A metabolikus szindróma néhány klinikai vonatkozása a hazai lakosság. körében végzett vizsgálatok alapján. Dr. Nádas Judit

Átírás

1 A metabolikus szindróma néhány klinikai vonatkozása a hazai lakosság körében végzett vizsgálatok alapján Doktori tézisek Dr. Nádas Judit Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Programvezető: Prof. Dr. Cseh Károly, egyetemi tanár, az MTA doktora Prof. Dr. Lakatos Péter, egyetemi tanár, az MTA doktora Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Halmos Tamás, c. egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Körner Anna, egyetemi docens, az MTA doktora Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Kempler Péter, egyetemi tanár, az MTA doktora Szigorlati bizottság tagjai: Prof. Dr. Gerő László, egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Vörös Péter, osztályvezető főorvos, PhD. Budapest, 2009.

2 BEVEZETÉS A metabolikus szindróma léte, klinikai jelentősége az elmúlt években vitatottá vált, noha a kardiovaszkuláris kockázati tényezők halmozott előfordulása nem kérdőjelezhető meg. Reaven 1988-ban normális testalkatú egyéneken írta le a szindrómát, a centrális típusú elhízás azonban napjainkban a tünetegyüttes alapvető részévé vált. Az abdominalis típusú elhízás középpontba helyezésének elméleti háttere annak felismerése, hogy a hasi zsírszövet nem csupán raktár, hanem aktív endokrin szerv, mely fontos szerepet játszik az inzulinrezisztencia és az ateroszklerózis kialakulásában. Keresztmetszeti tanulmányok eredményei alapján az abdominalis elhízás összefüggést mutat számos kardiovaszkuláris kockázati tényezővel, szerepét a 2-es típusú diabetes és az ischaemias szívbetegség kialakulásában követéses vizsgálatok is igazolták. A centralis obesitas jelentőségének felismerésével az elhízás jellemzésére a testtömeg-index mellett a haskörfogatmérés is széles körben elterjedtté vált. A metabolikus szindrómára jellemző kardiovaszkuláris kockázati tényezők a fejlett országok felnőtt korú lakosai között igen gyakran fordulnak elő és az utóbbi években növekvő tendenciát mutatnak, melyben döntő szerepet játszik az elhízás, különösen az abdominalis obesitas járványszerű terjedése. A metabolikus szindróma prevalenciájában az alkalmazott kritériumrendszertől, a vizsgált csoport összetételétől (kor, etnikai hovatartozás, egyéb betegségek) függően jelentős különbségeket találtak. Kevés, döntően külföldi adat áll rendelkezésre a metabolikus szindróma előfordulási gyakoriságáról, a szindróma előfordulásával összefüggő klinikai és laboratóriumi paraméterekről felnőttkorú, 1-es típusú cukorbetegek körében. Magyarországon a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás adatai aggasztóak, a felmérések szerint az Európai Unió tagállamai körében a legmagasabbak között vannak. A kardiometabolikus kockázati tényezők célértékre történő kezelésével a kardiovaszkuláris események visszaszoríthatóak. Ugyanakkor a metabolikus szindrómában szenvedők eredményes kezelése s még inkább a tünetegyüttes kialakulásának megelőzése csak széles körű társadalmi összefogás eredményeképpen valósulhat meg, amihez az is mindenképpen szükséges, hogy a metabolikus szindróma veszélyeivel a lakosság tisztában legyen. 2

3 CÉLKITŰZÉSEK Jelen vizsgálataink során a hazai lakosság különböző csoportjaiban végeztünk megfigyeléseket a metabolikus szindróma klinikai vonatkozásaival kapcsolatban. Célunk volt: 1. Felnőtt, 1-es típusú cukorbetegek körében a. a metabolikus szindrómára jellemző kardiovaszkuláris kockázati tényezők előfordulási gyakoriságának vizsgálata; b. a metabolikus szindróma prevalenciájának összehasonlítása a hazai átlagpopulációban talált gyakorisággal; c. a metabolikus szindróma prevalenciája és a betegek klinikai, laboratóriumi paraméterei, iskolázottsága közötti összefüggés vizsgálata; d. a kardiovaszkuláris kockázati tényezők vonatkozásában a célérték-orientált kezelés eredményességének felmérése; 2. Az abdominalis elhízás jellemzésére napjainkban széles körben használt haskörfogatmérés megbízhatóságának elemzése a klinikai gyakorlatban; 3. A háziorvosi praxisokban a haskörfogat és BMI értékével jellemzett obesitas előfordulási gyakoriságának vizsgálata és néhány ismert kardiovaszkuláris kockázati tényezővel való összefüggésének elemzése; 4. A hazai lakosság metabolikus szindrómával kapcsolatos ismereteinek vizsgálata. 3

