Epidemiológia és prevenció
|
|
- István Bodnár
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:15 PM Page 107 Epidemiológia és prevenció A nagy érzékenységű módszerrel mért cardialis troponin T-szint előre jelzi a koszorúér-betegséget, a szívelégtelenséget és a halálozást az ARIC vizsgálatban Justin T. Saunders, MD*; Vijay Nambi, MD*; James A. de Lemos, MD; Lloyd E. Chambless, PhD; Salim S. Virani, MD; Eric Boerwinkle, PhD; Ron C. Hoogeveen, PhD; Xiaoxi Liu, MS; Brad C. Astor, PhD; Thomas H. Mosley, PhD; Aaron R. Folsom, MD, MPH; Gerardo Heiss, MD, MSc, PhD; Joseph Coresh, MD, PhD; Christie M. Ballantyne, MD Háttér Megvizsgáltuk, hogy az új, nagy érzékenységű módszerrel mért cardialis troponin T-szint (ctnt-szint) összefüggésben áll-e az újonnan kialakuló koszorúér-betegséggel, a halálozással és a szívelégtelenség miatt szükségessé váló kórházi kezelésekkel az Arteriosclerosis kockázata a populációban (ARIC, Atherosclerosis Risk in Communities) elnevezésű vizsgálatnak az általános populációból származó résztvevői körében. Módszerek és eredmények A ctnt-szint emelkedése, illetve a koszorúér-betegség, mortalitás és szívelégtelenség miatti kórházi kezelés közötti összefüggést Cox-féle arányos kockázati modell segítségével vizsgáltuk a koszorúér-betegség szokásos rizikótényezői, a vesefunkció, nagy érzékenységű C-reaktív protein és N-terminális pro-bnp (B típusú natriureticus peptid) alapján végzett igazítás után 9698 résztvevőnél (54 és 74 év között), akikben a kiinduláskor nem állt fenn koszorúér-betegség vagy stroke (illetve szívelégtelenség, a szívelégtelenség elemzése során). Mérhető ctnt-szint (0,003 µg/l) a betegek 66,5%- ában volt észlelhető. A teljesen korrigált modellekben a legmagasabb kategóriába tartozó ctnt-szintű (0,014 µg/l; az ARIC vizsgálat résztvevőinek 7,4%-a) betegekben szignifikánsan magasabb volt a koszorúér-betegség (kockázati arány=2,29; 95%- os konfidenciaintervallum 1,81 2,89), a halálos kimenetelű koszorúér-betegség (kockázati arány=7,59; 95%-os konfidenciaintervallum 3,78 15,25), bármilyen okból bekövetkező halálozás (kockázati arány=3,96; 95%-os konfidenciaintervallum 3,21 4,88) és a szívelégtelenség (kockázati arány=5,95; 95%-os konfidenciaintervallum 4,47 7,92) kockázata. Még a minimálisan emelkedett ctnt-szint (0,003 µg/l) is a halálozás és a szívelégtelenség kockázatának emelkedésével járt (P<0,05). Amikor a ctnt-szintet és a szokásos rizikótényezőket együtt alkalmaztuk, a kockázat előrejelzésére alkalmas paraméterek javultak. Ez a javulás nagyjából megegyezett azzal, amit akkor észleltünk, amikor az N-terminális pro-bnp-vel (B típusú natriureticus peptid) egészítettük ki a szokásos rizikótényezőket, és jobbnak bizonyult annál, amikor a szokásos kockázati tényezőket a nagy érzékenységű C-reaktív proteinnel egészítettük ki. Következtetések A nagy érzékenységű módszerrel kimutatott ctnt-szint összefüggésben állt a koszorúér-betegséggel, a halálozással és a szívelégtelenséggel az általános populációból származó olyan betegekben, akikben nem áll fenn ismert koszorúér-betegség vagy stroke. (Eredeti megjelenés: Circulation. 2011; 123: ) Kulcsszavak: biomarkerek koszorúér-betegség szívelégtelenség rizikótényezők troponin T Acardialis troponin T (ctnt) és troponin I az akut coronariaszindróma esetén a myocardialis infarctus (MI) diagnózisának felállításában alkalmazandó biomarkerek. 1 A szívizomsejtek elhalásakor felszabaduló cardialis troponin független kapcsolatban áll az akut coronariaszindróma utáni rossz kimenetellel 2 a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél 3 és az általános populációban egy aránt, bár a ctnt-szint a jelenleg alkalmazott vizsgálati módszerrel csak az általános populáció tagjainak kis részében mutatható ki. 4 8 A kereskedelmi forgalomban még nem elérhető nagy érzékenységű ctnt vizsgálati módszerrel tizedakkora koncentrációk is kimutathatók, mint a jelenleg elérhető negyedik generációs módszerekkel. Az új módszer alkalmazásával a szokásos módszerek kimutatási határa alatt lévő ctntszintekről is sikerült igazolni, hogy független kapcsolatban állnak a szívelégtelenségben 9 és stabil koszorúér-betegségben 10 szenvedők szív- és érrendszeri szövődményeivel. Még nem ismert, hogy milyen klinikai jelentősége van az általános populációban az új módszer segítségével kimutatható ctnt-szinteknek. Érkezett: november 1-jén. Végső formában elfogadva: január 28-án. Munkahelyi háttér: Department of Medicine, Baylor College of Medicine és Center for Cardiovascular Disease Prevention, Methodist DeBakey Heart and Vascular Center, Houston, TX (J. T. S., V. N., S. S. V., R. C. H., C. M. B.); Department of Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (J. A. d.l.); Department of Biostatistics, University of North Carolina, Chapel Hill (L. E. C., X. L., G. H.); Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, TX (S. S. V.); Human Genetics Center, University of Texas Health Science Center School of Public Health, Houston (E. B.); Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD (B. C. A., J. C.); Department of Internal Medicine, University of Mississippi Medical Center, Jackson (T. H. M.); és Division of Epidemiology and Community Health, University of Minnesota School of Public Health, Minneapolis (A. R. F). J. T. S. jelenleg a Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor alkalmazásában áll. *Dr. Saunders és dr. Nambi egyenlő mértékben vett részt a munkában. A cikkhez tartozó csak online formában elérhető adatokat tartalmazó függelék a HA / DC1 internetes oldalon található. Levelezési cím: Christie M. Ballantyne, MD, 6565 Fannin, MS A-601, Houston, TX cmb@bcm.tmc.edu 2011 American Heart Association, Inc. 1. évfolyam, 2 3. szám, június szeptember Circulation Magyar Kiadás
2 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:15 PM Page Circulation Magyar Kiadás június szeptember Meghatároztuk, hogy milyen gyakorisággal mutatható ki a ctnt-szint az új módszer segítségével, megvizsgáltuk a ctnt-szint és a koszorúér-betegség, halálozás, illetve a szív - elégtelenség közötti kapcsolatot, valamint azt, hogy a ctntszint mérése javítja-e az ilyen szövődmények kockázatának előrejelzését az Arteriosclerosis kockázata a populációban (ARIC, Atherosclerosis Risk in Communities) című vizsgálat olyan résztvevőinél, akikben nem áll fenn szív- és érrendszeri betegség. Továbbá korlátozott mértékben összehasonlítottuk a ctnt, az N-terminális pro-b típusú natriureticus peptid (NT-proBNP) és a nagy érzékenységű C-reaktív protein- (hs- CRP-) szintek alkalmazhatóságát is a kockázat előrejelzésére. Módszerek A módszereket az adatokat bemutató, csak internetes formában elérhető függelékben részletesebben leírtuk. A cardialis troponinszinteket egy új, kereskedelmi forgalomban még nem elérhető, nagy érzékenységű módszerrel (Elecsys Troponin T; Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) mértük. Az új módszer érzékenységének alsó határa 0,003 µg/l. A jelenleg elérhető, klinikai használatban lévő módszer érzékenysé - gének alsó határa 0,01 µg/l, ami az új, nagy érzékenységű módszerrel 0,03 µg/ l-nek felel meg (vagyis az új módszer érzékenysége a korábbinál tízszer magasabb). 10 A vizsgált szövődmények az újonnan kiala - kuló koszorúér-betegség (halálos kimenetelű koszorúér-betegség, igazolt vagy feltételezhető myocardialis infarctus, koszorúér-revascularisatio), bármilyen okból bekövetkezett halálozás és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés voltak (Betegségek Nemzetközi Osztályozása, Kilencedik kiadás, kód: 428). A populáció százaléka Nem kimutatható ctnt-szint ( g/l) csoport 1. ábra. A cardialis troponin T- (ctnt-) mérés nem specifikus eloszlását bemutató hisztogram az Érelmeszesedés vizsgálat a populációban címû vizsgálat résztvevôibôl vett mintában. Férfiak Nôk Statisztikai módszerek A mérések során meghatároztuk a ctnt eloszlását és percentilis értékeit az ARIC vizsgálat összes résztvevőjében, köztük azokban is, akik már a vizsgálat időpontjában szív- és érrendszeri betegségben szenvedtek, annak érdekében, hogy eredményeink jobban tükrözhessék az általános populációban mérhető értékeket. A többi elemzést csak azokon a betegeken végeztük el, akik nem szenvedtek szív- és érrendszeri betegségben (a szívelégtelenség elemzésével kizártuk azokat a betegeket is, akiknél a vizsgálat időpontjában szívelégtelenség állt fenn, ezt részletesen az adatokat bemutató internetes függelékben mutatjuk be). A ctnt-szinteket kategorikus és folytonos változóként is modelleztük. A kategorikus elemzésekben a betegek azon 33,5%-át tekintettük referenciacsoportnak, akiknél a ctnt-szint nem volt mérhető (első csoport). A betegek fennmaradó 66,5%-át nagyjából megegyező arányban három csoportba soroltuk: ctnt-szint 0,003 0,005 µg/l (második csoport), 0,006 0,008 µg/l (harmadik