Dyslipidemia Dr. Reiber István PhD Székesfehérvár Szent György Egyetemi Oktató Kórház

Átírás

1 Dyslipidemia 2014 Dr. Reiber István PhD Székesfehérvár Szent György Egyetemi Oktató Kórház

2 Magyar Viktorné (M.V.) 62 éves beteg Össz-koleszterin: 6,2 mmol/l RR: 130/80 Hgmm - gyógyszert szed rá! (ACEI+DIU+CCB) Diabetes: nincs Dohányzás: soha

3 Ha van egy betegem, akinek az összkoleszterin-szintje: 6,2 mmol/l Mi a teendő 2014-ben Magyarországon? Van-e ismert érbetegsége? (CV, CeV, PAD) A családban volt-e? (szülők, testvérek mikor?) Diabetes mellitus (T2!), HTN, Metsy, NAFL Férfi-nő?, mennyi idős? A-C, HDL-C, triglicerid (éhomi-nem éhomi!) Életmód? (cigaretta!, táplálkozás, mozgás) Haskörfogat? hscrp

4 Történelem Hiperlipidémia: hiperkoleszterinémia és/vagy hipertrigliceridémia Diszlipidémia: alacsony HDL-C, emelkedett apob, apociii, csökkent apoai, apoa5, sdldl-c, oxldl-c,

5 Fredrickson Classification of Dyslipidemia Artery wall sees these We look at this Type (%) Appearance of serum Elevated particles Associated clinical disorders TC TG I (~1%) Creamy top layer Chylomicrons, VLDL Lipoprotein lipase deficiency, apolipoprotein C-II deficiency IIa (10%) Clear LDL Familial hypercholesterolemia, polygenic hypercholesterolemia, nephrosis, hypothyroidism, familial combined hyperlipidemia IIb (40%) Clear LDL, VLDL Familial combined hyperlipidemia ++ + III (~1%) Turbid IDL Dysbetalipoproteinemia + + IV (45%) Turbid VLDL Familial hypertriglyceridemia, familial combined hyperlipidemia, sporadic hypertriglyceridemia, diabetes V (5%) Creamy top, turbid bottom Chylomicrons, VLDL (remnants) + ++ Diabetes + ++

6 Measurement of Lipid Types TC can be measured non-fasting HDL can be measured non-fasting Non-HDL-C = TC-HDL = (LDL+IDL+VLDL) TG must be measured fasting LDL rarely measured directly. Instead, estimated as LDL = TC HDL-C -TG/2,2 (only valid if TG < 4,0). 6

7 Pathophysiology: Medical Conditions Associated with Dyslipidemia Diabetes Cholestatic liver disease Nephrotic syndrome Hypothyroidism Chronic renal insufficiency (raises TGs) Medications (thiazides, beta-blockers, atypical anti-psychotics) 7

8 1. Igen nagy kockázatú kategória CV betegség + diabetes mellitus 2-es típus vagy 1-es típus mikro- vagy + metabolikus szindróma vagy + erős dohányzás vagy makroalbuminuriával vagy + kr.vesebetegség (GFR<60 ml/min.) vagy + perifériás érb. Akut koronária szindróma* Ischaemiás stroke* + kritikus végtag iszkémia * - Ch értéktől függetlenül intenzív statin kezelés javasolt CV = kardiovaszkuláris, vagy kardio-cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegség

9 2. Nagy kockázatú kategória 1. atheroscleroticus eredetű koronária vagy cerebrovaszkuláris vagy perifériás érbetegségek* 2. diabetes mellitus 2-es típus, vagy 1-es típusú micro-, vagy macroalbuminuriával 3. krónikus vesebetegség * lásd a kivételeket az igen nagy és a tünetmentes nagy kockázatban

10 3./A Kardiovaszkuláris (CV) tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot Igazolt szubklinikus ateroszklerózis esetén Szubklinikus ateroszklerózis - Képalkotó (ultrahang, CT, MR) vizsgálattal igazolt ateroszklerózis, plakk fennállása - Boka/kar index 0,9 Legalább egy súlyos kockázati tényező jelenléte:* - összkoleszterin (Ch) >8,0 mmol/l - vérnyomásérték (RR) > 180/110 Hgmm - testtömegindex (BMI) >40kg/m² - becsült glomerulus filtrációs ráta (GFR) <60ml/min mikroalbuminuria mg/l - Familiaritás (korai CV esemény, <55, ill. <65 év) - Balkamra hipertrófia *Hyperuricaemia (> mmol/l) a kockázat pontos elemzéséhez hozzájárulhat.

