2-es típusúdiabetes mellitus és obesitas gyermekkorban

Átírás

1 2-es típusúdiabetes mellitus és obesitas gyermekkorban Pásti Krisztina SE I.Sz. Gyermekgyógyászati Klinika Bókay délután,

2 Obesitas veszélyei Folyamatos növekedés WHO adatai szerint az európai serdülők kb. harmada a normál tartománynál súlyosabb más a normál? Szövődmények egyre korábbi megjelenése a média is egyre fiatalabb korosztályt céloz meg a túlsúlyhoz vezetőélelmiszerek, tevékenységek reklámozásával Ördögi körök minden mindennel összefügg, a szövődmények rontják a kiindulási helyzetet

3 Obesitas szövődményei Hypertonia, kardiovaszkuláris rizikó növekedés Szénhidrát anyagcsere zavar, 2-es típusú diabetes mellitus (2TDM) Dyslipidaemia, hyperuricaemia Obstruktív alvási apnoe (OSA), pulmonalis hypertonia Zsírmáj Pszichés következmények (előzmények?) Ortopédiai betegségek Cholecystitis, cholelithiasis, pancreatitis Pseudotumor cerebri KEZDETBEN REVERZIBILIS!!!

4 Szénhidrát anyagcsere zavarok I. Kóroki tényező: inzulin rezisztencia inadekvát inzulin szekréció Az obstruktív alvási apnoe az obesitastól függetlenül inzulin rezisztencia növekedéssel jár. Dawson A, et al.: CPAP therapy of obstructive sleep apnea in type 2 diabetics improves glycemic control during sleep. J Clin Sleep Med Dec 15;4(6):

5 Inzulin rezisztencia szindróma Obesitas Nephropathia: albuminuria (súlyos obesitasban akár diabetes nélkül is) Hypertonia: DM vagy IGT megduplázza a hypertonia rizikóját Dyslipidaemia: TG, HDL.Chol - atherogenesis Ovarialis hyperandrogenismus, korai adrenarche polycystas ovarium szindróma (PCOS) Zsírmáj: 2TDM serdülők 25-45%-ában jelen van Szisztémás gyulladás: CRP, inflammatorikus citokinek, WBC Acanthosis nigricans HOMA index > 4,4

6 Szénhidrát anyagcsere zavarok II. Diagnózis Gold standard :orális glukóz tolerancia teszt (OGTT) IFG-impaired fasting glucose emelkedett éhomri vércukor: 5,6-6,9 mmol/l, Hgb A1c: 5,7-6,4% IGT-impaired glucose tolerance kóros glukóz tolerancia: OGTT során a két órás vércukor szint: 7,8-11,1 mmol/l, Hgb A1c: 5,7-6,4% Diabetes mellitus: éhomi vércukor szint 7 mmol/l illetve random vagy OGTT során mért 2 órás vércukor szint > 11,1 mmol/l, valamint Hgb A1c 6,5%

7 2TDM jellemzői I. Gyakran együtt jár az inzulin rezisztencia szindróma egyéb jelenségeivel hypertonia, hyperlipidaemia, acanthosis nigricans, ovarialis hyperandrogenismus, nem alkoholos zsírmáj Az inzulin szekrécióa betegség státusztól és tartamtól függ Megjelenés ideje : átlagéletkor: 13,5 év a fiziológiás pubertas kori inzulin rezisztencia csúcsa Nemi különbség: lányoknál 1,5x gyakoribb ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium

8 2 TDM jellemzői II. 75%-ban pozitív családi anamnézis Európa, USA: BMI 85 percentil felett, Ázsia: 30-50% nem elhízott Ketosis jelenléte a diagnóziskor sokkal ritkább Hgb A1c alacsonyabb a diagnóziskor Autoantitestek hiánya kivétel autoimmun 2 TDM (=obesekben jelentkező 1TDM?) C-peptid/inzulin szint magas (a dg-t követő12-24 hónapban is) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium

9 2TDM kardiovaszkuláris rizikó Hyperglycaemia, dyslipidaemia, hypertonia, oxidatív stressz, glykált vaszkuláris proteinek, abnormális thrombocyta funkció és koaguláció, csökkent adiponektin szint Acceleralt atherosclerosis Növekvő kardiovaszkuláris rizikó A fentiek miatt 2TDM-ben a komorbid állapotok és a szövődmények szűrése a diagnóziskor és évente szükséges! (Vérnyomás, Derék körfogat, Lipidek, Hgb A1C, Inzulin reziszt., CIMT, PWV, LV mass, diast. funkció-echocard. Curr Diab Rep (2014) 14:454)

10 2TDM 1TDM sajátosságai Rosszabb szociális és anyagi körülmények Serdülőkori kezdet kortársak befolyása nagyobb, mint a szülőké Gyakoribb sikertelen tapasztalat a családban Életmód változás a prioritás, melyhez nincsenek eszközök és kötelességek kapcsolva

11 2TDM szövődményeinek kezelése Hypertonia Bizonyított hypertonia (ABPM során BP>95 percentil -2TDM gyermekek 36%-a): Cél vérnyomás: <90 pc vagy <120/80 Hgmm ACE gátló, intolerancia esetén Angiotensin receptor blokkoló kezelés testsúlycsökkentés, sóbevitel csökkentés, rendszeres testmozgás mellett Amennyiben a fentiek mellett a vérnyomás nem normalizálódik, kombinált kezelés (bal kamra hipertrófia esetén agresszívebb terápia) Mellékhatások: köhögés, hyperkalaemia, fejfájás, impotencia

12 2TDM szövődményeinek kezelése - Microalbuminuria Albumin-kreatinin arány egyszeri vizeletmintában: mg/g Albumin ürítés az éjszakai vagy 24 órás gyűjtött vizeletben: mcg/min Dohányzás, mozgás, menstruáció befolyásolhatja Orthosztatikus proteinuriát, krónikus vesebetegséget ki kell zárni 1TDM-hez képest előbb jelenik meg Terápia: hypertonia kezelés, ACE gátlókezelés, vércukor kontroll, dohányzás kerülése

13 2TDM szövődményeinek kezelése -Dyslipidaemia 2TDM gyermekek 60-73%-ában jelen van Cél LDL-Chol: 2,6 mmol/l Amennyiben a vércukor rendezését követően is magas (>3,4 mmol/l) diéta Amennyiben jó vércukor és diéta mellett is magas (3,4-4,2 mmol/l) gyógyszeres kezelés (statin) 10 éves kor felett Dohányzás mellőzése, fizikai aktivitás növelése mellett Mellékhatás: rhabdomyolysis Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents, Pediatrics; originally published online January 28, 2013

14 2TDM szövődményeinek kezelése retinopathia, macula oedema Gyakran már diagnóziskor jelen van (japán felmérés: diagnózis idején:9,7%) Évente szemészeti kontroll amennyiben progrediál, gyakrabban Laser photocoagulatio

15 2TDM szövődményeinek kezelése Depresszió 1TDM páciensekhez képest gyakoribb szakképzett ellátás szükséges! 5 tünet az alábbiak közül egyéb más kóroki tényezőnélkül: Depresszív hangulat a nap nagy részében Érdeklődés elvesztése, kedvetlenség 5%-os testsúlyingadozás 1 hónapon belül Insomnia vagy hypersomnia majdnem egész nap Pszichomotoros agitáció vagy meglassultság Fáradtság, enerváltság Értéktelenség, megalapozatlan bűntudat érzés Gondolkozásra, koncentrálásra való képtelenség Halállal foglalkozó visszatérő gondolatok

16 Terápiás célok Vércukor normalizálása Rendszeres testmozgás növelése Testsúly csökkentés Kísérőbetegségek (hypertonia, dyslipidaemia, nephropathia, steatosis hepatis, OSA) szoros kontrollja kardiovaszkuláris rizikó csökkentése