csoport), míg a legmagasabb ctntszinttel rendelkezőket az ARIC vizsgálat résztvevőiben mért értékek körülbelül 90 percentiles értékénél tovább osztottuk (negyedik csoport: 0,009 0,013 µg/l; ötödik csoport: 0,014 µg/l), ami véletlenül megegyezett a gyártó által megadott 99 percentiles értékkel. Mivel az életkor, nem és rassz megzavarhatja az eredmények értelmezését, ctnt-szintenként bemutatjuk az életkor, nem és rassz alapján korrigált túlélési görbéket; a korrekciót az öt ctnt-kategória szerint rétegeztük, hogy minden életkor/nem/rassz kombináció esetében megfeleljen a Kaplan Meierféle túlélési görbének, illetve a becsült marginálisok módszerét 11 használtuk a korrigált túlélési görbék létrehozásához. Az események életkor, nem és rassz alapján korrigált gyakoriságát Poisson regressziós módszer segítségével becsültük meg. A ctnt-kategóriák és a kimenetel közötti összefüggést Cox-féle arányos kockázati modellel határoztuk meg. Az alapmodell (első modell) során az életkor, nem és rassz alapján végeztük a korrekciót. A második modellben az ARIC vizsgálat során használt koszorúér-betegség-kockázati pontszám (ARCS ARIC CHD Risk Score) alapján végeztük a korrekciót, amely magába foglalta az első modell összes összetevőjét, valamint a teljes koleszterin- és magas denzitású lipoprotein-koleszterinszinteket, a szisztolés vérnyomást, a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szedését, a dohányzást és a diabetes mellitus fennállását (éhgyomri vércukor >126 mg/dl vagy vércukorszint-csökkentő gyógyszerek szedése). 12 Az ACRS-pontszám koefficienseit kifejezetten ezekhez az adatokhoz hoztuk létre. A harmadik modellben az ACRS-pontszám mellett a hs-crp és NT-proBNP értékeket, valamint a becsült glomeruláris filtrációs rátát használtuk a korrekcióhoz. Emellett folytonos osztott lineáris modell használatával elemeztük a ctnt-szintek és a kimenetel közötti összefüggést, ami az újonnan kialakuló koszorúér-betegség esetén megfelelőbbnek bizonyult a polinominális vagy a logaritmusátalakítási modellnél. A folytonos modellekben a nem mérhető ctnt-szint esetén 0,0015 µg/ml-rel (az érzékenység határának felével) számoltunk (D Angelo és Weissfeld javaslata alapján 13 ). A ctnt-nek a kockázat előrejelzésében kifejtett járulékos haszna elemzéséhez a teljes vizsgált populációra és nemenként is kiszámítottuk a 10 éves utánkövetésre vonatkozó ROC-görbe (receiver operating characteristic) alatti területet (AUC, area under the curve), a reklasszifikációból származó nettó javulást (NRI, net reclassification improvement), a klinikai NRI-értéket (a közepes kockázatú csoportra vonatkozó NRIértéket) és az integrált diszkriminációs értéket. A modellek közötti 95%-os konfidenciaintervallum (CI) kiszámításához bootstrap módszert alkalmaztunk. A modell kalibrálását Gronnesby Borgan megfelelőségi próbával ellenőriztük. A koszorúér-betegség kockázat-előrejelzésének alapmodelljében csak az ACRS-pontszám szerepelt; a kiterjesztett modellbe a ctnt-t mint folytonos változót is bevontuk a fent leírt osztott lineáris modell segítségével. Bár az ARIC vizsgálat során a teljes halálozás és a szív elégtelenség miatti kórházi kezelés kockázatának előrejelzésére szolgáló modellt nem validálták, az ACRS-pontszámot mint a halálozás és a szív elégtelenség kialakulásának előrejelzésére szolgáló modellt kiegészítettük a testtömegindexszel, a balkamra-hipertrófiával és a kreatininértékkel, mivel más vizsgálatokban ezek a további változók kapcsolatban álltak a halálozással és a szívelégtelenség kialakulásával. 14,15 Hasonló kockázati kategóriákat hoztunk létre (mint a koszorúér-betegség előrejelzésénél) az NRI- és klinikai NRI-érték meghatározásakor is. Végül a hs-crp- és NT-proBNP-értéket hozzáadtuk a koszorúér-betegség, halálozás és szívelégtelenség kockázatának előrejelzésére szol gáló modellhez, hogy a ctnt-értéket összehasonlíthassuk ezekkel a markerekkel. Eredmények A cardialis troponin T-szint 6440 személyben (66,5%) volt kimutatható, és 715 személyben (7,5%) érte el a 0,014 µg/l értéket. A ctnt-szintnek az ARIC vizsgálat összes résztvevőjében észlelt 99 percentiles értéke 0,03 µg/l volt (ami megfelel a jelenlegi klinikai gyakorlatban alkalmazott módszer segítségével kimutatható legalacsonyabb szintnek). A ctntérték 0,027 µg/l volt azokban a résztvevőkben, akik nem szenvedtek szív- és érrendszeri betegségben. Az ARIC vizsgálat résztvevőinek tehát kevesebb mint 1%-a rendelkezett olyan ctnt-szinttel, amelyet a jelenleg használt vizsgálati módszer használatával ki lehetett volna mutatni. A kimutatható ctnt-szintek 0,003 és 0,340 µg/l között mozogtak. A ctnt-szintek nemek szerinti megoszlását az 1. ábrában mutatjuk be. A ctnt-szintek a fér fiak 83%-ában, míg a nőknek csak körülbelül 55%-ában voltak kimutathatóak; a fér - fiak 13%-a és a nők 3%-a tartozott a legmagasabb ctntszinttel rendelkező csoportba. A ctnt-szintek logaritmusos átalakítása megfelelt az NT-proBNP-szintek logaritmusos átalakításának; a kimutathatatlan ctnt- és NT-proBNP-szin -
3 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:15 PM Page 109 Saunders és mtsai A nagy érzékenységű módszerrel mért cardialis troponin T-szint táblázat. Korrigált kiindulási jellemzôk* Demográfiai adagok 1. csoport (<0,003 µg/l) (n=3258) 2. csoport (0,003 és 0,005 µg/l között) (n=2500) Troponin T-csoport 3. csoport (0,006 és 0,008 µg/l között) (n=1971) 4. csoport (0,009 és 0,013 µg/l között) (n=1254) 5. csoport ( 0,014 µg/l) (n=715) Életkor, év 60,7 62,4 63,6 64,9 65,2 <0,0001 Rassz, %, fehér 78,2 80,7 78,2 76,6 70,4 <0,0001 Nem, %, férfi 20,9 37,7 52,8 63,6 73,7 <0,0001 Testtömegindex, kg/m 2 27,8 28,6 29,4 30,0 30,4 <0,0001 Kórtörténet Hypertonia, % 38,7 42,3 48,2 53,6 61,9 <0,0001 Jelenlegi dohányzás, % 22,0 13,0 10,0 10,0 11,2 <0,0001 Korábbi dohányzás, % 40,5 42,2 42,6 43,8 43,7 0,2970 Diabetes mellitus, % 9,8 12,4 17,3 21,1 35,4 <0,0001 Szisztolés vérnyomás, Hgmm 125,2 126,6 128,1 130,5 130,8 <0,0001 Diasztolés vérnyomás, Hgmm 70,7 71,1 71,5 71,9 70,9 0,0088 Laboratóriumi eredmények Teljes koleszterin, mg/dl 203,6 202,1 201,1 200,6 197,3 0,0027 HDL-koleszterin, mg/dl 51,8 51,0 50,2 49,6 48,7 <0,0001 Trigliceridek, mg/dl 137,8 139,1 142,8 149,5 157,1 0,0002 EGFR, ml/min 86,6 85,6 84,0 82,5 76,8 <0,0001 Átlagos hs-crp, mg/l 4,2 4,2 4,3 4,5 6,9 <0,0001 Átlagos NT-proBNP, pg/ml 70,1 92,4 112,4 149,9 530,7 <0,0001 Gyógyszerek Aszpirin, % 53,9 53,8 53,3 54,9 57,9 0,3100 Vérnyomáscsökkentôk, % 27,8 30,8 37,0 41,3 50,6 <0,0001 Statinok, % 8,8 8,2 7,9 9,9 10,4 0,1430 Balkamra-hipertrófia, % 1,8 2,0 3,3 4,2 8,2 <0,0001 HDL-C: magas denzitású lipoprotein-koleszterin (high-density lipoprotein cholesterol) * Az életkor, nem és rassz alapján korrigálva. A becsült glomeruláris filtrációs ráta (egfr) érték kiszámítása a krónikus vesebetegség együttmûködés képlettel (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration formula) történt. Nem korrigált medián nagy érzékenységû C-reaktív protein (hs-crp) (mg/l): 1. csoport, 2,68; 2. csoport, 2,30; 3. csoport, 2,14; 4. csoport, 2,10; 5. csoport, 2,74; P<0,0001. Nem korrigált medián N-terminal pro-b típusú natriureticus peptid (NT-proBNP) (pg/ml): 1. csoport, 59,00; 2. csoport, 61,65; 3. csoport, 61,60; 4. csoport, 71,30; 5. csoport, 98,00; P<0,0001. A balkamra-hipertrófiát a Cornell EKG-kritériumok alapján állapítottuk meg. P tek kel rendelkező személyek kizárása után a Pear son korrelációs koefficiens a teljes betegcsoportban, a férfiakban, illetve a nőkben 0,22, 0,32, illetve 0,25 volt (P<0,0001 mindhárom csoportban). Az 1. táblázatban ctnt-kategóriánként mutatjuk be a betegek demográfiai jellemzőit. A magasabb ctnt-szintű betegek idősebbek voltak és többségük férfi, illetve magasvérnyomásbetegségben és diabetes mellitusban szenvedtek; a mintavétel időpontjában kisebb valószínűséggel dohányoztak, becsült glomeruláris filtrációs rátájuk, teljes koleszterinszintjük, HDLlipoprotein-ko lesz te rin-szintjük alacsonyabb, triglicerid-, hs- CRP- és NT-proBNP-szintjük pedig magasabb volt. A troponinszintek, illetve a koszorúér-betegség, halálozás és szívelégtelenség miatti kórházi kezelés közötti összefüggés A ctnt-szintek és a kimenetel közötti összefüggésekre vonatkozó összes kockázati arány kiszámításához a nem kimutatható ctnt-szinttel rendelkező csoportot használtuk referenciaként. A ctnt és az egyes kimenetelek közötti kapcsolat nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a különböző időtartamok alatt (<1 év, 1 3 év, >3 év); így az arányos kockázati becsléseket nem vetettük el. Az életkor, nem és rassz alapján korrigált szövődménygyakoriságot az adatokat bemutató, csak interneten elérhető függelékben mutatjuk be. Öszszességében elmondható, hogy a ctnt-szintek emelkedésével párhuzamosan emelkedett a szív- és érrendszeri betegségek gyakorisága, a férfiak koszorúér-betegségének kivételével, akikben csak a legmagasabb ctnt-kategóriában volt egyértelmű az emelkedés. Koszorúér-betegség A legmagasabb ctnt-kategóriában a ctnt-értékek összefüggést mutattak az újonnan kialakuló koszorúér-betegséggel (n=983 [117 haláleset koszorúér-betegség miatt, 454 igazolt vagy feltételezett myocardialis infarctus és 916 igazolt vagy