4 BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A metabolikus szindrómára jellemző kardiovaszkuláris kockázati tényezők jellegzetességeit felnőtt, 1-es típusú cukorbetegek körében hazánkban korábban nem tanulmányozták. A vizsgálatba diabetes-szakrendelésen ellenőrzés céljából megjelenő, felnőtt (életkor 18 év), 1-es típusú cukorbetegeket vontunk be. Fél év alatt az ország 11 diabetes-centrumában 533 egymást követően megjelent, 1-es típusú cukorbeteg adatát dolgoztuk fel. A kórelőzményi adatok, az aktuális kezelés, a diabetes-tartam és a diabeteszes késői szövődmények rögzítésén túl adatok gyűjtöttünk a betegek életmódbeli szokásairól (étkezés, alkoholfogyasztás, dohányzás, fizikai aktivitás) és iskolázottsági szintjéről. Három hónapnál nem régebbi laboratóriumi értékeket, aktuálisan mért antropometriai adatokat (testsúly, testmagasság, testtömeg-index, haskörfogat) és standard körülmények között, higanyos vérnyomásmérővel mért vérnyomást is rögzítettünk. Az adatgyűjtéshez használt kérdőívet a beteg ellenőrzésekor a kezelőorvos töltötte ki. A metabolikus szindrómát az ATP III (Adult Treatment Panel III) és az IDF (International Diabetes Federation) kritériumrendszere alapján is meghatároztuk. A cukorbetegek körében talált metabolikus szindróma gyakoriságát a hazánkban 2006-ban készült reprezentatív felmérés adataival vetettük össze. Az 1-es típusú cukorbetegek csoportjából a 25 év felettiek körében elemeztük a kardiometabolikus kockázati tényezők és az iskolázottsági szint közötti összefüggést, feltételezve, hogy felsőfokú végzettség 24 éves korra szerezhető. A kardiometabolikus kockázati tényezők kezelésének eredményességét a III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása alapján értékeltük. A haskörfogatmérés klinikai megbízhatóságának elemzésénél a Bajcsy-Zilinszky Kórház III. Belgyógyászati Osztályának nappali kórházi részlegén megjelent 150 felnőtt egyént vizsgáltunk. A méréseket két diabetológiai-szakápoló egymástól függetlenül, két egymást követő napon végezte. A testsúlyt hitelesített digitalis mérleggel (SECA 701), a testmagasságot a mérleghez tartozó magasságmérővel (SECA 220) mértük. A haskörfogatot a subcostalis vonal és a spina iliaca anterior superior közötti távolság felénél horizontális helyzetben tartott mérőszalaggal határoztuk meg. Az intraobserver különbséget az azonos szakápoló két mérésének összehasonlításával, az interobserver különbséget a két szakápoló méréseinek összehasonlításával állapítottuk meg, mindkét esetben 300 méréspár analízise történt. Minden vizsgált paraméter esetében (magasság, testsúly, BMI, haskörfogat) meghatároztuk a két különböző napon, illetve a két szakápoló által mért átlagértékek 4

5 különbségét ( ) és az egyedi mérések különbségeinek átlagát (abszolút ). Mindkét paraméternél (, abszolút ) feltüntettük, hogy a talált különbség a megfelelő két középérték átlagának hány százaléka (%, illetve % absz ). Az IDEA (International Day for Evaluation of Abdominal Obesity) vizsgálatot azért tervezték, hogy világméretekben ráirányítsák a figyelmet a haskörfogat mérésének klinikai jelentőségére. A vizsgálatban Magyarországon 41 háziorvosi praxis 1234 betege vett részt, a hazai adatokat külön elemeztük. A háziorvosi rendelőben a betegdokumentáció alapján alapvető klinikai adatokat (életkor, nem, dohányzási szokás, ismert kardiovaszkuláris betegség, ismert diabetes mellitus, hypertonia, lipideltérések) rögzítettek és megmérték a beteg testsúlyát, testmagasságát és haskörfogatát. Kardiovaszkuláris betegségként az alábbiakat regisztrálták: ischaemiás szívbetegség, lezajlott myocardialis infarctus, szívelégtelenség, stroke, tranzitorikus ischaemiás attack, perifériás artériás érbetegség, invazív kardiovaszkuláris intervenció. A hazai lakosság metabolikus szindrómával kapcsolatos ismereteinek felmérését kérdőíves módszerrel, a 35 éven felüliek körében, egy kommunikációs tanácsadó iroda munkatársainak segítségével, hazánk 20 városában végeztük. A felméréshez egy könnyen kezelhető és egyszerű kérdéseket tartalmazó kérdőívet használtunk. A metabolikus szindrómával kapcsolatban 10 kérdést tettünk fel, a válaszadó nemét, életkorát, lakóhelyét (főváros-vidék), foglalkozását további 4 kérdés volt hivatott tisztázni. A metabolikus szindróma összetevői között a magas vérnyomást, az elhízást, a 2-es típusú cukorbetegséget és a lipideltéréseket vizsgáltuk, utóbbit a könnyebb érthetőség kedvéért magas koleszterinszint elnevezéssel tüntettük fel a kérdőíven. A metabolikus szindrómával kapcsolatos ismereteken túl adatokat gyűjtöttünk az orvosi tájékoztatás, az egészségnevelés megítéléséről és az egészségmegőrzés módjáról is. A fővárosban 178, az egyes vidéki városokban átlagosan fő válaszát értékeltük. Összesen 1001 kérdőív adatát dolgoztuk fel. 5

