Aszív- és érrendszeri megbetegedések különösen a felgyorsult

Átírás

1 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:45 PM Page 49 Diabetes és cardiovascularis Genetics betegségek Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában José Luis Ferreiro, MD; Dominick J. Angiolillo, MD, PhD Aszív- és érrendszeri megbetegedések különösen a felgyorsult atherosclerosis talaján kialakuló szívkoszorúér-betegség a morbiditás és a mortalitás vezető okai a diabetes mellitusban (DM) szenvedő betegek körében. 1 Azokban a cukorbetegekben, akiknek anamnézisében nem szerepel koszorúér-betegség, hasonló eséllyel fordul elő kardiális esemény, mint a myocardialis infarctuson (MI) átesett, nem diabeteses betegeknél. 2 A cukorbetegek körében nagyobb gyakorisággal fordulnak elő szív- és érrendszeri szövődmények és visszatérő atherothromboticus események, mint a nem cukorbeteg egyéneknél. 3 Akut coronariaszindróma (ACS) esetén a diabetes mellitus fennállása a rövid és hosszú távon ismétlődő ischaemiás események, köztük a mortalitás erős független prediktora. 4,5 Az akut coronariaszindróma kimenetelét negatívan befolyásoló cardiovascularis rizikófaktorok és társbetegségek egyidejű fennállása gyakoribb a diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében. 6 A diabetes mellitusnak a kimenetelre gyakorolt negatív hatása az akut coronariaszindróma teljes spektrumában kimutatható, beleértve az instabil anginát és az ST-elevációval nem járó myocardialis infarctust (NSTEMI), 7 a gyógyszeresen kezelt ST-elevációs myocardialis infarctust (STEMI) 8, illetve a perkután koszorúér-intervencióval (PCI) kezelt akut coronariaszindrómát. 9,10 A cukorbetegek vérlemezkéit több jelátviteli út szabályozási zavara jellemzi receptoriális (például fokozott expreszszió) és intracelluláris szignáltranszdukciós szinten egyaránt, ami a thrombocyták megnövekedett reaktivitásához vezet E folyamatok nemcsak az akut coronariaszindróma cukorbetegekben megfigyelt magasabb kockázatához és a kedvezőtlenebb kimenetelhez járulhatnak hozzá, hanem szerepet játszhatnak abban is, hogy a diabetes mellitusban szenvedő betegek körében nagyobb arányú a thrombocytagátló gyógyszerekre adott inadekvát válasz, mint a nem cukorbeteg egyének esetében. 13,16 18 Ez az inadekvát válasz is hozzájárulhat a cukorbetegekben a javasolt thrombocytagátló kezelés betartása ellenére megfigyelt kedvezőtlenebb kimenetelhez. E tanulmány célja, hogy összefoglalja a cukorbetegekre jellemző thrombocyta-rendellenességekről jelenleg rendelkezésre álló ismereteket, elemezze az akut coronariaszindróma kezelésére jelenleg alkalmazható thrombocytagátló szerek előnyeit és korlátait, hangsúlyt fektetve e kezelési módok cukorbetegekben történő alkalmazásának hátrányaira, és hogy bemutassa a lehetséges jövőbeli módszereket, köztük új hatóanyagokat és kezelési stratégiákat e korlátok legyőzésére. Vérlemezke-működési zavar diabetes mellitusban: a cukorbeteg-vérlemezke A vérlemezkék kulcsszerepet játszanak az atherogenesisben és thromboticus szövődményeinek kialakulásában, amelyek például akut coronariaszindrómában fordulnak elő, amely egy thrombocytamediált folyamat. A cukorbetegek vérlemezkéiről igazolódott, hogy hiperreaktív tulajdonságúak, ami fokozott adhéziós, aktivációs és aggregációs hajlamot jelent A megnövekedett thrombocytareaktivitás hátterében többféle mechanizmus jelenlétét tételezik fel. Bár legtöbbjük között szoros összefüggés áll fenn, e mechanizmusok kialakulásához a cukorbetegekben megjelenő metabolikus és celluláris rendellenességek vezetnek, amelyeket a következő kategóriákba lehet sorolni: hyperglykaemia, inzulinrezisztencia, az ezekhez kapcsolódó metabolikus állapotok, illetve egyéb sejtszintű rendellenességek (1. ábra). Hyperglykaemia A hyperglykaemia, amely a cukorbetegség egyik legfőbb jellegzetessége, független szerepet játszhat a cukorbetegek vérlemezkéin észlelt rendellenességek kialakításában. 23 A hyperglykaemia mesterséges kiváltásakor a cukorbetegek vérlemezkéin megnőtt a P-szelektin (egy sejtfelszíni adhéziós molekula) expressziója. 24 Az éhomi vércukorszint és a P-szelektin-expresszió között is kimutattak összefüggést. 25 A hyperglykaemia thrombocytareaktivitást fokozó hatásának hátterében a következő mechanizmusok jelenlétét tételezik fel: a vérlemezke felszíni fehérjéinek glikációja, ami a membránfluiditás csökkenéséhez és ezáltal a vérlemezke adhéziós hajlamának fokozódásához vezet; 26,27 a glükóz ozmotikus hatása, 28 illetve a proteinkináz C aktiválódása, amely a thrombocytaaktiváció mediátora. 29 A laboratóriumi eredményekkel összhangban néhány klinikai adat is alátámasztja azt az elméletet, hogy a vércukorszint-csökkentő kezelés jótékony hatású akut coronariaszindrómában szenvedő cukorbetegek esetében. A DIGAMI (Diabetes mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) vizsgálat során, amelyben akut myocardialis infarctusban szenvedő cukorbetegeket intenzív vércukorszintcsökkentő kezelési ágba (standard kezelés és inzulin-glükóz infúzió 24 órán keresztül, majd napi többszöri adagolású inzulinkezelés) vagy standard kezelési ágba soroltak, a mortalitás csökkenését figyelték meg az intenzív kezelési ágban 3,4 év követés után. 30 A DIGAMI-2 vizsgálatban nem találtak különbséget a mortalitásban és a morbiditásban három különböző vércukorszint-csökkentő kezelési sémát alkalmazva. 31 Ebben a vizsgálatban a vércukorszint-csökkentés mértéke ha- Munkahelyi háttér: University of Florida College of Medicine-Jacksonville, Jacksonville (J.L.F., D.J.A.); Heart Diseases Institute, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain (J.L.F.). Levelezési cím: Dominick J. Angiolillo, MD, PhD, University of Florida College of Medicine-Jacksonville, 655 W 8th St, Jacksonville, FL dominick.angiolillo@jax.ufl.edu (Eredeti megjelenés: Circulation. 2011;123: ) 2011 American Heart Association, Inc. 1. évfolyam, 1. szám, március Circulation Magyar Kiadás

2 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március HYPERGLYKAEMIA Ozmotikus hatás A PKC aktiválódása A felszíni fehérjék glikációja által okozott membránfluiditás-csökkenés ELÉGTELEN INZULINHATÁS NO-ra és PGI 2 -re adott károsodott válasz IRS-függő tényezők Megnövekedett intracelluláris Ca ++ Degranuláció KAPCSOLÓDÓ METABOLIKUS ÁLLAPOTOK Elhízottság Dyslipidaemia Gyulladás EGYÉB SEJTSZINTŰ RENDELLENESSÉGEK Vérlemezke Fokozott P-szelektinexpresszió Endotheldiszfunkció Felgyorsult thrombocytaturnover Megnövekedett intracelluláris Ca ++ A P2Y 12 -jelátvitel fokozott aktivitása Vérlemezkék Oxidatív stressz Fokozott P-szelektinés GP-expresszió A szöveti faktor (TF) fokozott termelése Csökkent NO- és PGI 2 -termelés Endothelsejtek 1. ábra A cukorbetegekben észlelt vérlemezke-mûködési zavar kialakításában szerepet játszó mechanizmusok. Többféle mechanizmus járul hozzá a diabetes mellitusban (DM) szenvedô betegek esetében észlelt vérlemezke-mûködési zavar kialakulásához, köztük a hyperglykaemia, az inzulinhiány, az ezekhez kapcsolódó metabolikus állapotok, illetve egyéb sejtszintû rendellenességek. A hyperglykaemia a thrombocytareaktivitást a P-szelektin (egy sejtfelszíni adhéziós fehérje) expressziójának fokozásával, a vérlemezke felszíni fehérjéinek glikációjával (ami a membránfluiditás csökkenéséhez és ezáltal a vérlemezke adhéziós hajlamának fokozódásához vezet), a proteinkináz C aktiválásával (PKC; a thrombocytaaktiváció egy mediátora), illetve a glükóz ozmotikus hatása által fokozza. Az elégtelen inzulinhatás is különbözô mechanizmusok útján járul hozzá a vérlemezke-mûködési zavarhoz. Ezek közül néhányról feltételezik, hogy az IRS-tôl függô folyamat, mint például az intracelluláris kalciumkoncentráció növekedése, amely a vérlemezkék fokozott degranulációjához és aggregációjához vezet. Más, az inzulinrezisztenciával összefüggô tényezôk nem függnek az IRS-tôl, például a NO-ra és PGI 2 -re adott károsodott válasz, mely fokozza a thrombocytareaktivitást. Néhány, diabetes mellitushoz gyakran társuló metabolikus állapot szintén szerepet játszhat a vérlemezke-hiperreaktivitás kialakításában, köztük az elhízottság, a dyslipidaemia és a fokozott szisztémás gyulladásos folyamatok. Amellett, hogy inzulinrezisztenciával társul, az elhízottság hozzájárul a vérlemezkemûködési zavar kialakításához, elsôsorban az adhézió és az aktiváció vonatkozásában, olyan tényezôk által, mint az emelkedett citoszolikus kalciumkoncentráció és a megnövekedett oxidatív stressz. A lipidprofil rendellenességei, különösen a hypertriglyceridaemia, szintén befolyásolják a thrombocytareaktivitást különbözô mechanizmusok útján, melyek között megtalálható az endotheldiszfunkció elôsegítése. Az endotheldiszfunkció jelenléte a diabetes mellitusban szenvedô betegek egy további jellegzetes vonása, mely fokozza a thrombocytareaktivitást a NO és a PGI 2 termelésének csökkentésével, és prothromboticus állapot kialakulásához vezet a szöveti faktor (TF) fokozott termelése által. Más, cukorbetegekre jellemzô vérlemezke-rendellenességek is fokozhatják a vérlemezke-adhéziót és -aktivációt, így a sejtfelszíni fehérjék (P-szelektin és GP IIb/IIIa) megnövekedett expressziója, az emelkedett citoszolikus kalciumkoncentráció, bizonyos jelátviteli utak, például a P2Y 12 -jelátvitel fokozott aktivitása, a felgyorsult thrombocytaturnover és az oxidatív stressz, mely a reaktív oxigén- (ROS) és nitrogénszármazékok (NOS) túltermelése által a vérlemezke-mûködés károsodásához vezet. sonló volt a három kezelési csoportban, ami arra enged következtetni, hogy a vércukorszint-csökkentés jótékony hatása független attól, hogy azt milyen módon érik el. Az optimális vércukorszintérték azonban továbbra sem ismert. A túlzott vércukorszint-csökkentésről (6,0% alatti glikohemoglobincélérték) az ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) vizsgálat során igazolódott, hogy káros hatású. Ebben a vizsgálatban a cukorbetegeket (n=10 251) intenzív vércukorszint-csökkentő kezelési ágba vagy standard kezelési ágba sorolták, azonban a vizsgálatot 3,5 év követés után félbeszakították, mert az intenzív kezelési csoportban megnövekedett mortalitást észleltek. 32 Inzulinhiány és -rezisztencia A diabetes mellitus eseteinek nagy része két etiopatogenetikai csoportba sorolható. Az 1-es típusú cukorbetegségben a kórok a hasnyálmirigy ß-sejtjeinek autoimmun eredetű pusztulása, ami az inzulinszekréció abszolút hiányához vezet. A 2-es típusú cukorbetegségben, amely a diabetes mellitus eseteinek ~90-95%-át teszi ki, a kórok az inzulinhatás elleni rezisztencia és az inadekvát kompenzatorikus inzulinszekréciós válasz kombinációja, amely általában inkább relatív, mint abszolút inzulinhiányhoz vezet. 33 Az inadekvát inzulinszekrécióból és/vagy a szövetek csökkent válaszkészségéből adódó elégtelen inzulinhatás a legfőbb tényező a diabetes mellitus kialakulásában, és hozzájárul a vérlemezke-működési zavarhoz. 34 A vérlemezkéken mind az inzulin, mind az inzulinszerű növekedési faktor-1 (IGF-1) receptorai megtalálhatók. 35,36 Az inzulin, egyéb hatásai mellett, a vérlemezkékhez kapcsolódva megnöveli az adenil-cikláz-kapcsolt prosztaciklinreceptor felszíni expresszióját. 37 Az inzulinreceptor-expresszió azonban viszonylag alacsony, mivel alegységeinek nagy része az