11 Vérzsír célértékek (mmol/l) V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia Ajánlása (2011) Igen nagy rizikó Nagy rizikó Tünetmentes nagy rizikó Koszorúérbetegség + T2DM vagy T1DM + Metabolikus szindróma + dohányzás + Krónikus vesebetegség + Perifériás érbetegség Akut Koronária Szindróma/ Stroke/Kritikus végtagischaemia Koszorúérbetegség Agyi érbetegség Perifériás érbetegség 2-es típusú DM Krónikus vesebetegség összkoleszterin < 3,5 LDL-K < 1,8 AK < 2,6 HDL-K > 1,0/1,3 triglicerid < 1,7 összkoleszterin < 4,5 LDL-K < 2,5 AK < 3,3 HDL-K > 1,0/1,3 triglicerid < 1,7 összkoleszterin < 5,0 LDL-K < 3,0 AK < 3,8 HDL-K > 1,0/1,3 triglicerid < 1,7 AK = Atherogen Koleszterin = nemhdl-k (összk HDL-K)

12 LDL-C célértékek EAS/ESC (2011) szerint Igen magas KV kockázat - Kardiovaszkuláris betegség (carotis plakk is) - DM (T2 vagy T1+ TOD) - egfr <60 - SCORE 10% <1,8 mmol/l és/vagy csökkenés 50% Magas KV kockázat - 5% SCORE <10% - Familiális dyslipidaemia - III. fokozatú hypertonia <2,5 mmol/l (lehetőleg) Közepes KV kockázat - 1% SCORE <5% <3,0 mmol/l (lehetőleg) I IIa IIa A A C

13 Hiperkoleszterinémia gyógyszeres kezelése EAS/ESC 2011 ajánlás Class Level Sztatin (max. vagy tolerálható) I A Sztatin intolerancia esetén e. gyanta v. nikotinsav IIa B vagy CAI (mono vagy e. gyanta, NS) IIb C Sztatin + ezetimibe, ha LDL-C nincs célértéken IIb C EHJ 2011; 32:

14 Kombinációs kezelés EAS/ESC (2011) szerint:

15

16 2013 ACC/AHA/NHLBI Guideline on Lifestyle for CVD Prevention Eat a dietary pattern that is rich in fruit, vegetables, whole grains, fish, low-fat dairy, lean poultry, nuts, legumes, and nontropical vegetable oils consistent with a Mediterranean or DASH-type diet. Restrict consumption of saturated fats, trans fats, sweets, sugar-sweetened beverages, and sodium. Engage in aerobic physical activity of moderate to vigorous intensity lasting 40 minutes per session three to four times per week

17 Four Major Statin Benefit Groups 1) Individuals with clinical ASCVD 2) Individuals with LDL >4.9 mmol/l 3) Individuals with dm, yo with LDL and without clinical ASCVD 4) Individuals without clinical ASCVD or dm with LDL 1,8-4,9 mmol/l and estimated 10-year ASCVD risk >7.5%

18

19

20

21 Összemérhető LDL-C-csökkenést okozó (ekvipotens dózisok 1,2 LDL-C 27% 34% 41% 48% 55% TG 10-15% 10-20% 15-25% 20-30% 25-35% Rosuva 10 20/40* Atorva Simva Lova Prava Fluva Inegy * Az LDL-C-csökkenés (vizsgálatok betegszámával súlyozott átlag) 20 mg esetén 52,6%, 40 mg esetén pedig 56,4% Roberts WC. Am J Cardiol 80:106-7, Maron DJ, et al. Circulation 101: , Brier KL, et al. Arch Intern Med 159: , McKenney JM. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62:

22 LDL-C csökkenés 4,1 27% 34% 41% 48% 55% 3,4 2,5 2,0 1,8 mmol/l

23 LDL-C csökkentés kombinált lipid gyógyszerrel csökkentő Sztatin + epesavkötő gyanta (cholestyramin, colestipol, colesevelam Sztatin + CAI (koleszterin felszívódás gátló ezetimib) Sztatin + PCSK9 gátló (injekció) Sztatin + MTP-inhibitors (Microsomal Transfer Protein) Sztatin + mipomersen (apob )