6 EREDMÉNYEK A vizsgált 533 felnőtt, 1-es típusú cukorbeteg (256 férfi, 277 nő, életkor: 35,6 ± 11,6 év, diabetes-tartam: 18,0 ± 11,1 év [x±sd]) közül metabolikus szindróma az ATP III kritériumrendszere alapján 167 (31,3%) betegnél, az IDF kritériumrendszere alapján 193 betegnél (36,2%) volt igazolható. A nemek között nem mutatkozott szignifikáns különbség egyik kritériumrendszer esetében sem. Az 1-es típusú cukorbetegek adatait a Magyarországon végzett reprezentatív felmérés eredményeihez viszonyítva azt találtuk, hogy az ATP III kritériumrendszere alapján meghatározott metabolikus szindróma előfordulása az 1-es típusú cukorbetegek esetében minden korcsoportban magasabb volt az átlagpopulációhoz képest. A metabolikus szindróma (ATP III) jellegzetességeit hordozó és az azoktól mentes csoport összehasonlításakor kiderült, hogy a két csoport - a definícióban szereplő paraméterekben értelemszerűen tapasztalt eltéréseken túl - néhány laboratóriumi és klinikai jellegzetességben különbözött egymástól. Így a metabolikus szindrómában szenvedő csoport életkora magasabb, diabetes-tartama hosszabb, BMI-értéke nagyobb, szérum összkoleszterin-, LDL-koleszterin-, valamint kreatininszintje magasabb, napi inzulindózisa nagyobb volt a szindrómától mentes csoporthoz képest. Az anamnézisben szereplő kardiovaszkuláris megbetegedés gyakoribb volt a metabolikus szindrómával rendelkező betegcsoportban a másik csoporthoz képest. A rendszeresen vagy alkalomszerűen fizikai aktivitást végzők aránya nagyobb volt a metabolikus szindrómától mentes betegcsoportban. A HbA 1c és a becsült glomeruláris filtrációs ráta tekintetében nem volt különbség a két csoport között. A metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága szignifikáns összefüggést mutatott az életkorral, a szisztolés és diasztolés vérnyomással, a szérum triglicerid-, összkoleszterin- és kreatininszint emelkedő értékével, a növekvő haskörfogattal és BMI értékkel. Szignifikáns pozitív összefüggést találtunk az albuminuria mértéke és a metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága között (p<0,001). A többváltozós regressziós logisztikai analízis eredménye szerint az ATP III kritériumrendszere alapján diagnosztizált metabolikus szindróma előfordulása a legszorosabb összefüggést a haskörfogat növekvő értékével mutatta. Ezt követte - csökkenő fontossági sorrendben - a szérum trigliceridszint, a női nem, az antihypertensiv kezelés és a HDLkoleszterinszint [fordított összefüggés] (p<0,0001 mindegyik paraméter esetében) valamint a diasztolés vérnyomás (p=0,0005) és a szérum kreatininszint (p=0,0016). 6