3 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page 51 Ferreiro és Angiolillo Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában 51 IGF-1 receptor alegységeivel heterodimereket képez, és inzulin/igf-1 hibrid receptorokat alkot, amelyek erősen kötik az IGF-1-et, az inzulint azonban nem. 36 Az IGF-1 ugyanakkor megtalálható a vérlemezkék alfa-granulumaiban, receptora pedig expresszálódik a vérlemezke felszínén, és ez hozzájárulhat a vérlemezkék válaszkészségének fokozódásához, valamint a szív- és érrendszeri megbetegedések patogeneziséhez. A vérlemezke-működés IGF-1 által történő módosításának funkcionális és jelátviteli folyamatai jelenleg még nem teljes mértékben tisztázottak. A vérlemezkék IGF-1-gyel történő stimulációjának hatására az IGF-receptor dózisfüggő módon foszforilálódik. Ezenkívül az IGF-1 serkenti az inzulinreceptor-szubsztrát (IRS) -1 és az IRS-2 tirozin foszforilációját és következményes kötődésüket a foszfoinozitid-3-kináz p85 alegységéhez, amely a proteinkináz B foszforilációjához vezet, ami az inzulinra és az IGFre adott többféle sejtszintű válaszban játszik szerepet, köztük a thrombocytareaktivitás módosításában. 38 Az inzulinmediált jelátvitel különböző rendellenességeinek szerepét tételezik fel az inzulinrezisztenciában szenvedő betegeknél megfigyelt károsodott vagy kiesett thrombocytagátlás hátterében. 39 Az IRS-függő tényezők közül az inzulinrezisztencia az intracelluláris kalciumkoncentráció növekedését idézi elő, ami a vérlemezkék fokozott degranulációjához és aggregációjához vezet. 40 A kalciumkoncentráció növekedésének pontos mechanizmusa azonban még nem teljesen ismert. 41,42 Az IRS-től független folyamatok is hozzájárulnak az inzulinrezisztencia által kiváltott thrombocyta-hiperreaktivitáshoz, úgy mint a vérlemezkék nitrogén-monoxid (NO) és a prosztaciklin iránti csökkent érzékenysége. 43,44 Mindkét jelátvivő anyag az endotheliumból szabadul fel, és késlelteti a thrombocytaaktivációt. Így a nitrogén-monoxidra és prosztaciklinre adott károsodott válasz fokozott thrombocytareaktivitással jár. Az inzulinrezisztenciának a cukorbetegekben jelentkező vérlemezke-működési zavar kialakulásában játszott fontos szerepét aláhúzzák a tiazolidindionokkal végzett újabb vizsgálatok, amelyek kimutatták az inzulinérzékenyítő gyógyszerek e csoportjának jótékony hatását a vérlemezke-működésre. A roziglitazon növelte a vérlemezkék érzékenységét nitrogén-monoxidra és csökkentette a P-szelektin-expressziót mind cukorbeteg, mind nem cukorbeteg alanyokban. 45,46 Klinikai vizsgálatok igazolták továbbá az inzulinérzékenyítő kezelés előnyeit az inzulinpótló kezeléssel szemben az atherosclerosisprogresszió és a cardiovascularis kimenetel vonatkozásában. 47,48 E vizsgálatok eredményei hangsúlyozzák az inzulinrezisztencia fontos szerepét a cukorbetegekben kialakuló atherothromboticus kórképek kifejlődésében. Kapcsolódó metabolikus állapotok A 2-es típusú cukorbetegséghez gyakran társulnak olyan metabolikus állapotok, amelyek hatással lehetnek a vérlemezkeműködésre, úgymint az elhízottság, a dyslipidaemia és a fokozott szisztémás gyulladásos folyamatok. Az elhízottság gyakran társul inzulinrezisztenciával. Ugyanakkor más, az elhízott egyénekben jelen lévő tényezők is hozzájárulhatnak a vérlemezke-működési zavarhoz: az emelkedett thrombocytaszám és a nagy átlagos thrombocyta-térfogat, 49 a vér magas leptinszintje, 50 az emelkedett citoszol-kalciumkoncentráció 51 és a megnövekedett oxidatív stressz. 52 Ezek a rendellenességek legtöbbször fokozott thrombocytaadhézióhoz és -aktivációhoz vezetnek. 53,54 Ehhez hasonlóan a thrombocytagátló gyógyszerekre, például a clopidogrelre adott válasz is károsodott az emelkedett testtömegindexű egyénekben. 55,56 A lipidprofil rendellenességei gyakran társulnak diabetes mellitushoz. Tipikus megjelenési forma a fokozott thrombocytaaktivációhoz vezető hypertriglyceridaemia. 57 Feltételezik, hogy e hatást a trigliceridben gazdag VLDL (very-lowdensity lipoprotein) -részecskék apolipoprotein-e-tartalma közvetíti. 58,59 Az alacsony HDL (high-density lipoprotein) -szint és az endotheldiszfunkció között összefüggést találtak, amely utóbbi megnövelheti az atherothromboticus kockázatot a diabeteses betegekben. 60 Calkin és munkatársai 61 nemrégiben megfigyelték, hogy újraformált HDL-részecskék beadását követően csökkent a thrombocytaaggregáció cukorbeteg alanyokban, mivel a HDL elősegítette a koleszterinnek a vérlemezkékből történő kiáramlását. A cukorbetegség ezenkívül szisztémás gyulladással is jár. Cukorbetegekben emelkedett a gyulladásos és a thrombocytaaktivációt jelző markerek szintje. 62 Egy in vitro vizsgálatban kimutatták, hogy a fehérvérsejtekből felszabaduló thrombocytaaktiváló faktor megnövelte a vérlemezke-aktivitást. Továbbá beszámoltak arról, hogy a gyulladás módosítja a vérlemezke Fc-γ-RIIA receptorának expresszióját, amely cukorbetegekben emelkedett, és szerepet játszik a thrombocytaaktivációban. 63, 64 Ennek következtében a szisztémás gyulladás hozzájárulhat a cukorbetegekben megfigyelt fokozott thrombocytareaktivitáshoz. Egyéb sejtszintű rendellenességek A kalcium-anyagcsere szabályozási zavara fontos jellegzetessége a cukorbetegek thrombocytáinak. A kalciummediált jelátvitel rendellenességeiben szerepet játszó pontos mechanizmusok ma még nem teljesen tisztázottak. A feltételezett tényezők között található a fokozott kalciumbeáramlás a nátrium/kalcium cserélőn keresztül, 65 a kalcium-atpáz aktivitásának megváltozása, 66 az inzulinrezisztencia 51 és a megnövekedett oxidatív stressz. 67 A kalciumanyagcsere-zavar következménye az emelkedett citoszolikus kalciumkoncentráció, amely fokozott thrombocytareaktivitáshoz vezet. 68 A cukorbetegség ezenkívül oxidatív stresszel is jár, különösen a reaktív oxigén- és nitrogénszármazékok túltermelésével, illetve a vérlemezkék csökkent antioxidánsszintjével. 69,70 A vérlemezkék redoxállapotának megváltozása károsíthatja a thrombocytafunkciót. Az erős oxidatív hatású anyagok, mint például a szuperoxid-anion és a hidrogén-peroxid túltermelése fokozza a thrombocytaaktivációt. 69 A reaktív oxigénszármazékok emelkedett szintje elősegíti az előrehaladott glikációs végtermékek termelését. 71 Ezekről a glikált fehérjékről feltételezik, hogy szerepet játszanak az atherosclerosisban azáltal, hogy aktiválják az előrehaladott glikációs végtermékreceptort. 72 A diabetes mellitushoz társuló oxidatív stressz károsítja továbbá az endothelfunkciót, ez pedig a nitrogén-monoxid és a prosztaciklin termelésének csökkenése által fokozott thrombocytareaktivitáshoz vezet. 73 Ezenkívül a cukorbetegek vérlemezkéinek érzékenysége csökkent a nitrogén-monoxid és a prosztaciklin hatásaira. 43,44 Az endotheldiszfunkció a diabetes mellitusban szenvedő betegek egy további jellegzetes vonása, ami prothromboticus állapothoz vezethet a szöveti faktor fokozott termelése által. 74 Feltételezik, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegekben a vérlemezkék ADP P2Y 12 receptoriális jelátviteli folyamatának aktivitása fokozott, ami csökkenti a camp-szintet; illetve az inzulinra adott válaszkészség csökkent, ezek a folyamatok pedig fokozott adhézióhoz, aggregációhoz és prokoaguláns aktivitáshoz vezetnek. 75,75a A diabetes mellitusban megfigyelt vérlemezke-rendellenességek közé tartozik a felszíni fehérjék, mint például a P-szelektin és a glikoprotein (GP)

4 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március Ib és IIb/IIIa fokozott expressziója, amelyek a thrombocytaadhézióban közreműködő integrinek közé tartoznak. 53,76 A fent említett mechanizmusokon kívül a cukorbetegekre a felgyorsult thrombocyta-életciklus (turnover) is jellemző. 77 A thrombocytaturnover felgyorsulása a reticulált thrombocyták emelkedett számában nyilvánul meg, amelyek nagyobb méretűek és érzékenyebbek, így fokozódik a thrombocytareaktivitás és csökken a thrombocytagátló kezelésre, például az aszpirinre adott válasz. 78 Ezekkel a vizsgálati eredményekkel egybehangzóan Guthikonda és munkatársai 79 nemrégiben összefüggést találtak a magasabb keringő reticulált thrombocytaarány és az aszpirinre, illetve clopidogrelre adott csökkent válaszkészség között, bár vizsgálatukba csak kevés diabetes mellitusban szenvedő beteg került besorolásra Thrombocytagátló kezelési módok Jelenleg a thrombocytagátló gyógyszerek három engedélyezett csoportja áll rendelkezésre akut coronariaszindróma esetén a kezelésre és/vagy a visszatérő események megelőzésére: a ciklooxigenáz-1- (COX-1-) gátlók (aszpirin), azadp P2Y 12 receptorantagonisták (tienopiridinek) és a GP IIb/IIIa gátlók. 80,81 A következő rész e gyógyszerek cukorbetegeknél történő alkalmazásának előnyeiről és korlátairól ad áttekintést. Aszpirin Az aszpirin szelektív módon acetilálja a COX-1 enzim 529-es pozícióban lévő szerinoldalláncának (Ser529) hidroxilcsoportját, így meggátolja a vérlemezke tromboxán-a 2 (TXA 2 )- termelését és ezáltal csökkenti a vérlemezkék tromboxán és prosztaglandin endoperoxid (TP) receptorok közvetítette aggregációját. 82 Ez a hatás irreverzíbilis, mivel a vérlemezkéknek nincs sejtmagjuk, így nem tudják újraképezni a COX-1-et. A TXA 2 a TP-receptorokhoz kötődik, amely a vérlemezkék alakváltozásához és a thrombocytatoborzás (recruitment) és -aggregáció fokozódásához vezet. Bár szakértői konszenzus alapján javasolják az aszpirin primer prevencióra történő használatát cukorbetegeknél, e célból történő alkalmazása vitatott, és a kérdés tárgyalása túlmutat e tanulmány keretein, amely elsősorban a szekunder prevencióra fokuszál akut coronariaszindróma körülményei között A folyamatban lévő vizsgálatok további betekintést tesznek majd lehetővé az aszpirin primer prevenciós szerként történő alkalmazásának lehetőségeibe cukorbetegek esetében. Ilyen vizsgálatok az ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes; NCT ) és az ACCEPT-D (Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes; ISRCTN ). Az aszpirin továbbra is az elsőként választandó gyógyszer a visszatérő ischaemiás események szekunder prevenciójára az atherothromboticus betegségben szenvedő paciensek, köztük a cukorbetegek esetében ,90,91 Az aszpirinkezelés hasznosságát az akut coronariaszindróma korai kezelésében ismételten és következetesen kimutatták korábbi vizsgálatokban, köztük az instabil angina/nstemi és a STEMI 95,96 eseteit elemző vizsgálatokban is. Az aszpirint minél korábbi időpontban kell beadni, mg kezdeti, majd napi mg fenntartó dózisban. 80,81 Az atheroscleroticus betegségben szenvedő cukorbetegek szekunder prevenciójára alkalmazott aszpirin javasolt dózisa napi mg. 90 Az alacsony dózisú aszpirin alkalmazását leginkább két nagy metaanalízis támasztja alá, amelyekben az Antithrombotic Trialists Collaboration által kivitelezett 287 szekunder prevenciós vizsgálatot elemeztek, nagy rizikójú beteg (akut vagy korábbi érbetegség, vagy egyéb hajlamosító tényező, amely az okkluzív érbetegség nagyobb kockázatával jár) bevonásával. 97,98 E metaanalízisek eredményei szerint az orális thrombocytagátló szereknek, köztük leginkább az aszpirinnek, protektív hatása van a vascularis események tekintetében nagy rizikójú betegekben. A vascularis események incidenciája ugyanis 22,3%-ról 18,5%-ra csökkent a cukorbeteg alanyok (p<0,002), illetve 16,4%-ról 12,8%-ra a nem cukorbeteg alanyok (p<0,00001) csoportjában. Bár a vascularis események incidenciája jóval magasabb volt a cukorbetegek csoportjában, a thrombocytagátló kezelés előnye a diabetes mellitus fennállásától függetlenül észlelhető volt. 97 A fenti tanulmányokban az aszpirin volt a leggyakrabban vizsgált thrombocytagátló szer, napi 75 és 325 mg közötti dózisokban adagolva. A kis dózisú ( mg/nap) aszpirin legalább annyira hatékonynak bizonyult, mint a nagyobb napi dózisok, és lényeges, hogy a vérzéses szövődmények előfordulása csökkent a kisebb dózisok alkalmazása esetén. 97,98 Az első széles körű prospektív, randomizált vizsgálat, amelyben összehasonlították a nagy és kis dózisú aszpirin alkalmazását, a nemrégiben közzétett CURRENT/OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) tanulmány volt, amelybe olyan akut coronariaszindrómában szenvedő betegeket vontak be, akiket kórházi felvételüket követően 72 órán belül elvégzendő angiográfiára jegyeztek elő. 99,99a A vizsgálat 2 2 tényezős elrendezésű volt, ahol az alanyokat kettős vak módon egy hónapig tartó emelt vagy standard dózisú clopidogrelkezelésre, illetve nyílt módon nagy ( mg/nap) dózisú vagy kis ( mg/ nap) dózisú aszpirinkezelésre sorolták be. A vizsgálat eredményei nem mutattak szignifikáns eltérést a nagy és kis dózisú aszpirin hatékonyságában. A nagy dózist kapó csoportban a gastrointestinalis vérzések nagyobb arányára irányuló tendenciát (0,38% vs. 0,24%; p=0,051) figyeltek meg. 99 A tanulmány cukorbetegeket vizsgáló alcsoportjára vonatkozó adatokat eddig még nem tettek közzé. P2Y 12 receptorantagonisták A vérlemezkék P2Y 1 és P2Y 12 receptorok által közvetített ADP-mediált jelátviteli folyamatai központi szerepet játszanak a thrombocytaaktivációban és -aggregációban. 100,101 Bár mindkét receptorra szükség van az aggregációhoz, 102 az ADP vérlemezkékre gyakorolt hatásait nagyrészt a G i -fehérjéhez kapcsolt P2Y 12 receptor aktivációja közvetíti, ami a thrombocyták tartós aggregációjához és a thrombocytaaggregátum stabilizálódásához vezet, míg a P2Y 1 a thrombocytaaggregáció kezdeti, gyenge és átmeneti fázisáért felelős. A P2Y 12 -gátlók több családját fejlesztették ki, azonban jelenleg csak a tienopiridinek (ticlopidin, clopidogrel és prasugrel) klinikai alkalmazása engedélyezett, amelyek a P2Y 12 receptor indirekt, orálisan alkalmazott, irreverzíbilis inhibitorai. A ticlopidin volt az elsőként kifejlesztett tienopiridin, klinikai alkalmazását 1991-ben engedélyezték. Aszpirinnel történő kombinált alkalmazásának előnyeit az aszpirinnek önmagában vagy antikoaguláns kezeléssel kombináltan történő alkalmazásával szemben számos tanulmányban kimutatták, amelyek során a visszatérő ischaemiás események prevencióját vizsgálták PCI-n átesett betegekben A szer biztonságosságával kapcsolatos aggályok (főként a nagy arányú neutropenia) miatt azonban a ticlopidint az esetek többségében felváltotta a clopidogrel (egy második generációs tienopiridin), mivel biztonságossági profilja kedvezőbb volt. 107