17 Betegoktatás Legalább olyan fontos, mint 1TDM-ben Fókuszában az életmódváltás (diéta, fizikai aktivitás) áll Legjobb a team munka Az egész család bevonása fontos - egységként Bizonytalan diagnózis esetén, a beteg megnyugtatása, a vércukorszint normalizáció fontosságának hangsúlyozása

18 Életmódváltás Meg kell értetni az orvosi beavatkozás szükségességét Meg kell érteni a beteg/család hozzáállását Apró, elérhető, tartósan fenntartható változások Meg kell tanulni figyelni az ételek mennyiségére, minőségére, étkezési szokásokra, fizikai aktivitásra Jutalmazó rendszer fenntartása segítség a sikerben Ideális, ha van dietetikus, pszichológus és szociális munkás is az oktató és kezelő team-ben

19 Diétás váltás I. Mindenképp szükséges gyakorlott dietetikussal konzultálni mindenkinek, aki részt vesz a gyermek ellátásában Cukros üdítők kerülése, vízzel, vagy cukormentes édesítőszeres italokkal való helyettesítése Az egész család egészséges életmódra való átállása Egészséges nevelés túlzottan szigorúdiéta, étellel való jutalmazás kerülése Rendszeres, egyéb tevékenységtől (TV nézés, tanulás, olvasás, játék) mentes, családi együtt étkezés

20 Diétás váltás II. Meghatározott adagok tartása Magas zsír-és kalóriatartalmúételek és italok kerülése, vásárlás kontrollálása ne legyenek otthon elérhetőek Pozitív megerősítés, bátorítás kis sikerben is kerüljük a panaszkodás lehetőségét Étrend és mozgás napló tudatosság erősítésére, változás monitorozására

21 Fizikai aktivitás Legyen partner család, barátok Rendszeres, napi mozgás program Ülőtevékenység (TV nézés, számítógép használat) csökkentése Otthoni aktív tevékenység Szülői bátorítás, dicséret, közösségvállalás

22 Gyógyszeres kezelés Az életmód váltás gyógyszeres kezelés mellett is szükséges! Metformin Hgb A1c csökken, testsúly csökken, vagy stabil marad, LDL-Chol, TG csökken Inzulin Sulfonylurea: néhány országban engedélyezett gyermekkorban is MAGYARORSZÁGON NEM! Egyéb oralis antidiabetikumok csak 18 év felett engedélyezettek!

23 Metformin Máj, izom, zsírszövet inzulin receptoraira hat Gluconeogenesis csökkentésével csökken a máj glukóz termelése Inzulin stimulált glukóz felvétel nőaz izomban és a zsírban Kezdeti étvágycsökkentőhatása elősegíti a testsúlycsökkenést túlsúlyosoknak adva nem hozott tartós eredményt Tartós használata 1-2%-os Hgb A1c csökkenést okoz PCOS esetén normalizálja a ciklust Brufani C, et al.: Systematic review of metformin use in obese nondiabetic children and adolescents. Horm Res Paediatr. 2013;80(2):78-85.

24 Metformin mellékhatásai Gastrointestinalis: hasi fájdalom, hasmenés, hányinger lassú dózistitrálással elkerülhető Laktát acidózis - nagyon ritka Ellenjavallatok: vesekárosodás, májbetegség, szívelégtelenség, légzési elégtelenség, röntgen kontrasztanyag adás, gastrointestinalis betegség

25 Inzulin Metformin mellett sem jóvércukor kontroll esetén kis dózisú, hosszúhatásúinzulin analóg adása gyakran hatékony Felnőtt vizsgálatok alapján a napi 1x adott csúcs nélküli, hosszúhatásúinzulin analóg csaknem olyan hatékony, mint a napi 3x adott rapid inzulin analóg Mellékhatás: hypoglycaemia, testsúly növekedés