4 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:15 PM Page Circulation Magyar Kiadás június szeptember 2. táblázat. Cox-arányos kockázati modell a troponin T-szintek és a kimenetel között a teljes kohorszban Minden koszorúér-betegség 1. csoport (<0,003 µg/l) (n=3258, esemény=214) 2. csoport (0,003 és 0,005 µg/l között) (n=2500, esemény=205) 1. modell Referencia 1,06 (0,88 1,29) 2. modell Referencia 1,08 (0,89 1,31) 3. modell Referencia 1,07 (0,88 1,30) Súlyos koszorúér-betegség (koszorúér-betegség +myocardialis infarctus) (n=3258, esemény=118) (n=2500, esemény=104) 1. modell Referencia 1,02 (0,78 1,33) 2. modell Referencia 1,06 (0,81 1,39) 3. modell Referencia 1,05 (0,80 1,38) Bármilyen okból bekövetkezô halálozás (n=3258, esemény=217) (n=2500, esemény=246) 1. modell Referencia 1,27 (1,05 1,52) 2. modell Referencia 1,39 (1,15 1,67) 3. modell Referencia 1,37 (1,14 1,65) Szívelégtelenség miatt kórházi kezelés (n=3158, esemény=105) (n=2413, esemény=124) 1. modell Referencia 1,45 (1,12 1,88) 2. modell Referencia 1,51 (1,16 1,96) 3. modell Referencia 1,48 (1,14 1,92) Kockázati arány (95%-os konfidenciaintervallum) 3. csoport (0,006 és 0,008 µg/l között) (n=1971, esemény=221) 1,33 (1,09 1,62) 1,31 (1,07 1,59) 1,29 (1,06 1,58) (n=1971, esemény=107) 1,22 (0,93 1,60) 1,26 (0,96 1,67) 1,23 (0,93 1,62) (n=1971, esemény=248) 1,45 (1,20 1,76) 1,64 (1,35 1,98) 1,60 (1,32 1,94) (n=1877, esemény=147) 2,21 (1,71 2,86) 2,24 (1,73 2,90) 2,17 (1,67 2,81) 4. csoport (0,009 és 0,013 µg/l között) (n=1254, esemény=171) 1,50 (1,21 1,86) 1,37 (1,10 1,71) 1,34 (1,07 1,67) (n=1254, esemény=81) 1,34 (0,99 1,82) 1,31 (0,96 1,78) 1,23 (0,90 1,68) (n=1254, esemény=234) 1,94 (1,59 2,37) 2,13 (1,74 2,60) 2,05 (1,68 2,51) (n=1188, esemény=130) 3,07 (2,34 4,04) 2,84 (2,16 3,74) 2,68 (2,03 3,53) 5. csoport ( 0,014 µg/l) (n=715, esemény=172) 2,97 (2,38 3,71) 2,46 (1,96 3,08) 2,29 (1,81 2,89) (n=715, esemény=117) 3,74 (2,81 4,99) 3,28 (2,44 4,42) 2,84 (2,09 3,86) (n=715, esemény=265) 4,34 (3,55 5,29) 4,43 (3,61 5,44) 3,96 (3,21 4,88) (n=640, esemény=159) 8,61 (6,57 11,28) 7,00 (5,29 9,25) 5,95 (4,47 7,92) A modellek a következôk: 1. modell=életkor, nem és rassz alapján korrigálva; 2. modell=az ARIC (Érelmeszesedés kockázata a populációban Atherosclerosis Risk in Communities) vizsgálatban használt koszorúér-betegség kockázati pontszám (1. modell+teljes koleszterin, magas denzitású lipoprotein-koleszterin, szisztolés vérnyomás, vérnyomáscsökkentô gyógyszerek, dohányzás és diabetes mellitus fennállása, vagyis >126 mg/dl éhgyomri vércukorszint vagy vércukorszint-csökkentô gyógyszerek használata) alapján korrigálva; 3. modell=2. modell+becsült glomeruláris filtrációs ráta+nagy érzékenységû C-reaktív protein+n-terminal pro- B típusú natriureticus peptid alapján korrigálva. feltételezett myocardialis infarctus vagy koszorúér-revascularisatio]; átlagos utánkövetés 9,4 év) a teljes kohorszban (2. táblázat), valamint a férfiakban és nőkben (az adatokat bemutató, csak interneten hozzáférhető függelék II. és III. táblázata) külön-külön. A ctnt-szintek kapcsolata a halálos kimenetelű koszorúér-betegséggel (kockázati arány=7,59; 95%-os CI 3,78 5,25 az ötödik csoportban) következetesen erősebb volt, mint a myocardialis infarctussal és a revascularisatiós kezeléssel (az adatokat nem mutatjuk be). Bármilyen okból bekövetkező mortalitás A mérhető ctnt-szintek fokozatosan álltak kapcsolatban a halálozással (n=1210; átlagos utánkövetés 9,9 év; 2. ábra), ami a teljes mértékben korrigált modellben is fennmaradt (kockázati arány=1,37; 95%-os CI 1,14 1,65 a második csoportban; kockázati arány=3,96; 95%-os CI 3,21 4,88 az ötödik csoportban [2. táblázat]). A ctnt-szint és a halálozás közötti összefüggés akkor is szignifikáns maradt, ha a férfiakat és a nőket külön-külön vizsgáltuk (az adatokat bemutató, csak interneten hozzáférhető függelék II. és III. táblázata). Szívelégtelenség miatti kórházi kezelés A 9,7 éves utánkövetés ideje alatt 668 kórházi felvételre került sor; a nem kimutatható ctnt-szinttel rendelkező betegek körülbelül 3%-ában (n=105) alakult ki szívelégtelenség, míg ez az érték a legmagasabb ctnt-szintű csoportban 25% volt (n=159). A kimutatható ctnt-szint a teljesen korrigált modellben is összefüggésben állt a szívelégtelenség miatti kórházi kezeléssel; a legalacsonyabb és legmagasabb kimutatható ctnt-szintű csoportokban a kockázati arány 1,48 (95%-os CI 1,14 1,92), illetve 5,95 (95%-os CI 4,47 7,92) volt. A ctnt és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés közötti összefüggés a férfiak körében minden kimutatható ctnt-szint mellett szignifikáns maradt, míg nők esetében csak 0,006 µg/ml felett volt szignifikáns (az adatokat bemutató, csak interneten hozzáférhető függelék II. és III. táblázata). A 2. ábrán bemutatjuk az életkor, nem és rassz alapján korrigált kumulatív incidenciát, a 3. ábrán pedig az ACRS összetevői alapján korrigált, az összes szív- és érrendszeri betegségre, a bármilyen okból bekövetkező halálozásra és a szív - elégtelenség miatti halálozásra vonatkozó kockázati arány
5 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 111 Saunders és mtsai A nagy érzékenységű módszerrel mért cardialis troponin T-szint 111 Kockázat A koszorúér-betegségek kockázata a különbözô idôpontokban a hs-ctnt-szintek alapján 5. csoport 0,014 g/l 4. csoport 0,009 0,013 g/l 3. csoport 0,006 0,008 g/l 2. csoport 0,003 0,005 g/l 1. csoport <0,003 g/l Utánkövetés (években) Kockázat A halálozás kockázata a különbözô idôpontokban a hs-ctnt-szintek alapján 5. csoport 0,014 g/l 4. csoport 0,009 0,013 g/l 3. csoport 0,006 0,008 g/l 2. csoport 0,003 0,005 g/l 1. csoport <0,003 g/l Utánkövetés (években) Kockázat A szívelégtelenség kockázata a különbözô idôpontokban a hs-ctnt-szintek alapján 5. csoport 0,014 g/l 4. csoport 0,009 0,013 g/l 3. csoport 0,006 0,008 g/l 2. csoport 0,003 0,005 g/l 1. csoport <0,003 g/l Utánkövetés (években) 2. ábra. Az életkor, rassz és nem alapján korrigált túlélési görbék, amelyek a különbözô cardialis troponin T- (ctnt-) kategóriákban mutatják be az újonnan kialakuló koszorúér-betegség (A), a szívhalál (B) és a kórházi kezelést igénylô szívelégtelenség feléléséig eltelt idôt hs-ctnt: nagy érzékenységû cardialis troponin T. korrigál folyamatos kockázati függvényei (második modell) láthatók ctnt-szintek szerint. Összességében, a ctnt és a különböző események közötti kapcsolat a szívelégtelenség miatt kórházi kezelés esetében volt a legerősebb, a bármilyen okból bekövetkező halálozás esetén közepes mértékű volt, míg az összes koszorúér-betegség esetében bizonyult a legkevésbé jelentősnek. Troponin T és a kockázat előrejelzése Amikor a ctnt-szintet hozzáadtuk az ACRS-pontszámhoz, a teljes populáció 17,9%-át (n=1737) osztályoztuk újra a koszorúér-betegség kockázatának előrejelzése alapján: 10,8% alacsonyabb kockázatú, 7,1% pedig magasabb kockázatú csoportba került (az adatokat bemutató, csak interneten hozzáférhető függelék IV. táblázata). A ctnt-érték (mint folytonos
6 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page Circulation Magyar Kiadás június szeptember Az egyes kimenetelekre vonatkozó kockázati arány összehasonlítása az összes betegben Újonnan kialakult szívelégtelenség miatti kórházi kezelés Bármilyen okból bekövetkezett halálozás Kockázati arány Újonnan kialakult koszorúér-betegség ctnt ( g/l) Az egyes kimenetelekre vonatkozó kockázati arány összehasonlítása nôkben Újonnan kialakult szívelégtelenség miatti kórházi kezelés Bármilyen okból bekövetkezett halálozás Újonnan kialakult koszorúér-betegség Kockázati arány ctnt ( g/l) Az egyes kimenetelekre vonatkozó kockázati arány összehasonlítása férfiakban Újonnan kialakult szívelégtelenség miatti kórházi kezelés Kockázati arány Bármilyen okból bekövetkezett halálozás Újonnan kialakult koszorúér-betegség ctnt ( g/l) 3. ábra. Az összes koszorúér-betegség, a bármilyen okból bekövetkezett halálozás és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelések folytonos kockázati aránya a cardialis troponin T- (ctnt-) szint alapján az összes betegcsoportban (A), a nôkben (B) és a férfiakban (C) az életkor, rassz és nem alapján (a teljes populációra vonatkozó elemzésben), valamint a hagyományos kockázati tényezôk (teljes koleszterin, magas denzitású lipoprotein-koleszterin, szisztolés vérnyomás, antihipertenzív kezelés, dohányzás és diabetes mellitus fennállása vagy vércukorszint-csökkentô gyógyszerek szedése) alapján korrigálva.