5 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page 53 Ferreiro és Angiolillo Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában 53 Táblázat. Széles körû randomizált, placebokontrollált klinikai vizsgálatok, amelyek során az aszpirin és clopidogrel együttes alkalmazásával történô kettôs thrombocytagátló kezelés hatékonyságát vetették össze az aszpirin-monoterápiával akut coronariaszindróma, illetve PCI esetén a teljes vizsgálati populáció, illetve a diabetes mellitusban szenvedô alanyok esetében Vizsgálat n (Teljes vizsgálati populáció) Vizsgálati körülmények Elsôdleges végpont CURE instabil angina/nstemi Cardiovascularis halálozás, nem fatális MI vagy stroke 1 év követés után Az események %-os aránya és az összefüggés mértéke a teljes vizsgálati populációban Az események %-os aránya és az összefüggés mértéke a cukorbeteg populációban n (DM) 9,3 vs 11, ,2 vs 16,7 RR (95% CI) 0,80 (0,72 0,90) 0,84 (0,70 1,02) PCI-CURE A CURE vizsgálat PCI-n átesô alanyai Cardiovascularis halálozás, MI vagy sürgôs TVR 30 napos követés után 4,5 vs 6, ,9 vs 16,5 RR (95% CI) 0,70 (0,50 0,97) 0,77 (0,48 1,22) CREDO Elektív PCI Halálozás, MI vagy stroke 8,5 vs 11,5 560 NR 1 év követés után RRR (95% CI), % 26,9 (3,9 44,4) 11,2 ( 46,8 46,2) COMMIT Akut MI (93% STEMI) Halálozás, reinfarktus 9,2 vs 10,1 NR NR vagy stroke a kórházi elbocsátáskor vagy 28 napos követés után OR (95% CI) 0,91 (0,86 0,97) CLARITY STEMI fibrinolízissel Az angiográfia során észlelt 15,0 vs 21,7 575 NR okkludált infarktus-artéria, vagy halálozás, illetve ismétlôdô MI az angiográfiát megelôzôen OR (95% CI) 0,64 (0,53 0,76) PCI-CLARITY A CLARITY vizsgálat PCI-n átesô alanyai Cardiovascularis halálozás, ismétlôdô MI vagy stroke 30 napos követés után 3,6 vs 6, ,0 vs 10,1 OR (95% CI) 0,54 (0,35 0,85) 0,61 (0,24 1,53) CURE: Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial; CREDO: Clopidogrel for the Reduction of Events during Observation; COMMIT: Clopidogrel and Metropol in Myocardial Infarction Trial; CLARITY: Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy; TVR: Cél-érrevascularisatio; NR: nincs közölt adat; RR: relatív kockázat; RRR: relatív kockázatcsökkenés; OR: esélyhányados. Jelenleg a clopidogrel a választandó tienopiridin, mivel hatékonysága a ticlopidinéhez hasonló, és biztonságossági profilja kedvező. 107 Ezenkívül a clopidogrel hatása gyorsabban alakul ki a telítődózis alkalmazása miatt. 108 A CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) vizsgálat során a clopidogrel (75 mg/nap) hatékonyságát hasonlították össze az aszpirinéval (325 mg/nap) az ischaemiás kimenetel kockázatának csökkentésében olyan betegek (n=19 185) esetében, akik a közelmúltban myocardialis infarctuson vagy ischaemiás stroke-on estek át, vagy igazolt perifériás artériás érbetegségben szenvednek. Az összesített eredmények alapján a kompozit végpont (ischaemiás stroke, myocardialis infarctus vagy vascularis halálozás) éves előfordulási aránya szignifikánsan alacsonyabb volt clopidogrel alkalmazása esetén (5,32% vs. 5,83%; p=0,043). 109 A clopidogrelkezelés előnye kifejezettebb volt a cukorbeteg-alcsoportban (15,6% vs. 17,7%; p=0,042); a clopidogrelkezelés 21 vascularis eseményt védett ki minden 1000 cukorbetegre kivetítve (38-at az inzulinnal kezelt betegek esetében). 110 Megjegyzendő, hogy a primer végpont előfordulásában észlelt csökkenés nem volt statisztikailag szignifikáns a nem cukorbeteg alanyokban. Jelenleg az Amerikai Diabetes Társaság (American Diabetes Association) a clopidogrel alkalmazását nagyon nagy rizikójú cukorbetegek esetében, illetve alternatív kezelésként aszpirinintolerancia esetén javasolja. 90 Ezzel egybehangzóan a jelenlegi irányelvek aszpirinnel és clopidogrellel történő kettős thrombocytagátló kezelést javasolnak választandó kezelésként akut coronariaszindrómában szenvedő betegek esetében, beleértve az instabil anginában vagy NSTEMI-ben 80 szenvedő, STEMI-ben 81 szenvedő, illetve a PCI-n áteső betegeket. 91 A clopidogrel ajánlott adagja 300 mg telítődózist (PCI esetén 600 mg-ig emelhető) követően napi 75 mg fenntartó dózis alkalmazása. Ezek az ajánlások több, széles körű vizsgálat eredményei alapján születtek, amelyek az aszpirinkezelés clopidogrellel történő kiegészítésének jól látható előnyét igazolták a visszatérő ischaemiás események beleértve a stentthrombosist megelőzésében az aszpirin-monoterápiával szemben. 7, A táblázat azon vizsgálatok adatait foglalja össze, amelyekben az aszpirinnel és clopidogrellel történő kettős thrombocytagátló kezelést hasonlították össze az aszpirin-monoterápiával akut coronariaszindróma, illetve PCI esetén, kiemelve a relatív hasznot a teljes vizsgálati populáció, illetve a diabetes mellitusban szenvedő alanyok esetében. A CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance) vizsgálat kimutatta, hogy nagy rizikójú, de akut coronariaszindrómában nem szenvedő betegek (n=15 603) esetében, akiknél klinikailag igazolt szív- és érrendszeri betegség állt fenn vagy többszörös rizikófaktorral rendelkeztek, a clopidogrel és az aszpirin kombinációja nem volt szignifikánsan hatékonyabb az aszpirin-monoterápiánál a cardiovascularis halálozás, myocardialis infarctus vagy stroke előfordulásának csökkentésében (6,8% vs. 7,3%; p=0,22). 116 Mivel a diabetes mellitus nagy rizikóval jár, fennállása fontos bevonási kritérium volt a vizsgálatba; a vizsgált populáció 42%-a (n=6555) szenvedett a betegségben. A teljes vizsgálati populáció esetén kapott eredményekkel összhangban a kombinált kezelésnek a

6 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március Thrombocytareaktivitási index (%) meghatározása VASP-elemzéssel 2. ábra. A thrombocytagátlás diabetes mellitus (DM) esetén történô optimalizálására irányuló különbözô kezelési sémák thrombocytagátló hatása. Az OPTIMUS vizsgálatokat diabetes mellitusban és koszorúér-betegségben szenvedô betegek körében folytatták le, és a különbözô kezelési sémák által elért thrombocytagátló hatást értékelték több farmakodinamikai módszert alkalmazva. Az ábrán látható thrombocytareaktivitási index (PRI), melyet a vasodilatorstimulált foszfoprotein (VASP) foszforilációs állapotának áramlási citometriás elemzésével határoznak meg, a P2Y 12 receptor mediált jelátvitel gátlás mértékének specifikus mérôszáma. Az OPTIMUS vizsgálat során az emelt fenntartó dózisú clopidogrelkezelés (150 mg/nap) hatását hasonlították össze a standard dóziséval 30 napos kezelés után olyan alanyokban, akiknél a standard dózisú kettôs thrombocytagátló kezelésre adott válasz szuboptimális volt. Az OPTIMUS vizsgálatban a standard dózisú kettôs thrombocytagátló kezelés cilosztazollal (100 mg napi két alkalommal) történô kiegészítésének hatását vetették össze placebóval 2 hét kezelés után. Az OPTIMUS vizsgálat során a prasugrel (60 mg telítôdózist követôen 10 mg-os napi fenntartó dózisban) hatékonyságát hasonlították össze az emelt dózisú clopidogrellel (600 mg telítôdózist követôen 150 mg/nap fenntartó dózisban) 1 hetes kezelés után, hosszú távú aszpirinkezelésben részesülô betegek esetében. cukorbeteg-alcsoportban sem volt kimutatható előnye. Ezek alapján az aszpirinnel és clopidogrellel történő hosszú távú kettős thrombocytagátló kezelés nem javasolt cukorbetegek esetében sem, ha akut coronariaszindróma nem áll fenn, illetve PCI nem történik. A CURRENT/OASIS-7 vizsgálatban a 30 napon át alkalmazott emelt dózisú (600 mg-os telítődózist követően napi 150 mg hét napig, majd 75 mg/nap) és a standard dózisú (300 mg-os telítődózist követően 75 mg/nap) clopidogrelkezelés hatékonyságát hasonlították össze olyan akut coronariaszindrómában szenvedő betegek (n=25 087) esetében, akiket kórházi felvételüket követően 72 órán belül elvégzendő angiográfiára jegyeztek elő. A vizsgálat során nem találtak statisztikai különbséget a primer végpont (30 napon belüli cardiovascularis halálozás, myocardialis infarctus vagy stroke) tekintetében a teljes vizsgálati populációban. 99 Ugyanakkor a PCI-n áteső betegek alcsoportjában (n=17 232) a nagy dózisú clopidogrelkezelés szignifikáns mértékben csökkentette a primer végpont előfordulását (3,9% vs. 4,5%; HR [hazard ratio, kockázati arány] =0,85; p=0,036), illetve a stentthrombosis kockázatát, mindezt azonban azon az áron, hogy a vizsgálati definíciók szerinti súlyos vérzéses szövődmények gyakorisága megnőtt. 99a Nem észleltek különbséget a hatékonyságban a PCI-n áteső cukorbeteg alanyok esetében (4,9% vs. 5,6%; HR=0,87; 95%-os konfidenciaintervallum [CI] 0,66 1,15). 99 A prasugrel egy harmadik generációs tienopiridin, amelynek klinikai alkalmazását nemrégiben engedélyezték akut coronariaszindrómában szenvedő, PCI-n áteső betegek esetében. Orálisan adagolják, a többi tienopiridinhez hasonlóan a gyógyszer egy előanyag (prodrug), amelynek májban történő átalakítása során képződik az aktív metabolit, s ez irreverzíbilisen gátolja a P2Y 12 receptort. 117 A prasugrel hatása a clopidogreléhez képest gyorsabban fejlődik ki és nagyobb mértékű thrombocytagátló hatást fejt ki, mivel az aktív metabolittá történő átalakítása hatékonyabb. 118 ATRITON TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimiz - ing Platelet Inhibition with Prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) vizsgálat a prasugrel (60 mg telítődózist követően 10 mg-os napi dózisban) hatékonyságát és biztonságosságát értékelte a standard clopidogrelkezeléshez (300 mg telítődózist követően 75 mg/nap fenntartó dózisban) viszonyítva közepes és nagy rizikójú, akut coronariaszindrómában szenvedő, PCI-n áteső betegekben (n=13 608). 119 A primer végpont (cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus vagy nem fatális stroke alkotta kompozit) előfordulásának szignifikáns mértékű csökkenését figyelték meg prasugrel alkalmazása esetén, emellett a stent throm bo - sis előfordulása is alacsonyabb volt 120 a 15 hónapos követés alatt, azonban a súlyos vérzéses szövődmények kockázata megnövekedett a prasugrelt szedők csoportjában. Megjegyzendő, hogy nem figyeltek meg nettó klinikai előnyt az idősebb korosztály (75 éven felüli betegek) és a 60 kg alatti testsúlyú betegek esetében; azoknál a betegeknél pedig, akiknek kórtörténetében stroke vagy tranziens ischaemiás attak szerepel, nettó hátrányt észleltek. 119 Ugyanakkor bizonyos alcsoportok, így a STEMI-ben szenvedő, 121 illetve lényeges megfigyelésként a diabetes mellitusban szenvedő 122 betegek esetében nagyobb klinikai előnyt észleltek prasugrelkezelés esetén. A primer végpont előfordulása szignifikáns mérték - ben csökkent prasugrel alkalmazása esetén cukorbetegségben szenvedő betegek esetében (12,2% vs. 17,0%, HR=0,70, p<0,001). Ez az előny megfigyelhető volt inzulinkezelésben részesülő (14,3% vs. 22,2%, HR=0,63, p=0,009) és nem részesülő (11,5% vs. 15,3%, HR=0,74, p=0,009) betegek esetében is. Fontos megfigyelés, hogy bár a súlyos vérzéses szövődmények általánosságban véve gyakoribbak voltak diabetes mellitus fennállása esetén, ami összhangban van azzal a ténnyel, hogy a cukorbetegség önmagában is rizikót jelent a vérzés kialakulására, nem észleltek különbséget a súlyos vérzéses szövődmények gyakoriságában a prasugrellel kezelt cu-

