A metabolikus szindróma klinikai jellegzetességei hazánkban

Átírás

1 A metabolikus szindróma klinikai jellegzetességei hazánkban PhD értekezés tézisei Dr. Hidvégi Tibor Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Gyõr Anyagcsere, endokrin és diabetológiai belgyógyászati osztály Semmelweis Egyetem Doktori Iskola

2 BEVEZETÉS A 2-es típusú diabetes - járványszerû terjedése miatt - minden bizonnyal a harmadik évezred egyik igen komoly egészségügyi gondját jelenti a fejlett és a fejlõdõ országok lakossága körében. A betegség növekedési ütemére tekintettel mértékadó szakértõi becslések 1994 és 2010 között Afrikában 250 %-os, Ázsiában 170 %-os, Latin-Amerikában 70 %-os, míg Európában 50%-os incidencianövekedést jósolnak. Fenti idõszak végére így a világon mintegy 250 millió cukorbeteggel kell számolnunk. Komoly gond az is, hogy a 2-es típusú diabetes manifesztációja egyre fiatalabb életkor felé tolódik el, így napjainkban már nem számít ritkaságnak a gyermek-, vagy serdülõkori 2-es típusú diabetes. A 2-es típusú diabetes pathogenesisét és pathomechanizmusát ma a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezzük. Az obesitas, a hypertonia, a dyslipidaemia és a glukózintolerancia kóroki szerepe a cardio- és cerebrovascularis betegségek és egyáltalán az atherosclerosis korai megjelenésében régóta közismert. Reaven 1988-ban, azóta történelmivé vált Banting-emlékelõadásában posztulálta elõször, hogy a fenti cardiovascularis kockázati tényezõk gyakori, együttes elõfordulása hátterében közös patogenetikai folyamat, inzulinrezisztencia és következményes hyperinsulinaemia áll. A metabolikus szindróma klinikai jelentõségét elsõsorban a kórkép talaján kialakuló, akcelerált atherosclerosis adja. A kórkép 2

3 népegészségügyi jelentõsége igen nagy: a lakosság jelentõs részét érinti, korai diagnózisa egyszerû és olcsó, kezdeti stádiumban az életmód megváltoztatásával a tünetek és a kórkép természetes fejlõdése elõnyösen befolyásolható, késõbbiekben megfelelõ gyógyszeres kezeléssel a célszervkárosodások kialakulása, ill. a fatális végkifejlet érdemben visszaszorítható. Mind ezek miatt a metabolikus szindróma klinikumának megismerése különösen fontos hazánkban, ahol a szív- és érrendszeri betegségek által okozott halálozás statisztikai mutatói - összehasonlítva a környezõ és fejlettebb országok adataival aggodalomra adnak okot. CÉLKITÛZÉS Értekezésemben a metabolikus szindróma klinikai jellegzetességeit tárgyalom, hazai szûrõvizsgálattal szerzett tapasztalatok alapján. A kórkép Magyarországon is széleskörûen elterjedt, de kevés metabolikus szemléletû hazai adattal rendelkezünk a veszélyeztetett egyénekrõl. Munkám kezdetén az alább felsorolt kérdések tisztázását tûztem ki célul: Mennyire használhatók a hyperinsulinaemia felismerésében a klinikai gyanújelek? Melyik klinikai jelnek van kiemelt jelentõsége a hyperinsulinaemia felismerésében? A veszélyeztetett egyének körében a metabolikus szindróma melyik stádiuma fordul elõ gyakrabban? 3

