A METABOLIKUS SZINDRÓMA KÓRÉLETTANA

Átírás

1 A METABOLIKUS SZINDRÓMA KÓRÉLETTANA SZOLLÁR LAJOS SEMMELWEIS EGYETEM ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR KÓRÉLETTANI INTÉZET MAGYAR LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKAI TÁRSASÁG METABOLIKUS SZINDRÓMA TOVÁBBKÉPZİ SZIMPÓZIUM BUDAPEST szeptember 25.

2 metabolikus szindróma részelemei és következményei Viscerális obesitas Inzulin rezisztencia. típusú diabetes Magas vérnyomás Atherogén dyslipidemia Proinflammatorikus állapot Prothrombotikus állapot Kardiovaszkuláris Kockázat Expert Panel. JAMA. 2001;285:

3 Metabolikus szindróma World Health Organization kritériumok Inzulin rezisztencia (T2DM, IFG, IGT, clamp) + és bármelyik kettı az alábbiakból BP > 140/90 mmhg vagy antihipertenzív kezelés Plazma TG > 1.7 mmol/l HDL-C < 0.9 mmol/l (Ffi); < 1.0 mmol/l (Nı) BMI > 30 kg/m 2 vagy W/H >0.9 (F) or > 0.85 (N Urinary albumin > 20 mg/min or Alb/Cr > 30 mg/g

4 Updated ATPIII Criteria for Diagnosis of Metabolic Syndrome Measure (any 3 of the following) Elevated waist circumference Elevated triglycerides Reduced HDL-C Elevated blood pressure Elevated fasting glucose Categorical cutpoints 102 cm men 88 cm women 150 mg/dl (1.7 mmol/l) or on Rx for elevated TG <40 mg/dl (1.03 mmol/l) men <50 mg/dl (1.3mmol/L) women or on Rx for reduced HDL-C 130 mm Hg systolic or 85 mm Hg diastolic or on antihypertensive Rx with history of hypertension 100 mg/dl or on Rx for elevated glucose rundy et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An AHA/NHLBI Scientific Statement Circulation :

5 Metabolikus szindróma International Diabetes Federation (2005) kritériumok Centrális elhízás: derékkörfogat F>94 cm, N>80 cm + és bármelyik kettı az alábbiakból BP > 130/85 mmhg vagy antihipertenzív kezelés Plazma TG > 1.7 mmol/l vagy antilipidaemiás kezelés HDL-C < 0.9 mmol/l (F); < 1.1 mmol/l (N) FPG > 5,6 mmol/l vagy DM2

6 ATP III és IDF kritériumok alapján diagnosztizált metabolikus szindróma %-os gyakorisága egyén (6322 ffi, 7061 nı) hazai háziorvosi praxisokban vizsgált beteganyagán Orvostovábbképzı Szemle, 2005 szeptember, különszám, 67. old Összesen n=13383 Férfi n=6322 Nı n=7061 ATP III 26,1 20,5 31,1 IDF 38,6 41,0 36,5

7 A különbözı kritériumok alapján diagnosztizált metabolikus szindróma %-os gyakorisága 55 év alatti CHD beteganyagon és hozzá illesztett egészségeseken (*=statisztikailag szignifikáns) Összesen n=480 Egészséges n=218 CHD n=262 p WHO (HI) <0,0001* ATP III <0,0001* IDF <0,0001*

8 NHANES III: Kor-specifikus MS gyakoriság (ATP III) Prevalencia % Férfi Nı > 70 Data are presented as percentage (SE). Kor, év Ford ES, et al. JAMA. 2002;287:

9 A CHD kockázati tényezıi: változó tájkép Dohányzás 2. típusú diabetes Hypercholesterinaemia Hasi elhízás Hypertensio Metabolikus szindróma Statinok A magas vérnyomás kezelése Dohányzás elhagyása Ülı életmód A táplálék energiasőrősége

10 Relativ Kockázat MS 5x 2x 3x T2DM CVD

11 A kardiovaszkuláris betegségek mortalitása nı metabolikus szindróma jelenléte esetén Kardiovaszkuláris mortalitás RR (95% Cl), 3.55 ( ) Metabolikus Szindrómae Igen Nem Kumulatív Kockázat % Követés,év Lakka HM, et al. JAMA. 2002;288:

12 Relative Risk Relative risk for diabetes and cardiovascular disease among patients with the Metabolic Syndrome (nine studies) 5 4,5 3, ,5 2 1,5 1 0,5 0 Ninomiya(1) Sattar(2) 1-Circulation, 2004;109: Circulation, 2003;108: AHA, Circulation 2004;110: McNeil(3) Mallik(4) Lakka(5) Rhodes(6) Rhodes(6) Ridker(7) diabetes Ridker(7) Lorenzo(8) Sattar(2) Etemani(9) 5-JAMA 2002;289: Diabetes Care 2003;26: Am J Card 2004;93(2): Circulation 2003;107: EASD 2004