7 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 113 Saunders és mtsai A nagy érzékenységű módszerrel mért cardialis troponin T-szint táblázat. A kockázat-elôrejelzés javulásának mérôszámai a cardialis troponinnal történô kiegészítés után Súlyos koszorúér-betegség (halálos koszorúérbetegség+myocardialis infarctus) * Teljes Nôk Férfiak +ctnt +ctnt +ctnt Korrigált AUC (95%-os CI) 0,710 (0,691 0,732) 0,724 (0,708 0,747) 0,692 (0,667 0,725) 0,718 (0,695 0,753) 0,688 (0,663 0,720) 0,701 (0,679 0,735) Az AUC-ben mért különbség 0,014 (0,008 0,024) 0,027 (0,014 0,046) 0,013 (0,004 0,028) (95%-os CI) G B statisztika 7,02 (P=0,64) 6,78 (P=0,66) 12,55 (P=0,18) 12,72 (P=0,18) 8,51 (P=0,48) 12,83 (P=0,17) IDI (95%-os CI) 0,032 (0,021 0,048) 0,043 (0,026 0,071) 0,028 (0,015 0,052) NRI, % (95%-os CI) 10,1 (3,8 15,9) 19,2 (6,7 25,2) 7,2 (1,6 19,1) NRI a közepes kockázatú modellben, % (95%-os CI) Összes koszorúér-betegség* 22,4 (13,7 33,4) 42,0 (20,5 57,1) 15,2 (6,9 29,0) Korrigált AUC (95%-os CI) 0,715 (0,702 0,733) 0,724 (0,711 0,742) 0,691 (0,670 0,719) 0,704 (0,684 0,730) 0,660 (0,643 0,684) 0,673 (0,656 0,699) Az AUC-ben mért különbség (95%-os CI) 0,009 (0,005 0,015) 0,012 (0,004 0,024) 0,013 (0,005 0,024) G B statisztika 14,24 (P=0,11) 19,87 (P=0,02) 17,88 (P=0,04) 6,49 (P=0,69) 9,74 (P=0,37) 14,79 (P=0,10) IDI (95%-os CI) 0,021 (0,014 0,032) 0,025 (0,014 0,040) 0,021 (0,012 0,037) NRI, % (95%-os CI) 4,5 (0,4 8,8) 6,9 (1,1 17,1) 2,0 ( 0,5 9,6) NRI a közepes kockázatú modellben, % (95%-os CI) Teljes halálozás 11,7 (6,9 17,9) 19,8 (9,9 32,1) 6,9 (2,8 14,3) Korrigált AUC (95%-os CI) 0,719 (0,707 0,735) 0,740 (0,729 0,755) 0,692 (0,676 0,717) 0,715 (0,699 0,740) 0,712 (0,696 0,734) 0,733 (0,718 0,754) Az AUC-ben mért különbség (95%-os CI) 0,021 (0,014 0,028) 0,024 (0,014 0,034) 0,021 (0,013 0,031) G B statisztika 11,8 (P=0,23) 8,8 (P=0,46) 12,6 (P=0,18) 8,0 (P=0,53) 15,9 (P=0,07) 4,1 (P=0,91) IDI (95%-os CI) 0,037 (0,027 0,047) 0,035 (0,022 0,050) 0,037 (0,025 0,052) NRI, % (95%-os CI) 10,7 (4,3 13,1) 10,0 (4,2 16,9) 6,1 (1,4 13,0) NRI a közepes kockázatú modellben, % (95%-os CI) Szívelégtelenség miatti kórházi kezelés 21,4 (14,4 25,9) 21,0 (13,0 29,4) 18,5 (9,9 26,3) Korrigált AUC (95%-os CI) 0,749 (0,734 0,766) 0,777 (0,763 0,793) 0,741 (0,723 0,768) 0,769 (0,752 0,796) 0,736 (0,715 0,765) 0,772 (0,752 0,800) Az AUC-ben mért különbség (95%-os CI) 0,028 (0,019 0,037) 0,028 (0,019 0,042) 0,036 (0,022 0,053) G B statisztika 11,5 (P=0,24) 10,4 (P=0,32) 10,1 (P=0,34) 9,1 (P=0,42) 9,2 (P=0,42) 2,3 (P=0,99) IDI (95%-os CI) 0,044 (0,032 0,058) 0,038 (0,023 0,055) 0,057 (0,036 0,085) NRI, % (95%-os CI) 15,4 (8,4 20,6) 16,7 (6,4 22,4) 15,9 (8,0 27) NRI a közepes kockázatú modellben, % (95%-os CI) 30,9 (22,1 40,0) 31,2 (18,0 43,6) 30,7 (20,1 49,5) ctnt: cardialis troponin T (cardiac troponin T); AUC: a ROC (receiver operating characteristic) görbe alatti terület; CI: konfidenciaintervallum (confidence interval); G B statisztika: Grønnesby Borgan megfelelôségi próba, IDI: integrált diszkriminációs javulás (integrated discrimination improvement); NRI: a reklasszifikációból származó nettó javulás (net reclassification improvement). * A koszorúér-betegségekre vonatkozó alapmodell: az ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) vizsgálaton alapuló modell koszorúér-kockázati pontszáma (életkor, nem, rassz, teljes koleszterin, magas denzitású lipoprotein-koleszterin, szisztolés vérnyomás, vérnyomáscsökkentô gyógyszerek szedése, dohányzás és diabetes mellitus fennállása, ami a >126 mg/dl feletti éhgyomri vércukorérték vagy vércukorszint-csökkentô gyógyszerek szedése esetén mondható ki. A teljes halálozásra és a szívelégtelenségre vonatkozó alapmodell: ARIC koszorúér-kockázati pontszám+testtömegindex+balkamra-hipertrófia fennállása az EKG-eredmények alapján+szérumkreatinin.
8 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page Circulation Magyar Kiadás június szeptember változó) hozzáadásával az ACRS-pontszámon alapuló modellhez, mind az összes koszorúér-betegség, mind a súlyos koszorúér-betegség esetében szignifikáns mértékben javult; az NRI, a klinikai NRI és az integrált diszkriminációs javulás alapján korrigált AUC-érték a teljes populációban, valamint nőkben és férfiakban egyaránt; az összes koszorúér-betegségre vonatkozó NRI-érték kivételével minden más paraméter szignifikáns mértékben javult (3. táblázat). A súlyos koszorúér-betegség előrejelzésére szolgáló statisztikai paraméterek általában jelentősebb mértékben javultak, mint az összes koszorúér-betegség előrejelzésére szolgáló paraméterek. A modellek Gronnesby Borgan-próba segítségével értékelt kalibrációja azt mutatta, hogy a ctnt-érték hozzáadásával a modell jobban megfelelt a súlyos koszorúér-betegség előrejelzésére az összes beteget magában foglaló csoportban és az összes koszorúérbetegség előrejelzésére a nők körében. A halálozás és a szív - elégtelenség miatti kórházi kezelés esetében a ctnt hozzáadása az alapmodellhez (ACRS-pontszám+testtömegindex+balkamra-hipertrófia+kreatinin) minden csoportban javította az AUC, NRI, klinikai NRI és integrált diszkrimináció javulását, és a javulás általában nagyobb mértékű volt, mint az összes koszorúér-betegség esetén (statisztikai összehasonlítást nem végeztünk). Az egyes kimenetelek ROC-görbéit az adatokat tartalmazó, csak internetes formában elérhető függelék 1. ábráján mutatjuk be. A korlátozott, feltáró jellegű elemzések során mind a ctnt, mind az NT-proBNP hozzáadása előnyösebbnek bizonyult a hs-crp hozzáadásánál a kimenetelek kockázatának előrejelzésében (az adatokat tartalmazó, csak internetes formában elérhető függelék V VII. táblázata). Megbeszélés Elemzéseink során a nagy érzékenységű módszerrel mért ctnt-szintek szoros összefüggést mutattak a koszorúér-betegség, a halálozás és a szívelégtelenség kialakulásával a szív- és érrendszeri betegségben nem szenvedő középkorú és idősebb felnőtt betegekből álló általános populációban. Az új módszerrel a résztvevők 66,5%-ának volt kimutatható ctnt-szintje, döntő többségüknél a jelenleg elérhető, a klinikai gyakorlatban használt negyedik generációs módszerrel nem lehetett volna kimutatni a ctnt szintjét. Csak 65 személyben (az ARIC vizsgálat résztvevőinek <1%-a) mértünk 0,03 µg/l feletti ctnt-szintet (ez a jelenleg használt módszer érzékenységének alsó határa), ami megegyezik a korábbi leírásokkal, amelyek szerint az általános populáció <1%-ában 5 és az idősebb populáció 4,1%-ában 6 volt észlelhető kimutatható ctnt-szint. A nagy érzékenységű ctnt-vizsgálati módszerrel végzett korábbi vizsgálatok során összefüggést írtak le a szív- és érrendszeri betegségekkel a krónikus szívelégtelenségben 9 és a stabil koszorúér-betegségben 10 szenvedő betegekben, ezeket az eredményeket most kiterjesztettük az 54 és 74 év közötti általános populációra is. A vizsgált kimenetelek közül szoros összefüggést figyeltünk meg a halálos kimenetelű koszorúérbetegséggel, a bármilyen okból bekövetkező halálozással és a szívelégtelenség miatti kórházi felvétellel. A koszorúér-betegség megjelenési formái közül a halálos kimenetelű koszorúér-betegséggel való kapcsolat volt a legerősebb, a nem halálos koszorúér-betegséggel, köztük a myocardialis infarctussal és a revascularisatiós beavatkozással gyengébb kapcsolat állt fenn. Mivel azonban viszonylag kevés halálos kimenetelű koszorúér-betegség alakult ki, az összes koszorúér-betegség egyidejű vizsgálatakor ez az összefüggés gyengébbnek bizonyult, mint a bármilyen okból bekövetkezett halálozással és a szívelégtelenséggel fennálló kapcsolat. A kockázat előrejelzésének mérőszámai, például az AUC, NRI és az integrált diszkrimináció javulása, szintén jelentősebbnek bizonyult a halálozás és szívelégtelenség esetében, mint a koszorúér-betegség kapcsán (3. táblázat). A feltáró jellegű elemzések során hasonló javulást észleltünk a koszorúér-betegség, a halálozás és a szívelégtelenség kockázatának előrejelzésében akkor, amikor a ctnt-vel egészítettük ki a kockázat előrejelzésére szolgáló modellt, mint amit az NT-proBNP használatával elértünk, viszont magasabbat, mint amit a hs-crp alkalmazásakor. Eredményeink összességében azt sugallják, hogy a ctnt a súlyos koszorúér-betegség, a mortalitás és a szívelégtelenség egyik fontos markere lehet. Eredményeink összhangban vannak két másik populációs vizsgálat, a Cardiovascular Health Study 16 és a Dallas Heart Study 17 c. vizsgálatok eredményeivel, amelyeket azt követően közöltek, miután ezt a közleményünket leadtuk publikálás céljából. Mindhárom vizsgálatban ugyanezt a mérési módszert alkalmazták. Az ARIC vizsgálat eredményei leginkább a Cardiovascular Health Study c. vizsgálat eredményeire hasonlítanak (a résztvevők átlagéletkora körülbelül 10 évvel magasabb volt, mint az ARIC vizsgálat résztvevőié), amelyben a résztvevők 66%-ában volt kimutatható a ctnt szintje az új módszer alkalmazásával. 