26 Kezdeti gyógyszeres terápia 1. Stabil anyagcserehelyzetben: metformin - napi 250 mg 3-4 napig, majd 3-4 hét alatt 1000 mg napi dózis elérésig 2. Inzulin adás az anyagcsere stabilizálására 3. Amennyiben a stabil anyagcsere helyzetet elértük, inzulinról metforminra váltás 4. Ölelkezőátállás : inzulinadag 10-20%-os csökkentése minden metformin adag emelésnél 5. Az inzulin elhagyását követően napi 2 vércukormérés (1 éhomi és 1 postprandrialis) elég 6. Ha az inzulin csökkentés mellett a vércukor kóros tartományba emelkedik, lassabb ütemű csökkentés

27 Vércukor monitorozás Rendszeres éhomi és postprandrialis vércukor önellenőrzés a frekvencia egyénre szabott Hyperglycaemia, vagy betegség esetén gyakoribb önellenőrzés Inzulin vagy sulfonylurea kezelés mellett tünetmentes hypoglycaemia monitorozás is szükséges Hgb A1c évente kétszer, inzulin kezelés mellett, vagy rossz anyagcsere kontroll esetén három havonta

28 2 TDM rizikócsoportok szűrése OGTT évente BMI percentil és: Pozitív családi anamnesis 2TDM, fiatalkori kardiovaszkularis megbetegedés Inzulin rezisztencia jelei acanthosis nigricans, dyslipidaemia, hypertonia, PCOS BMI>95 percentil egyéb jelektől függetlenül Ázsiai gyermekek pozitív családi anamnesis, alacsony, vagy igen magas születési súly esetén BMI-től függetlenül

29 2TDM megelőzése Obesitas megelőzése ill. kezelése a viszonylag kis súlycsökkenés is csökkenti a 2TDM kialakulásának kockázatát a rizikócsoportokban Otthoni, iskolai, egyéb közösségekben történőhelytelen életmódi szokások megváltoztatása felnőtteknél történőbeavatkozás is kihat a gyermekekre (nehéz a vonzó, mindenhol elérhető, erőteljesen reklámozott egészségtelen életmód mellett állami támogatás szükséges) Magzati környezet optimalizálása- anyai geszt. diab. rizikó Szoptatás fontosságának hangsúlyozása

30 Ajánlások 2TDM-ben Autoantitestek vizsgálata A diagnózis pontosítására Inzulin korai szükségességének eldöntésére Egyéb autoimmun betegség (pajzsmirigy) szűrésére Ismételt C-peptid mérés romló anyagcsere esetén A klasszifikáció pontosítására Inzulinterápia bevezetésének szükségessége végett Mikro- és makrovaszkuláris betegségek keresése

31 Kontroll legalább évente Mikro- és makro-albuminuria 24 órás vérnyomásmérés (RR mérés minden kontroll során) Dyslipidaemia Zsírmáj Pubertas stadium, menstruációs rendellenességek Obstruktív alvási apnoe Szemészeti vizsgálat (retinopathia)

32 Mit tehetünk? Mérjük a gyermekeket, serdülőket, szűrjük a komorbid állapotokat, szövődményeket! Beszélgessünk a pácienssel és a családdal! Kérdezzünk! Ne adjunk kérésre testnevelés alól felmentést! Keressünk kapcsolatot motivált dietetikussal, aki rendszeresen elérhető! Ha van rálehetőségünk, vonjunk be a Nevelési Tanácsadóból is pszichológusokat az obes gyermekek folyamatos gondozásába!

33 Tekintettel az obes és 2TDM gyermekek növekvő számára, a diabetológiai, obesitológiai, endokrinológiai szakrendelések várólistái vélhetően egyre hosszabbak lesznek. A fentiek miatt a házi gyermekorvosok gondos odafigyelése, a gondozásban való aktív részvétele egyre nagyobb szerepet kap!

34 A házi gyermekorvos előnyei a Közelebb van gondozásban Könnyebben, gyakrabban elérhető Tartósan ugyanaz a személy Több dolgot tud az egész családról Őszintébb lehet a kapcsolat pl.-alternatív gyógymódok használata terén