7 A kardiometabolikus kockázati tényezők és az iskolázottsági szint közötti összefüggést 437 beteg (209 férfi, 228 nő, életkor: 38,0±10,4 év, diabetes-tartam:19,2 ±11,0 év [x±sd]) körében vizsgáltuk. A betegek közül 56 volt alapfokú, 251 középfokú és 130 felsőfokú végzettségű. Az iskolázottsági szint szerint képzett csoportok között nemi megoszlás, életkor és diabetes-tartam tekintetében nem volt különbség. Az anamnézisben szereplő kardiovaszkuláris megbetegedés gyakoribb volt a legalacsonyabb, mint a legmagasabb iskolai végzettségűek között. Bár a BMI és a haskörfogat magasabb volt az alapfokú végzettségűekben a felsőfokú végzettségűekhez képest, statisztikailag szignifikáns különbség csak a nők esetében mutatkozott. A magasabb inzulindózis ellenére az alacsonyabb iskolai végzettségű betegeknél rosszabb szénhidrátanyagcsere-helyzetet (magasabb HbA 1c -szintet) találtunk a felsőfokú végzettségű csoporthoz képest. A szérum kreatininszint tekintetében nem mutatkozott különbség a csoportok között, de a micro/macroalbuminuria gyakoribb volt az alapfokú végzettségűek között. A napi rendszerességű alkoholfogyasztás és a dohányzás a legalacsonyabb iskolázottságú betegek között volt a leggyakoribb, míg a rendszeresen végzett fizikai aktivitás ebben csoportban volt a legritkább. A metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága az iskolázottsági szint növekedésével párhuzamosan csökkent, a fordított összefüggés a férfiak esetében statisztikailag szignifikáns, míg a nőknél a szignifikancia határán volt. A vizsgált 1-es típusú cukorbetegek csoportjából a BMI kezelési célértéket (<25,0 kg/m 2 ) betegek 55,3 %-a (n=295) érte el. A betegek 31,3 %-a (n=167) túlsúlyosnak, 13,3 %-uk (n=71) pedig elhízottnak minősült. A megkívánt haskörfogatot (<80 cm nők, <94 cm férfiak) a nők 50,5 %-ában (n=140), a férfiak 64,5 %-ában (n=165) lehetett regisztrálni. A HbA 1c - célértéket (<6,5 %) a betegek 8,4 %-a (n=45), a szerényebb célértéket (HbA 1c < 7,0 %) a betegek 20,5 %-a (n=109) érte el. Antihypertensiv kezelésben részesült 173 beteg (32,5 %). Ezen alcsoportban a megkívánt kezelési célértéket (<130/80 Hgmm) a betegek 17,3 %-a (n=30) érte el. Az antihypertensiv kezelésben nem részesülő 360 beteg közül az aktuális vérnyomásmérés alapján 151 beteg (41,9 %) esetében volt a vérnyomás <130/80 Hgmm. Összességében véve <130/80 Hgmm-es aktuális vérnyomást a betegcsoport 40 %-ában (n=181) találtunk. Lipidcsökkentő kezelésben (statin, fibrát, ezetimib) 130 beteg (24,4 %) részesült. Ezen alcsoportban a kezelési célértéket elérő betegek száma az alábbi volt: szérum triglicerid 69 beteg (53,1 %), HDL-koleszterin 93 beteg (71,5 %), az összkoleszterin 28 beteg (21,5 %), LDL-koleszterin 35 beteg (27,8 %), triglycerid/hdl-/ldl-koleszterin együtt 13 beteg (17,7 %). Figyelembe véve a lipidcsökkentő kezelésben nem részesülő betegeket is, a 7

8 teljes betegcsoportban (n=533) a kezelési célértéket elérő betegek száma az alábbi volt: szérum triglicerid 414 beteg (77,8 %), HDL-koleszterin 437 beteg (82,0 %), összkoleszterin 174 beteg (32,6 %), LDL-koleszterin 179 beteg (33,6 %), triglicerid/hdl-/ldl-koleszterin együtt 129 beteg (24,2 %). A teljes betegcsoportban 74 beteg (13,9 %) részesült thrombocytaaggregáció-gátló (aszpirin/ticlopidin/clopidogrel) kezelésben. A haskörfogatmérés megbízhatóságának elemzése céljából végzett felmérés során a vizsgált betegek testmagassága 140,5-183,0 cm, testsúlya 45,3-146,1 kg, testtömeg-indexe 18,9-61,6 kg/m 2, haskörfogata 65,0-154,0 cm között változott. A vizsgált paraméterek korrelációs együtthatói - mind a két szakápoló, mind a két nap mérési eredménye alapján>0,99 voltak. A két nap mérési eredményei között (intraobserver különbség) minimális eltérés mutatkozott. A különböző napokon mért haskörfogat átlaga között 0,17 cm különbség volt, ami a két átlag számtani közepének 0,17 %-a (% ). A két szakápoló mérési eredményeit összehasonlítva (interobserver különbségek) a különbségek szignifikánsnak bizonyultak a testmagasság (162,81 cm vs. 162,67 cm; p=0,017) és a haskörfogat (96,23 cm vs. 97,08 cm; p<0,0001) tekintetében. A két szakápoló által mért haskörfogat átlagok között 0,85 cm volt a különbség (% = 0,87). Az egyedi mérések különbségeinek átlaga a haskörfogat esetében a két nap méréseit összehasonlítva 1,51 cm (% absz = 1,56), a két szakápoló méréseit összehasonlítva 2,15 cm (% absz = 2,22) volt. A haskörfogat és a BMI megbízhatóságát összevetve azt találtuk, hogy noha a haskörfogat esetében a % értéke 2,5-szerese illetve 6,3-szorosa, míg a % absz értéke 1,5-szerese illetve 2,8-szorosa volt a BMI megfelelő értékeinek, az abszolút számértékekben megmutatkozó különbségek kicsik voltak (haskörfogat: 0,17-2,15 cm; BMI: 0,02-0,292 kg/m 2 ). A haskörfogat és a BMI értékei között (n=150; első szakápoló első mérési sor) szoros korrelációt találtunk (r=0,853). A BMI értéke szerint kategóriákat felállítva azonban a haskörfogat és a BMI értékei közötti korreláció jelentősen eltért egymástól (első szakápoló első mérési sora alapján: BMI <25 kg/m 2 [n=37]: r=0,616; BMI 25-29,9 kg/m 2 [n=63]: r=0,497; BMI 30-34,9 kg/m 2 [n=33]: r=-0,091; BMI >35 kg/m 2 [n=17]: r=0,864). 8