4 A veszélyeztetett egyének körében milyen gyakoriságú a glukózintolerancia elõfordulása? Elhízott és/vagy hypertoniában szenvedõk között milyen gyakran fordul elõ metabolikus szindróma? Van-e összefüggés az iskolai végzettség és a metabolikus szindróma klinikai-laboratóriumi jeleinek elõfordulása között? Hyperinsulinaemiás egyénekben az atherosclerosis korai jeleként igazolható-e az arteria carotis falvastagságának eltérése? Hyperinsulinaemiás egyénekben igazolható-e a szérum homocysteinszint eltérése? Éhomi, vagy terhelés utáni vércukorértékekre alapozzuk a glukózintolerancia felismerését a metabolikus szindróma szûrésekor? BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Gyõr városának és vonzáskörzetének háziorvosaival együttmûködve a metabolikus szindróma hazai jellegzetességeit megismerendõ szûrõvizsgálatot kezdeményeztünk. Az önkéntes alapon zajló szûrõvizsgálaton azok a év közötti egyének vettek részt, akik az alábbi három klinikai ismérv közül legalább eggyel rendelkeztek: kóros testtömeg-index (BMI >30,0 kg/m 2 ), nagyobb derék-csípõ hányados (férfiak: >0,90; nõk: >0,85), újonnan felismert magas vérnyomás ( 140/90 Hgmm) vagy korábbról kezelt hypertonia. A vizsgált egyének családi anamnézisét (diabetes, 4

5 hypertonia, elhízás vagy korai cardiovascularis esemény elõfordulását) rögzítettük. Ismert cukorbeteg nem szerepelt a vizsgálatban. A szûrõvizsgálaton megjelentek anthropometriai vizsgálatán (BMI és derék-csípõ hányados megállapításán) túlmenõen adatokat gyûjtöttünk az érintettek iskolai végzettségrõl is. A vizsgálat elején (10 perc pihenést követõen) és végén (az anamnézis felvétele után), ülõ helyzetben a jobb és a bal felkaron két-két ízben (közte 3 perc szünet) vérnyomást mértünk, nyugalmi vérnyomásnak a négy mérés átlagát tekintettük. Ezt követõen fizikális vizsgálatot végeztünk, majd éhomi vérvételre került sor. Az éhomi vérmintából vércukor, insulin, lipidek (össz-cholesterin, triglycerid, HDL-cholesterin) és húgysav értéket határoztunk meg. Minden egyénnél 75 g glukózzal oralis glukóztolerancia teszt (OGTT) elvégzésre is sor került, s ennek kapcsán meghatároztuk a 120 perces vércukor- és insulinszinteket is. A plazma insulinértékeken túlmenõen az inzulinrezisztencia mértékét a HOMA (homeostasis model assessment) (éhomi insulin [µu/ml] x éhomi vércukor [mmol/l] / 22,5) meghatározásával is jellemeztük. Hyperinsulinaemiásnak minõsítettük azokat az egyéneket, akiknek éhomi insulinszintje >15 µu/ml és/vagy 120 perces postprandialis insulinszintje >45 µu/ml volt. Hypertoniásnak tekintettük azokat, akik a kórelõzményében szereplõ hypertonia miatt antihypertensiv kezelésben részesültek, ill. ilyen elõzményi adatok hiányában az aktuális vérnyomásuk 140/90 Hgmm-nek bizonyult. Kóros BMI-t állapítottunk meg nemtõl függetlenül >30,0 kg/m 2 érték esetén, a 5

6 derék-csípõ hányados kóros értékénél a nemi különbséget figyelembe vettük (férfiak >0,90; nõk >0,85). A szérum triglycerid 1,70 mmol/l, a HDL-cholesterin <0,9 mmol/l (férfiak), ill. <1,0 mmol/l (nõk) értékét tekintettük kórosnak. Az OGTT eredménye alapján a glukózintolerancia stádiumait (csökkent glukóztolerancia [IGT], diabetes mellitus) a WHO-kritériumok szerint, a 120. perces értéket figyelembe véve állapítottuk meg. Értékeltük azonban - szintén a WHO-kritériumok szerint - az éhomi vércukor alapján történõ kategorizálás (normális érték, emelkedett éhomi vércukor [IFG], diabetes mellitus) megbízhatóságát is. A metabolikus szindróma diagnózisát módosított WHO-kritériumok (1999) alapján állapítottuk meg, adatainkat azonban értékeltük a 2001-ben ismertté vált ATP-III kritériumrendszer szerint is. A szûrõvizsgálaton 1041 egyén jelent meg, az adatok végsõ értékeléséhez 944 személy adatát használtuk fel (545 nõ, 399 férfi; életkor 46,1±7,3 év; BMI 32,2±5,4 kg/m 2 ; derék-csípõ hányados 0,90±0,09; x±sd). A szûrt egyének hyperinsulinaemiásnak bizonyult alcsoportjában (n=91; férfi/nõ: 35/56; életkor: 47,7±4,4 év) a korai atheroscleroticus elváltozások felderítése érdekében carotis-duplexultrahang vizsgálatot végeztünk. Az atherosclerosis pathomechanizmusának megismerése érdekében a hyperinsulinaemiásnak bizonyult egyének alcsoportjában (n=91; férfi/nõ: 38/53; életkor: 47,6±4,3 év) vizsgáltuk a plasma homocystein-, folsav- és B 12 -vitaminszintjének alakulását is. 6

