A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem

Átírás

1 A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem Nagy Judit Rheumatológia és rehabilitáció határterületei Harkány,.

2 Vázlat - CKD (krónikus vesebetegségek) mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai - CKD előfordulása, hazai adatokkal - CKD betegek számbeli növekedésének okai - CKD progressziójának okai - Komplex vesevédelem CKD-ben

3 Krónikus vesebetegségek (CKD), mint népegészségügyi probléma gyakori, alattomos betegségek, számuk folyamatosan nő életkilátásaik rosszak > % cardiovascularis betegségben hal meg

4 A krónikus vesebetegség nagyon gyakori és alattomos (USA: lakosság -. %) az előfordulás folyamatosan nő (jelenleg -%)

5 A végstádiumú (uraemiás) vesebetegek száma állandóan nő

6 A dializált betegek számának alakulása Magyarországon - között (felnőtt + gyerek, éves periódus prevalencia) fő

7 Dializált betegek prevalenciája hazánkban (-). PD HD

8 Vesetranszplantációs várólistán lévő betegek száma. dec. -én fő

9 Veseátültetések száma hazánkban (-) tx

10 Krónikus végstádiumú veseelégtelen betegek számuk nő életkilátásaik rosszak > % cardiovascularis betegségben hal meg

11 ESRD vesebetegek életkilátásai egészségesekkel és tumorosokkal összehasonlítva

12 Krónikus végstádiumú veseelégtelen betegek száma nő életkilátásai rosszak > % cardiovascularis betegségben hal meg és a cardiovascularis betegek jelentős része krónikus vesebeteg

13 Betegek (%) Stroke-os betegek %-ában csökkent a GFR (n=) Tóth P és mtsai, Normál GFR % Csökkent GFR % % % % % GFR:> GFR:- GFR:- GFR:<

14 Vázlat - CKD mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai, a vesefunkció mérése - CKD előfordulása, stádiumonként - CKD betegek számbeli növekedésének okai - CKD progressziójának okai - Komplex vesevédelem CKD-ben

15 Krónikus vesebetegség (CKD) fogalma és stádiumai a vesefunkció alapján A vesebetegség min. hónapos ) STÁDIUMOK Vese strukturális károsodás normális vagy fokozott GFR-rel (proteinuria, albuminuria, kóros vizelet üledék vagy vese és hugyutak strukturális károsodása pl. polycystás vesék kimutatható pl. ultrahanggal) GFR (ml/min) ) Vesekárosodás kissé csökkent GFR-rel - ) Vesekárosodás közepesen csökkent GFR-rel - ) Vesekárosodás súlyosan csökkent GFR-rel - ) Veseelégtelenség < (vagy vesepótló kezelés)

16 Vázlat - CKD mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai - CKD felismerése a GFR és proteinuria alapján, vesefunkció és proteinuria mérése, a prognózis megitélése - CKD betegek számbeli növekedésének fő okai - CKD progressziójának fő okai - Komplex vesevédelem CKD-ben

17 Számított GFR (ml/min) Vesefunkció mérése: Se creatinin csak hozzávetőlegesen adja meg a vesefunkciót!!!,,,,,,,,,, Szérum kreatinin (µmol/l) : szérum kreatinin= µmol/l, GFR= ml/min; : szérum kreatinin= µmol/l, GFR= ml/min; : szérum kreatinin= µmol/l, GFR= ml/min.

18 A krónikus vesebetegség (CKD) felismerése:. A vesefunkció mérésével A GFR becslésére : epi-gfr képlet, ez a jelenleg használt képlet Minden laboratórium megadja az epi-gfr értékét, ha szérum creatinint kérünk (A képlettel való számolás megtalálható a MANET honlapján). Proteinuria mérésével: - Összesfehérje/creatinin arány (TPCR) - Albumin/creatinin arány (ACR)

19

20 Vázlat - CKD mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai - CKD előfordulása, stádiumonként - CKD betegek számbeli növekedésének okai - CKD progressziójának okai - Komplex vesevédelem CKD-ben

21 Krónikus vesebetegségek számbeli növekedésének fő okai diabetes mellitus (-es típus) hypertonia idős kor metabolikus syndroma!

22 Metabolikus syndroma fogalma: - hypertonia - obesitas - diabetes mellitus -es típusa - hyperlipidaemia

23 Vázlat - CKD mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai - CKD előfordulása, stádiumonként - CKD betegek számbeli növekedésének fő okai - CKD progressziójának fő okai - Komplex vesevédelem CKD-ben

24 Vesebetegségek progressziójának legfontosabb (módosítható=kezelhető) rizikófaktorai Metabolikus syndroma elemei hypertonia diabetes / IR obesitas hyperlipidaemia Proteinuria Dohányzás Nephrotoxinok (kontrasztanyagos vizsgálatok!) Diéta nagy fehérje- és sótartalma Anaemia (erythropoietin hiány) Cardiovascularis betegségek (cardiorenalis syndroma)

25 Krónikus vesebetegségek (CKD), kardiovaszkuláris betegségek (CVD) és az anaemia összefügg és egymást rontja CKD Cardiovascular disease (CVD) Anaemia of CKD - erythropoietin deficiency Silverberg,

