) Stroke 13%-a, 70 év felett 25%-a PF talaján alakul ki Balkamra hypertrophia 4-6 x stroke kockázatnövekedéssel jár Gyakran társul hypertoniával és magas életkorral

22 Thrombocyta aggregáció gátlók Acetylsalicylsav (ASA), triflusal Adenosin diphosphat (ADP) inhibitorok - ticlopidin - clopidogrel Cyclicus phosphodiesterase gátlók - dipyridamol Kombinált készítmények - dipyridamol-asa - clopidogrel-asa

23 Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) 45 évnél idősebb egészséges nőknek kis dózisú aszpirin szedése ajánlható (I, A) Férfiak esetében AMI primer prevenciójára adható, habár a stroke rizikót nem csökkenti (I, A) Aszimptómás >50% - os ACI stenosis esetén kis dózisú (100 mg) aszpirin szedése javasolt (II, B) Aszpirinen kívül más TAG szedése nem ajánlott (IV)

24 Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) Vaszkuláris rizikófaktorral nem rendelkező, 65 évnél fiatalabb nem-valvuláris PF-ben szenvedő betegeknek kis dózisú aszpirin szedése javasolt (I, A), míg év közötti betegek esetében aszpirin vagy orális antikoaguláns (INR ) beállítása ajánlott (I, A) A 75 év feletti nem-valvuláris pitvarfibrilláló, illetve fiatalabb, de egyéb vaszkuláris rizikófaktorral is rendelkező betegeknek orális antikoaguláns szedése ajánlott (I, A) Azon pitvarfibrilláló betegeknek, akik nem kaphatnak orális antikoagulánst, aszpirin szedése ajánlott (I, A)

25 Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) Mechanikus műbillentyűvel élő betegek számára tartós antikoaguláns kezelés javasolt, az INR 2,5 3,5 között legyen (II, B) Idős kor önmagában nem kontraindikálja az orális antikoagulálást (I, A) Orális antikoaguláció nem ajánlott olyan betegeknek, akik gyakran elesnek, rossz a compliance uk, GI vérzésük volt, nem kontrollált epilepsziások, labor ellenőrzés nem megoldható (III, C)

26 Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) PF-ban az antithrombotikus terápia célja az ischaemiás stroke megelőzése és a haemorrhagiás stroke (ICH) kockázatának minimalizálása! Az új generációs OAC-k optimalizálhatják a stroke elleni védelmet PF-ban A dabigatran, rivaroxaban és apixaban szignifikánsan csökkenti a haemorrhagiás stroke és az ICH kockázatát warfarinhoz képest Csak a dabigatran 2x150 mg napi dózisban adagolva csökkentette szignifikánsan az ischaemiás stroke kockázatát warfarinhoz képest.; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6; Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883 91

27 Carotis stenosis műtét, intervenció Aszimptomás szignifikáns carotis stenosis (NASCET 60 99%) műtéti megoldása nem javasolt, kivéve ha a stroke rizikó nagy (I, C) Aszimptomás szignifikáns carotis stenosis (NASCET 60 99%) intervenciós megoldása nem javasolt (IV) A betegeknek aszpirin terápiában kell részesülniük a műtét előtt és után (I, A)

28 Carotis stenosis Aszimptomás súlyos carotis stenosis stroke rizikója relative kicsi, ezt a műtét évi 1%-kal csökkenti Perioperativ stroke ráta és halálozás 3% Műtét javasolt: 3% alatti a centrum perioperativ komplikációs aránya Nagy a beteg stroke rizikója (80%-nál súlyosabb stenosissal rendelkező férfiak) A várható élettartam több, mint 5 év