7 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page 55 Ferreiro és Angiolillo Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában 55 korbetegek esetében a clopidogrellel kezeltekhez képest (2,6% vs. 2,5%, HR=1,06, p=0,81). A prasugrel a stentthrombosis kockázatát is csökkentette a cukorbeteg-alcsoportban (teljes cukorbetegkohorsz: 2,0% vs. 3,6%, HR=0,52, p=0,007, inzulinfüggő betegek: 1,8% vs. 5,7%, HR=0,31, p=0,008). Az OPTIMUS-3 (Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus-3) vizsgálat nemrégiben többféle farmakodinamikai módszert alkalmazva kimutatta, hogy a prasugrel (60 mg telítődózist követően 10 mg/nap fenntartó dózis egy hétig) szignifikánsan nagyobb mértékű thrombocytagátlást ért el, mint a kétszeres dózisú clopidogrel (600 mg telítődózist követően 150 mg fenntartó dózis) szívkoszorúér-betegségben szenvedő olyan cukorbetegek esetében, akik hosszú távú aszpirinkezelésben részesültek (2. ábra) Ezek a megfigyelések arra engednek következtetni, hogy a nagyobb mértékű thrombocytagátlás nagyobb klinikai haszonnal jár diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében. A prasugrel klinikai hatékonyságát gyógyszeresen kezelt instabil angina/nstemi esetén a folyamatban lévő TRILOGY-ACS (Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Man - age Acute Coronary Syndromes; NCT ) vizsgálatban értékelik. GP IIb/IIIa gátlók Jelenleg három különböző GP IIb/IIIa gátló (az abciximab, az eptifibatid és a tirofiban) klinikai alkalmazása engedélyezett, mindegyiket intravénásan adagolják. E gyógyszerek hatékonysága közvetlen módon összefügg az akut coronariaszindróma súlyosságával, illetve kockázatával, így alkalmazásuk vitatható alacsony és közepes kockázatú, valamint olyan betegek esetében, akiknél konzervatív kezelés mellett döntenek. 126 E hatóanyagokat csak intravénásan lehet adagolni, így erős thrombocytagátló hatásuk ellenére alkalmazhatóságuk a kezelés akut fázisára korlátozódik. Hat nagy, a GP IIb/IIIa gátlók akut coronariaszindrómában szenvedő betegekre gyakorolt hatását értékelő vizsgálat eredményeinek metaanalízise során a cukorbeteg alanyok (n=6458) 30 napos mortalitásának 22%-os csökkenését észlelték GP IIb/IIIa gátló kezelés esetén, az ilyen kezelésben nem részesülő alanyokéhoz képest (4,6% vs. 6,2%; p=0,007). A nem cukorbeteg alanyok (n=23 072) esetében nem mutattak ki előnyt a túlélés tekintetében. 5 Megjegyzendő, hogy a cukorbetegek esetében észlelt klinikai előny nagyobb mértékű volt azoknál a betegeknél (n=1279), akik PCI-n estek át a vizsgált kórházi felvétel során (1,2% vs. 4%; p=0,002). Az a tény azonban, hogy e vizsgálatok során nem emelt dózisú clopidogrelkezelést, ami nagyobb mértékű thrombocytagátló hatással bír és a klinikai gyakorlatban kezelési irányelvvé vált, hanem ticlopidin- vagy standard dózisú clopidogrelkezelést alkalmaztak, megkérdőjelezhetővé teszi a fenti adatok érvényességét a mai gyakorlatban. Ezenfelül egy újabb tanulmány, az ISAR-SWEET (Intracoronary Stenting and Anti - throm botic Regimen: Is Abciximab a Superior Way to Elim i - nate Elevated Thrombotic Risk in Diabetics) vizsgálat nem mutatott ki klinikai előnyt abciximabkezelés esetén az egy - éves halálozás és myocardialis infarctus kockázatának tekintetében a placebóhoz hasonlítva olyan cukorbetegek esetében (n=701), akik elektív PCI-t megelőzően legalább két órával 600 mg telítődózisú clopidogrelkezelésben részesültek. 127 Ezek az eredmények nem támasztják alá a GP IIb/IIIa gátlók rutinszerű alkalmazásának létjogosultságát elektív PCI esetén. Ezzel szemben az ISAR-REACT 2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 2) vizsgálat során a nemkívánatos események kockázatának szignifikáns mértékű csökkenését mutatták ki abciximabkezelés esetén a placebokezeléshez viszonyítva nagy rizikójú, akut coronariaszindrómában szenvedő betegek esetében, akik 600 mg clopidogrel-előkezelést követően PCI-n estek át. 128 Ez a kedvező hatás csak azokban a betegekben volt észlelhető, akiknek troponinszintje emelkedett volt; ennek fennállása esetén viszont minden alcsoportban megfigyelhettük, beleértve a diabetes mellitusban szenvedőket is. Ezek az eredmények alátámasztják a GP IIb/IIIa gátlók alkalmazásának létjogosultságát nagy rizikójú akut coronariaszindrómában szenvedő betegek, különösen a cukorbetegségben is szenvedők esetében, amint ezt a jelenlegi irányelvekben javasolják. 80 Kevés tanulmányban vizsgálták a GP IIb/IIIa gátlók STEMI-ben szenvedő, PCI-n áteső cukorbetegek esetében történő alkalmazását. Egy kisebb vizsgálatban, amelyet még a clopidogreléra előtt folytattak le, abciximab alkalmazása esetén alacsonyabb mortalitást és reinfarktusarányt mutattak ki a cukorbeteg-alcsoportban (n=54) a placebóhoz viszonyítva. 129 A CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Combinations) vizsgálatban nem észleltek klinikai előnyt a halálozás, reinfarktus vagy stroke tekintetében az abciximab olyan alacsony rizikójú cukorbetegekben (n=346) történő alkalmazása esetén, akiket akut myocardialis infarctus miatt ballon-angioplasztikával vagy sztenteléssel kezeltek. 10 Egy nemrég végzett regressziós metaanalízis során azonban, amelyben a GP IIb/IIIa gátlók primer PCI-vel kezelt STEMI esetén történő alkalmazásának hatását vizsgáló randomizált tanulmányokat elemezték, klinikai előnyt észleltek a halálozás tekintetében e gyógyszerek magas rizikójú betegek, köztük a cukorbetegek esetében történő alkalmazása esetén. Ez az előny azonban a reinfarktus vonatkozásában nem igazolódott. 130 A GP IIb/IIIa gátlók legnagyobb hátránya a vérzéses szövődmények megnövekedett kockázata, a vérzéses szövődmények pedig jelentős befolyással vannak az akut coronariaszindrómát követő prognózisra, a mortalitást is beleértve. 131,132 A bivalirudin, amely egy direkt trombininhibitor, megfelelő alternatíva lehet, mivel a GP IIb/IIIa gátlókéhoz hasonló mértékben előzi meg az ischaemiás eseményeket, a súlyos vérzéses szövődmények aránya azonban kisebb az ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) vizsgálatban megfigyelt eredmények alapján. 133 A cukorbetegkohorszban (n=3852) végzett alcsoport-analízis szerint bivalirudin-monoterápia esetén az ischaemiás események alkotta kompozit (halálozás, myocardialis infarctus vagy nem tervezett ischaemiás revascularisatio) előfordulása hasonló volt, mint GP IIb/IIIa gátló és heparin együttes alkalmazása esetén (7,9% vs. 8,9%; p=0,39), a súlyos vérzéses szövődmények aránya azonban kisebb volt (3,7% vs. 7,1%; p<0,001), így a nemkívánatos klinikai kimenetel nettó gyakorisága kisebbnek bizonyult (10,9% vs. 13,8%; p=0,02). 134 Az ischaemiás kockázat fent leírt csökkenése különleges jelentőséggel bír, mivel a cukorbetegség a vérzéses szövődmények prediktora akut coronariaszindróma és/vagy PCI esetén. 135 A jelenlegi kezelési stratégiák korlátai: thrombocytagátlók elleni rezisztencia és cukorbetegség Számos tanulmányban írtak le lehetséges összefüggést a thrombocytagátló kezelésre adott válasz variabilitása és a klinikai kimenetel között, amely arra enged következtetni, hogy

8 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március ennek az orális thrombocytagátló gyógyszerek elleni rezisztenciának szerepe lehet a nemkívánatos cardiovascularis események bekövetkeztében Mivel a visszatérő ischaemiás események kockázata emelkedett cukorbetegekben, különleges figyelmet szentelnek a thrombocytagátló kezelésre adott válasz megértésének e nagy rizikójú betegcsoport ese - tében. A rezisztens betegek esetében a thrombocytagátló gyógy szer nem képes blokkolni specifikus célpontját a vérlemezkén (például az aszpirin a COX-1 enzimet, illetve a clopidogrel a P2Y 12 receptort). 136 Ez a jelenség tehát pusztán laboratóriumi lelet, és nem szabad összetéveszteni a kezelés sikertelenségével, amely az ischaemiás események kezelés ellenére történő ismétlődését jelenti. 137,138 Több klinikai vizsgálatban mutattak ki összefüggést az aszpirinrezisztencia és a visszatérő ischaemiás események magasabb kockázata között. 139,140 Az aszpirinrezisztencia előfordulása azonban széles határok között változik a közzétett vizsgálatok esetében. Ezek az eltérő eredmények nagyrészt annak köszönhetőek, hogy különbözőek voltak az alkalmazott tesztek, a rezisztencia definíciói, az aszpirin dózisai, illetve a vizsgált betegpopulációk. COX-1-specifikus tesztek (például a szérum- vagy vizelettromboxán meghatározása vagy az arachidonsavat agonistaként használó módszerek) alkalmazása esetén az aszpirinrezisztencia ritka jelenség (a betegek <5%-ában mutatható ki). 141,142 Az a tény, hogy az aszpirinrezisztencia előfordulása magasabb a COX-1-jelátviteli útra nem specifikus módszerek alkalmazása esetén, arra utal, hogy ezek az eredmények a COX-1 szintjén történő thrombocytagátlásból adódnak, illetve a COX-1-től független aszpirinindukált hatásokat is tükröznek. 136 COX-1-specifikus teszteket alkalmazva az aszpirinrezisztencia fő oka a beteg együttműködésének hiánya. 137 A betegek kiválasztása is hozzájárul az aszpirin nem megfelelő hatékonyságához. COX-1- re nem specifikus módszereket alkalmazva nagyon nagy arányban találtak inadekvát választ az aszpirinkezelésre cukorbetegek esetében; 13,143 ezeknél a betegeknél az aszpirin dózisának növelését vetették fel a rezisztencia leküzdésére. 144 Ez összhangban van az ASPECT (Aspirin-Induced Platelet Effect) tanulmány egy részelemzésének eredményeivel, amelyben az aszpirin különböző dózisainak farmakodinamikai hatását hasonlították össze cukorbeteg és nem cukorbeteg alanyokban. A vizsgálat során nagyobb arányú aszpirinrezisztenciát észleltek a kisebb dózist (napi 81 mg) kapó cukorbeteg-alcsoportban. Érdekes módon az aszpirin dózisának növelése (napi 162, illetve 325 mg) szignifikáns mértékben csökkentette a thrombocytareaktivitást a cukorbeteg alanyokban, hasonló rezisztenciaarányhoz vezetve mindkét csoportban. 142 Jelenleg nincs olyan, a szakirodalomban közölt tanulmány, amelyben az aszpirin klinikai hatékonyságát és az aszpirinrezisztencia vonatkozásait specifikusan akut coronariaszindrómában szenvedő cukorbetegek esetében vizsgálták. Kevés tanulmányban vizsgálták továbbá a cukorbetegekre jellemző aszpirinrezisztencia mechanizmusait. Többek között a hy per - gly kae mia szerepét tételezik fel, mivel következetesen megfigyelték a glikáció és az acetiláció közötti kölcsönhatást. 145 Ezenkívül a cukorbetegekben a TXA 2 -szintézis is fokozott, a szoros metabolikus kontroll viszont a TXA 2 -koncentráció csökkenéséhez vezethet. 146 Ez összefüggésben állhat azzal a megfigyeléssel, hogy a cukorbetegség rossz metabolikus kontrollja esetén csökkent az aszpirinre adott válasz. 147 A fokozott TXA 2 -szintézis hátterében a cukorbetegség esetén felgyorsult thrombocytaturnover is állhat. Bár az aszpirin irreverzíbilisen gátolja a COX-1-et, az újonnan képződött, aszpirinhatásnak ki nem tett vérlemezkék szisztémás keringésbe történő jutása következtében a TXA 2 -termelés továbbra is fennáll, ezáltal lehetségessé válik a TP-receptorok aktiválódása a COX-1-gátlás ellenére. 77 A TP-receptor-aktiváció alapján merült fel olyan hatóanyagok kifejlesztésének a lehetősége, amelyek a TP-receptort is blokkolni tudják. A picotamid a TXA 2 -szintázt és a TP-receptort egyaránt gátolja, ezáltal kivédi annak a TXA 2 -nek a hatását, amely a COX-1-et megkerülő ( escape ) mechanizmusok útján termelődött, amelyek szerepet játszhatnak a cukorbetegekben észlelt inadekvát aszpirinhatás kiváltásában. A DAVID (Drug Evaluation in Ath - ero scle rot ic Vascular Disease in Diabetics) vizsgálatban perifériás artériás érbetegségben szenvedő cukorbeteg alanyokat (n=1209) randomizáltak 24 hónapos picotamid- (600 mg naponta két alkalommal) vagy aszpirin- (320 mg naponta egy alkalommal és placebo napi egy alkalommal) kezelésre. Ebben a vizsgálatban a kétéves összmortalitás (elsődleges végpont) kumulatív incidenciája szignifikánsan alacsonyabb volt a picotamiddal kezelt betegek körében, mint az aszpirinkezelésben részesülők esetében (3,0% vs. 5,5%; p=0,0474). Nem volt viszont szignifikáns különbség a másodlagos kombinált végpont, a mortalitás és morbiditás (halál és nem fatális vascularis események, köztük a myocardialis infarctus, az ischae miás stroke és a major amputációk) tekintetében. 148 Egyéb új, a TXA 2 -mediált jelátvitelt célzó hatóanyagokat is vizsgáltak, köztük a ridogrelt (kombinált TXA 2 -szintáz-gátló és TP-receptor-blokkoló), a ramatrobant (TP-receptorblokkoló), az NCX 4016-ot (nitrogén-monoxid-felszabadító aszpirinszármazék) és az Si8886/terutrobant (TP-receptorblokkoló). E hatóanyagok közül néhányat már összehasonlítottak az aszpirinnel különböző vizsgálati körülmények között, változó sikerrel. Ezeknek további jelentőségük lehet a cukorbetegek thrombocytáinak célzott kezelésében Az aszpirinkezelés kiegészítése clopidogrellel vitathatatlan klinikai előnnyel jár akut coronariaszindróma, illetve PCI esetén (lásd a táblázatban), azonban továbbra is jelentős számban következnek be visszatérő cardiovascularis események. Egyre több bizonyíték szól amellett, hogy e korlátozott hatékonyság hátterében a válaszkészség egyéni variációi állnak, diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében is. 138,153,154 A szakirodalomban bemutatott, clopidogrelre adott alacsony szintű válaszkészség előfordulása jelentős változatosságot mutat, ez pedig a definíciók, az alkalmazott teszttípusok, a clopidogrel dózisai, illetve a vizsgált betegpopulációk közötti különbségekkel áll összefüggésben. A clopidogrelkezelésre adott in - adek vát válaszkészség hátterében genetikai, celluláris és klinikai mechanizmusokat mutattak ki. 138,153 A diabetes mellitus fennállása fontos klinikai tényező, amely hozzájárul a clopidogrel által kiváltott hatások csökkenéséhez. Több alkalommal mutattak ki clopidogrelkezelésre adott csökkent választ cukorbetegekben a nem cukorbetegekhez képest a kezelés korai, illetve fenntartó fázisában is. 13,16,17 A diabetes mellitusban szenvedő betegek közül azokban figyelték meg a legnagyobb mértékű thrombocytareaktivitást kettős thrombocytagátló kezelés mellett, akiknél a betegség jelentősen előrehaladott stádiumban volt, és inzulinkezelésre szorultak. 155 A cukorbetegség a krónikus vesebetegség kialakulásának is rizikófaktora, amely befolyásolhatja a thrombocytafunkciót és a thrombocytagátló szerekre adott választ. A középsúlyos vagy súlyos krónikus vesebetegség fennállása a clopidogrelkezelésre adott válasz gyengülésével jár a kettős, fenntartó thrombocytagátló kezelésben részesülő cukorbetegek esetében. 156 Ez összhangban van a CHARISMA vizsgálat egy nemrég közzé-