9 Az IDEA vizsgálatban 41 háziorvosi praxis 1234 betege vett részt, értékelhető adatlapot 1199 betegről (421 férfi [35 %] és 778 nő [65 %]) töltöttek ki. A betegek életkora év között változott, az átlagéletkor 53,8±15,6 év (x±sd) volt. A teljes vizsgálati kohorsz (n=1199) BMI átlagértéke 28,5±5,2 kg/m 2 (x±sd) volt. Túlsúlyosság (BMI 25,0 29,9 kg/m 2 ) és elhízás (BMI 30 kg/m 2 ) a férfiak 73,9 %-ánál, a nők 68,0 %-ánál fordult elő. Abdominalis elhízást jelző kóros haskörfogat értéket a férfiak 44,4 %-ánál (ATP III), illetve 72,4 %-ánál (IDF), míg a nők 66,3 %-ánál (ATP III) illetve 83,3 %-ánál (IDF) találtunk. Mind a férfiak, mind a nők esetében a BMI és a haskörfogat átlagértéke az életkorral együtt, a 70. életévig bezárólag növekedett. A BMI és a haskörfogat növekvő értéke a betegek kórelőzményében szereplő kardiovaszkuláris betegségek, lipideltérések, hypertonia és diabetes mellitus előfordulási gyakoriságával szoros összefüggést mutatott. A metabolikus szindróma ismertségét elemző tanulmányban az 1001 válaszadó között 601 nő és 400 férfi szerepelt. A metabolikus szindróma fogalmát a megkérdezettek közül 286 egyén (29%) ismerte, vagy legalább hallott valamit arról. E csoportban (n=286) a metabolikus szindrómával kapcsolatos ismereteket az érintettek 40%-a az ismerősétől, 29%-a a médiából, 26%-a az orvosától és 5%-a egyéb hírforrásból szerezte. A válaszadók 48%-a járt rendszeresen orvoshoz, az orvosi ellenőrzésen megjelenők aránya az életkor előrehaladtával nőtt. A hazánkban általánosságban hozzáférhető, egészségneveléssel és egészségmegőrzéssel kapcsolatos lakossági felvilágosító tevékenységet, az orvosi felvilágosítást a megkérdezettek több mint fele nem ítélte kielégítőnek. Az egészségmegőrzés terén a fiatalabb korosztály inkább a rendszeres testmozgást és a megfelelő táplálkozást preferálta, az idősebb korosztály az előbbi két körülmény háttérbe szorulása mellett a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos orvosi utasítás betartását részesítette előnyben. A megkérdezettek 19%-a semmilyen aktivitást nem fejtett ki egészsége megőrzése érdekében. 9

10 KÖVETKEZTETÉSEK A magyarországi, felnőtt, 1-es típusú cukorbetegek körében a metabolikus szindrómára jellemző kardiovaszkuláris kockázati tényezők gyakran fordulnak elő. A metabolikus szindróma előfordulása a haskörfogat növekvő értékével mutatja a legszorosabb összefüggést, ezért az abdominalis elhízás elleni küzdelem, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők csökkentése érdekében az 1-es típusú cukorbetegek esetében is nagy jelentőségű. A fokozott kardiovaszkuláris kockázatú egyének korai felismerésénél az iskolázottsági szintet is figyelembe kell venni. Az alacsony iskolázottsági szinttel rendelkezők felvilágosítására, kezelésére különös hangsúlyt kell fektetni. A felnőtt, 1-es típusú cukorbetegek kardiometabolikus kockázati tényezőinek hatékonyabb, célérték-orientált kezelése érdekében további erőfeszítések szükségesek. A háziorvosi praxisokban gondozott betegek körében mind a BMI értékével, mind a haskörfogattal jellemzett obesitas gyakran fordul elő. Mivel az ismert kardiovaszkuláris kockázati tényezők mindkét antropometriai paraméterrel szoros összefüggést mutatnak, további teendők szükségesek az obesitas megelőzése érdekében. A haskörfogat mérése a klinikai gyakorlatban jól használható, kellően megbízható paraméter, rendszeres használatának elterjedése kívánatos lenne. A leggyakrabban előforduló BMIkategóriában (BMI kg/m 2 ) a BMI és a haskörfogat közötti korreláció gyenge, ezért mindkét paraméter követése fontos a fokozott kardiovaszkuláris kockázatú egyének kiszűrése érdekében. A metabolikus szindróma fogalmát a hazai lakosság kevéssé ismeri. Mivel az ismeretek forrása között az orvosi felvilágosítás nem áll első helyen, nyilvánvaló, hogy az eddiginél hatékonyabb egészségneveléssel kapcsolatos lakossági felvilágosító tevékenységre van szükség. 10