26 Összefoglalás / I. rész A krónikus vesebetegek előfordulása - %, tünetszegények!! stádiumba sorolhatók a vesék strukturális és funkcionális károsodása alapján A CKD diagnózisához. a veseműködés mérésére GFR-t kell becsülni képletekkel. a proteinuria/albuminuria párhuzamos mérése a prognózis becslésében fontos!! a kialakulást, progressziót befolyásoló újonnan megismert faktorok metabolikus syndroma minden eleme (nemcsak a hypertonia és a diabetes!), főleg, ha halmozottan fordulnak elő anaemia dohányzás

27 Konklúzió / I. rész. krónikus vesebetegek korai felismerésére szűrővizsgálatok szükségesek, elsősorban nagy rizikójú egyénekben főleg metabolikus syndromában (legalább diabetesben és hypertoniában) (minimum elvégzendő vizsgálat a GFR becslése és a vizelet fehérje ürítés mérése) a krónikus vesebetegség nagy kardiovaszkuláris kockázati kategóriát jelent komplett vesevédelő kezelést kell azonnal bevezetni, amely a kardiovaszkuláris rizikót is csökkenti!

28 Komplett (nem betegség specifikus) vesevédelem krónikus vesebetegségekben (fő targetek = metabolikus sy. komponensei) ) Diéta fehérje tartalom. g, gr/kg/nap vesefunkció csökkenésével tovább csökkentve a fehérjék mennyiségét NaCl - g/nap telített zsírok csökkentése, kalória szegény diéta sok gyümölcs, főzelék, rostok fogyasztása

29 ) Gyógyszeres vérnyomás normalizálására ACEI vagy ARB, cél: / Hgmm proteinuria csökkentésére ACEI vagy ARB, cél:,, g/nap proteinuriás beteg vérnyomási célértéke: / Hgmm lipid csökkentésre diéta mellett statin célértékek: chol <, mmol/l LDL-chol <. mmol/l TGL <, mmol/l HDL >, mmol/l (ffi) >, mmol/l (nő) Ha már cardiovascularis betegség is kialakult még alacsonyabb célértékek!

30 ) Életmód változtatás testsúly normalizálása mérsékelt intenzitású, rendszeres testedzések, heti - alkalommal min. percig cigarettázás abbahagyása (aktív és passzív is!!) ) Nephrotoxikus anyagok, gyógyszerek kerülése kontrasztanyagos vizsgálatok NSAID kombinált fájdalomcsillapítók (főleg fenacetin tartalmúak)

31

32

33

34 Krónikus vesebetegség (felső ábra) és microalbuminuria (alsó ábra) előfordulása a metabolikus syndroma komponenseinek számával összevetve egészségesnek vélt populációban (USA) Ann Int Med

35 Dialízist igénylő AKI és ESRD incidens (. nap) betegek száma. AKI ESRD

36 Legújabb stádium beosztási módosítási javaslat Javasolja a. stádium (GFR: ml/min) (a) és (b)-re osztását a stádium középső felében felgyorsuló cardiovascularis rizikó miatt (a) GFR - ml/min (b) GFR - ml/min

37 A krónikus dialízis programban elhunyt betegek mortalitási rátája (%),,,,,, %

38 Újonnan vesepótló kezelésre kerülő vesebeteg között folyamatosan nő a diabeteses, hypertoniás betegek száma (EDTA/ERA)

39 Konklúziók A vesepótló kezelések vonatkozásában az elmúlt évtized jelentős előrehaladást hozott Magyarországon. A dialízisre szoruló betegek incidenciája magas az utóbbi években elsősorban az akut veseelégtelenségek számának növekedése miatt. A dialíziskezelésre kerülő végstádiumú vesebetegek incidenciájának növekedése lelassult. Hasonló jelenség látható a prevalencia vonatkozásában is. A magyar PD program az elmúlt évben figyelemre méltóan fejlődött. Nőtt a sürgőséggel kezdett dialízisek aránya ennek következtében az első hónapban emelkedett a mortalitás a betegek kisebb hányada került krónikus programba. A transzplantációs aktivitás hullámzó, az élődonor műtétek aránya azonban növekedett.

40 Agyi érbetegségek (stroke/tia) előfordulása különböző vesebeteg populációkban (életkor függő is!!)

41

42 A krónikusan veseelégtelen betegek > %-a szív- és érrendszeri betegségben hal meg és nem veseelégtelenségben

43 Vesepótló kezelésben levő férfiak kardiális halálozása

44 Peritoneális dialízis programban kezelt betegek száma Magyarországon (összes/év) - fő

45 Az anaemia megnöveli a mortalitást krónikus veseelégtelenségben RR of death.... A = anaemia DM = diabetes mellitus USRDS

46 Metabolikus syndroma előfordulása és a komponensek száma egészségesnek vélt populációban (USA) Ann Int Med

47 A stroke idején mért vesefunkció megjósolja a követési idő alatti összmortalitást Tsagalis, G. et al. Nephrol. Dial. Transplant. :-; doi:./ndt/gfn Copyright restrictions may apply.

48 A stroke idején mért vesefunkció megjósolja a követés alatt bekövetkező kardiovaszkuláris események számát Tsagalis, G. et al. Nephrol. Dial. Transplant. :-; doi:./ndt/gfn Copyright restrictions may apply.

49 A dializált vesebetegek -%-a strokeban hal meg (USRDS, )

50 A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében (Cardiovascular Health Study) ml/perc/. m Manjunath et al. Kidney Int ; : -.

51 A stroke rizikója a GFR csökkenésével párhuzamosan nő CKD-ben Perkovic, JASN