9 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page 57 Ferreiro és Angiolillo Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában Aktivációgátlók PAR-1-antagonisták ADP P2Y12-receptorantagonisták ADP P2Y1-receptorantagonisták SCH E-5555 Ticlopidin Clopidogrel Prasugrel [AZD6140(ticagrelor)] [Cangrelor] [PRT128(elinogrel)] A2P5P A3P5P MRS2179 MRS2279 MRS2500 Trombin 57 Trombin 5-HT2A-antagonisták Az intracelluláris jelátvitel aktiválódása Tromboxángátlók Aszpirin NCX-4016 Ridogrel S18886 Picotamid Ramatroban R Naftidrofuril Saprpogrelate AT-1015 Vérlemezke Adhéziógátlók Fibrinogén C1qTNF-kapcsolt fehérje-1 DZ-697B RG12986 Endothelium Vérlemezke Kollagén vwf Aggregációgátlók GPIa/IIa gátló GPIV-gátlók GPIIb/IIIa gátlók EMS16 Monoklonális antitestek Abciximab Eptifibatid Tirofiban 3. ábra A jelenleg alkalmazható és új, fejlesztés alatt álló thrombocytagátló hatóanyagok A vérlemezkék adhéziója az endotheliumhoz a sérült érterületeken következik be, a GP-receptoroknak a szabaddá vált extracelluláris mátrix-fehérjékhez (kollagén és von Willebrand-faktor [vwf]) történô kötôdése révén. A vérlemezke-aktiváció intracelluláris szignáltranszdukciós folyamatok révén megy végbe, és több agonista hatású anyag, köztük a TXA2 és az ADP termeléséhez és felszabadulásához, illetve a trombin helyi termeléséhez vezet. Ezek a faktorok a nekik megfelelô G-fehérjéhez kapcsolt receptorokhoz kötôdnek, és parakrin, illetve autokrin folyamatokat közvetítenek, ezen felül egymás hatását is fokozzák (például a P2Y12-jelátvitel módosítja a trombintermelést. A GP IIb/IIIa, mely egy fontos vérlemezke-integrin, a thrombocytaaktiváció végsô, közös lépését közvetíti azáltal, hogy konformációváltozáson megy át, megköti a fibrinogént és a von Willebrand-faktort, ezáltal thrombocytaaggregációt idéz elô. E kölcsönhatások következménye a trombus kialakulása, mely a vérlemezkék egymással fibrin közvetítésével történô kölcsönhatását eredményezi. A fenti folyamatokban részt vevô receptorokat, integrineket és fehérjéket blokkoló jelenlegi és felmerülô jövôbeli kezelési lehetôségek közé tartoznak a tromboxángátlók, az ADP-receptorantagonisták, a GP IIb/IIIa gátlók, illetve az újabb proteázaktivált receptor (PAR) antagonisták és adhéziógátlók. A reverzíbilisen ható szerek zárójelben láthatók. Engedéllyel újranyomva: Angiolillo DJ, Capodanno D, Goto S: Platelet thrombin receptor antagonism and atherothrombosis. Eur Heart J. 2010;31: HT2A: 5-hidroxitriptamin 2A receptor. tett post hoc elemzésének eredményeivel, amelyek alapján a clopidogrel alkalmazása káros hatású lehet a diabeteses nephropathiában szenvedő betegek esetében.157 Összefoglalva, ezek az eredmények magyarázatul szolgálhatnak arra, hogy a diabetes mellitus miért jár az ismétlődő ischaemiás események nagyobb kockázatával akut coronariaszindrómában szenvedő betegek esetében,7 illetve hogy a betegség miért erős prediktora a stentthrombosisnak Számos mechanizmus játszhat szerepet a cukorbetegekben megfigyelt inadekvát clopidogrelválasz kiváltásában. Néhány kisebb, in vitro, illetve ex vivo vizsgálat szerint a cukorbetegekben leírt csökkent clopidogrelválasz hátterében a következő tényezők állhatnak: a vérlemezkék inzulinra adott válaszának hiánya,75 a kalcium-anyagcsere megváltozása,42,65 a P2Y12 receptorfüggő jelátvitel fokozódása,75 a megnövekedett ADP-expozíció161 és a felgyorsult thrombocytaturnover.79 A jövő irányvonalai A cukorbetegekben az ajánlott standard thrombocytagátló kezelés alkalmazása ellenére meglévő magas thrombocytareaktivitás miatt fordult az érdeklődés olyan módszerek keresésének irányába, amelyekkel optimalizálni lehet a thrombocytagátló hatást ebben a nagy rizikójú betegcsoportban (2. ábra). Az OPTIMUS vizsgálatban az 150 mg-os fenntartó dózisú clopidogrelkezelés hatását hasonlították össze a standard clopidogrel dóziséval (75 mg) olyan koszorúér-betegségben szenvedő, 2-es típusú cukorbetegek esetében, akiknél magas thrombocytareaktivitást észleltek a clopidogrelkezelés fenntartó fázisa során. A magasabb fenntartó dózis alkalmazása esetén észrevehető javulást mutattak ki a thrombocytagátló hatás tekintetében, bár a betegek egy jelentős részénél megmaradt a fokozott thrombocytareaktivitás.124 A folyamatban lévő GRAVITAS (Gauging Responsiveness with a Verify Now Assay: Impact on Thrombosis and Safety; NCT ) vizsgálatban az egyénre szabott, magas fenntartó dózisú clopidogrelkezelés hatékonyságát és biztonságosságát értékelik olyan betegekben, akik a standard dózisú clopidogrelkezelésre nem mutattak megfelelő választ. A vizsgálatba jelentős számú cukorbeteg alanyt fognak bevonni. Bár a jelenleg jóváhagyott gyógyszerek dózisának módosítása is lehetőséget jelent a thrombocytagátlás optimalizálására cukorbetegek esetében, a jövőben valószínűleg újabb hatóanyagok alkalmazására is sor kerül, amelyek közül sok jelenleg klinikai fejlesztés alatt áll. Köztük találhatók olyan hatóanyagok, amelyek a thrombocytaadhézió, -aktiváció és -aggregáció során szerepet játszó többféle folyamatot gátolnak (3. ábra).162 E hatóanyagok közül az újabb és erősebb hatású P2Y12 receptorgátlókkal kapcsolatos klinikai vizsgálatokban

10 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március Vizsgálat TRITON-TIMI 38 PLATO CURRENT- OASIS7 (PCI-n átesett betegcsoport) Az események százalékos aránya Standard kezelés Új gyógyszer/ kezelési mód 17,0 12,2 16,2 14,1 5,6 4,9 Kockázati arány (95%-os konfidenciaintervallum) 0,70 [0,58 0,85] 0,88 [0,76 1,03] 0,87 [0,66 1,15] 0 0,5 1 1,5 Új gyógyszer/kezelési mód Standard clopidogrelkezelés hatékonyabb hatékonyabb 4. ábra. A széles körû klinikai vizsgálatokban tesztelt új gyógyszerek és kezelési sémák hatékonysága a nem kívánt események elôfordulásának csökkentésében diabetes mellitusban szenvedô betegek esetében. A kimenetel (cardiovascularis halálozás, miocardialis infarctus (MI), illetve stroke alkotta kompozit) javítására irányuló, thrombocytagátló hatást fokozó új stratégiák közé tartozik a prasugrel, a ticagrelor és az emelt dózisú clopidogrel alkalmazása. Az ábrán látható adatok a fenti vizsgálatok cukorbetegkohorszaiban észlelt car dio vas cu la ris halálozás, miocardialis infarctus (MI), illetve stroke kompozitját mutatják. A TRITON-TIMI 38 vizsgálat 122 során a prasugrel (60 mg telítôdózist követôen 10 mg-os fenntartó dózisban) kezelést hasonlították össze a standard clopidogrelkezeléssel (300 mg telítôdózist követôen 75 mg/nap fenntartó dózisban) közepes és magas rizikójú, akut coronariaszindrómában szenvedô, perkután coronariaintervención (PCI) átesô betegekben 15 hónapos követés során. A PLATO 163a vizsgálatban a ticagrelorkezelést (180 mg-os telítôdózist követôen 90 mg napi két alkalommal) hasonlították össze clopidogrelkezeléssel ( mg telítôdózist követôen napi 75 mg) 12 hónapos követés során. A CURRENT-OASIS-7 99a vizsgálatban a 30 napos kimenetelt értékelték emelt dózisú (600 mg-os telítôdózist követôen napi 150 mg 7 napig, majd 75 mg/nap) és standard dózisú (300 mg-os telítôdózist követôen 75 mg/nap) clopidogrelkezelés esetén olyan akut coronariaszindrómában szenvedô betegek esetében, akiket kórházi felvételüket követôen 72 órán belül elvégzendô angiográfiára jegyeztek elô (az eredményeket a PCI-n átesô betegcsoport esetében határozták meg). biztató eredményeket kaptak. E gyógyszerek reményt keltő kezelési alternatívát jelentenek nagy rizikójú betegek, például a diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében (4. ábra). A ticagrelor, amely a ciklopentil-triazolo-pirimidinek csoportjába tartozik, egy orálisan adagolt, direkt, reverzíbilis P2Y 12 -gátló, amelynek fázis III klinikai vizsgálata nemrégiben fejeződött be. 164 A ticagrelor direkt hatású gyógyszer, amelynek nincs szüksége hepaticus biotranszformációra az aktív metabolitba történő átalakításhoz, ez pedig előny a tienopiridinekkel szemben. Ezenkívül a ticagrelor nagyobb mértékű thrombocytaaggregáció-gátlást ér el akut coronariaszindrómában szenvedő betegek esetében, mint a clopidogrel. 165 A PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) vizsgálatban a ticagrelorkezelés (180 mg-os telítődózist követően 90 mg napi két alkalommal) előnyét értékelték clo pi dog rel ke - zelés sel ( mg telítődózist követően napi 75 mg) öszszehasonlítva, a cardiovascularis események preven ciója tekintetében ST-szakasz-elevációval járó és nem járó akut coronariaszindrómában szenvedő betegek (n=18 624) esetében. A primer végpont (vascularis, myocardialis infarctus vagy stroke-eredetű halálozás) előfordulása 12 hónapos követés után szignifikánsan alacsonyabb volt a ticagrelor kezelést alkalmazó ágban (10,2% vs. 12,3%; HR=0,84; p= 0,0001), ugyanígy a cardiovascularis halálozás és a stent throm bo sis aránya a PCI-n áteső betegek alcsoportjában. Fontos megfigyelés, hogy ticagrelorkezelés esetén nem nőtt meg a vizsgálati definíciók szerinti súlyos vérzéses szövődmények előfordulása, bár a koszorúér-bypassműtétekhez nem kapcsolódó súlyos vérzéses szövődmények aránya nagyobb volt (4,5% vs. 3,8%; HR=1,19; p=0,03). A ticagrelorkezelés kapcsán gyakrabban előforduló mellékhatások közé a nehézlégzés, kamrai pauzák és a kreatinin-, illetve húgysavszint emelkedése sorolható. 163 A cukorbeteg alanyok (n=4662) esetében a primer kompozit végpont (HR=0,88; 95%-os CI 0,76 1,03), az összmortalitás (HR=0,82; 95%-os CI 0,66 1,01) és a stentthrombosis (HR=0,65; 95%-os CI 0,36 1,17) ará nyá ban megfigyelt csökkenés, illetve a súlyos vérzéses szövődmények előfordulása (HR=0,95; 95%-os CI 0,81 1,12) megegyező volt a teljes populációban észlelttel, és nem történt jelentős változás a cukorbetegségük állapotában sem. 163a Nem volt különbség az inzulinnal kezelt és a nem kezelt betegek esetében kapott eredmények között. A ticagrelorkezelés ezenkívül csökkentette a primer végpont (HR=0,80; 95%-os CI 0,70 0,91), az összmortalitás (HR=0,78; 95%-os CI 0,65 0,93) és a stentthrombosis (HR=0,62; 95%-os CI 0,39 1,00) arányát az átlagosnál magasabb HbA1c-értékkel rendelkező betegek esetében, miközben a vérzéses szövődmények előfordulása nem változott (HR=0,98; 95%-os CI 0,86 1,12). A ticagrelor használatát nemrégiben engedélyezték Európában, de az FDA (Food and Drug Administration, Amerikai Egyesült Államok) még nem hagyta jóvá klinikai alkalmazását. A cangrelor, amely egy intravénásan adagolható ATPanalóg, direkt hatású, reverzíbilis P2Y 12 receptorgátló. 164 Fázis II vizsgálatok során kimutatták, hogy a cangrelor hatékony thrombocytagátló hatóanyag, amely nagyfokú thrombocy - tagátlást (>90%) ér el, hatásának kezdete, illetve megszűnése rendkívül gyors és biztonságossági profilja viszonylag ked vező. 166 Nemrégiben tették közzé a CHAMPION (Cangrelor Versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Plate let Inhibition) program eredményeit, amely a CHAMPION-PCI vizsgálatot (8716, akut coronariaszindró - mában szen vedő beteget randomizáltak PCI-t megelőzően kapott cangrelor- vagy 600 mg dózisú clopidogrelkezelésre) és a CHAMPION-PLATFORM vizsgálatot (5362, clopidogrellel nem kezelt beteget randomizáltak a PCI időpontjában kapott cangrelor- vagy placebokezelésre, amelyet követően 600 mg dózisú clopidogrelkezelésben részesültek) foglalta magában. 167,168 Egyik vizsgálat során sem mutatták ki a cangrelorkezelés előnyét a primer végpont (bármely okból bekövetkezett halál, mio car dia lis infarctus, illetve ischae mia miatti revascularizatio alkotta kompozit 48 órás követés után) előfordulásának csökkentésében a clopidogrel kezeléssel szemben (7,5% vs. 7,1%; esélyhányados=1,05; 95% CI 0,88 1,24; p= 0,56 CHAMPION-PCI vizsgálat), illetve a placebóval szemben (7,0% vs. 8,0%; esélyhányados=0,87; 95% CI 0,71 1,07; p= 0,17 CHAMPION-PLATFORM vizsgálat). Egy alcsoportelemzés (n=2702), amelyet a CHAMPION- PCI vizsgálat keretében végeztek, kimutatta, hogy az eredmények a fentiekkel megegyezőek voltak a cukorbetegek kohorszában is (esélyhányados=1,08; 95%-os CI 0,80 1,46). A korábban leírt, akut coronariaszindróma esetén aszpirin és P2Y 12 -gátló kombinációjával történő kettős thrombocytagátló kezelés ellenére néhány beteg, különösen a diabetes mellitusban szenvedők esetében továbbra is előfordulhatnak visszatérő (ischaemiás) események. Ennek oka az lehet, hogy a fenti kezeléssel csak két jelátviteli út, a COX-1 és a P2Y 12 mediált jelátvitel gátlása történik meg, számos más jelátviteli út azonban gátlás nélkül marad, amelyek közül többről ismert, hogy cukorbetegekben fokozott aktivitású. Ezért a jövő kezelési stratégiái között helyet kaphat olyan thrombocyta-

