Bajnok László. Dyslipidaemiák

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Bajnok László. Dyslipidaemiák"

Mihály Kis
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Bajnok László Dyslipidaemiák 1

2 Gyógyszeres kardiovaszkuláris prevenció Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád

3 Antithrombotikum Pl. ASA Egyebek Pl. revaszkularizáció Kardio-vaszkuláris prevenció Pl. statin Metabolikus szerek Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád

4 A VI. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia aterogén lipid célértékei Igen nagy kockázat*: Nagy kockázat: LDL-C <1,8 mmol/l **Non-HDL-C <2,6 mmol/l LDL-C <2,5 mmol/l **Non-HDL-C <3,3 mmol/l *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a C értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú rosuvastatin vagy atorvastatin kezelés javasolt. **Non-HDL-C másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-C célérték. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.

6 1. Igazolt ateroszklerózis? I N 2. Diabétesz? I N 3. egfr <60 / proteinuria? N 4. SCORE További kockázatbecslés I További kockázatbecslés Igen nagy vagy nagy Közepes Alacsony Atherogén lipid küszöbérték felett? I Statin

7 Körülmény Ateroszklerótikus kardiovaszkuláris betegség Diabétesz +/ : 1 kockázati tényező (életkor, dohányzás, hypertonia, magas koleszterin) vagy célszerv károsodás Krónikus vesebetegség, egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Igen magas kockázat Igazolt, manifeszt Magas kockázat Szubklinikus + <30 + proteinuria vagy proteinuria SCORE 10%/10 év 5-9%/10 év Egyebek (lipid, vérnyomás, súly, vércukor értékek, családi előzmény) +

10 Egyéb major KV kockázati tényezők 1. Kezelt magas vérnyomás 2. Alacsony HDL-C Férfi <1,0 mmol/l Nő <1,3 mmol/l 3. Elhízás haskörfogat Férfi >102 cm Nő >88 cm 4. Metabolikus szindróma 5. Családi korai koronária előzmény Férfi <55 év (érintett elsőfokú rokon kora) Nő <65 év

11 Statin indikációk erőssége (mmol/l LDL-C) Kis kockázat Közepes kockázat (SCORE: 0-1%) (SCORE: 2-4%) megfontolható: 4,1-4,8 2,6-3,3 megfontolandó: 3,4-4,0 feltétlenül: 4,9 4,1 Statin melletti LDL-C célértékek, ha igen magasnál kisebb a kockázat (javaslat) <2,6 mmol/l és/vagy >30% csökkenés

12 Relatív rizikó A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre Placebo standard -22% kardiovaszkularis esemény Évek

13 Relatív rizikó A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre Placebo standard intenzív -22% kardiovaszkularis esemény -15% további kardiovaszkuláris esemény* *Prove-IT TNT A-Z IDEAL SEARCH Évek

14 Relatív rizikó A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre Placebo standard intenzív 78% 66% Évek

15 A kezelt betegek LDL-koleszterinszintje szoros összefüggést mutatott a koszorúsér eseményekkel a statinvizsgálatokban minél alacsonyabb, annál jobb 30 4S - Placebo Rx - Statin kezelés PRA pravastatin ATV - atorvastatin 4S - Rx Szekunder prevenció PROVE-IT ATV 40 (1.0) CARE - Rx IDEAL SIM LIPID - Rx HPS - Rx TNT ATV10 IDEAL ATV PROVE-IT - PRA 60 (1.6) TNT ATV80 80 (2.1) AFCAPS - Rx ASCOT - Rx 100 (2.6) 120 (3.1) Elért LDL-C mg/dl (mmol/l) HPS - Placebo AFCAPS - Placebo CARE - Placebo ASCOT - Placebo 140 (3.6) LIPID - Placebo WOSCOPS Placebo 6 WOSCOPS - Rx 160 (4.1) Primer Prevenció 180 (4.7) 200 (5.2) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): alapján LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján

16 Az LDL szintet befolyásoló polimorfizmusok és gyógyszeres koleszterincsökkentés kapcsolata a kockázattal J Am Coll Cardiol. 2015;65(15):

17 Betekek%-a 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Hazai statin szedési perzisztencia 20% 10% 0% <20 n= >70 n= <=p<70 n= <=p<60 n= <=p<50 n= <=p<40 n= <=p<30 n= 9084 hónapok