7 Az arteria carotis ultrahang-vizsgálatát azonos személy végezte anélkül, hogy a klinikai csoportbeosztás eredményét ismerte volna. A vizsgálat Toshiba Power Vision készülékkel, 7,5 MHz-es transducerrel történt. Az arteria carotis communis (CCA) vizsgála tát a bifurcatio elõtt 1 cm-rel, az arteria carotis interna (ICA) vizsgálatát pedig a bifurcatio után 1 cm-rel végeztük el. Minden egyénnél - a jobb és a bal oldalon is - meghatároztuk a CCA és az ICA lumenátmérõjét, a falvastagságot pedig az intima-media thickness (IMT) értékével jellemeztük. A mérést minden esetben plakk-mentes területen végeztük el. A lumenátmérõt és az IMT-értéket minden vizsgálati pontban három mérés átlagából számoltuk ki. A statisztikai feldolgozáskor a jobb és a bal oldalon mért értékeket összesítettük, így a végsõ értékelésnél egy adat hat mérési eredmény átlagát jelentette. A laboratóriumi mérések során a vércukrot teljes plazmából hexokináz módszerrel, a lipidek értékét enzimatikus módon, a húgysavat urokináz módszerrel, a kreatinint Jaffe-féle kinetikus módszerrel határoztuk meg. A plazma insulin értékét enzimimmuno-assay-vel mértük. A plazma össz-homocystein értékét IMx készülékkel (ABBOTT) fluoreszcens polarizációs immono-assay-vel (leírás szerinti normális tartomány: 4,45-12,45 µmol/l), a folsavat ion-befogás módszerével (leírás szerinti normális tartomány: 3,1-12,4 ng/ml), a B 12 -vitamin értékét enzimo-immuno-assay-vel (leírás szerinti normális érték: pg/ml) mértük (a vérvétel után a 7

8 vérminták haladéktalanul a laboratóriumba kerültek azonnali analízis céljaira). A vizsgálati protokollt a Gyõr-Moson-Sopron megyei Regionális Kutatásetikai Bizottság engedélyezte, a szûrésbe bevont egyének felvilágosítása minden esetben megtörtént. Az adatok statisztikai feldolgozása során ANOVA-val, Studentféle 2-mintás t-próbával és chi 2 -teszttel vizsgáltuk a csoportok közötti különbségeket, ill. korreláció -analízist végeztünk. A táblázatokban szereplõ adatok az átlag és szórás (x±sd) értékeit jelentik. A p<0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikáns különbségnek. EREDMÉNYEK A szûrõvizsgálat eredményeinek összesítése alapján megállapítható, hogy a metabolikus szindróma egy-egy klinikai gyanújelével (kóros BMI, kóros derék-csípõ hányados, hypertonia) önállóan, vagy különbözõ kombinációkban együttesen rendelkezõ egyének (n=944) körében: 1. A hyperinsulinaemia felismerésében a klinikai gyanújelek (elhízás és/vagy hypertonia) jól hasznosíthatók (hyperinsulinaemiásnak bizonyult a szûrt egyének 52,9 %-a). 8