11 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page 59 Ferreiro és Angiolillo Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában 59 gátló hatóanyagok alkalmazása, amelyek a COX-1-től és a P2Y 12 -től eltérő jelátviteli utakat gátolnak. Több gyógyszer alkalmazásának lehetőségét vetették fel az aszpirin- és P2Y 12 - gátló kezelés kiegészítésére. E hármas kezelési stratégia részeként szóba jövő hatóanyagok a cilosztazol, a proteázaktivált receptor-1-antagonisták és az új orális antikoagulánsok. A cilosztazol egy foszfodiészteráz-3-gátló, amely megnöveli a vérlemezkén belüli camp-koncentrációt; standard kettős thrombocytagátló kezelés kiegészítésére alkalmas lehet a kezelés fenntartó fázisában. E hármas thrombocytagátló kezelési séma előnyét következetesen kimutatták PCI-n áteső betegek esetében, főként a céllaesio revascularisatio-ará nyá - nak, illetve a stentthrombosis előfordulásának csökkentésében. 119,170 Ez az ischaemiás kimenetel vonatkozásában megfigyelt előny nem jár megnövekedett vérzéses kockázattal, és a diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében kifejezettebben érvényesül. 171,172 Ez utóbbi megfigyelés összhangban van az OPTIMUS-2 vizsgálat eredményeivel, amelyek szerint a kezelés cilosztazollal történő kiegészítése észrevehetően fokozta a vérlemezke-p2y 12 -jelátviteli út gátlását a kettős thrombocytagátló kezelésben részesülő cukorbetegek esetében. 125 A cilosztazolnak akut coronariaszindróma esetén megfigyelhető hatékonyságát értékelték egy nemrégiben végzett klinikai vizsgálatban, amely során akut coronariaszindrómában szenvedő betegeket (n=1212) randomizáltak hat hónapig tartó, aszpirinnel és clopidogrellel történő standard kettős thrombocytagátló kezelésre vagy cilosztazol hozzáadásával történő hármas thrombocytagátló kezelésre, sikeres PCI-t követően. Ebben a vizsgálatban a hármas thrombocytagátló kezelés esetén a primer végpont (szíveredetű halálozás, nem fatális stroke, myocardialis infarctus, illetve cél-érrevascularisatio alkotta kompozit a randomizálást követő egy éven belül) előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt (10,3% vs. 15,1%; HR [hazard ratio, kockázati arány] =0,65; p=0,011), és lényeges, hogy nem találtak különbséget a súlyos és nem súlyos vérzéses szövődmények kockázatának mértékében. 173 A fenti vizsgálatban a cukorbeteg-alcsoport esetében (n=263) a hármas kezelés kifejezett előnnyel járt (9,9% vs. 18,9%; HR=0,47; 95%-os CI 0,23 0,96). A cilosztazol alkalmazhatóságát azonban korlátozza a mellékhatások (például fejfájás, palpitáció és gastrointestinalis zavarok) gyakori előfordulása, amely gyakran a kezelés megszakításához vezet. A trombin a thromboticus folyamat plazmatikus és celluláris összetevői közötti kapocs, mivel szerepet játszik a véralvadási kaszkádban, illetve a thrombocytaaggregáció erős agonis tá ja. Megjegyzendő, hogy a trombintermelő folyamatok aktivitása fokozott cukorbetegekben. 174 Jelenleg két, a vér le - mez ke proteázaktivált receptor-1 altípusát gátló orális trombinreceptor-antagonista, a Vorapaxar (SCH530348) és az ato - pa xar (E5555) klinikai fejlesztése van előrehaladott fázisban. 162 Az atopaxar még a fejlesztés korai fázisában van; a vorapaxart nemrégiben hasonlították össze placebóval egy széles körű fázis II biztonságossági és dózismeghatározó vizsgálatban, amelybe 1030, nem sürgős PCI-n vagy tervezett PCI-vel kombinált coronaria-angiográfián áteső beteget vontak be. Lényeges megfigyelés, hogy a vorapaxar biztonságossági profilja kitűnő volt; aszpirinnel és clopidogrellel történő együttes alkalmazásakor egyik vizsgált dózis esetében sem észleltek szignifikáns növekedést a vérzéses szövődmények előfordulásában. 175 Jelenleg két széles körű fázis III vizsgálat értékeli a vorapaxar hatékonyságát és biztonságosságát: a TRA 2 P (Trial to Assess the Effects of Vorapaxar in Pre vent - ing Heart Attack and Stroke in Patients with Atherosclerosis; NCT ) vizsgálat atherosclerosisban szenvedő betegek esetében, és a TRACER (Trial to Assess the Effects of Vorapaxar in Preventing Heart Attack and Stroke in Patients with Acute Coronary Syndrome; NCT ) vizsgálat akut coronariaszindrómában szenvedő betegek esetében. E vizs gá la - tok ba nagyszámú cukorbeteg alanyt vonnak be, és eredményeik fontos adatokat szolgáltatnak majd ezen új hatóanyagok jövőbeli alkalmazhatóságával kapcsolatban. Az atherothromboticus szövődmények hátterében nem csak a thrombocytareaktivitás áll, hanem a véralvadási folyamatok szabályozási zavara is. Lényeges, hogy a cukorbetegekre többféle véralvadási rendellenesség is jellemző, köztük a plazma alvadási faktorainak (például a VII-es faktor és a trombin) és a laesióhoz kötött alvadási faktorok (például a szöveti faktor) emelkedett koncentrációja, az endogén antikoagulánsok (például a protein C és a trombomodulin) csökkent szintje és a plazminogénaktivátor inhibitor-1 fokozott termelése, amely a fibrinolízist gátolja. 11 Ezek a véralvadást fokozó rendellenességek, a korábbiakban leírt thrombocyta-hiperreaktivitással párosulva, növelik a thromboticus kockázatot a diabetes mellitusban szenvedő betegekben. Több új orális antikoaguláns, köztük az anti-iia faktor (például a dabigatran) és az anti-xa faktor (például a rivaroxaban és az apixaban) van jelenleg a klinikai fejlesztés különböző fázisában. 176 Amellett, hogy a warfarin alternatívájaként vizsgálják pél dául pitvarfibrilláció vagy vénás thromboticus betegségek esetén, 177 számos új orális antikoaguláns hosszú távú alkalmazhatóságát elemzik akut coronariaszindrómában szenvedő alanyok esetében a kettős thrombocytagátló kezelés ki egészítésére, különös tekintettel a diabetes mellitusban szenvedő betegekre. Következtetések A cukorbetegek fokozott atherothromboticus rizikója fokozott, és esetükben nagyobb arányban fordulnak elő ismétlődő ischae - miás események. Ez részben az e betegcsoportra jellemző vérlemezke működésbeli rendellenességeire vezethető vissza, amelyek fokozott thrombocytareaktivitáshoz vezetnek. Ezek a megállapítások aláhúzzák a thrombocytagátló gyógyszerek jelentőségét cukorbetegek esetében. Bár a jelenleg elfogadott thrombocytagátló kezelési sémák sikeresnek bizonyultak a kimenetel javításában akut coronariaszindróma esetén, a diabetes mellitusban szenvedő betegek körében továbbra is nagy arányban fordulnak elő nemkívánatos cardiovascularis események. A jelenleg alkalmazott orális thrombocytagátló kezelésre adott szuboptimális válasz cukorbetegekben észlelt magas aránya hozzájárulhat a kimenetel fent leírt romlásához. Emiatt indokolt lehet nagyobb hatékonyságú antithromboticus kezelési stratégiák alkalmazása diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében. A nagyszámú új antithromboticus hatóanyag, köztük a thrombocytagátló és antikoaguláns szerek, amelyek a klinikai fejlesztés előrehaladott fázisában vannak, fontos kezelési alternatívát jelenthetnek a közeljövőben a cukorbetegek thromboticus hajlama elleni küzdelemben. Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozunk dr. Maria Muñoznak az ábrák elkészítésében nyújtott segítségéért. Érdekeltségek Dr. Angiolillo előadói tiszteletdíjban részesült a Bristol Myers Squibbtől, a Sanofi-Aventistől, az Eli Lilly Co-tól és a Daiichi Sankyo, Inc-től; konzulensi díjat kapott a Bristol Myers Squibbtől, a Sanofi-Aventistől, az Eli Lilly Co-tól, a Daiichi Sankyo, Inc-től, a The Medicines Companytől, a Portolától, a Novartistól, a Medicure-tól, az Accumetricstől,

12 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március az Arena Pharmaceuticalstól és az AstraZenecától; illetve kutatási támogatásban részesült Bristol Myers Squibbtől, a Sanofi-Aventistől, a GlaxoSmithKline-tól, az Otsukától, az Eli Lilly Co-tól, a Daiichi Sankyo, Inc-től, a The Medicines Companytől, a Portolától, az Accumetricstől, a Schering-Ploughtól, az AstraZenecától és az Eisaitól. Dr. Ferreiro nem számolt be anyagi érdekeltségekről. Irodalom 1. Webster MW, Scott RS. What cardiologists need to know about diabetes. Lancet. 1997;350(suppl 1):SI23 SI Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339: Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part II. Circulation. 2003;108: Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, Brown J, Zhao F, Hunt D, Piegas L, Calvin J, Keltai M, Budaj A. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000;102: Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Heeschen C, Hamm CW, Moliterno DJ, Califf RM, White HD, Kleiman NS, Théroux P, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-st-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104: Brogan GX Jr, Peterson ED, Mulgund J, Bhatt DL, Ohman EM, Gibler WB, Pollack CV Jr, Farkouh ME, Roe MT. Treatment disparities in the care of patients with and without diabetes presenting with non-st-seg ment elevation acute coronary syndromes. Diabetes Care. 2006; 29: Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345: Mak KH, Moliterno DJ, Granger CB, Miller DP, White HD, Wilcox RG, Califf RM, Topol EJ. Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of acute myocardial infarction: GUSTO-I Investigators: Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: Roffi M, Topol EJ. Percutaneous coronary intervention in diabetic patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2004;25: Stuckey TD, Stone GW, Cox DA, Tcheng JE, Garcia E, Carroll J, Guagliumi G, Rutherford BD, Griffin JJ, Turco M, Lansky AJ, Mehran R, Fahy M, Brodie BR, Grines CL; CADILLAC Investigators. Impact of stenting and abciximab in patients with diabetes mellitus undergoing primary angioplasty in acute myocardial infarction (the CADILLAC trial). Am J Cardiol. 2005;95: Creager MA, Luscher TF, Cosentino F, Beckman JA. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Circulation. 2003;108: Stratmann B, Tschoepe D. Pathobiology and cell interactions of platelets in diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2005;2: Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, Ramírez C, Sabaté M, Jimenez-Quevedo P, Hernández R, Moreno R, Escaned J, Alfonso F, Bañuelos C, Costa MA, Bass TA, Macaya C. Platelet function profiles in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease on combined aspirin and clopidogrel treatment. Diabetes. 2005;54: Vinik AI, Erbas T, Park TS, Nolan R, Pittenger GL. Platelet dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24: Ferroni P, Basili S, Falco A, Davì G. Platelet activation in type 2 diabetes mellitus. J Thromb Haemost. 2004;2: Geisler T, Anders N, Paterok M, Langer H, Stellos K, Lindemann S, Herdeg C, May AE, Gawaz M. Platelet response to clopidogrel is attenuated in diabetic patients undergoing coronary stent implantation. Diabetes Care. 2007;30: Serebruany V, Pokov I, Kuliczkowski W, Chesebro J, Badimon J. Baseline platelet activity and response after clopidogrel in 257 diabetics among 822 patients with coronary artery disease. Thromb Haemost. 2008;100: Angiolillo DJ. Antiplatelet therapy in diabetes: efficacy and limitations of current treatment strategies and future directions. Diabetes Care. 2009;32: Fuster V, Moreno PR, Fayad ZA, Corti R, Badimon JJ. Atherothrombosis and high-risk plaque, part I: evolving concepts. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Davì G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis. N Engl J Med. 2007;357: Jennings LK. Role of platelets in atherothrombosis. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):4A 10A. 22. Langer HF, Gawaz M. Platelet-vessel wall interactions in atherosclerotic disease. Thromb Haemost. 2008;99: Schneider DJ. Factors contributing to increased platelet reactivity in people with diabetes. Diabetes Care. 2009;32: Vaidyula VR, Boden G, Rao AK. Platelet and monocyte activation by hyperglycemia and hyperinsulinemia in healthy subjects. Platelets. 2006;17: Yngen M, Norhammar A, Hjemdahl P, Wallén NH. Effects of improved metabolic control on platelet reactivity in patients with type 2 diabetes mellitus following coronary angioplasty. Diab Vasc Dis Res. 2006;3: Winocour PD, Watala C, Perry DW, Kinlough-Rathbone RL. Decreased platelet membrane fluidity due to glycation or acetylation of membrane proteins. Thromb Haemost. 1992;68: Watala C, Golański J, Boncler MA, Pietrucha T, Gwoździński K. Membrane lipid fluidity of blood platelets: a common denominator that underlies the opposing actions of various agents that affect platelet activation in whole blood. Platelets. 1998;9: Keating FK, Sobel BE, Schneider DJ. Effects of increased concentrations of glucose on platelet reactivity in healthy subjects and in patients with and without diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2003;92: Assert R, Scherk G, Bumbure A, Pirags V, Schatz H, Pfeiffer AF. Regulation of protein kinase C by short term hyperglycaemia in human platelets in vivo and in vitro. Diabetologia. 2001;44: Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus: DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ. 1997; 314: Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt P, MacLeod K, Laakso M, Torp-Pedersen C, Waldenstrom A; DIGAMI 2 Investigators. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005;26: Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358: American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33:S62 S Randriamboavonjy V, Fleming I. Insulin, insulin resistance, and platelet signaling in diabetes. Diabetes Care. 2009;32: Hajek AS, Joist JH. Platelet insulin receptor. Methods Enzymol. 1992; 215: Hunter RW, Hers I. Insulin/IGF-1 hybrid receptor expression on human platelets: consequences for the effect of insulin on platelet function. J Thromb Haemost. 2009;7: Kahn NN. Insulin-induced expression of prostacyclin receptors on platelets is mediated through ADP-ribosylation of Gi alpha protein. Life Sci. 1998;63: Hers I. Insulin-like growth factor-1 potentiates platelet activation via the IRS/PI3Kalpha pathway. Blood. 2007;110: Westerbacka J, Yki-Jarvinen H, Turpeinen A, Rissanen A, Vehkavaara S, Syrjala M, Lassila R. Inhibition of platelet-collagen interaction: an in vivo action of insulin abolished by insulin resistance in obesity. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22: Ishida M, Ishida T, Ono N, Matsuura H, Watanabe M, Kajiyama G, Kambe M, Oshima T. Effects of insulin on calcium metabolism and platelet aggregation. Hypertension. 1996;28: Algenstaedt P, Antonetti DA, Yaffe MB, Kahn CR. Insulin receptor substrate proteins create a link between the tyrosine phosphorylation cascade and the Ca 2+ -ATPases in muscle and heart. J Biol Chem. 1997; 272: Ferreira IA, Eybrechts KL, Mocking AI, Kroner C, Akkerman JW. IRS- 1 mediates inhibition of Ca 2+ mobilization by insulin via the inhibitory G-protein Gi. J Biol Chem. 2004;279: Betteridge DJ, El Tahir KE, Reckless JP, Williams KI. Platelets from diabetic subjects show diminished sensitivity to prostacyclin. Eur J Clin Invest. 1982;12: Anfossi G, Mularoni EM, Burzacca S, Ponziani MC, Massucco P, Mattiello L, Cavalot F, Trovati M. Platelet resistance to nitrates in obesity and obese NIDDM, and normal platelet sensitivity to both insulin and nitrates in lean NIDDM. Diabetes Care. 1998;21: Randriamboavonjy V, Pistrosch F, Bolck B, Schwinger RH, Dixit M, Badenhoop K, Cohen RA, Busse R, Fleming I. Platelet sarcoplasmic endoplasmic reticulum Ca 2+ -ATPase and mu-calpain activity are altered in type 2 diabetes mellitus and restored by rosiglitazone. Circulation. 2008;117:52 60.