19 LDL-C (mmol/l) statin: < / 20 mg rosuva / 40 mg atorva 3,0 2,5 Nem szedi! (>90% valószínűséggel) 2,5 1,8 Nem elég OK

20 Kezelés előtt 2,5 3,5 LDL-koleszterin mm

21 Konvencionális statin mellett Kezelés előtt -35% 2,3 3,5 LDL-koleszterin mm

22 Konvencionális statin mellett Kezelés előtt -35% 2,3 2,5 3,5 LDL-koleszterin mm

23 intenzív statin mellett Kezelés előtt -50% 1,8 3,5 LDL-koleszterin mm

24 atorvastatin rosuvastatin Konvencionális adag mg 10 mg Intenzív adag mg mg Interakciók Myopathia Hepatopathia Idült veseelégtelenség * ++: jó +++: kiváló *egfr 30-60: feles dózis, <30: ellenjavalt!

Rhabdomyolysis kockázatát fokozzák 70 év feletti kor női nem alacsony testsúly hypothyreosis veseelégtelenség gyógyszer interakciók diabetes mellitus hypertrigliceridaemia alkoholizmus

26 Rhabdomyolysis kockázatát fokozzák 70 év feletti kor női nem alacsony testsúly hypothyreosis veseelégtelenség gyógyszer interakciók diabetes mellitus hypertrigliceridaemia alkoholizmus májbetegség hypalbuminaemia steroid szedés akut interkurrens betegség perioperatív időszak nagy fizikai megterhelés öröklődő izombetegségek (vagy családi előzményben) CK emelkedés az előzményben

27 Enzimvizsgálat statin kezelés kapcsán Statin előtt: GPT* CK*: feltétlenül máj és/vagy vesebetegség alkoholizmus interakciók 70 éves kor Egyéb (myopathia családi vagy egyéni előzményben, hypothyreosis) Statin után GPT*: 1-3 hónap m., majd időszakosan CK*: izomfájdalom, -gyengeség vagy -görcs esetén *nem kezdhető / csökkentendő / elhagyandó: GPT: >3x; CK: >4x emelkedés

28 Lehetőségek statin (?) izomtünetek esetén hét statin szünet után ismét ugyanaz a statin csökkentett vagy azonos adagban hét statin statin szünet után másik hosszú hatású statin, kis dózissal indítva, majd feltitrálva hét statin szünet után kis dózisú rosuvastatin vagy atorvastatin 2 / 3 / 7 naponta, majd dózis titrálás hét statin szünet után, kisebb adagban fluvastatin, vagy pravastatin, majd dózis titrálás 5. Ezetimib monoterápia 6. Fibrát monoterápia

29 Egyéb statin mellékhatások - Hasi panaszok: fájdalom, székrekedés, hányinger - Idegrendszeri tünetek: fejfájás, gyengeségérzés, szédülés, szexuális zavarok, depresszió

30 Statinok diabetogén hatása 1. Kockázat: % 2. Inzulin elválasztási zavar +?inzulin rezisztencia 3. Függ: - Egyéb kockázati tényezők: életkor, metabolikus szindróma - Dózis 4. Nem függ: statin fajtája 5. Kardiometabolikus kockázat: nettó többszörös előny (általában 1:9)

Táplálékkal felvett koleszterin Epéből származó koleszterin MÁJ Intestinalis koleszterin Micelláris koleszterin EZETROL EZETIMIB Koleszterintranszporter Chylomicron BÉLCSATORNA ENTEROCYTA NYIROKÉR

31 Táplálékkal felvett koleszterin Epéből származó koleszterin MÁJ Intestinalis koleszterin Micelláris koleszterin EZETROL EZETIMIB Koleszterintranszporter Chylomicron BÉLCSATORNA ENTEROCYTA NYIROKÉR Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: ; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: alapján