11 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönetet mondok közvetlen munkahelyi vezetőmnek, Jermendy György Professzor Úrnak, akivel pályám kezdete óta együtt dolgozhatom. Ösztönző tanítása, folyamatos támogatása mind a mindennapi klinikai munka terén, mind a tudományos munkában nélkülözhetetlen volt. Köszönöm, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház vezetőségének dr. Papp László Főigazgató Úrnak és dr. Kálmán Sándor Orvosigazgató Úrnak egyéni fokozatszerzőként folytatott PhD munkám engedélyezését. Nagyon köszönöm Lakatos Péter Professzor Úrnak és Cseh Károly Professzor Úrnak, hogy munkámat támogatták. A vizsgálathoz következő kollégák járultak hozzá az általuk gondozott betegek adataival: dr.fövényi József, dr. Gaál Zsolt, dr. Gyimesi András, dr. Hídvégi Tibor dr. Hosszúfalusi Nóra, dr. Neuwirth Gyula, dr. Oroszlán Tamás, dr. Pánczél Pál, dr. Vándorfi Győző, dr. Winkler Gábor, dr. Wittmann István. Fáradozásukat köszönöm. Köszönöm közvetlen munkatársaimnak, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház III. Belgyógyászati Osztály orvosi karának (dr. Noll Éva, dr. Murányi Anikó, dr. Farkas Klára, dr. Putz Zsuzsanna, dr. Vida Klára, dr. Hermányi Zsolt, dr. Papp Zoltán, dr. Páll Katalin, dr. Lengyel Mónika, dr. Torbics Ferenc, dr. Csuha Péter, dr. Máté Attila, dr. Osztovits János, dr. Bögös Anita, dr. Weisz Emilia) támogatását, osztályos munkában való helyettesítésemet. A statisztikai feldolgozást Verbőczy Zsolt és Jánosi István (Planiméter Kft) végezte, segítségüket köszönöm. Hálásan köszönöm szüleim, férjem és gyermekeim kitartó támogatását, türelmét. 11

12 SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE Az értekezés témájához kapcsolódó közlemények 1. Nádas J, Putz Z, Fövényi J, Gaál Z, Gyimesi A, Hídvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth G, Oroszlán T, Pánczél P, Széles G, Vándorfi G, Winkler G, Wittmann I, Jermendy G: Cardiovascular risk factors characteristic for the metabolic syndrome in adult patients with type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 117: , IF: 1, Nádas J, Putz Zs, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hídvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth Gy, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi Gy, Winkler G, Wittmann I, Jermendy Gy: A metabolikus szindrómára jellemző kardiovaszkuláris kockázati tényezők előfordulása 1-es típusú diabetesben szenvedő, felnőtt cukorbetegek körében. Diabetologia Hungarica 17: 3-13, Nádas J, Putz Z, Fövényi J, Gaál Z, Gyimesi A, Hídvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth G, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi G, Winkler G, Wittmann I, Jermendy G: Cardiometabolic risk and educational level in adult patients with type 1 diabetes. Acta Diabetol 46: , IF: 0, Nádas J, Putz Zs, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hídvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth Gy, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi Gy, Winkler G, Wittmann I, Jermendy Gy: A kardiometabolikus kockázati tényezők és az iskolázottsági szint közötti összefüggés vizsgálata felnőtt, 1-es típusú cukorbetegek körében. Magyar Belorv Arch 62: 25-29, Nádas J, Putz Z, Fövényi J, Gaál Z, Gyimesi A, Hídvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth G, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi G, Winkler G, Wittmann I, Jermendy G: A kardiometabolikus kockázati tényezők kezelésének eredményessége 1-es típusú diabetesben. Orv Hetil 27: ,

13 6. Nádas J, Jermendy G: A metabolikus szindrómától a kardiometabolikus kockázat fogalmáig. Orv Hetil 150: , Nádas J, Putz Zs, Kolev G, Nagy S, Jermendy Gy: A haskörfogat mérésének megbízhatósága. Diabetologia Hungarica 14: , Nádas J, Putz Zs, Kolev G, Nagy S, Jermendy G: Intraobserver and interobserver variability of measuring waist circumference. Med Sci Monit 14: CR15-18, IF: 1, Nádas J, Jermendy Gy: A haskörfogat mérésének jelentősége háziorvosi praxisokban végzett felmérés eredménye alapján. Magyar Belorv Arch 62: , Jermendy Gy, Nádas J, Putz Zs, Hídvégi T: A metabolikus szindrómával kapcsolatos ismeretek a hazai lakosság körében. Diabetologia Hungarica 13: 27-33, Levelezés: 1. Nádas J, Putz Zs, Jermendy Gy, Hidvégi T: Public awareness of the metabolic syndrome. Diab Res Clin Pract 76: , IF: 1,823 Az értekezés témájától független közlemények 1. Hernandez E, Pál B, Őry I, Nádas J, Winkler G, Jermendy Gy: A cardiovascularis reflextesztek reprodukálhatóságának vizsgálata diabetes mellitusban. Diabologia Hungarica 2: 18-20, Jermendy Gy, Hernandez E, Nádas J: Diabeteses és alkoholos eredetű sensoros polyneuropathia Milgamma-N kezelésével szerzett tapasztalatok. Medicus Universalis 28: ,

