Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus gyermek- és serdülőkorban Prof. Dr. Barkai László

Átírás

1 Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus gyermek- és serdülőkorban Prof. Dr. Barkai László Kassai Egyetem Általános Orvostudományi Kar, Gyermekgyógyászati Klinika

2

3 Metabolikus szindróma vs Fokozott kardiometabolikus kockázat

4

5 Pathofiziológia Zsírszövet felszaporodása FFA produkció Inzulinrezisztencia Sympathicus aktivitásfokozódás Inflammatio Prothrombotikus állapot Dyslipidaemia Hyperglykaemia Hypertensio Ectopias zsírlerakódás Atherosclerosis

6 MetS összetevői Klasszikus komponensek: Elhízás: abdominális obesitas Atherogén dyslipidaemia: emelkedett triglicerid, csökkent HDL-C, emelkedett small-dens LDL-C Magasvérnyomás: systolés, diastolés Szénhidrátanyagcsere zavar: IFG, IGT, T2DM További elemek, komorbiditások: NAFLD (nem alkoholos zsírmáj) Hyperurikaemia OSA (obstructiv alvási apnoe) PCOS (polycystas ovarium syndroma) Mentális eltérések, depresszió

7 MetS definíciója CV rizikófaktorok cluster -szerű társulása Több mint 40 gyermekkori definíció Nincs konszenzus: kell-e definiálni, ha igen melyik alkalmazható Prepubertás/pubertás? Instabil állapot gyermekkorban: MetS-poz/neg váltás 50%-ban Gyermekkori MetS prediktívitása erős: felnőtt MetS esély 9x felnőtt T2DM 12x

8 Gyermekkori MetS prediktivitás becslése

9 MetS definíciók

10 IDF consensus ajánlás gyermek- és serdülőkorra MS: centrális obesitas + a további 4 közül bármelyik 2 állapot fennállása Centrális obesitas (etnikum specifikus derékkörfogat) TG (mmol/l) HDL-C (mmol/l) Vérnyomás (Hgmm) Éhomi vércukor (mmol/l) 6-10 év * >90. pc év >90. pc. v. felnőtt ha kisebb >1,7 <1,03 syst: >130 diast: >85 >5,6 ** v. ismert T2DM 16+ fiú: >94 cm >1,7 fiú: <1,03 syst: >130 >5,6 ** (felnőtt kritériumok) lány: >80 cm v. kezelt eltérés lány: <1,29 v. kezelt eltérés diast: >85 v. kezelt hypertensio v. ismert T2DM * MS nem diagnosztizálható, poz. Cs.a. esetén a vizsgálatok elvégzendők ** 5,6 mmol/l feletti vc. esetén OGTT ajánlott, de nem szükséges a MS diagnózisához

11 MetS prevalencia átlagos gyermekpopulációban: 4-8% Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia Cook et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821 Goodman et al., J Pediatr 2004; 145: 445 Ford et al., Diabetes Care 2005; 28: 878 Platat et al., Diabetologia 2006; 49: év ATP III gyermekkori adaptációja év WHO/ATP III felnőtt kritériumok év ATP III gyermekkori adaptációja év ATP III gyermekkori adaptációja 4,2% WHO: 8,4% ATP III: 4,2% 5,2% 5,8%

12 MetS prevalencia elhízott gyermekpopulációban: 25-50% Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia Weiss et al., N Engl J Med 2004; 350: Közepes: BMI z score 4-20 év WHO & ATP III gyermekkori adaptációja Közepes: 38,7 % Da Silva et al. Diabetes Care 2005; 28: 716 Platat et al. Diabetologia 2006; 49: 2078 Súlyos: BMI z score > év BMI, TG, HDL-C, BMI > 30 kg/m 2 RR, HOMA, PG gyermekkori referencia 145 BMI percentilis > év ATP III gyermekkori adaptációja Súlyos: 49,7 % 26,1 % 26,2 %

13 Components of MetS in pediatric population (tip of iceberg) T2DM 2.5% IFG hypertension elevated BP obesity 6% 15% overweight low HDL-C elevated TG 20% Barkai, L.: Prof. Korec memorial lecture Medical Faculty, Safaric University, Kosice 25 November, 2005

14 Metabolikus szindróma gyakorisága hazai elhízott gyermekekben és serdülőkben ATP III: IDF: 37/110 37/110 33,6% 33,6% Kockázati tényezők: OR (95% CI) családi anamnézis 5,0 (1,5-9,3) derékkörfogat 4,5 (1,3-7,9) HOMA-IR 3,3 (1,3-6,7) systolés RR 3,0 (1,2-5,8) TG 2,8 (1,1-5,2) Molnár Sz, Barkai L, Paragh Gy: Diabetol Hung 2006, 14 (Suppl 2): 114

15 Kauzális/rizikó/predisponáló tényezők Genetika, epigenetika Környezet/életmód: inaktivitás/táplálkozás/dohányzás/alvászavar/számítógép Szocioökonómikus tényezők Szülői obesitas Prenatalis: kis születési súly, anyai GDM Postnatalis: kisgyermekkori súlygyarapodás üteme, csecsemőtáplálás Prepubertás: postprandiális inzulinrezisztencia Pubertás: preprandiális inzulinrezisztencia