13 Body Fat Distribution and FFA Normal FFA High FFA

14 Waist Hip Relationship between waist circumference and visceral adipose tissue accumulation Front Subcutaneous AT Visceral AT Visceral AT (cm 2 ) r = 0.80 Back Waist circumference (cm) Insulin (pmol/l) Waist girth (cm) Apo B (g/l) 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 Waist girth (cm)

15 Atherogenic Dyslipidaemia Metabolic Syndrome Hypercholesterolaemia Type II Diabetes Mixed Hyperlipidaemia Hypertriglyceridaemia Anti-atherogenic HDL Atherogenic Apo B-containing LPs VLDL VLDL Remnants IDL LDL; Dense LDL Enhanced Arterial Cholesterol Deposition Attenuated Reverse Cholesterol Transport Accelerated Atherogenesis

16 The small dense LDL is a key component of the metabolic syndrome

17 Elhízás mint kiváltó ok FFA szövet Angiotenzinogen Cytokinek (TNFα & Rezisztin IL-6) Leptin Adiponektin PAI-1 Zsír- Atherogen Dyslipidemia Magas Vérnyomás Genetikus Változat Magas Glukóz Pro- Thrombotikus Állapot Pro- Inflammatorikus Állapot

18 Fat topográfia metabolikus szindrómában Nagy TG Nagy FFA Intramuszkuláris Intrahepatikus Szubkután Intraabdominális FFA* TNF-alpha* Leptin* IL-6 (CRP)* Resistin* PAI-1* Angiotensinogen*

19 High visceral fat increases cardiovascular risk (mg/dl) Nonobese Triglycerides Low VAT Obese High VAT (mg/dl) HDL-cholesterol Nonobese Low VAT Obese High VAT (ug ug/ml) Nonobese Adiponectin 1,2 Obese Low High VAT VAT VAT: visceral adipose tissue From Pouliot MC et al. Diabetes (1992) 41: Adapted from Côté M et al J Clin Endocrinol Metab (2005) 90:

20 A plap lazma adiponectin szintje anál kisebb, minél l több t eleme van jelen a metabolikus szindrómának nak Adiponectin (mg/ml) P= Metabolikus Szindróma Elemei Xydakis AM et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:

21 Proinflammatory State Proinflammatory Cytokines (IL-6 & TNFα) Adiponectin Acute phase reactants enhanced inflammation C-reactive protein Fibrinogen Serum amyloid A

22 N=170 8 CRP és MS 6 N=2292 N=1135 hs- CRP mg/l) 4 N=3884 N= N= idker et al. Circulation. 2003;107: A metabolikus szindróma elemeinek száma

23 Prothrombotic State Impaired fibrinolysis PAI-1 Increased coagulation factors Fibrinogen vwf Factor VIIIc Factor VII (hypertriglyceridemia)

24 Decreased Plasma Adiponectin in Visceral Obesity µg/ml 20 Plasma ng/ml 80 Plasma 15 adiponectin 60 PAI Visceral Fat Area (cm 2 ) Visceral Fat Area (cm 2 )

25 Insulin Rezisztencia mint kiváltó ok Elhízás Inzulin Rezisztencia Genetika Reaven Hypothesis T2DM Atherogen Dyslipidemia Magas Vérnyomás Metabolikus Kockázatok Pro- Inflammatorikus állapot Prothrombotikus Nagy Húgysav-szint állapot

26 Relationship Between Visceral Adipose Tissue and Insulin Action Glucose disposal (mg/kg LBM/min) Visceral adipose tissue volume per unit surface area (ml/m 2 ) Banerji M et al. Am J Physiol 1997;273(2 pt 1):E425 E432. Women Men Maximal inhibition of VAT on glucose disposal

27

28 Mechanism of fatty acid-induced insulin resistance in muscle Shulman, J Clin Invest 106:171, 2000

29 Mechanisms of VLDL-apoB overproduction Adipose tissue in Insulin Resistance Intestine TG mobilization by tissue lipases Muscle FFA FA Lipases LPL Hepatic Insulin Resistance DNL Oxidation TG, CE ApoB Liver Adeli K. et al. (2000) J. Biol. Chem. 275: Adeli K. et al. (2002) J. Biol. Chem. 277: Cytosolic TG stores VLDL