32 Családszűrés, étrend! Kb. 7%: statin feltétlenül! <1%: lipidológus feltétlenül! Koleszterin mm: 5 7,5 9 11

33 fibrát

34 statin fibrát LDL-C (non-hdl-c) Tg HDL-C + ++

35 Fibrátok hatása (a teljes vizsgálat, illetve jelentős dyslipidaemiás alcsoport szinten) Vizsgálat (kezelés) HHS (gemfibrozil) HDL-C kiindulási átlag (mmol/l) Primer analízis: RRR (p érték) % (<0.02) Lipid alcsoport kritérium (mmol/l) TG >2.25 LDL-C/HDL-C >5.0 Alcsoport analízis: RRR (p érték) -71% (<0.005) BIP (bezafibrat) FIELD (fenofibrat) ACCORD Lipid (fenofibrat) % (0.24) TG > % (0.02) % (0.16) % (0.32) TG 2.25 HDL-C <1.02 ffi, <1.28 nő TG 2.3 HDL-C % (0.005) -31% (0.057)

36 Gyógyszerek hatása a lipidszintekre Gyógyszer Koleszterin Tg LDL HDL Antikoncipiens Androgén, gesztagen / Kortikosteroid / / Nagy adagú régi béta blokkoló (pl. metoprolol, atenolol) Thiazid diuretikum (HCT 12,5 mg felett; chlortalidon kevéssé, indapamid nem) / /

37 Szekunder hiperlipoproteinaemiák Betegség Koleszterin Tg HDL Metabolikus szindróma / Alkoholizmus Hypothyreosis / Nephrosis sy. Idült veseelégtelenség / Cholestasis (primer biliaris cirrhosis)

38 A hiperlipoproteinaemiák felosztása Fredrickson/WHO szerint Fenotípus Kol Tg Chyl VLDL IDL LDL I alacsony IIa ++ normál normál ++ IIb normál/ + III alacsony ++ IV normál/ alacsony V alacsony

39 A primer dyslipidaemiák Betegség WHO fenotípus Diagnózis Prevalencia Döntően hypercholesterinaemia (C > 7,8) Kombinált emelkedés IIa (LDL ) Monogénes Poligénes hypercholest. 0,2% 7-8% Triglicerid: 2-10 mm IIb (LDL, VLDL ) Kombinált hyperlipoprot. 10%+ Triglicerid: 5-20 mm III (IDL ) Dysbetalipoprot. <0,02% Triglicerid: >10 mm I, V (chylom.) Kevert hypertrigl. Izolált triglicerid emelkedés IV (VLDL ) Primer hypertrigl Alacsony HDL - Hypoalphalipop % 1%

40 Zsírszegény étrend: Kerülje a zsíros húsokat, húskészítményeket, zsíros tejet és tejtermékeket (margarint használjon vaj helyett és csak kevés sajtot, tejszínt, tejfölt fogyasszon). Baromfit (bőr nélkül), szóját, halat ajánlunk (hetente többször fogyasszon tengeri halat!). Csak kevés tojást, tojásos terméket fogyasszon. Használja gyakorta a zsiradékcsökkentő konyhatechnikákat (főzés, párolás, teflon, stb.), az étolajat csak egyszer használja! Kerülje a chips-eket, kekszeket, helyette olajos magvakat (dió, mandula, mogyoró, tökmag, stb.) fogyaszthat, napi egy marék erejéig (sózott mogyoró nem jó!). Koleszterin és triglicerid csökkentő étrend: fentiek +: Minél kevesebbet fogyasszon a fehér lisztből készült pékárúkból, kelt tésztákból, krumpliból, rizsből, illetve cukros élelmiszerekből, édesipari termékekből Helyette fekete kenyeret, egyéb teljes kiőrlésű gabonaipari terméket, barna rizst, zöldséget (nyersen, párolva, főzelékként, levesként), gyümölcsöt, müzlit egyen. A zöldség és gyümölcs elfogyasztott mennyisége legalább napi fél kg legyen! A spagetti, makaróni, rizs sem rossz, de ebből se egyen túl sokat. Az alkohol kerülése indokolt.

Hasonló dokumentumok

Egyebek Pl. revaszkularizáció. Kardio-vaszkuláris prevenció. Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád

Egyebek Pl. revaszkularizáció. Kardio-vaszkuláris prevenció. Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád Antithrombotikum Pl. ASA Egyebek Pl. revaszkularizáció Kardio-vaszkuláris prevenció Pl. statin Metabolikus szerek Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád A VI. MKKK ATEROGÉN LIPID CÉLÉRTÉKEI Igen nagy