9 2. A hyperinsulinaemia felismerésekor a kóros BMI-nek és a kóros derék-csípõ hányadosnak nagyobb jelentõsége van, mint a hypertoniának. Több kóros klinikai jel együttes jelenléte a hyperinsulinaemia elõfordulási arányának növekedésével jár együtt. 3. A szûréssel a metabolikus szindróma kórfejlõdésének korai stádiumában lévõ egyének (hyperinsulinaemia + normális glukóztolerancia) ismerhetõk fel nagyobb arányban (33,2 %), a késõbbi stádiumok (hyperinsulinaemia + IGT, ill. hyperinsulinaemia + diabetes) kisebb arányban (13,0 %, ill. 6,7 %) fordulnak elõ. 4. A veszélyeztetett egyének körében 23,6 %-ban volt azonosítható IGT, vagy diabetes. A terheléssel felismert glukózintolerancia stádiumok között nagyobb arányban (14,4 %) IGT, kisebb arányban (9,2 %) diabetes elõfordulá sára lehet számítani. 5. Elhízott és/vagy hypertoniás egyének között a metabolikus szindróma nagy arányban fordul elõ (módosított WHOkritériumok alapján 35,2 %, ATP-III kritériumrendszere alapján 68,5 %). 6. Alsófokú iskolai végzettséggel rendelkezõk között (különösen nõk esetében) a felsõfokú iskolai végzettséggel rendelkezõkhöz 9

10 viszonyítva - a metabolikus szindróma egyes jellegzetességei (elhízás, magasvérnyomás) nagyobb arányban fordulnak elõ. 7. A metabolikus szindróma kórfejlõdésének kezdeti stádiumában, középkorú, hyperinsulinaemiás egyének (n=91) arteria carotis duplex-ultrahang-vizsgálatakor korai, tüneteket nem okozó atheroscleroticus elváltozások igazolhatók (arteria carotis interna lumen átmérõ 5,04±0,75 mm, IMT 0,93±0,39 mm; kontrollcsoportban [n=20] lumen átmérõ 5,45±0,71 mm, p<0,05; IMT 0,57±0,13 mm p<0,001). 8. Hyperinsulinaemiás, középkorú egyének (n=91) plazma összhomocysteinszintje (9,28±3,81 ìmol/l) a glukózintolerancia stádiumától függetlennek bizonyult, s átlagértéke a normális tartományban maradt (kontrollcsoportban 9,62±2,70 ìmol/l, n=47). 9. Metabolikus szindróma szûrésekor a terhelés utáni vércukorértékre alapozott kategorizálás megbízhatósága felülmúlja az éhomi érték alapján történõ minõsítést [a diabetes mellitus megállapításakor az éhomi vércukorérték alapján történõ kategorizálás szenzitivitása 63,2 %, specificitása pedig 97,1 % volt, a glukózintolerancia (IFG és diabetes, ill. IGT és diabetes) összevont felismerésekor az éhomi vércukorérték 10

11 alapján történõ kategorizálás szenzitivitása 52,9 %-nak, specificitása pedig 88,2 %-nak adódott]. KÖVETKEZTETÉSEK A metabolikus szindróma klinikai jelentõségét döntõen a kórkép talaján kialakuló, akcelerált atherosclerosis adja, így a metabolikus szindrómában szenvedõ egyének idõben történõ regisztrálása a cardiovascularis kórképek prevenciójának alapját teremtheti meg. Mind ezek miatt a veszélyeztetett egyének szûrõvizsgálata indokolt. Az érintett egyének felismerésében a legegyszerûbben vizsgálható klinikai paraméterek (vérnyomás, BMI, derék-csípõ hányados) és az OGTT eredményei hasznos segítséget nyújtanak. A metabolikus szindróma kórfejlõdésének kezdeti stádiumában arteria carotis duplex-ultrahang-vizsgálattal detektált korai, tüneteket nem okozó atheroscleroticus elváltozások je lenléte arra utal, hogy az atheroscleroticus érbetegségek kórfejlõdésének felgyorsulásával döntõen a diabetes klinikai manifesztációját követõ periódusban számolhatunk. A metabolikus szindróma kórfejlõdésének korai stádiumában a plazma össz-homocysteinszintnek csak alárendelt szerep tulajdonítható az atherosclerosis kialakulásának összetett patomechanizmusában. 11

