Diabetes mellitus és CV kockázat. szívbemarkoló tények és tévhitek. Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológia

Átírás

1 Diabetes mellitus és CV kockázat szívbemarkoló tények és tévhitek Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológia

2 Miért vagyok itt? 1,2 Antidiabetikus kezelés DM kezelése A diabetologus nem csak cukor doktor Cardiovascularis események modifikációja

3 Előzetes Ismert, hogy DM esetén a szoros antihypertenziv és lipidterápia kedvező hatású CV mortalitásra és morbiditásra A diabetes mellitus egy külön alcsoportot jelent a CV-betegségek prognózisát tekintve Az antidiabetikumok CV hatásai ellentmondásosok

4 2000 óta állapítottak meg cukorbetegséget és magasvérnyomást, tünetmentes voltam, semmi gondom nem volt a betegséget tablettákkal tudtam kezeltetni 2008 január 3-án éjjel rosszul lettem, kihívtuk a mentőket bevittek a Károlyi kh-ba és ott ½ órán belül stabilizálták az állapotomat Amikor lefeküdtem, rá 2 percre hörgő hangok keletkeztek a mellkasomba, ami először egészen picike volt, majd percről percre erősebb lett és akkor hívtuk ki a mentőket Érzett-e valaha mellkasi fájdalmat? - SOHA

5 73 éves cukorbeteg Anamnézis: DM, HT, Hyperlipidemia és ismert microalbuminuria kezelése: Merckformin és Normodipin terápiával Felvétel: asthma cardiale, ami 80 mg iv Furosemidre rendeződik Echo:globális hypokinézis BKEF:40%. Labor: Troponin-T: 0.47 pg/ml, HgA1c: 8.5, Se chol: 6.9 mmol/l EKG: mellékelve

6 V1 I. V2 II. V3 III.

7 LAD:occl CX: hosszú sten. RCA: subtotalis occl Bal ICA: subtotalis occl

8 A cardiovascularis continuum menete jelen esetben Asthma cardiale

9 Terápiás kérdés Valójában megfelelő kezelésben részesült a panaszmentes beteg a rosszullétéig? Mit csinálnék másképpen?

10 DM kezelése Cardiovascularis események modifikációja CV esemény várható bekövetkezte magas rizikójú betegnél nem megjósolható az ACS paraméterekből - néma marad - azonosak az eseményen átesett beteg ACS paraméterei, mint a CV esemény nélkülieké - gyakran ACS kapcsán derül ki a DM DM egy CV szempontból veszélyeztetett betegcsoport, ahol a kezelés befolyásolja a maior CV eseményeket

11 DM és latens CV-események A DM önmagában is növeli a silent ischaemias eseményrátát A korral nő a DM2 előfordulás és a silent infarctus előfordulása DM elsősorban a diastoles funkciót károsítja, ami sokáig néma lehet és csak egy precipitáló tényező manifesztálja (volumen overload, tachycardia, tensio, ischaemia)

12 Angina nélküli AMI JAMA:2000:283:3223 MI National Registry ( ) USA Magasabb kórházi mortalitási ráta (23.3% versus 9.3%) Az AMI 33%-a AP mentes ( ) Idősebb Női nem dominált Diabetes mellitus gyakoribb (32% versus 25%) Felvételkori diagnózis (22%!) Szívelégtelenség (26% versus 12.3%) Thrombolysis primer PTCA (25% versus 74%)

13 Néma myocardialis infarctus előfordulására Framingham study 30 éves utánkövetéssel

14 100% Aszimptómás Angina Halál vagy MI P< Dyspnoe 800 nap

15 JACC 2005 Túlélés 1427 Aszimptómás DM 18% Magas rizikójú SPECT Szűrésre: Q-hullám PAD

16 Nincs kiugró különbség a magas rizikójú betegeknél a CV eseményen átesetteknél A bomba bármikor beüthet

17 Szívriadó program résztvevőinek demográfiai adatai: (16782) Adatok Életkor (év) Testmagasság (cm) Testsúly (kg) Diabétesz időtartama (év) Hipertónia időtartama (év) BMI Haskörfogat Átlag értékek 59,89 167,36 84,14 6,8 9,34 29,97 103,00 Standard eltérés 11,36 9,18 16,77 6,6 8,17 5,20 13,83 Kardiovaszkuláris rizikófaktorok kiértékelése Hipertónia előfordulása 2-es típusú diabétesz előfordulása Korai kardiovaszkuláris anamnézis a családban Dohányzás Metabolikus szindróma előfordulása (IDF) N % 95,4 34,5 15,99 32,95 64,87

