Járai Zoltán. Hypertonia kezelése metabolikus syndromában. Általános Kardiológiai Profil Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest

Átírás

1 Járai Zoltán Hypertonia kezelése metabolikus syndromában Általános Kardiológiai Profil Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest

2 Jones et al. NEJM, 2012;366:25 Első 10 halálok: 1900 vs. 2010

3 Jones et al. NEJM, 2012;366:25 Első 10 halálok: 1900 vs. 2010

4 A magas vérnyomás egy fontos kompenzáló mechanizmus, amelyet nem szabad csökkenteni még akkor sem, ha képesek vagyunk rá Paul Dudley White, 1931 Az orvostudomány történetében az antihypertenzív kezelés bevezetése a XX. század második felének talán legnagyobb orvosi eredménye Alberto Zanchetti, 2013

5 Kezeletlen hypertonia kardiovaszkuláris következményei esemény (%) (n=500) KVB Stroke Encephalopathia 2 MI Angina SZE KVB: Krónikus vesebetegség, MI, myocardialis infarctus; SZE: chronicus szívelégtelenség Perera GA J. Chron Dis. 1955;1:33-42.

6 A hypertonia prevalenciája életkor és nem szerint prevalencia (%) 100 Férfi Nő ,3 61,3 44,8 42,0 32,6 21,2 23,3 14,4 9,9 6,2 Életkor (évek) 71,2 80,3 70 A fejlett országokból származó adatok (USA, Kanada, Spanyolország, Anglia, Németország, Görögország, Olaszország, Svédország, Ausztrália, Japán) Kearney et al. Lancet 2005;365:217 23

7 Érdemes-e kezelni a magas vérnyomást?

8 Javasolt kezelés: Görögdinnye, köménymag, fagyöngy és fokhagyma. A vörös hús fogyasztása és a szex tilos! Page, 1940-es évek végén

9 Esemény előfordulásának csökkenése: aktív antihypertenzív kezelés vs. placebo/no treatment ; 17 klinikai vizsgálat N=47,653;

10 Mitől függ, hogy mikor és mivel kezdünk vérnyomáscsökkentő kezelést?

11 Hypertonia kezelése terápiás döntés Vérnyomás értéke Globális CV kockázat

12 Teljes kardiovaszkuláris kockázatfelmérés Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:

13 Hypertonia kezelése terápiás döntés Vérnyomás értéke Globális CV kockázat Kockázati tényezők? Tünetmentes szervkárosodás? Cukorbetegség? Kimutatott CV betegség? Kimutatott vesebetegség?

14 A hagyományos kockázatbecslés kritikája Hagyományos kockázati tényezők 1 : Framingham Score Kiskockázatúakban túlbecsüli, a nagykockázatúak alulbecsüli a CV kockázatot 2 1. Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31: Brindle P et al. Heart. 2006;92(12):

15 Tünetmentes célszervkárosodás Echo-n Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:

16 A pulzusnyomás növekszik a korral BP SBP 60 Hgmm DBP évek kor

17 Intima-media vastagság CIMT fogalma CIMT 0,9 mm

18 Intima-media vastagság ARIC (10841) CHS (4476) MDSC (5163) CAPS (5052) MYOCARDIALIS INF STROKE RR: 1,15 (1,12-1,17) / 0,1 mm RR: 1,18 (1,16-1,21) / 0,1 mm Lorenz et al. Circulation, 2007;115:

19 Carotis plakk Plakk: focalis képződmény >1,5 mm-nél vastagabb, vagy legalább 0,5 mm-re beemelkedik a lumenbe vagy a környező IMT-t 50%-kal meghaladja a vastagsága Cerebrovasc Dis 2007; 23:75-80

20 Carotis plakk ELSA * * * 0 plakk 1 plakk >1 plakk 0 N=2334, HT 3,75 év MI Stroke Összmort. össz. CV esemény Zanchetti et al. Circulation, 2009;120:

21 A boka-kar index jelentősége 1. Diagnosztika 2. Kockázatbecslés

22 Tünetmentes perifériás verőérbetegség HR Összmortalitás kockázata <0,6 0,61-0,7 0,71-0,8 0,81-0,9 0,91-1,0 1,01-1,10 1,11-1,2 1,21-1,3 1,31-1,4 >1,4 Nők Férfiak : : Fowkes FGR et al for Ankle Brachial Index Collaboration, JAMA 2008;300(2):

23 Boka-kar index Szenzitivitás % Specificitás % Papanicolau kenet Weber teszt Mammographia BKI Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003;163: Ajánlás Terhelésre jelentkező AV-i fájdalom Nem gyógyuló sebek 70 (65?) évnél idősebbek 50 évnél idősebb dohányzók 50 évnél idősebb diabetesesek Közepes kockázati score Inter-Society consensus for the management of PAD (TASC II). J Vasc Surg, 2007;45:S5-S67A

24 Számított GFR és mikroalbuminuria Gubbio Population Study Hazard Ratio: egfr: 2,14 UAE: 2,15 UAE+ GFR:5,93 egfr: <64,2 ml/min/1,73 m2 ( ), 57,9 ml/perc/1,73 m2 ( ) UAE >18,6 ug/min ( ), >15,7 ug/min ( ) N= év Cirillo et al, Arch Int Med, 2008;168(6):617-24

25

26 Tünetmentes szervkárosodás: kockázatfokozódás összegződik LVH, plakk, PWV, UACR Sehestedt T et al. Eur Heart J 2010;31:

27 Hypertonia és diabetes kórélettani megfontolások 1. a hyperinzulinaemia okozta fokozott nátrium reabszorbció 2. a fokozott szimpatikus aktivitás 3. fokozott renin-aldoszteron aktivitás Ryden et al, ESC guidelines, Eur Heart J, 2013.