12 A klinikai gyakorlatban a veszélyeztetett egyének (elhízottak és/vagy hypertoniában szenvedõk) szûrésekor a glukózintolerancia stádiumainak felismerése érdekében OGTT-t célszerû végezni, s a diagnózishoz a 120 perces vércukorértékeket kell használni. A metabolikus szindrómában szenvedõ egyének felismerése után a cardiovascularis megbetegedések prevenciója életmódbeli, étrendi tanácsok adásával kezdõdik. Az érintettek követése, ellenõrzése, szükség esetén gyógyszeres kezelés indikálása képezik azokat a legfontosabb feladatokat, amelyeknek lebonyolításában döntõ feladat hárul a hazai egészségügyi alapellátás valamennyi szereplõjére. Egy szervezett szûrõvizsgálat - a jelenlegi tanulmányhoz hasonlóan - ráirányíthatja a figyelmet e ténykedés fontosságára, s motiválhatja a kollégákat a munka folytatására. A kiemelt egyének ellátásában a konziliárusi lehetõségeket a cukorbetegséggel, magasvérnyomással, lipid-eltérésekkel, elhízással foglalkozó szakambulanciák személyzetének kell biztosítani. Az országos méretû felvilágosítás és az egyébként napjainkban egyre inkább halaszthatatlannak minõsülõ, széles körû teendõk koordinálása az egészségügy vezetõinek feladata lehet. Félõ azonban, hogy kellõ eredményt az egészségügy szereplõi önmagukban nem tudnak elérni, ahhoz társadalmi méretû összefogás lenne szükséges. Így talán remélhetõ, hogy idõvel az atherosclerosissal kapcsolatos hazai morbiditási és mortalitási statisztikai mutatók érdemben javulni fognak. 12

13 KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE 1. Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K: Plasma homocysteine levels in hyperinsulinemic subjects. Diabetes Care 23: , Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Education level and clustering of clinical characteristics of metabolic syndrome. Diabetes Care 24: , Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Metabolikus szindróma szûrésének tapasztalatai Gyõr városában és vonzáskörzetében. Diabetologia Hungarica 9: , Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K: Hyperinsulinaemiás egyének plazma homociszteinszintje. Orv Hetil 142: , Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportja (Halmos T, Hidvégi T, Jermendy Gy, Káplár M, Korányi L, Pados Gy, Paragh Gy, Zajkás G): A metabolikus szindróma definíciója, diagnosztikai kritériumrendszere és szûrése. Orv Hetil 143: , Hidvégi T, Jermendy Gy: Az x-szindrómától a metabolikus szindrómáig. Magyar Alapellátási Archívum 5: 17-32,

14 7. Hidvégi T, Szatmári F, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Hyperinsulinaemiás (inzulinrezisztens) egyének arteria carotis falvastagságának vizsgálata. Magyar Belorv Arch 55: 41-46, Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L: Éhomi vagy terhelés utáni vércukorértékre alapozzuk a glükózintolerancia felismerését a metabolikus szindróma szûrésekor? Orv Hetil 143: , Hidvégi T, Szatmári F, Hetyési K, Bíró L, Jermendy G: Intimamedia thickness of the carotid arteries in subjects with hyperinsulinaemia (insulin resistance). Diab Nutr Metab in press. 10. Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Metabolikus szindróma elõfordulása az ATP-III kritériumrendszere alapján, elhízott és/vagy hypertoniás egyének körében. Diabetologia Hungarica, in press. 14

15 IDÉZHETÕ (SZAKMAI FOLYÓIRATOKBAN MEGJELENT) ABSTRACTOK: 1. Jermendy G, Hidvégi T, Gerõ L: Metabolic control of type 2 diabetic patients registered within primary health care in Hungary (meeting asbtract). Diabetologia 42 Suppl 1: A253, Jermendy G, Hidvégi T, Gerõ I: Metabolic control of type 2 diabetic patients registered within primary health care in Hungary (meeting asbtract). Diab Nutr Metab 12: 220, Hidvégi T, Szatmári F, Hetyési K, Jermendy Gy: Az arteria carotis duplex-ultrahang vizsgálata hyperinsulinaemiás egyénekben (meeting abstract). Diabetol Hung 8 Suppl 1: 31, Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K: A plazma homocystein szint vizsgálata hyperinsulinaemiás egyénekben (meeting abstract). Diabetol Hung 8 Suppl 1: 35-36, Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K: A plazma homocystein szint vizsgálata hyperinsulinaemiás egyénekben (meeting abstract). Cardiologia Hungarica Suppl 3: 81,