14 3. Jermendy Gy, Ferenczi J, Hernandez E, Nádas J: Cirkadián vérnyomásváltozások vizsgálata tünetmentes autonom neuropathiában szenvedő, nem insulindependens cukorbetegekben. Magyar Belorv Arch 48: , Jermendy Gy, Ferenczi J, Hernandez E, Farkas K, Nádas J: Day-night blood pressure variation in normotensive and hypertensive NIDDM patients with asymptomatic autonomic neuropathy. Diab Res Clin Pract 34: , IF: 0, Jermendy Gy, Ferenczi J, Farkas K, Nádas J, Noll É: Az antihypertensiv kezelés jellegzetességei alapellátásban nyilvántartott nem-insulin-dependens cukorbetegekkörében. Diabologia Hungarica 5: 21-26, Pátkai G, Perényi J, Farkas K, Nádas J, Hernandez E, Jermendy Gy: Nem inzulindependens cukorbetegek elektrofiziológiai vizsgálatának tapasztalatai. Magyar Belorv Arch 50: , Jermendy Gy, Farkas K, Ferenczi J, Nádas J, Noll É: A hypertonia kezelésének jellegzetességei és eredményessége háziorvosi praxisban nyilvántartott nem-insulindependens cukorbetegek körében. Orvostovábbképző Szemle őszi különszám 15-22, Jermendy Gy, Farkas K, Nádas J: Gyors hemoglobin A 1c -meghatározás (új lehetőség a cukorbeteg-gondozásban). Orv Hetil 140: , Jermendy Gy, Farkas K, Nádas J, Daróczy A, Péterfai É: A microalbuminuria vizsgálatának gyakorlati vonatkozásai diabetes mellitusban. LAM 10: , Jermendy Gy, Nádas J, Sápi Z: Humán inzulin okozta lipoatrophia. Orvosi Hetilap 141: , Jermendy Gy, Farkas K, Nádas J, Daróczy A, Péterfai É: Mit tekintsünk az albumincreatinin hányados alapján a microalbuminuria határértékének? Diabetologia Hungarica 8: ,

15 12. Jermendy Gy, Farkas K, Nádas J, Daróczy A, Péterfai É: Practical aspects of measuring microalbuminura in diabetic patients. Diab Nutr Metab 14: , IF: 0, Nádas J, Farkas K, Hernandez E, Jermendy Gy: Észrevétlenül elszenvedett súlyos égési sérülés előrehaladott diabeteses neuropathia talaján. Diabetologia Hungarica 9: 81-84, Nádas J, Jermendy Gy: Cardiovascularis morbiditás és mortalitás diabetes mellitusban. Praxis 11: 33-36, Nádas J: Elhízás, metabolikus szindróma, 2-es típusú diabetes mellitus-az életmódterápia jelentősége. Praxis 15: 21-27, Nádas J: A diabéteszes láb. Praxis 16: , Nádas J, Jermendy Gy: Öngyilkossági kísérlet inzulinnal. Diabetologia Hungarica 16: , Jermendy Gy, Nádas J, Szigethy E, Széles Gy, Hidvégi T, Paragh Gy, Ádány R: A cukorbetegség és az emelkedett éhomi vércukor prevalenciája a hazai felnőtt korú (20-69 éves) lakosság körében: reprezentatív keresztmetszeti szűrővizsgálat eredményei. Magyar Belorv Arch 61: , Putz Zs, Nádas J, Jermendy Gy: Severe but preventable foot burn injury in diabetic patients with peripheral neuropathy. Med Sci Monit 14: CS89-91, IF: 1, Hidvégi T, Hetyési K, Bíró L, Nádas J, Jermendy Gy: Kisebbségi népcsoportban végzett metabolikus szindróma szűrésének tapasztalatai. Metabolizmus 7: , Nádas J: Inzulinkezelés 2-es típusú diabetesben. Praxis 18: 17-26,

16 Levelezés: 1. Jermendy Gy, Nádas J, Sápi Z: Lipoblastoma-like lipoatrophia induced by human insulin Morphological evidence for local dedifferentiation of adypocytes? Diabetologia 43: , IF: 5,721 Az értekezés témájához kapcsolódó idézhető előadáskivonatok 1. Nádas J, Putz Zs, Kolev G, Nagy S, Jermendy Gy: A haskörfogat mérésének megbízhatósága (meeting abstract). Diabetologia Hungarica 14 Suppl 2: , Nádas J, Putz Zs, Kolev G, Nagy S, Jermendy Gy: A haskörfogat mérésének megbízhatósága (meeting abstract). Cardiologia Hungarica 36 Suppl 1: A74, Jermendy Gy, Nádas J, Putz Zs: Intraobserver and intraobserver reliability of measuring waist circumference and body mass index (meeting abstract). Diabetes 55 Suppl 1: A395, IF: 7, Hidvégi T, Nádas J, Putz Zs, Jermendy Gy: Public awareness of the metabolic syndrome (meeting abstract). Diabetes 55 Suppl 1: A196, IF: 7, Jermendy Gy, Nádas J, Putz Zs, Hidvégi T: Public awareness of the metabolic syndrome (meeting abstract). J Hypertens 24 Suppl 4: S228, IF: 4, Hidvégi T, Nádas J, Putz Zs, Jermendy Gy: Public awareness of the importance of cardiovascular risk factors characteristic for the metabolic syndrome (meeting abstract). Diabetologia 49 Suppl 1: 556, IF: 5,247 16