16 Bár a Dallas Health Study című vizsgálat összes résztvevőjét figyelembe véve csak a betegek 25%-a rendelkezett kimutatható ctnt-szinttel, ezeknek a betegeknek több mint 50%-a 50 év alatti volt, a 60 és 65 év közötti betegekben viszont 56% volt a kimutatható ctnt-szintű betegek aránya. 17 Mindhárom vizsgálat során szoros kapcsolat volt kimutatható a halálozással. Az ARIC vizsgálat résztvevőinek fia ta labb életkora és nagyobb létszáma is hozzájárulhatott ahhoz, hogy a Cardiovascular Health Study c. vizsgálatban magasabbnak bizonyult a halálozásra és a szív elég te len ség re vonatkozó NRIérték. A nagy érzékenységű módszerrel kimutatható ctnt-értékek prevalenciája egyértelműen különbözik a Blankenberg és munkatársai által alkalmazott érzékeny troponin I-vizsgálati módszerrel észleltektől, 8 amelyekkel a populációs kohorszok <2%-ában volt kimutatható érték. A nem halálos koszorúér-betegséggel fennálló gyengébb kapcsolat látszólag szemben áll az akut coronariaszindrómában szenvedőkben megfigyeltekkel, akikben az emelkedett ctntszint a későbbi myocardialis infarctus egyik fontos kockázati markere. 18,19 A ctnt-szint kisebb emelkedése azonban nem állt kapcsolatban a myocardialis infarctus rövid távú kockázatával a stabil koszorúér-betegségben szenvedő, tünetmentes személyeknél, 10 ez a mi eredményeinkkel együtt arra utal, hogy a tünetmentes betegek mérhető alacsony, de kimutatható ctntszintekből származó kockázata az arteriosclerosison kívül vagy mellett más mechanizmusokon keresztül alakul ki. Ezeknek a jelenleg még nem teljesen tisztázott mechanizmusoknak a hátterében a tünetmentes ischaemia, microvascularis koszorúérműködészavar vagy a szív szubklinikai szerkezeti és funkcionális eltérései miatti szívizomsejtekből való troponinfelszabadulás állhat. A nagy érzékenységű módszerrel mért troponin I-szintek a nukleáris perfúziós képalkotás segítségével kimutatott reverzíbilis ischaemiával párhuzamosan emelkedtek, 20 ami alátámasztja azt az elképzelést, hogy a szubklinikai ischaemia troponinfelszabadulást válthat ki. Ennek ellentmond, hogy egy másik vizsgálatban, amelyben nagy érzékenységű ctnt-vizsgálati módszert használtak, a ctnt-szintek nem változtak a terhelés vagy gyógyszerek által kiváltott ischaemia hatására, 21 ami szintén arra utal, hogy az ischaemián kívül más tényezők is jelentős mértékben hozzájárultak a ctnt-vel kapcsolatos kocká-
9 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page 115 Saunders és mtsai A nagy érzékenységű módszerrel mért cardialis troponin T-szint 115 zathoz. A hypertoniában, diabetes mellitusban és balkamra-hipertrófiában kialakuló microvascularis koszorúér-működészavar az emelkedett keringő troponinszintek egy másik lehetséges oka, 22 ami részben létrehozhatja a szívelégtelenség kialakulásával megfigyelt kapcsolatot. A troponin a vesén keresztül választódik ki, ezért a glomeruláris filtráció csökkenésével a troponinszintek emelkedhetnek. Bár ez az ARIC vizsgálatban igaz volt, a kimenetellel fennálló kapcsolat a becsült glomeruláris filtrációs ráta alapján végzett korrekció után is erős maradt. Mindez azt mutatja, hogy a troponinszint-emelkedés hátterében számos mechanizmus állhat, és nem tisztázott, hogy mely mechanizmusok állnak kapcsolatban a vizsgálat során megfigyelt kimenetellel. Klinikai és terápiás következmények A ctnt-szint és a különböző kimenetelek között megfigyelt összefüggés ereje számos lehetséges következménnyel jár. Először is a 99 percentil feletti troponinszinteket javasolták a myocardialis infarctus diagnózisának felállításához. 1 A jelen vizsgálatban észlelt 99 percentiles érték (0,03 µg/l) magasabb volt, mint a gyártó által közölt érték (0,014 µg/l), és az ARIC vizsgálat résztvevőinek 7%-ánál volt mérhető 0,014 µg/l feletti ctnt-érték. Januzzi és munkatársai 23 (a gyártó által meghatározott 99 percentiles határértéket használva) leírták, hogy a nagy érzékenységű vizsgálómódszer pozitív prediktív értéke (38%) alacsonyabb volt, mint a hagyományos módszeré (67 72%), ami arra utal, hogy az álpozitív esetek száma magasabb volt a nagy érzékenységű módszer alkalmazása esetén. Ha a populációs vizsgálatban például az ARIC vizsgálat során igazolódott 99 percentiles értéket használnánk, a becsült prediktív érték különböző lehetne. A nagy érzékenységű módszer alkalmazása esetén az átdolgozandó diagnosztikus kritériumok közé tartozik az abszolút ctnt-szint, valamint a ctnt-szint emelkedése és csökkenése egyaránt. 24 Ezzel ellentétben a nem kimutatható ctnt-szinteknek az új módszer alkalmazásakor az eddigieknél jobb negatív prediktív értéke lehet, azonban ez további vizsgálatokat igényel. A cardialis troponin T kismértékben javítja a koszorúérbetegség kockázatának előrejelzését, és elméletileg megfontolandó lenne kezelés alkalmazása, például statin és/vagy aszpirin használata azokban a betegekben, akik a ctnt-szint alapján végzett új besorolás szerint a magas kockázattal élő csoportba tartoznak. Bár a hagyományos kockázati tényezőkkel rendelkező például hypertoniában szenvedő betegekben a statinok csökkentik a koszorúér-betegség gyakoriságát, 25 bizonyos magas kockázatú populációkban, mint például szívelégtelenségben 26 és végstádiumú vesebetegségben 27 szen ve dők ben, a statinkezelés nem bizonyult előnyösnek. Ezenfelül egy, a közelmúltban, diabetes mellitusban szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálat eredményei arra utaltak, hogy a kockázati tényezők intenzív vagy hagyományos kezelésével a ctntszintek nem változtak szignifikáns mértékben. 28 A tény, miszerint a ctnt-szintek erősebb kapcsolatban vannak a halálozással és a szívelégtelenséggel, mint a koszorúér-betegséggel, arra utal, hogy ez a biomarker a strukturális szívbetegséget hatékonyabban jelzi előre, mint az arterioscleroticus szövődményeket. Ezért a koszorúér-betegség megelőzését szolgáló stratégiák esetleg kevésbé hatékonyak, mint a strukturális szívbetegség progressziójának megelőzését célzó stratégiák. A szívelégtelenség prevalenciájának és incidenciájának folyamatos emelkedése mellett a különböző markerek, például a ctnt segítségével feltételezhetően azonosíthatóak a magas kockázatú betegek, és a preventív beavatkozások korán megkezdhetővé válnak. A ctnt által jelzett és közvetített káros mechanizmusok/folyamat(ok) alaposabb megismerése hasznos lehet a kezelések kijelölésében, de klinikai vizsgálatokra lesz szükség annak meghatározására, hogy ezek a kockázatok módosíthatóak-e. Korlátok A halálozás és a szívelégtelenség előrejelzésének validált modelljét még nem fejlesztettük ki az ARIC vizsgálat keretében; ezért az ACRS-pontszámot egészítettük ki a testtömegindexszel, a kreatininértékkel és a bal kamrai hipertrófiával, és ezt használtuk alapmodellként. Az AUC-érték azonban mind a mortalitás (0,719), mind a szívelégtelenség (0,749) esetében magasabb volt, mint a koszorúér-betegségben (0,715). Nem tudjuk, hogy vajon a ctnt javítaná-e a kockázat előrejelzését, ha más biomarkerekkel vagy klinikai változókkal, például echokardiográfiával (ami esetünkben nem volt elérhető) is kiegészítjük az ACRS-pontszámot. Következtetések Az új nagy érzékenységű ctnt-vizsgálati módszerrel mért cardialis troponinszint a szív- és érrendszeri betegségben nem szenvedő középkorú résztvevők többségében kimutatható volt. Még az enyhe emelkedés is erős kapcsolatban állt a halálozással, elsősorban a koszorúér-betegség miatti mortalitással, valamint a szívelégtelenség miatti kórházi kezelésekkel. Bár a ctnt-szint és a myocardialis infarctus között is kimutatható volt a kapcsolat, ez kevésbé volt kifejezett, mint a többi vizsgált végpont esetében. Jelenleg sem ismert, és további vizsgálatokat tesz szükségessé annak tisztázása, hogy a korábban szív- és érrendszeri betegségben nem szenvedő személyek esetében módosítható-e a mérhető ctnt-szintek és a halálozás, illetve a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek kockázata közötti kapcsolat. Köszönetnyilvánítás A szerzők köszönetet mondanak az ARIC vizsgálat munkatársainak és résztvevőinek fontos közreműködésükért. Emellett a szerzők szeretnék elismerésüket kifejezni Kerrie C. Jarának szerkesztői munkájáért és dr. A. Richey Sharrettnek a kritikai megjegyzésekért és a kéziratra vonatkozó visszajelzéseiért. Anyagi háttér Az ARIC vizsgálatot a National Heart, Lung and Blood Institute N01-HC , N01-HC-55016, N01-HC-55018, N01-HC-55019, N01-HC , N01-HC és N01-HC számú szerződései alapján végzett együttműködéses vizsgálat keretében végeztük. Dr. Astor és dr. Coresh munkáját a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (1 R01 DK ) támogatja. Dr. Nambi munkáját a National Heart, Lung, and Blood Institute támogatásával (5K23HL ) végzi. Dr. Virani a Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Services Career Development díj (CDA ) támogatásával végzi a munkáját. A Roche Diagnostics biztosította a reagenseket és kölcsönzött egy készüléket a nagy érzékenységű ctnt- és NTproBNP vizsgálatok elvégzéséhez. A Siemens Healthcare Diagnostics biztosította a reagenseket és kölcsönzött egy készüléket a hs-crp-vizs gá - lat hoz. A Roche és a Siemens nem vett részt a tervezésben, az elemzésekben és a kézirat elkészítésében. Érdekeltségek Dr. Nambi a Roche tanácsadó testületének tagja. Dr. de Lemos támogatást kapott a Roche-tól, és tanácsadó tevékenységéért díjazást kap a Tethys Biomedicaltól és a Johnson and Johnsontól. Dr. Hoogeveen és Ballantyne támogatást kapnak a Roche Diagnosticstól (és a National Institutes of Healthtől). A többi szerző nem említett pénzügyi érdekeltséget (de támogatást kap a National Institutes of Health-től).