13 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page 61 Ferreiro és Angiolillo Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában Sidhu JS, Cowan D, Tooze JA, Kaski JC. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma agonist rosiglitazone reduces circulating platelet activity in patients without diabetes mellitus who have coronary artery disease. Am Heart J. 2004;147: Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski K, Nesto R, Kupfer S, Perez A, Jure H, De Larochellière R, Staniloae CS, Mavromatis K, Saw J, Hu B, Lincoff AM, Tuzcu EM; PERISCOPE Investigators. Comparison of pioglitazone vs glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes: the PERISCOPE randomized controlled trial. JAMA. 2008;299: McGuire DK, Newby LK, Bhapkar MV, Moliterno DJ, Hochman JS, Klein WW, Weaver WD, Pfisterer M, Corbalán R, Dellborg M, Granger CB, Van De Werf F, Topol EJ, Califf RM; SYMPHONY and II SYM- PHONY Investigators. Association of diabetes mellitus and glycemic control strategies with clinical outcomes after acute coronary syndromes. Am Heart J. 2004;147: Muscari A, De Pascalis S, Cenni A, Ludovico C, Castaldini N, Antonelli S, Bianchi G, Magalotti D, Zoli M. Determinants of mean platelet volume (MPV) in an elderly population: relevance of body fat, blood glucose and ischaemic electrocardiographic changes. Thromb Haemost. 2008;99: Sugiyama C, Ishizawa M, Kajita K, Morita H, Uno Y, Matsubara K, Matsumoto M, Ikeda T, Ishizuka T. Platelet aggregation in obese and diabetic subjects: association with leptin level. Platelets. 2007;18: Scherrer U, Nussberger J, Torriani S, Waeber B, Darioli R, Hofstetter JR, Brunner HR. Effect of weight reduction in moderately overweight patients on recorded ambulatory blood pressure and free cytosolic platelet calcium. Circulation. 1991;83: Anfossi G, Russo I, Trovati M. Platelet dysfunction in central obesity. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2009;19: Schneider DJ, Hardison RM, Lopes N, Sobel BE, Brooks MM; Pro- Thrombosis Ancillary Study Group. Association between increased platelet P-selectin expression and obesity in patients with type 2 diabetes: a BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) substudy. Diabetes Care. 2009;32: Murakami T, Horigome H, Tanaka K, Nakata Y, Ohkawara K, Katayama Y, Matsui A. Impact of weight reduction on production of plateletderived microparticles and fibrinolytic parameters in obesity. Thromb Res. 2007;119: Angiolillo DJ, Fernández-Ortiz A, Bernardo E, Barrera Ramírez C, Sabaté M, Fernandez C, Hernández-Antolín R, Escaned J, Alfonso F, Macaya C. Platelet aggregation according to body mass index in patients undergoing coronary stenting: should clopidogrel loading-dose be weight adjusted? J Invasive Cardiol. 2004;16: Sibbing D, von Beckerath O, Schomig A, Kastrati A, von Beckerath N. Impact of body mass index on platelet aggregation after administration of a high loading dose of 600 mg of clopidogrel before percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2007;100: de Man FH, Nieuwland R, van der Laarse A, Romijn F, Smelt AH, Gevers Leuven JA, Sturk A. Activated platelets in patients with severe hypertriglyceridemia: effects of triglyceride-lowering therapy. Atherosclerosis. 2000;152: Pedreño J, Hurt-Camejo E, Wiklund O, Badimón L, Masana L. Platelet function in patients with familial hypertriglyceridemia: evidence that platelet reactivity is modulated by apolipoprotein E content of verylow-density lipoprotein particles. Metabolism. 2000;49: Olufadi R, Byrne CD. Effects of VLDL and remnant particles on platelets. Pathophysiol Haemost Thromb. 2006;35: Kuhn FE, Mohler ER, Satler LF, Reagan K, Lu DY, Rackley CE. Effects of high-density lipoprotein on acetylcholine-induced coronary vasoreactivity. Am J Cardiol. 1991;68: Calkin AC, Drew BG, Ono A, Duffy SJ, Gordon MV, Schoenwaelder SM, Sviridov D, Cooper ME, Kingwell BA, Jackson SP. Reconstituted high-density lipoprotein attenuates platelet function in individuals with type 2 diabetes mellitus by promoting cholesterol efflux. Circulation. 2009;120: Lim HS, Blann AD, Lip GY. Soluble CD40 ligand, soluble P-selectin, interleukin-6, and tissue factor in diabetes mellitus: relationships to cardiovascular disease and risk factor intervention. Circulation. 2004; 109: Calverley DC, Hacker MR, Loda KA, Brass E, Buchanan TA, Tsao-Wei DD, Groshen S. Increased platelet Fc receptor expression as a potential contributing cause of platelet hypersensitivity to collagen in diabetes mellitus. Br J Haematol. 2003;121: Belostocki K, Pricop L, Redecha PB, Aydin A, Leff L, Harrison MJ, Salmon JE. Infliximab treatment shifts the balance between stimulatory and inhibitory Fcgamma receptor type II isoforms on neutrophils in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;58: Li Y, Woo V, Bose R. Platelet hyperactivity and abnormal Ca(2+) ho - meo stasis in diabetes mellitus. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280: H1480 H Dean WL, Chen D, Brandt PC, Vanaman TC. Regulation of platelet plasma membrane Ca 2+ -ATPase by camp-dependent and tyrosine phosphorylation. J Biol Chem. 1997;272: Schaeffer G, Wascher TC, Kostner GM, Graier WF. Alterations in platelet Ca 2+ signalling in diabetic patients is due to increased formation of superoxide anions and reduced nitric oxide production. Diabetologia. 1999;42: Ishii H, Umeda F, Hashimoto T, Nawata H. Increased intracellular calcium mobilization in platelets from patients with type 2 (non-insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia. 1991;34: Freedman JE. Oxidative stress and platelets. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:s11 s Seghieri G, Di Simplicio P, Anichini R, Alviggi L, De Bellis A, Bennardini F, Franconi F. Platelet antioxidant enzymes in insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Chim Acta. 2001;309: Nishikawa T, Edelstein D, Du XL, Yamagishi S, Matsumura T, Kaneda Y, Yorek MA, Beebe D, Oates PJ, Hammes HP, Giardino I, Brownlee M. Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature. 2000;404: Schmidt AM, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Activation of receptor for advanced glycation end products: a mechanism for chronic vascular dysfunction in diabetic vasculopathy and atherosclerosis. Circ Res. 1999;84: Schafer A, Bauersachs J. Endothelial dysfunction, impaired endogenous platelet inhibition and platelet activation in diabetes and atherosclerosis. Curr Vasc Pharmacol. 2008;6: Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Matsuo M, Sakata T, Miyata T. Activation of tissue factor-induced coagulation and endothelial cell dysfunction in non-insulin-dependent diabetic patients with microalbuminuria. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15: Ferreira IA, Mocking AI, Feijge MA, Gorter G, van Haeften TW, Heemskerk JW, Akkerman JW. Platelet inhibition by insulin is absent in type 2 diabetes mellitus. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26: a Ueno M, Ferreiro JL, Tomasello SD, Capodanno D, Tello-Montoliu A, Kodali M, Seecheran N, Dharmashankar K, Alissa R, Capranzano P, Desai B, Charlton RK, Bass TA, Angiolillo DJ. Functional profile of the platelet P2Y12 receptor signalling pathway in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease. Thromb Haemost Jan 12;105(4). [Epub ahead of print]. 76. Tschoepe D, Roesen P, Kaufmann L, Schauseil S, Kehrel B, Ostermann H, Gries FA. Evidence for abnormal platelet glycoprotein expression in diabetes mellitus. Eur J Clin Invest. 1990;20: DiMinno G, Silver MJ, Cerbone AM, Murphy S. Trial of repeated lowdose aspirin in diabetic angiopathy. Blood. 1986;68: Guthikonda S, Lev EI, Patel R, DeLao T, Bergeron AL, Dong JF, Kleiman NS. Reticulated platelets and uninhibited COX-1 and COX-2 decrease the antiplatelet effects of aspirin. J Thromb Haemost. 2007;5: Guthikonda S, Alviar CL, Vaduganathan M, Arikan M, Tellez A, DeLao T, Granada JF, Dong JF, Kleiman NS, Lev EI. Role of reticulated platelets and platelet size heterogeneity on platelet activity after dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52: Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, Chavey WE II, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED, Theroux P, Wenger NK, Wright RS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction); American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Society for Academic Emergency Medicine. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/ non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007;116:e148 e Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka

14 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március LF, Hunt SA, Jacobs AK; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Canadian Cardiovascular Society. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004;110:e82 e Patrono C, García Rodríguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med. 2005; 353: Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians Health Study. Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med. 1989;321: Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14: ETDRS Investigators. JAMA. 1992;268: Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial; HOT Study Group. Lancet. 1998;351: de Gaetano G; Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Lancet. 2001;357: Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, Jinnouchi H, Sugiyama S, Saito Y; Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Lowdose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 300: De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339: Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373: Colwell JA; American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S72 S King SB III, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Morrison DA, Williams DO; 2005 Writing Committee Members, Feldman TE, Kern MJ, O Neill WW, Schaff HV, Whitlow PL, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW Focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, writing on behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation. 2008;117: Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, Steinke WE, Smitherman TC, Doherty JE III, Schnaper HW, LeWinter MM, Linares E, Pouget JM, Sabharwal SC, Chesler E, DeMots H. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1983;309: Théroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Lévy G, Pelletier E, Juneau M, Stasiak J, deguise P. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med. 1988;319: RISC Group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. Lancet. 1990;336: ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;2: Roux S, Christeller S, Ludin E. Effects of aspirin on coronary reocclusion and recurrent ischemia after thrombolysis: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 1992;19: Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy, I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ. 1994;308: Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324: CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, Granger CB, Jolly S, Joyner CD, Rupprecht HJ, Widimsky P, Afzal R, Pogue J, Yusuf S. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010;363: a Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A, Widimsky P, Steg PG, Bassand JP, Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale G, Niemela K, Ajani AE, White HD, Chrolavicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf S; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standarddose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010; 376: Storey RF, Newby LJ, Heptinstall S. Effects of P2Y(1) and P2Y(12) receptor antagonists on platelet aggregation induced by different agonists in human whole blood. Platelets. 2001;12: Gachet C. ADP receptors of platelets and their inhibition. Thromb Haemost. 2001;86: Turner NA, Moake JL, McIntire LV. Blockade of adenosine diphosphate receptors P2Y(12) and P2Y(1) is required to inhibit platelet aggregation in whole blood under flow. Blood. 2001;98: Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H, Blasini R, Hadamitzky M, Walter H, Zitzmann-Roth EM, Richardt G, Alt E, Schmitt C, Ulm K. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996;334: Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip DE, Ho KK, Giambartolomei A, Diver DJ, Lasorda DM, Williams DO, Pocock SJ, Kuntz RE. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting: Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1998; Bertrand ME, Legrand V, Boland J, Fleck E, Bonnier J, Emmanuelson H, Vrolix M, Missault L, Chierchia S, Casaccia M, Niccoli L, Oto A, White C, Webb-Peploe M, Van Belle E, McFadden EP. Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective coronary stenting; the Full Anticoagulation Versus Aspirin and Ticlopidine (FANTASTIC) study. Circulation. 1998;98: Urban P, Macaya C, Rupprecht HJ, Kiemeneij F, Emanuelsson H, Fontanelli A, Pieper M, Wesseling T, Sagnard L. Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high-risk patients: the Multicenter Aspirin and Ticlopidine Trial After Intracoronary Stenting (MATTIS). Circulation. 1998; 98: Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, Gershlick AH; CLASSICS Investigators. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS). Circu lation. 2000;102: Cadroy Y, Bossavy JP, Thalamas C, Sagnard L, Sakariassen K, Boneu B. Early potent antithrombotic effect with combined aspirin and a loading dose of clopidogrel on experimental arterial thrombogenesis in humans. Circulation. 2000;101: CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). Lancet. 1996;348: Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W, Topol EJ. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90: Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358: Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, Topol EJ; CREDO Investigators. Clopidogrel for the reduction of events during observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288: Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS; COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) Collaborative Group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2005;366: Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopido-