24

25 Proprotein convertase subtilisin kexin 9

26

27 Atherogenic and Anti-Atherogenic Lipoproteins From the liver =nonhdl-c =Aterogén-C Back to the liver Reverse cholesterol transport TG C apob TG C apob C apob C apob C apo A-I VLDL IDL Large, buoyant LDL Atherogenic Small, dense LDL HDL Anti-atherogenic

28 A-C (non-hdl-c) lelet!

29 Non-HDL-C LDL-C, non-hdl and HDL-C levels in the context of TG levels < or 2.3 mmol/l in high risk patients witht2dm and without T2DM (if LDL-C<2.5 mmol/l) mmol/l 5,00 LDL-C Non HDL-LDL HDL 4,50 4,00 1,20 1,27 3,50 1,29 1,36 3,00 2,50 0,77 1,43 0,77 1,45 2,00 1,50 1,00 1,92 1,97 1,97 1,97 0,50 0,00 <2.3 >=2.3 <2.3 >=2.3 diab type 2 NO diab type 2 TG (mmol/l)

30 LDL-C levels of patients (wt2dm) reaching the non-hdl-c target of < 2.6 mmol/l LDL-C (mmol/l) <2.5 <1.8 <2.5 <2.5 <2.5 <2.5 <2.5 <1.8 <1.8 <1.8 <1.8 <1.8 TG (mmol/l) 1.0 > > >2.3 green: yes; red: no

31 A non-hdl-c kiszámítása, és célértéke Non-HDL-C (AC) = összkol HDL-C Nagy kardiovaszkuláris rizikó esetén (LDL- C<2,5 mmol/l) a non-hdl-c (AC) célértéke: < 3,3 mmol/l Igen nagy kardiovaszkuláris rizikó esetén (LDL-C<1,8 mmol/l) az AC célértéke: < 2,6 mmol/l

32 Sztatinok? Simva-?, Atorva-?, Rosuva-? + Ezetimib? LDL-C célértékek! Fibrátok? Feno-?, Beza-?, Cipro-?, Gemfibrozil? Sztatin + fibrát? Atherogén lipid célértékek! Omega 3 = halolaj?

33

34 Betegegyüttműködés Compliance - együttműködés Concordancia - összhang Adherencia - terápiahűség Perzisztencia - tartósság Nagy L, LAM 2007; 17:

35 Célérték elérés a ADHERENCIA függvényében Kezelő orvosok által 1-100%-ig megítélt compliance alapján LDL-C célérték elérés (2.5 mmol/l) LDL-C célérteket elért betegek %-a A rossz Compliance rontja a kezelés hatékonyságát 34% különbség

36 Mi a teendő? (ha a rendelőben egy vascularis eseményen átesett (cardiocerebro-, + érműtét) beteg jelenik meg LDL-C érték <2,5 /<1,8 mmol/l? I/N th.módosítás! HDL-C érték >1,3 />1,0 mmol/l? -I/N -??(életmód!) Triglicerid (éhomi) < 1,7 mmol/l? -I/N - +fibrát/ω-3 Aterogen koleszterin <3,3/<2,6 mmol/l I/N -? (<3,0) (non-hdl-c)

37 Mi a teendő? (ha a rendelőben egy vascularis eseményen átesett (cardio- cerebro-, + érműtét) beteg jelenik meg össz-c érték <4,5 /<3,5 mmol/l? I/N th.módosítás! (<4,0/<3,0???) HDL-C érték >1,3 />1,0 mmol/l? -I/N -??(életmód!) Triglicerid (éhomi) < 1,7 mmol/l? -I/N - +fibrát/ω-3 Aterogen koleszterin <3,3/<2,6 mmol/l I/N -? (<3,0) (non-hdl-c) ha TG>2,3 mmol/l!, akkor N=th.mód.

38 Ha van egy betegem, akinek az összkoleszterin-szintje: 6,2 mmol/l Mi a teendő 2014-ben Magyarországon? Van-e ismert érbetegsége? (CV, CeV, PAD) A családban volt-e? (szülők, testvérek mikor?) Diabetes mellitus (T2!), HTN, Metsy, NAFL Férfi-nő?, mennyi idős? A-C, HDL-C, triglicerid (éhomi-nem éhomi!) Életmód? (cigaretta!, táplálkozás, mozgás) Haskörfogat? hscrp