16 6. Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K: Plasma homocysteine level in hyperinsulinemic subjects with different stages of glucose tolerance (meeting abstract). Diabetes 49 Suppl 1: A345, Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K: Plasma homocysteine level in hyperinsulinaemic subjects with different stages of glucose intolerance (meeting abstract). Diabetologia 43 Suppl 1: A266, Hidvégi T, Hetyesi K, Jermendy Gy: Screening for syndrome-x in Hungary (meeting abstract). Diab Res Clin Pract 50 Suppl 1: S140, Jermendy Gy, Hidvégi T, Gerõ L: Metabolic control of type 2 diabetic patients within primary health care in Hungary (meeting abstract). Diab Res Clin Pract 50 Suppl 1: S341, Hidvégi T, Hetyési K, Jermendy Gy: Metabolikus szindróma szûrése Gyõr városában és vonzáskörzetében (meeting abstract). Magyar Belorv Arch 53 Suppl 3: 89, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: A metabolicus syndroma és az iskolai végzettség összefüggése egy hazai szûrõvizsgálat tükrében (meeting abstract). Cardiologica Hungarica Suppl 2: 6,

17 12. Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Value of different clinical characteristics for identifying subjects at risk of metabolic syndrome (meeting abstract). Diabetes 50 Suppl 2: A210, Jermendy Gy, Hidvégi T, Bíró L, Hetyési K: Educatio n level and metabolic syndrome screening at primary health care in Hungary (meeting abstract). Diabetes 50 Suppl 2: A421, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: A metabolicus syndroma egyes klinikai jellegzetességeinek összefüggése az iskolai végzettséggel (meeting abstract). Hypertonia Nephrologia 5 Suppl 4: 200, Hidvégi T, Szatmári F, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Az atherosclerosis korai jeleinek vizsgálata hyperinsulinaemiás egyénekben (meeting abstract). Cardiologia Hungarica Suppl 1: 75, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Szérum lipideltérések metabolikus szindróma klinikai gyanújának jeleivel rendelkezõ egyének körében (meeting abstract). Diabetologia Hungarica 10 Suppl 1: 28,

18 17. Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L: Éhomi vagy terhelés utáni vércukorértékre alapozzuk a glukózintoelrancia felismerését a metabolikus szindróma szûrésekor? (meeting abstract). Diabetologia Hungarica 10 Suppl 1: 33, Jermendy G, Szatmári F, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L: Carotid intima-media thickness in hyperinsulinemic subjects with different stages of glucose intolerance (meeting abstract). Diabetes 51 Suppl 2: A505, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Serum lipid alterations of subjects screended for metabolic syndrome in primary health care (meeting abstract). Diabetes 51 Suppl 2: A494, Hidvégi T, Jermendy Gy, Hetyési K: Plasma homocysteine level in hyperinsulinemic subjects with different stages of glucose intolerance (meeting abstract). Acta Physiol Hung 89: 121, Hidvégi T, Jermendy G, Hetyési K, Bíró L: Serum lipid alterations of subjects screened for metabolic syndrome in primary health care (meeting abstract). Diabetologia 45 Suppl 2: A16,

19 22. Jermendy Gy, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L: A metabolikus szindróma és az iskolai végzettség összefüggése egy hazai szûrõvizsgálat tükrében (meeting abstract). Magyar Belorv Arch 55 Suppl 3: 77, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Jermendy Gy: Szérum lipideltérések metabolikus szindróma klinikai gyanújeleivel rendelkezõ egyének körében (meeting abstract). Magyar Belorv Arch 55 Suppl 3: 67,