10 circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:16 PM Page Circulation Magyar Kiadás június szeptember Irodalom 1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, on behalf of the Joint ESC/ACCF/ AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007;116: Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the FRISC Study Group. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation. 1996;93: Missov E, Mair J. A novel biochemical approach to congestive heart failure: cardiac troponin T. Am Heart J. 1999;138: Wang TJ, Gona P, Larson MG, Tofler GH, Levy D, Newton-Cheh C, Jacques PF, Rifai N, Selhub J, Robins SJ, Benjamin EJ, D Agostino RB, Vasan RS. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med. 2006;355: Wallace TW, Abdullah SM, Drazner MH, Das SR, Khera A, McGuire DK, Wians F, Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA. Prevalence and determinants of troponin T elevation in the general population. Circulation. 2006;113: Daniels LB, Laughlin GA, Clopton P, Maisel AS, Barrett-Connor E. Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N-terminal pro-btype natriuretic peptide predict mortality in older adults: results from the Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52: Zethelius B, Berglund L, Sundstrom J, Ingelsson E, Basu S, Larsson A, Venge P, Arnlov J. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2008; 358: Blankenberg S, Zeller T, Saarela O, Havulinna AS, Kee F, Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Yarnell J, Schnabel RB, Wild PS, Munzel TF, Lackner KJ, Tiret L, Evans A, Salomaa V, for the MORGAM project. Contribution of 30 biomarkers to 10-year cardiovascular risk estimation in 2 population cohorts: the MONICA, Risk, Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) biomarker project. Circulation. 2010; 121: Latini R, Masson S, Anand IS, Missov E, Carlson M, Vago T, Angelici L, Barlera S, Parrinello G, Maggioni AP, Tognoni G, Cohn JN, for the Val-HeFT Investigators. Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure. Circulation. 2007;116: Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, Tjora S, Domanski MJ, Gersh BJ, Rouleau JL, Pfeffer MA, Braunwald E, for the Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) Trial Investigators. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;361: Research Triangle Institute. SUDAAN Language Manual. Release 9.0 ed. Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute; Chambless LE, Folsom AR, Sharrett AR, Sorlie P, Couper D, Szklo M, Nieto FJ. Coronary heart disease risk prediction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. J Clin Epidemiol. 2003;56: D Angelo G, Weissfeld L. An index approach for the Cox model with left censored covariates. Stat Med. 2008;27: Butler J, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, Belue R, Rodondi N, Garcia M, Bauer DC, Satterfield S, Smith AL, Vaccarino V, Newman AB, Harris TB, Wilson PW, Kritchevsky SB. Incident heart failure prediction in the elderly: the Health ABC heart failure score. Circ Heart Fail. 2008;1: Smith JG, Newton-Cheh C, Almgren P, Struck J, Morgenthaler NG, Berg mann A, Platonov PG, Hedblad B, Engstrom G, Wang TJ, Melander O. Assessment of conventional cardiovascular risk factors and multiple biomarkers for the prediction of incident heart failure and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2010;56: Defilippi CR, de Lemos JA, Christenson RH, Gottdiener JS, Kop WJ, Zhan M, Seliger SL. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA. 2010;304: de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, Ayers CR, Khera A, Rohatgi A, Hashim I, Berry JD, Das SR, Morrow DA, McGuire DK. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA. 2010; 304: Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, Venge P, Wallentin L; the FRISC II Investigators. Mechanisms behind the prognostic value of troponin T in unstable coronary artery disease: a FRISC II substudy. J Am Coll Cardiol. 2001;38: Ottani F, Galvani M, Nicolini FA, Ferrini D, Pozzati A, Di Pasquale G, Jaffe AS. Elevated cardiac troponin levels predict the risk of adverse outcome in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2000; 140: Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Jarolim P, Braunwald E. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35. Eur Heart J. 2009;30: Kurz K, Giannitsis E, Zehelein J, Katus HA. Highly sensitive cardiac troponin T values remain constant after brief exercise- or pharmacologicinduced reversible myocardial ischemia. Clin Chem. 2008;54: Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med. 2007;356: Januzzi JL Jr, Bamberg F, Lee H, Truong QA, Nichols JH, Karakas M, Mohammed AA, Schlett CL, Nagurney JT, Hoffmann U, Koenig W. High-sensitivity troponin T concentrations in acute chest pain patients eva luated with cardiac computed tomography. Circulation. 2010;121: Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, Baldus S, Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS, Schnabel RB, Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V, Tiret L, Lackner KJ, Munzel TF, Blankenberg S. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361: Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O Brien E, Ostergren J; for the ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lower ing Arm (ASCOT-LLA): 26. Tang WH, Francis GS. Statin treatment for patients with heart failure. Nat Rev Cardiol. 2010;7: Karumanchi SA, Thadhani R. Kidney complications: why don t statins always work? Nat Med. 2010;16: Hallen J, Johansen OE, Birkeland KI, Gullestad L, Aakhus S, Endresen K, Tjora S, Jaffe AS, Atar D. Determinants and prognostic implications of cardiac troponin T measured by a sensitive assay in type 2 diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2010;9:52. Fordította: Dr. Szűcs Regina KLINIKAI TÁVLATOK A cardialis troponin T (ctnt) és a troponin I az akut coronariaszindrómában szenvedő betegek kivizsgálása során elsőként választandó biomarker. A cardialis troponinszint független kapcsolatban áll az akut coronariaszindróma utáni szövődményekkel a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek körében és az általános populációban egyaránt, bár a jelenlegi mérőmódszerek használata mellett a ctnt-szintek az általános populáció csak igen kis részében mutathatók ki. A kereskedelmi forgalomban még nem elérhető nagyon érzékeny ctnt-vizsgálati módszer tízszer alacsonyabb koncentrációkat is ki tud mutatni, mint a jelenleg elérhető módszerek. A nagyon érzékeny vizsgálómódszer segítségével megkíséreltük meghatározni a mérhető ctnt-érték prevalenciáját, valamint a ctnt-szintek és a szív- és érrendszeri szövődmények közötti kapcsolatot az Arteriosclerosis kockázata a populációban (ARIC, Atherosclerosis Risk in Communities) című vizsgálat 54 és 74 év közötti résztvevői körében, akikben a vizsgálat kezdetén nem állt fenn szív- és érrendszeri betegség. Eredményeink szerint az új, igen érzékeny ctnt-vizsgálati módszer alkalmazásával az ARIC vizsgálatból származó minta tagjainak 66,5%-ában volt kimutatható keringő ctnt-érték (ez az arány a jelenleg elérhető ctnt-vizsgálati módszerekkel kevesebb mint 1% lett volna), és a mért ctnt-érték szoros összefüggésben állt a koszorúér-betegséggel, a halálozással, a szívelégtelenséggel és a kockázat előrejelzésének javulásával. A ctnt a koszorúér-betegség, a halálozás és a szív elégtelenség kockázatának fontos markere az egészséges, középkorú populációban is, amelynek tagjaiban nem állnak fenn szív- és érrendszeri betegség tünetei.