15 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page 63 Ferreiro és Angiolillo Cukorbetegség és thrombocytagátló kezelés akut coronariaszindrómában 63 grel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352: Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux P, Lewis BS, Murphy SA, McCabe CH, Braunwald E; Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCI-CLARITY study. JAMA. 2005;294: Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354: Angiolillo DJ, Capranzano P. Pharmacology of emerging novel platelet inhibitors. Am Heart J. 2008;156(suppl):S10 S Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O Donoghue M, Neumann FJ, Michelson AD, Angiolillo DJ, Hod H, Montalescot G, Miller DL, Jakubowski JA, Cairns R, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM, Braunwald E; PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Prasugrel compared with high loading- and maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Circulation. 2007;116: Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357: Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Horvath I, Keltai M, Herrman JP, Van de Werf F, Downey WE, Scirica BM, Murphy SA, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events including stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention and stenting in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial. Lancet. 2008;371: Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON- TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373: Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Pra sugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation. 2008; 118: Angiolillo DJ, Badimon JJ, Saucedo JF, Frelinger AL, Michelson AD, Jakubowski JA, Zhu B, Ojeh CK, Baker BA, Effron MB. A pharmacodynamic comparison of prasugrel vs. high-dose clopidogrel in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease: results of the Optimizing anti-platelet Therapy In diabetes MellitUS (OPTIMUS)-3 Trial. Eur Heart J Jan 20. [Epub ahead of print] Angiolillo DJ, Shoemaker SB, Desai B, Yuan H, Charlton RK, Bernardo E, Zenni MM, Guzman LA, Bass TA, Costa MA. Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease: results of the Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS) study. Circulation. 2007;115: Angiolillo DJ, Capranzano P, Goto S, Aslam M, Desai B, Charlton RK, Suzuki Y, Box LC, Shoemaker SB, Zenni MM, Guzman LA, Bass TA. A randomized study assessing the impact of cilostazol on platelet function profiles in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease on dual antiplatelet therapy: results of the OPTIMUS-2 study. Eur Heart J. 2008;29: Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ, Heeschen C, Hamm CW, Robbins MA, Kleiman NS, Théroux P, White HD, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes: gradient of benefit related to the revascularization strategy. Eur Heart J. 2002;23: Mehilli J, Kastrati A, Schuhlen H, Dibra A, Dotzer F, von Beckerath N, Bollwein H, Pache J, Dirschinger J, Berger PP, Schomig A; Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Is Abciximab a Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic Risk in Diabetics (ISAR- SWEET) Study Investigators. Randomized clinical trial of abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary interventions after treatment with a high loading dose of clopidogrel. Circulation. 2004;110: Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H, Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J, Berger PB, Schomig A; Intracoronary Stenting and Antithrombotic: Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 (ISAR-REACT 2) Trial Investigators. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA. 2006;295: Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, Ecollan P, Elhadad S, Villain P, Boulenc JM, Morice MC, Maillard L, Pansiéri M, Choussat R, Pinton P; ADMIRAL Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction: Abciximab Before Direct Angioplasty and Stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-Term Follow-up. N Engl J Med. 2001;344: De Luca G, Navarese E, Marino P. Risk profile and benefits from Gp IIb-IIIa inhibitors among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-regression analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2009;30: Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, Harrington RA, Califf RM, Bassand JP. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-stsegment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007; 28: Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2006;114: Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM; ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006;355: Feit F, Manoukian SV, Ebrahimi R, Pollack CV, Ohman EM, Attubato MJ, Mehran R, Stone GW. Safety and efficacy of bivalirudin mono - therapy in patients with diabetes mellitus and acute coronary syndromes: a report from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;51: Manoukian SV. Predictors and impact of bleeding complications in percutaneous coronary intervention, acute coronary syndromes, and ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009;104: 9C 15C Angiolillo DJ. Variability in responsiveness to oral antiplatelet therapy. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A 34A Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW, Gurbel P, Kottke-Mar - chant K, Kunicki TJ, Pulcinelli FM, Cerletti C, Rao AK; Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis Haemostasis; Working Group on Aspirin Resistance. Aspirin resistance: position paper of the Working Group on Aspirin Resistance. J Thromb Haemost. 2005; 3: Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, Alfonso F, Macaya C, Bass TA, Costa MA. Variability in individual responsiveness to clopidogrel: clinical implications, management, and future perspectives. J Am Coll Cardiol. 2007;49: Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JC, van der Bom JG, Huisman MV. Association of laboratory-defined aspirin resistance with a higher risk of recurrent cardiovascular events: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med. 2007;167: Krasopoulos G, Brister SJ, Beattie WS, Buchanan MR. Aspirin resistance and risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;336: Gurbel PA, Bliden KP, DiChiara J, Newcomer J, Weng W, Neerchal NK, Gesheff T, Chaganti SK, Etherington A, Tantry US. Evaluation of dose-related effects of aspirin on platelet function: results from the Aspirin-Induced Platelet Effect (ASPECT) study. Circulation. 2007; 115: Frelinger AL III, Furman MI, Linden MD, Li Y, Fox ML, Barnard MR, Michelson AD. Residual arachidonic acid-induced platelet activation via an adenosine diphosphate-dependent but cyclooxygenase-1- and cyclooxygenase- 2-independent pathway: a 700-patient study of aspirin resistance. Circulation. 2006;113: Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, Ramírez C, Sabaté M, Jimenez-Quevedo P, Hernández R, Moreno R, Escaned J, Alfonso F, Bañuelos C, Costa MA, Bass TA, Macaya C. Influence of aspirin resistance on platelet function profiles in patients on long-term aspirin and clopidogrel after percutaneous coronary intervention. Am J Car - diol. 2006;97: DiChiara J, Bliden KP, Tantry US, Hamed MS, Antonino MJ, Suarez TA, Bailon O, Singla A, Gurbel PA. The effect of aspirin dosing on platelet function in diabetic and nondiabetic patients: an analysis from the Aspirin-Induced Platelet Effect (ASPECT) study. Diabetes. 2007; 56:

16 07-Circulation_1:Circulation 7/13/11 3:46 PM Page Circulation Magyar Kiadás március 145. Watala C, Pluta J, Golanski J, Rozalski M, Czyz M, Trojanowski Z, Drzewoski J. Increased protein glycation in diabetes mellitus is asso - ciated with decreased aspirin-mediated protein acetylation and reduced sensitivity of blood platelets to aspirin. J Mol Med. 2005;83: Davì G, Catalano I, Averna M, Notarbartolo A, Strano A, Ciabattoni G, Patrono C. Thromboxane biosynthesis and platelet function in type II diabetes mellitus. N Engl J Med. 1990;322: Watala C, Golanski J, Pluta J, Boncler M, Rozalski M, Luzak B, Kropiwnicka A, Drzewoski J. Reduced sensitivity of platelets from type 2 diabetic patients to acetylsalicylic acid (aspirin): its relation to metabolic control. Thromb Res. 2004;113: Neri Serneri GG, Coccheri S, Marubini E, Violi F; Drug Evaluation in Atherosclerotic Vascular Disease in Diabetics (DAVID) Study Group. Picotamide, a combined inhibitor of thromboxane A2 synthase and receptor, reduces 2-year mortality in diabetics with peripheral arterial disease: the DAVID study. Eur Heart J. 2004;25: Randomized trial of ridogrel, a combined thromboxane A2 synthase inhibitor and thromboxane A2/prostaglandin endoperoxide receptor antagonist, versus aspirin as adjunct to thrombolysis in patients with acute myocardial infarction: the Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial (RAPT). Circulation. 1994;89: Gresele P, Migliacci R, Procacci A, De Monte P, Bonizzoni E. Prevention by NCX 4016, a nitric oxide-donating aspirin, but not by aspirin, of the acute endothelial dysfunction induced by exercise in patients with intermittent claudication. Thromb Haemost. 2007;97: Kariyazono H, Nakamura K, Arima J, Ayukawa O, Onimaru S, Masuda H, Iguro Y, Majima HJ, Sakata R, Yamada K. Evaluation of antiplatelet aggregatory effects of aspirin, cilostazol and ramatroban on platelet-rich plasma and whole blood. Blood Coagul Fibrinolysis. 2004;15: Chamorro A. TP receptor antagonism: a new concept in atherothrombosis and stroke prevention. Cerebrovasc Dis. 2009;27(suppl 3): Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Clopidogrel response variability: current status and future directions. Thromb Haemost. 2009;102: Angiolillo DJ, Bernardo E, Sabaté M, Jimenez-Quevedo P, Costa MA, Palazuelos J, Hernández-Antolin R, Moreno R, Escaned J, Alfonso F, Bañuelos C, Guzman LA, Bass TA, Macaya C, Fernandez-Ortiz A. Impact of platelet reactivity on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease. J Am Coll Car diol. 2007;50: Angiolillo DJ, Bernardo E, Ramírez C, Costa MA, Sabaté M, Ji me - nez-quevedo P, Hernández R, Moreno R, Escaned J, Alfonso F, Bañuelos C, Bass TA, Macaya C, Fernandez-Ortiz A. Insulin therapy is associated with platelet dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus on dual oral antiplatelet treatment. J Am Coll Cardiol. 2006;48: Angiolillo, DJ, Bernardo E, Capodanno D, Vivas D, Sabaté M, Ferreiro JL, Ueno M, Jimenez-Quevedo P, Alfonso F, Bass TA, Macaya C, Fernandez-Ortiz A. Impact of chronic kidney disease on platelet function profiles in diabetes mellitus patients with coronary artery disease on dual antiplatelet therapy. J Am Coll Cardiol. 2010;55: Dasgupta A, Steinhubl SR, Bhatt DL, Berger PB, Shao M, Mak KH, Fox KA, Montalescot G, Weber MA, Haffner SM, Dimas AP, Steg PG, Topol EJ; CHARISMA Investigators. Clinical outcomes of patients with diabetic nephropathy randomized to clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone (a post hoc analysis of the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance [CHARISMA] trial). Am J Cardiol. 2009;103: Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM, Stankovic G, Airoldi F, Chieffo A, Montorfano M, Carlino M, Michev I, Corvaja N, Briguori C, Gerckens U, Grube E, Colombo A. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005;293: Urban P, Gershlick AH, Guagliumi G, Guyon P, Lotan C, Schofer J, Seth A, Sousa JE, Wijns W, Berge C, Deme M, Stoll HP; e-cypher Investigators. Safety of coronary sirolimus-eluting stents in daily clinical practice: one-year follow-up of the e-cypher Registry. Circulation. 2006;113: Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, Ohlmann P, Rha SW, Clavijo LC, Kim SW, Bui A, Gevorkian N, Xue Z, Smith K, Fournadjieva J, Suddath WO, Satler LF, Pichard AD, Kent KM, Waksman R. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Circulation. 2006;113: Michno A, Bielarczyk H, Pawełczyk T, Jankowska-Kulawy A, Klimaszewska J, Szutowicz A. Alterations of adenine nucleotide metabolism and function of blood platelets in patients with diabetes. Diabetes. 2007;56: Angiolillo DJ, Capodanno D, Goto S. Platelet thrombin receptor antagonism and atherothrombosis. Eur Heart J. 2010;31: Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO Investigators, Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361: a James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, Maya J, Nicolau JC, Spinar J, Storey RF, Stevens SR, Wallentin L; PLATO Study Group. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J. 2010;31: Angiolillo DJ, Guzman LA. Clinical overview of promising nonthienopyridine antiplatelet agents. Am Heart J. 2008;156:S23 S Storey RF, Husted S, Harrington RA, Heptinstall S, Wilcox RG, Peters G, Wickens M, Emanuelsson H, Gurbel P, Grande P, Cannon CP. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2007;50: Storey RF, Wilcox RG, Heptinstall S. Comparison of the pharmacodynamic effects of the platelet ADP receptor antagonists clopidogrel and AR-C69931MX in patients with ischaemic heart disease. Platelets. 2002;13: Harrington RA, Stone GW, McNulty S, White HD, Lincoff AM, Gibson CM, Pollack CV Jr, Montalescot G, Mahaffey KW, Kleiman NS, Goodman SG, Amine M, Angiolillo DJ, Becker RC, Chew DP, French WJ, Leisch F, Parikh KH, Skerjanec S, Bhatt DL. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med. 2009;361: Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, Stone GW, McNulty S, Mon - talescot G, Kleiman NS, Goodman SG, White HD, Mahaffey KW, Pollack CV Jr, Manoukian SV, Widimsky P, Chew DP, Cura F, Manukov I, Tousek F, Jafar MZ, Arneja J, Skerjanec S, Harrington RA; the CHAMPION PLATFORM Investigators. Intravenous platelet blockade with cangrelor during PCI. N Engl J Med. 2009;361: Douglas JS Jr, Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Grines CL, Block E, Ghazzal ZM, Morris DC, Liberman H, Parker K, Jurkovitz C, Murrah N, Foster J, Hyde P, Mancini GB, Weintraub WS; Cilostazol for Restenosis Trial (CREST) Investigators. Coronary stent restenosis in patients treated with cilostazol. Circulation. 2005;112: Lee SW, Park SW, Hong MK, Kim YH, Lee BK, Song JM, Han KH, Lee CW, Kang DH, Song JK, Kim JJ, Park SJ. Triple versus dual antiplatelet therapy after coronary stenting: impact on stent thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Anselmino M, Moretti C, Agostoni P, Testa L, Abbate A, Cosgrave J, Laudito A, Trevi GP, Sheiban I. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials appraising the impact of cilostazol after percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2008;155: Lee SW, Park SW, Kim YH, Yun SC, Park DW, Lee CW, Hong MK, Kim HS, Ko JK, Park JH, Lee JH, Choi SW, Seong IW, Cho YH, Lee NH, Kim JH, Chun KJ, Park SJ. Drug-eluting stenting followed by cilostazol treatment reduces late restenosis in patients with diabetes mellitus: the DECLARE-DIABETES Trial (A Randomized Comparison of Triple Antiplatelet Therapy with Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Diabetic Patients). J Am Coll Cardiol. 2008;51: Han Y, Li Y, Wang S, Jing Q, Wang Z, Wang D, Shu Q, Tang X. Cilostazol in addition to aspirin and clopidogrel improves long-term outcomes after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes: a randomized, controlled study. Am Heart J. 2009; 157: Angiolillo DJ, Capranzano P, Desai B, Shoemaker SB, Charlton R, Zenni MM, Guzman LA, Bass TA. Impact of P2Y(12) inhibitory effects induced by clopidogrel on platelet procoagulant activity in type 2 diabetes mellitus patients. Thromb Res. 2009;124: Becker RC, Moliterno DJ, Jennings LK, Pieper KS, Pei J, Niederman A, Ziada KM, Berman G, Strony J, Joseph D, Mahaffey KW, Van de Werf F, Veltri E, Harrington RA; TRA-PCI Investigators. Safety and tolerability of SCH in patients undergoing non-urgent percutaneous coronary intervention: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase II study. Lancet. 2009;373: Wittkowsky AK. New oral anticoagulants: a practical guide for clinicians. J Thromb Thrombolysis. 2010;29: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361: Fordította: Dr. Marton Gábor KULCSSZAVAK: diabetes mellitus vérlemezke thrombosis