16 Pre- és postprandiális inzulinrezisztencia MetS gyermekekben inzulin/ glucose (OGTT) HOMA-IR p=0,04 p=0,05 Tobish, Blatniczky, Barkai: Pediatric Obesity 2015, 10: 37-44

17 p = 0,03 1,5 0,14 1,2 0,13 Juhász és Barkai, Diabetologia Hungarica 2010; 18:

18 MS kockázati tényezői és következményei Bussler et al. Horm Res Paediatr 2017.

19 MetS kezelése Általános cél: CV betegségek kockázatának csökkentése Rizikófelmérés (dohányzás) Primer intervenció: súlycsökkentés, egészséges életmód - kalória restrikció - fizikális aktivitás - étrend összetétele Secunder intervenció: - nincs specifikus és egységes gyógyszeres kezelés - a MS egyes komponenseinek kezelése

20 MetS megelőzése Elhízás prevenciója: életmód, étrend, szokások, fizikai aktivitás Rizikó populáció meghatározása: családi előzmény, születési súly, gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus adrenarche, PCOS Gyógyszeres prevenció? (inzulinérzékenyítők, ACE-gátlók, aszpirin stb.)

21 2-es típusú cukorbetegség Pinhas-Hamiel et al, J Pediatr 1996; 128: 608

22 Rizikófaktorok: Obesitas Mozgásszegény életmód Genetikai, etnikai tényezők Pre- és postnatalis fejlődés Pubertás Metabolikus szindróma/inzulinrezisztencia jelei Pathofiziológia T2DM

23 Epidemiológia Prevalencia: 1,0-50,9/1000 (0-19 év) Diabetesesek: 8-46 %-a (USA) Etnikum/rassz Elhízás mértéke Fizikai inaktivitás mértéke Szekuláris trend

24 éves cukorbetegek száma Magyarországon között DM összes T1DM T2DM év DM: 4090 T1DM: 3618 (88,5%) T2DM: 472 (11,5%) év DM: 4303 T1DM: 3668 (85,2%) T2DM: 635 (14,8%)

25 Prenatalis fejlődés: kis születési súly Sz. súly (kg) -3 4,1-3,5 3,5-4 2,8 >4 3,0 T2DM incid. (%) Postnatalis fejlődés: súlygyarapodás ( early adiposity rebound ) T2DM incid. (%) 8,6 4,4 3,2 2,2 1,8 Eriksson et al, Diabetologia 2003; 46: 190

26 Figyelemfelkeltő jelek Családi előzmény Hypertonia Dyslipidaemia Acanthosis nigricans PCOS Prematurus adrenarche Ságodi és Barkai, Orv Hetil 2003; 144: 67

27 Szövődmények Korai diabetes kezdet szövődmények korai megjelenése Diagnózis felállításakor incipiens retinopathia: 35,6 % Owada et al. Acta Paediatr Jap 1990; 32: 716 Diagnózis felállításakor microalbuminuria: 22 % Fagot-Campagna et al. Diabetes 1998; 47: 155A

28 Szűrés Túlsúlyosság BMI > 85. percentil + kockázati tényezők jelenléte Kockázati tényezők: Familiáritás Rassz/etnikum Inzulinrezisztencia jelei

29

30 Kezelés Anyagcsere kontroll Társuló betegségek (dyslipidaemia, hypertonia stb.) Akut és krónikus szövődmények Anyagcsere céltartomány: fiziológiás vércukor és HbA1c Gondozás Betegoktatás Vércukor önellenőrzés HbA1c

31 Étrend, életmód Energiabevitel csökkentése Össz-energia: kcal (-30 %) Zsírbevitel: <25-30 % (P/S>0,3; koleszterin<250 mg/die) Fehérje: % (40-50% állati, Na<1 g/1000 Kcal/die) Szénhidrát: % (natív cukor kiiktatása, rost: 20 g/1000 Kcal/die) Energialeadás növelése, fizikai aktivitás Heti fizikai aktivitás: > 150 perc

32 Gyógyszeres kezelés 1. Inzulinszekreciótól független szerek a) felszívódás gátlása útján ható szerek b) biguanidok c) inzulin-sensitizer -ek d) renális glukóztranszporter (SGLT-2) gátlók 2. Inzulinszekréciót befolyásoló szerek a) sulfanylureak b) incretin rendszert befolyásoló szerek 3. Inzulin

33 Gyógyszeres kezelés FDA/EMEA által engedélyezett szerek: metformin (biguanid) inzulin Számos készítmény klinikai vizsgálat alatt

34 Diabetes Prevention Program (DPP) placebo metformin életmód

35 THM A kardiometabolikus kórállapotok megelőzésére irányuló preventív tevékenységet a serdülőkort megelőzően, a kisgyermekkorban (születést megelőzően) el kell kezdeni!

36 Köszönöm a figyelmet!