18 Az igen nagy és nagy kockázatú csoport összehasonlítása Igen nagy kockázat : Nagy kockázat : átlagéletkor:62,71 év metabolikus szindróma előfordulása (IDF): 81% hipertónia előfordulása: 96% II-es diabétesz előfordulása:34,2 % dohányzás előfordulása:48,7% testsúly: 84,64 kg BMI:30,13 Haskörfogat:103,9 cm Vérnyomás (sziszt.):143,48 Hgmm Vérnyomás (diaszt):85.27 Hgmm Vércukor: 7,55 mmol/l Összkoleszterin:5,61 mmol/l átlagéletkor:59,62 év metabolikus szindróma előfordulása(idf):65,6% hipertónia előfordulása: 95,3% II-es diabétesz előfordulása:48,3 % dohányzás előfrodulása:56,8% testsúly: 84,62 kg BMI:30,09 Haskörfogat:103,3 cm Vérnyomás (sziszt.): 144,19 Hgmm Vérnyomás (diaszt): 85,97 Hgmm Vércukor: 7,18 mmol/l Összkoleszterin:5,63 mmol/l Nincs lényeges rizikó status különbség a CV eseményen átesett, igen nagy kockázatúés a CV esemény előtt álló magas rizikójú csoport között

19 Cardiovascularis betegség rizikója diabetes mellitus esetén Hypertonia Coronaria esemény Szívelégtelenség Stroke rizikó Perifériás érbetegség 2 x 2-4 x 3.5 x 3 x 2-4 x

20 9. DM és ACS JAMA 2007: 298: napos mortalitás 1 éves mortalitás DM+ DM- DM+ DM- IAP/NSTEA MI 73/3457(2.1) 130/12002(1.1) 7.2% 3.1% STEAMI 609/7156(8.5) 2122(39421(5.4) 13.2% 8.1% Összes ACS 682/10613(6.4) 2252(51423(4.4) 11.2% 6.8%

21 10. Diabetes és mortalitás ACS után JAMA 2007:298:765 STEMI DM+ STEMI DM- NSTEMI DM+ NSTEMI DM- NSTEAMI-ban lényeges mortalitás növekedés van az első évben a DM és nem DM csoport között

22 Infarctus utáni 1 éves mortalitást befolyásoló tényezők Am J Cardiol 2009:103: ACS-s beteg, 1587 DM

23 Maximalis vércukor prognosztikai jelentősége AMI alatt Am Heart J 2009

24 Miben különbözik a diabeteses coronaria betegség Coronaria betegség súlyossága - több ér betegség - distalis kiterjedés, nehéz revascularizálni Nagyobb a thrombocyta reactivitás Néma ischaemia Fiatalabb korosztály Revascularizácio utáni: - fokozott restenosis - ACBG utáni rossz periop. és késői prognózis

25 A DM kezelés hatása a CV eseményekre A jobb anyagcsere kontroll csökkenti a CV-eseményeket (nem ITO-n) Az antidiabetikus terápiás gyógyszerek a CH-háztartástól függetlenül is befolyásolják a CV eseményeket

26 TERÁPIÁS KÉRDÉS Antidiabetikus terápia hatása a: A. CV eseményekre B. Összes halálozásra

27 Fatális és nem fatális MI 5 p< Metforminnal kezelt obes alcsoport 1 Hazard ratio 1% HbA1c csökkenés 14%-os csökkenést eredményez HbA 1c UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

28 STENO 2 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348: Elsődleges primer végpont* (%) P=.007 Hagyományos kezelés Steno-2 Intenzív kezelés HR = 0.47 (95 percent CI., 0.24 to 0.73; P=.008) RRR= 53% Residualis kockázat 24% Hónapok *Nonfatal MI, CABG, PCI, nonfatal stroke, amputatio, PAD műtét

29 INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A CV-ESEMÉNYEKRE: METAANALIZIS Lancet 2009:373:

30 INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A STROKE-RA Lancet 2009:373:

31 INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA AZ ÖSSZMORTALITÁSRA Lancet 2009:373:

32 DEATH IS DEATH

33 THERÁPIÁS PARADOXON: MIÉRT NEM KÖVETI AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS KEDVEZŐ CV HALÁLOZÁSÁT AZ ÖSSZHALÁLOZÁS? A HPT ÉS LIPID CSÖKKENTÉS UGYANAKKOR SZIGNIFIKÁNS MORTALITÁS JAVULÁSSAL JÁR

34 LEHETSÉGES OKOK Rövid ideig vizsgálták a kezelés hasznát (underpowered UKPDS)

35 LEHETSÉGES OKOK NEJM 2008:359: AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS AZ ALACSONYABB HgA1c CSOPORTBAN KEDVEZŐBB (ACCORD STUDY):

36 LEHETSÉGES OKOK Inteziv glucose kontroll kedvezőtlen hatásai: kg testsúly növekedés - 2x HYPOGLYCAEMIA

37 LEHETSÉGES OKOK Eltérő kezelési módszerek, eltérő antidiabetikumok, amelyeknek nem azonos a hatása

38 A kiválasztás néha kényes dolog

39 Kérdés DM+HPT+Hyperlipidemia:=Merckformin+ Normodipin? Önök szerint ez kinek a terápiája?

40 Az előadás kulcs gondolatai Rizikó CV eseményre Nem megjósolható, de magasabb a kockázat Diabetes mellitus Silent CV esemény Aluldiagnosztizált Terápia CV szempontból számos nyitott kérdés