30 Insulin resistance related to dyslipidemia and cardiovascular disease Ginsberg, J Clin Invest 106:453, 2000

31 Pszichoszociális stress és inzulin rezisztencia Elektrolitimbalance Krónikus idegrendszeri (pszichoszociális) stress Fokozott szimpatikus izgalom Hyperglykaemia Nagy FFA szint Nagy zsír és CH bevitel és/vagy Mozgáshiány Hyperinsulinaemia Inzulinrezisztencia Elhízás MS 2. DM CVD Hypertensio Öröklés

32 A WHO 2001-es nyilatkozata: a lelki egészség problémái és a krónikus idegi stressz-szel (pl.:, szorongás, depresszió, ellenségkép, munkanélküliség, ingatag munka, vitális kimerültség, reménytelenség, jövedelemkülönbség, hierarchia-deficit etc.) összefüggı kórállapotok az Európában észlelhetı korai halálozás legfontosabb okai

33 Global risk: the international dimension -INTERHEART Lipids, smoking, hypertension, diabetes, abdominal obesity, psychosocial factors, low consumption of fruit and vegetables, alcohol, and lack of physical activity accounted for 90% of the risk of MI. Lancet 364: IX. 1

34

35 Metabolikus szindróma: ellentmondás a kritériumok és a kórtani lényeg között A METABOLIKUS SZINDRÓMA KÓRLÉNYEGE ÉS VEZETİ TÜNETE: ABDOMINÁLIS ELHÍZÁS A Atherogén dyslipidemia Inzulin rezisztencia/ Glukóz intolerancia } Út a 2. típusú diabeteshez Proinflammatorkus profil Prothrombotikus profil Magas vérnyomás (kb. a páciensek 50%-ában) B KLINIKAI ELJÁRÁSOK A METABOLIKUS SZINDRÓMA KÓRISMÉZÉSÉRE: NCEP-ATPIII Waist girth HDL-cholesterol Triglycerides Blood pressure Glucose IDF Waist girth HDL-cholesterol Triglycerides Blood pressure Glucose WHO Insulin Glucose WHR, BMI HDL-cholesterol Triglycerides Blood pressure Microalbuminuria EGIR Insulin Waist girth Glucose HDL-cholesterol Triglycerides Blood pressure HyperTG waist Others AACE? Waist girth Glucose Triglycerides BMI HDL-cholesterol Triglycerides Blood pressure Other features of insulin resistance From From Després Després JP JP Ann Ann Med Med (2006) (2006) 38: :52-63

36 The hazard ratios (95 % confidence intervals) of cardiovascular disease death according to presence vs. absence of metabolic syndrome with four definitions in non-diabetic European men and women aged years HR (95 % CI) Men Women Modified WHO definition 2.14 ( ) 1.48 ( ) Original NCEP definition 1.69 ( ) 1.29 ( ) Revised NCEP definition 1.62 ( ) 0.98 ( ) IDF definition 1.54 ( ) 1.29 ( )

37 While there is no question that certain CVD risk factors are prone to cluster, we may want to say: 1. Has been imprecisely defined, but it may offer a simple public health concept and easily identified starting point for clinical intervention 1, 2. There is a lack of certainty regarding its pathogenesis, though insulin resistance may contribute to the clustering of several factors if not adding to them in term of CVD risk 2,3, 3. There may be doubt regarding its value as a CVD risk marker, but insulin resistance and its cluster of associated abnormalities are probably as important as hypercholesterolemia as CHD risk factors 4 1 Meigs JB Diabetes Care 2004;27:2761; 2 Bonora E. et al Diabetes Care 2002; 25:1135; 3 Hanley et al. Diabetes Care 2002; 25:1177; 4 Reaven G Circulation; 106:286

38 Insulin Hasi elhízás Inzulin rezisztencia Globális Kardiometabolikus Kockázat: Rövid-(10 év) és hosszútávú T2DM és CVDkockázatnövekedés Inflammatio ApoB Dense LDL TG HDL METABOLIKUS SZINDRÓMA IFG Diabetes Dyslipidemia (MS-független) LDL HDL Hypertensio* Dohányzás Kor Ffi nem Thrombosis Vér- nyomás GLOBÁLIS KARDIOMETABOLIKUS RIZIKÓ Diabetes Kardiovaszkuláris betegség

39 Metabolikus Szindróma: A CHD kockázatainak együttállása Étrend Fizikai inaktivitás Stressz Prothrombotikus Állapot Proinflammatorkus Állapot Elhízás Örökletes Fogékonys konyság Inzulin Rezisztencia Kor Hypertensio Autonóm Dysfunctio Atherogén Dyslipidemia Adapted from Grundy

40

41 Saving and overconsuming energy

42

43 Ha valamennyi betegünk egyformán reagálna ugyanarra a kezelésre, akkor az orvoslás valódi tudomány lenne. Így csupán mővészet. Sir William Osler ( )