17 7. Nádas J, Putz Zs, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hídvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth Gy, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi Gy, Winkler G, Wittmann I, Jermendy Gy: Metabolikus szindrómára jellemző cardiovascularis kockázati tényezők előfordulása 1-es típusú diabetesben szenvedő felnőtt cukorbetegek körében (meeting abstract). Magyar Belorv Arch 41 Suppl: 93, Hidvégi T, Nádas J, Putz Zs, Jermendy G: Public awareness of the metabolic syndrome (meeting abstract). Diabetic Medicine 23 Suppl 4: 594, IF: 2, Jermendy G, Nádas J, Putz Z: Assessing the reliability of measuring waist circumference (meeting abstract). Diabetic Medicine 23 Suppl 4: 736, IF: 2, Nádas J, Putz Zs, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hidvégi T, Jermendy Gy: Metabolikus szindrómára jellemző kardiovaszkuláris kockázati tényezők előfordulása 1-es típusú diabeteszben szenvedő felnőtt cukorbetegek körében (meeting abstract). Cardiologia Hungarica 37 Suppl A: A63, Szigethy E, Voko Z, Jermendy G, Nádas J, Paragh G, Blaskó G, Kardos L, Hidvégi T, Horváth A, Ádány R, Széles G: The epidemiology of metabolic syndrome in the Hungarian adult population (meeting abstract). Diab Vasc Dis Res 4 Suppl 1: S94, Nádas J, Putz Z, Fövényi J, Gaál Z, Gyimesi A, Hidvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth G, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi G, Winkler G, Wittmann I, Jermendy G: Metabolic syndrome among patients with type 1 diabetes mellitus (meeting abstract). J Hypertension 25 Suppl 2: S76, IF: 4,364 17

18 13. Nádas J, Putz Z, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hidvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth G, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi G, Winkler G, Wittmann I, Jermendy G: Cardiovascular risk factors characteristic for the metabolic syndrome in patients with type 1 diabetes (meeting abstract). Diabetes 56 Suppl 1: A179, IF: 8, Széles G, Szigethy E, Vokó Z, Kardos L, Horváth A, Hidvégi T, Nádas J, Jermendy G, Paragh G, Blaskó G, Ádány R: The epidemiology of metabolic syndrome in the Hungarian adult population: a representative survey (meeting abstract). Diabetes 56 Suppl 1: A626, IF: 8, Nádas J, Putz Z, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hidvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth G, Oroszlán T, Pánczél P, Vándorfi G, Winkler G, Wittmann I, Jermendy G: Cardiovascular risk factors characteristic for the metabolic syndrome in patients with type 1 diabetes (meeting abstract). Diabetologia 50 Suppl 1: S347, IF: 5, Nádas J, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hidvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth Gy, Oroszlán T, Vándorfi Gy, Winkler G, Wittmann I, Jermendy Gy: A kardiometabolikus kockázati tényezők kezelésének eredményessége 1-es típusú diabetesben szenvedők körében (meeting abstract). Diabetologia Hungarica 16 Suppl 1: 87, Nádas J, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hidvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth Gy, Oroszlán T, Vándorfi Gy, Winkler G, Wittmann I, Jermendy Gy: A kardiometabolikus kockázati tényezők kezelésének eredményessége 1-es típusú diabetesben szenvedők körében (meeting abstract). Cardiologia Hungarica 38 Suppl B: B64, Nádas J, Putz Zs, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hidvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth Gy, Oroszlán T, Vándorfi Gy, Winkler G, Wittmann I, Jermendy Gy: Cardiometabolic goal attainment during regular care of adult patients with type 1 diabetes (meeting abstract). Diabetes 57 Suppl 1: A135, IF: 8,398 18

19 19. Jermendy Gy, Nádas J, Putz Zs, Fövényi J, Gaál Zs, Gyimesi A, Hidvégi T, Hosszúfalusi N, Neuwirth Gy, Oroszlán T, Vándorfi Gy, Winkler G, Wittmann I: Cardiometabolic risk and education level in adult patients with type 1 diabetes (meeting abstract). Diabetes 57 Suppl 1: A177, IF: 8, Jermendy Gy, Putz Zs, Nádas J: Cardiometabolic goal attainment during regular care of adult patients with type 1 diabetes (meeting abstract). J Hypertens 26 Suppl 1: S191, IF: 5,132 Az értekezés témájához kapcsolódó közlemények összesített impakt faktora: 4,336 Az értekezés témájától független közlemények összesített impakt faktora: 2,766 A közlemények összesített impakt faktora: 7,