Epidemiológia és prevenció
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:15 PM Page 99 Epidemiológia és prevenció Összefüggés az alvásfüggő légzészavarok és az újonnan kialakuló szív- és érrendszeri betegségek között Hassan
RészletesebbenAngiológia. Az ONTARGET és a TRANSCEND vizsgálat eredményei
02-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:09 PM Page 13 Angiológia Hauser et al Long-Term Survival and Risk 13 Cardiovascularis és renalis kimenetel eredményei a magas renalis kockázatú betegek telmisartan,
RészletesebbenOTKA Zárójelentés. I. Ösztrogén receptor α génpolimorfizmusok vizsgálata ischaemiás stroke-ban
OTKA Zárójelentés A téma megnevezése: Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus és a lipoproteinek, valamint egyes alvadási tényezők kapcsolata. Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus szerepe a cardiovascularis
RészletesebbenTegyél többet az egészségedért!
Tegyél többet az egészségedért! Az emelkedett testsúly-és testzsír arány veszélyei, a magas vérnyomás, emelkedett VC és koleszterin szint következményei A magas vérnyomás Epidemiológiai adatok A hypertonia:
RészletesebbenEgyetemi Doktori (PhD) értekezés tézisei A SZÍVSEBÉSZETI RIZIKÓBECSLÉS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI. Dr. Koszta György
Egyetemi Doktori (PhD) értekezés tézisei A SZÍVSEBÉSZETI RIZIKÓBECSLÉS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI Dr. Koszta György Témavezető: Prof. Dr. Fülesdi Béla, az MTA doktora Debreceni Egyetem Idegtudományi Doktori Iskola
RészletesebbenA társadalmi kirekesztődés nemzetközi összehasonlítására szolgáló indikátorok, 2010*
2012/3 Összeállította: Központi Statisztikai Hivatal www.ksh.hu VI. évfolyam 3. szám 2012. január 18. A társadalmi kirekesztődés nemzetközi összehasonlítására szolgáló indikátorok, 2010* Tartalomból 1
RészletesebbenDepresszió és életminőség krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében
Depresszió és életminőség krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében Tézisfüzet Dr. Szeifert Lilla Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Novák Márta,
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük,
RészletesebbenII. melléklet. Az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott pozitív véleménnyel kapcsolatos tudományos következtetések és indoklások
II. melléklet Az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott pozitív véleménnyel kapcsolatos tudományos következtetések és indoklások 4 Tudományos következtetések A Seasonique és kapcsolódó nevek (lásd I.
RészletesebbenMelléklet. Tudományos következtetések és az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott elutasítás indoklása
Melléklet Tudományos következtetések és az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott elutasítás indoklása Tudományos következtetések és az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott elutasítás indoklása A
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE VPRIV 200 egység por oldatos infúzióhoz. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy injekciós üveg 200 egység* velagluceráz-alfát tartalmaz.
RészletesebbenBízom benne, új szolgáltatásunk segíteni fog abban, hogy Ön és munkatársai minél hatékonyabban vegyék igénybe az Intézet laborszolgáltatásait.
Klinikusok, a laborvizsgálatokat megrendelő és értelmező munkatársak Budapest, 2015 június 3 KK/KL/126/2015 tárgy: Hírlevél indítása klinikusok számára Kedves Munkatársak! A Semmelweis Egyetemen a diagnosztikai
RészletesebbenEgyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei. Lipoprotein szubfrakciók vizsgálata lipidanyagcsere zavarral járó kórképekben.
Egyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei Lipoprotein szubfrakciók vizsgálata lipidanyagcsere zavarral járó kórképekben Lőrincz Hajnalka Témavezető: Dr. Seres Ildikó DEBRECENI EGYETEM Egészségtudományok
RészletesebbenA BESZERZÉSI MENEDZSER INDEX ÉS AZ IPARI TERMELÉSI VOLUMENINDEX IDŐSORAI KÖZÖTTI KAPCSOLATOK 2014/7
A BESZERZÉSI MENEDZSER INDEX ÉS AZ IPARI TERMELÉSI VOLUMENINDEX IDŐSORAI KÖZÖTTI KAPCSOLATOK 2014/7 Az MKIK Gazdaság- és Vállalkozáskutató Intézet olyan nonprofit kutatóműhely, amely elsősorban alkalmazott
RészletesebbenA szívizom perfúzió számítógépes mérése koszorúér angiogramokon
Ph.D. disszertáció tézisei A szívizom perfúzió számítógépes mérése koszorúér angiogramokon Ungi Tamás Fizika Doktori Iskola, Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika Szeged, 2010 Iskolavezető: Prof.
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük,
RészletesebbenÖsszefoglaló jelentés a 2012/2013. tanévben végzett iskola-egészségügyi munkáról
Összefoglaló jelentés a. tanévben végzett iskola-egészségügyi munkáról Összeállította az Országos Gyermekegészségügyi Intézet Összefoglaló jelentés a. tanévben végzett iskola-egészségügyi munkáról A 76/
RészletesebbenNeményi Mária Takács Judit Az apák családi szerepvállalása védőnői tapasztalatok tükrében. Kutatási összefoglaló
Neményi Mária Takács Judit Az apák családi szerepvállalása védőnői tapasztalatok tükrében Kutatási összefoglaló Készült a Védőnők továbbképzése és ismeretterjesztő kampánya az apák gyermekgondozási feladatainak
RészletesebbenAz obstruktív alvási apnoe és a horkolás epidemiológiája és klinikai jelentősége a családorvosi gyakorlatban. Doktori tézisek. Dr.
Az obstruktív alvási apnoe és a horkolás epidemiológiája és klinikai jelentősége a családorvosi gyakorlatban Doktori tézisek Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola
Részletesebben08-Circulation_1:Circulation 7/13/11 5:22 PM Page 65
08-Circulation_1:Circulation 7/13/11 5:22 PM Page 65 Az AHA Genetics irányelve Hatékonyságon alapuló irányelvek a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére a nők körében 2011-es frissítés Az American
RészletesebbenKészítette: a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság, a Magyar Nephrológiai Társaság és a Magyar Diabetes Társaság GFR
3398 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A számított GFR (egfr) bevezetésével kapcsolatos ismeretekrõl útmutató laboratóriumi szakemberek számára Készítette: a
RészletesebbenVascularis eltérések spondylitis ankylopoeticaban
Vascularis eltérések spondylitis ankylopoeticaban Szántó Sándor Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtuományi Centrum Reumatológiai Tanszék Spondylitis ankylopoetica (SPA) jellemzői Krónikus, progresszív
RészletesebbenI. MELLÉKLET. 6/1. oldal
I. MELLÉKLET AZ ÁLLATGYÓGYÁSZATI KÉSZÍTMÉNY MEGNEVEZÉSE, GYÓGYSZERFORMÁJA, HATÁSERŐSSÉGE, ÁLLATFAJOK, ALKALMAZÁSI MÓDOK, A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA LISTÁJA A TAGÁLLAMOKBAN 6/1. oldal Tagállam
RészletesebbenIII. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai
III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai Megjegyzés: Ezek az alkalmazási előírásnak és a betegtájékoztatónak a bizottsági határozat idején érvényes módosításai. A
RészletesebbenKapcsolat vizsgálat II: kontingencia táblák jelentősége és használata az epidemiológiában, diagnosztikában: RR, OR. ROC analízis.
Kapcsolat vizsgálat II: kontingencia táblák jelentősége és használata az epidemiológiában, diagnosztikában: RR, OR. ROC analízis. Dr. Prohászka Zoltán Az MTA doktora Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati
Részletesebbenés függetlenített apparátusának összetétele a számok tükrében
hell roland Adalékok a Kádár-rendszer politikai elitjének vizsgálatához: Az MSZMP tagságának és függetlenített apparátusának összetétele a számok tükrében Jelen tanulmány tárgya az egykori MSZMP tagjai,
RészletesebbenA nők társadalmi jellemzői az észak-alföldi megyékben
A nők társadalmi jellemzői az észak-alföldi megyékben Központi Statisztikai Hivatal 2012. március Tartalom Bevezető... 2 Demográfiai helyzetkép... 2 Egészségügyi jellemzők... 12 Oktatás és kutatás-fejlesztés...