28 A hypertonia prevalenciája 2-es típusú diabetesben (%) Normoalbuminuria (n=323) Microalbuminuria (n=151) Macroalbuminuria (n=75) Összesen (n=549) Tarnow L. et al.: Diabetes Care 1994; 17:

29 Cardiovascularis események és diabetes Systolic Hypertension in Elderly Végpont Diabetesek Nem-diabetesesek aktív th. placebo aktív th. placebo Major coronaria esemény Nem fatalis MI vagy fatalis coronaria esemény Nem-fatális és fatális stroke Major cerebrovascularis esemény 9,2 16 6,9 7,6 7,7 13,1 5,1 5,7 9,7 14,4 4,4 7,5 21,4 31,5 13,3 10,4 5 éves kumulatív incidencia Kostis et al, Am J Cardiol, 2005;95:29-35

30 Diabetesben aktiválódik a szimpatikus idegrendszer 2-es typusú diabetes mellitus inzulinrezisztencia inzulinszintek Noradrenalin felszabadulás Béta 1 adrenerg aktiváció Plasma renin aktivitás Angiotensin II Kamrai aritmiák Szívizomkárosodás Coronariabetegség BP + non-dipper mintázat Intra-glomerular is nyomás, proteinuria Cruickshank JM. Shelton, CT: People's Medical Publishing House-USA;2011; Fig. 3-8 ; Cruickshank JM. Cardiovasc Drugs Ther. 2002;16(5):

31 Obezitásban aktiválódik a szimpatikus idegrendszer Centrális obezitás Vaszkulotoxicus adipokin termelés TNF-alpha, IL-6 Inzulin rezisztencia Leptin termelés Endothel dysfunctio Inzulin szint Noradrenalin felszabadulás Szimpatikus idegrendszeri aktiváció Cruickshank JM. 2011

32 Milyen vérnyomásértékek esetén kell vérnyomáscsökkentőt adni?

33 Az antihypertensiv terápia vérnyomás célértékek Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:

34 Mi legyen a vérnyomás célértéke diabeteses betegekben? Ajánlás Vérnyomáscsökkentő kezelés javasolt hypertoniás diabeteses betegekben a cardiovascularis kockázat csökkentése érdekében Minden hypertoniás diabeteses beteg vérnyomását egyénre szabottan kell kezelni, a javasolt vérnyomás célérték: <140/85 Hgmm Osztály Evidenciaszint I A I A Ryden et al, ESC guidelines, Eur Heart J, 2013.

35 Különböző vérnyomáscsökkentők összevetése Nehézség: kisebb relatív haszon várható Emiatt: 1. nagy, drága és összetett vizsgálatok 2. nagykockázatú betegek bevonása (több esemény várható) 3. További ún. lágy végpontok bevezetése 4. Sokszor a másodlagos végpontok alapján születtek meg a konklúziók, amelyekre vonatkozóan az adott vizsgálat statisztikai ereje nem volt elégséges 5. Többszörös vérnyomáscsökkentő kezelést alkalmaztak, hogy el lehessen érni a vérnyomás célértéket 6. A kezelési csoportok között gyakran voltak vérnyomás különbségek

36 Antihypertenzív kezelés Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:

37 Antihypertenzívumok speciális javallatai Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:

38 Vérnyomáscsökkentők támadáspontjai vérnyomás PTF TPR Frekvencia X Pulzustérfogat Artériás ellenállás Vénás ellenállás Diuretikumok β-blokkolók CCB-k RASB Beevers, et al. BMJ 2001;322:912 6; Goodman & Gilman s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9 th ed

39 A megfigyelt és a várt vérnyomáscsökkentő hatás* aránya egy szer hozzáadása vagy a dóziskétszerezés esetén A további SBP csökkenés megfigyelt és a várt aránya ( ) 0.19 ( ) Thiazid 1.00 ( ) 0.23 ( ) 1.16 ( ) 0.20 ( ) Betablokkoló ACEinhibitor 0.89 ( ) 0.37 ( ) Kalciumcsatorna -blokkoló 1.01 ( ) Minden csoport 0.22 ( ) Egy másik csoportba tartózó szer hozzáadása (átlagos standard dózisban) Ugyanazon szer dózisának megkétszerezése (a standard dózis kétszerezése) * A várt további hatás a hozzáadott (vagy a kettőzött dózisú) szer által okozott további vérnyomáscsökkenés Wald DS et al., Am J Med 2009;122:290.

40 Összefoglalás A hypertonia kezelését a vérnyomás emelkedés mértéke és a globális CV kockázat együttesen határozza meg A hypertoniások többsége egyéb cardiovascularis rizikót növelő társbetegségben is szenved Ebből a szempontból kiemelt jelentősége van a metabolikus syndromának Metabolikus syndromás hypertoniás betegekben általában kombinált vérnyomáscsökkentő kezelést kell alkalmazni a vérnyomás célérték elérése érdekében

41 Köszönöm figyelmüket!