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük,
Részletesebben[origo] - egészség - A virtuális valóság újfajta terápiás alkalmazásai
Page 1 of 5 [origo] egészség - Nyomtatható verzió A virtuális valóság újfajta terápiás alkalmazásai 2006. november 26., vasárnap, 19:49 A valóságot élethűen utánzó virtuális eszközök megjelenése újfajta
RészletesebbenA tanulás affektív tényezõi. Józsa Krisztián. Fejes József Balázs
8. A tanulás affektív tényezõi Józsa Krisztián Szegedi Tudományegyetem Neveléstudományi Intézet Fejes József Balázs Szegedi Tudományegyetem Neveléstudományi Intézet Bloom tanulással-tanítással kapcsolatos
RészletesebbenA krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata
A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata Dr. Kiss István Fıv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Mátrix Intézet, Nephrologia-Hypertonia Profil 1 2 SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZAT ÉS BETEGSÉG
RészletesebbenKözponti Statisztikai Hivatal. 2011. ÉVI NÉPSZÁMLÁLÁS 3. Területi adatok 3.3. Baranya megye
Központi Statisztikai Hivatal 2011. ÉVI NÉPSZÁMLÁLÁS 3. Területi adatok 3.3. Baranya megye Pécs, 2013 Központi Statisztikai Hivatal, 2013 ISBN 978-963-235-347-0ö ISBN 978-963-235-999-9 Készült a Központi
RészletesebbenGOP 1.1.1 Project UDG Debreceni Egyetem kollaborációs munka
GOP 1.1.1 Project UDG Debreceni Egyetem kollaborációs munka Dr. Csutak Adrienne PhD, MSc Debreceni Egyetem Szemklinika UD-GenoMed Kft. szakért! GOP 1.1.1 Depletáló kit fejlesztés könny proteomikai alkalmazásokhoz
RészletesebbenÚj, komplex, átfogó szûrôprogram indult. Magyarország átfogó egészségvédelmi szûrôprogramjának (MÁESZ) eredményei 2015-ben
LAM-T U D O M Á N Y EREDETI K Ö Z L E M É N Y 19 Magyarország átfogó egészségvédelmi szûrôprogramjának (MÁESZ) eredményei 2015-ben KISS István, BARNA István, DAIKI Tenno, DANKOVICS Gergely, KÉKES Ede a
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Edarbi 20 mg tabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg azilzartán-medoxomil tablettánként (káliumsó formájában). A segédanyagok teljes
RészletesebbenKövérség és vakbélgyulladás gyermekkorban
Kövérség és vakbélgyulladás gyermekkorban Dr. Kutasy Balázs Egyetemi Doktori (Ph.D.) Értekezés Programvezető: Prof. Dr. Horváth Örs Péter Témavezető: Prof. Dr. Pintér András Prof. Dr. Prem Puri (Dublin,
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük,
RészletesebbenTudományos következtetések
II. MELLÉKLET AZ EURÓPAI GYÓGYSZERÜGYNÖKSÉG ÁLTAL BETERJESZTETT TUDOMÁNYOS KÖVETKEZTETÉSEK, A POZITÍV VÉLEMÉNY, A CÍMKESZÖVEG, VALAMINT A BETEGTÁJÉKOZTATÓ MÓDOSÍTÁSÁNAK INDOKOLÁSA 14 Tudományos következtetések
RészletesebbenV. Jubileumi Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2014. 2010-2011-2012-2013 eredmények III. Prof. Dr. Kékes Ede
V. Jubileumi Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2014. 2010-2011-2012-2013 eredmények III. Prof. Dr. Kékes Ede Antropológiai adatok 2010-2013 évek NŐ FÉRFI 2010 9 316 6 014 2011 10 646 9 189 2012 11
RészletesebbenA KORAI GYERMEKVÁLLALÁST MEGHATÁROZÓ TÉNYEZŐK A CIGÁNY NŐK KÖRÉBEN JANKY BÉLA
A KORAI GYERMEKVÁLLALÁST MEGHATÁROZÓ TÉNYEZŐK A CIGÁNY NŐK KÖRÉBEN JANKY BÉLA Bevezetés Tanulmányunkban azt vizsgáljuk, hogy milyen mérhető tényezők befolyásolhatják a korai gyermekvállalást a cigány nők
RészletesebbenNagy Ildikó: Családok pénzkezelési szokásai a kilencvenes években
Nagy Ildikó: Családok pénzkezelési szokásai a kilencvenes években Bevezető A nyolcvanas évek elején egyik megjelent tanulmányában J. Pahl az angol családok pénzkezelési szokásairól írt. A szerző hipotézise
RészletesebbenHOGYAN TEHETÔ HATÉKONYABBÁ A SZÍV-ÉRBETEGSÉGEK MEGELÔZÉSE? SZÍV-ÉRBETEGSÉGEK PREVENCIÓS PROGRAMJA (SZÉP )
o?rd. Arnoldajo:minta 2008.04.14 14:13 Page 65 CUS UVSAS XXXX/2. 2008. r. Arnold Csaba, r. nglert oltán, r. Szabadhegyi Csaba HOGA HÔ HAOABBÁ A SÍV-BGSG GÔS? SÍV-BGSG PVCÓS POGAJA (SP ) Q-icina rt 1026
RészletesebbenVukovich György Harcsa István: A magyar társadalom a jelzőszámok tükrében
Vukovich György Harcsa István: A magyar társadalom a jelzőszámok tükrében (elektronikus verzió, készült 2006-ban) A tanulmány eredetileg nyomtatásban megjelent: Vukovich György Harcsa István (1998): A
RészletesebbenHalvány piros, bikonvex, ovális tabletta, az egyik oldalon IU, a másikon NVR felirattal.
1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Enviage 300 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 300 mg aliszkiren (hemifumarát formájában) filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1/33 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Resolor 1 mg-os filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg prukaloprid filmtablettánként (prukaloprid-szukcinát formájában).
RészletesebbenA MAGYAR GYERMEKEK EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTÁNAK JELLEMZŐI (2003) SZAUER ERZSÉBET
A MAGYAR GYERMEKEK EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTÁNAK JELLEMZŐI (2003) SZAUER ERZSÉBET Az egészségmegőrzés és az egészségvédelem korunk legfontosabb feladatai közé tartozik. Az egészség a társadalom számára a legfontosabb
RészletesebbenAz elváltak párkapcsolatai
NKI NÉPESEDÉSI HÍRLEVÉL A KSH Népességtudományi Kutató Intézet kiadványa aktuális demográfiai kérdésekrôl 2006/4 Az elváltak párkapcsolatai A házasságok többségét ma már együttélés elôzi meg, ez azonban
RészletesebbenA CSALÁDOK ÉS HÁZTARTÁSOK ELŐRESZÁMÍTÁSA, 1986-2021 BUDAPEST 1988/2
A CSALÁDOK ÉS HÁZTARTÁSOK ELŐRESZÁMÍTÁSA, 1986-2021 BUDAPEST 1988/2 TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS... 7 I. AZ ELŐRESZÁMÍTÁS FELTÉTELRENDSZERE ÉS VÉGREHAJTÁSA... 10 1. A népesség családi állapot szerinti összetételének
RészletesebbenStatisztikai tájékoztató Szabolcs-Szatmár-Bereg megye, 2013/1
Statisztikai tájékoztató Szabolcs-Szatmár-Bereg megye, 2013/1 Központi Statisztikai Hivatal 2013. június Tartalom Összefoglalás... 2 Demográfiai helyzet... 2 Munkaerőpiac... 3 Gazdasági szervezetek...
RészletesebbenOTKA Zárójelentés 2006: Beszámoló OTKA szám: 37233 Genetikai és vasoaktív mechanizmusok, valamint az obesitás szerepének vizsgálata serdülők és
OTKA Zárójelentés 2006: Beszámoló OTKA szám: 37233 Genetikai és vasoaktív mechanizmusok, valamint az obesitás szerepének vizsgálata serdülők és adolescens korúak essentialis hypertoniájában Oxidativ stress
RészletesebbenHelyzetkép 2013. július - augusztus
Helyzetkép 2013. július - augusztus Gazdasági növekedés Az első félév adatainak ismeretében a világgazdaságban a növekedési ütem ez évben megmarad az előző évi szintnél, amely 3%-ot valamelyest meghaladó
RészletesebbenAZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYENLŐTLENSÉGEI
6. AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYENLŐTLENSÉGEI Kovács Katalin FŐBB MEGÁLLAPÍTÁSOK 2009-ben jelentős különbségek mutatkoznak a különböző társadalmi csoportok egészségi állapotában. Az egészségi állapot szoros
RészletesebbenELEKTRONIKUS KOMMUNIKÁCIÓS CSATORNÁK HASZNÁLATA KISKUNMAJSÁN
ELEKTRONIKUS KOMMUNIKÁCIÓS CSATORNÁK HASZNÁLATA KISKUNMAJSÁN VÁLLALATI ÉS LAKOSSÁGI FELMÉRÉS A KISKUNMAJSAI TELEPHELLYEL RENDELKEZŐ TÁRSAS VÁLLALKOZÁSOK, ILLETVE AZ ÖNKORMÁNYZATI HIVATALBAN ÜGYET INTÉZŐ
Részletesebben1. A kutatás célja, a munkatervben vállalt kutatási program ismertetése
1 1. A kutatás célja, a munkatervben vállalt kutatási program ismertetése A kutatás célja a természetgyógyászat néven összefoglalható, alternatív és komplementer gyógyító módszerek (röviden: alternatív
RészletesebbenI. melléklet. Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések, valamint az elutasítás indokolása
I. melléklet Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések, valamint az elutasítás indokolása Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések,
RészletesebbenINFORMÁCIÓS FÜZET. Az emelkedett koleszterinszint és a szív-érrendszeri betegségek közötti összefüggések
INFORMÁCIÓS FÜZET Az emelkedett koleszterinszint és a szív-érrendszeri betegségek közötti összefüggések Az orvos figyelmébe: Ez a kiadvány azon betegeknek adható, akiknek (kezelő)orvosa koleszterinfelszívódás
RészletesebbenII. melléklet. Tudományos következtetések és a forgalomba hozatali engedélyek feltételeit érintő változtatások indoklása
II. melléklet Tudományos következtetések és a forgalomba hozatali engedélyek feltételeit érintő változtatások indoklása 6 Tudományos következtetések A Kantos Master és a kapcsolódó nevek (lásd I. melléklet)
RészletesebbenA KÖRNYEZETI INNOVÁCIÓK MOZGATÓRUGÓI A HAZAI FELDOLGOZÓIPARBAN EGY VÁLLALATI FELMÉRÉS TANULSÁGAI
A KÖRNYEZETI INNOVÁCIÓK MOZGATÓRUGÓI A HAZAI FELDOLGOZÓIPARBAN EGY VÁLLALATI FELMÉRÉS TANULSÁGAI Széchy Anna Zilahy Gyula Bevezetés Az innováció, mint versenyképességi tényező a közelmúltban mindinkább
RészletesebbenHivatalos bírálat Dr. Antus Balázs: A légúti gyulladás és az oxidatív stressz vizsgálata tüdőbetegségekben című MTA doktori értekezéséről
Hivatalos bírálat Dr. Antus Balázs: A légúti gyulladás és az oxidatív stressz vizsgálata tüdőbetegségekben című MTA doktori értekezéséről Jelölt a fenti címen MTA doktori értekezést nyújtott be a Magyar
RészletesebbenA nyugdíjban, nyugdíjszerű ellátásban részesülők halandósága főbb ellátástípusok szerint
SZENT ISTVÁN EGYETEM, GÖDÖLLŐ Gazdálkodás és Szervezéstudományok Doktori Iskola Doktori (PHD) értekezés tézisei A nyugdíjban, nyugdíjszerű ellátásban részesülők halandósága főbb ellátástípusok szerint
RészletesebbenStatisztikai tájékoztató Jász-Nagykun-Szolnok megye, 2012/1
Statisztikai tájékoztató Jász-Nagykun-Szolnok megye, 2012/1 Központi Statisztikai Hivatal 2012. június Tartalom Összefoglalás... 2 Demográfiai helyzet... 2 Munkaerőpiac... 3 Gazdasági szervezetek... 5
RészletesebbenKIFEJEZÉSE: A GAMMA KOEFFICIENS. Csapó Benő Szegedi Tudományegyetem, Neveléstudományi Tanszék MTA-SZTE Képességkutató Csoport
MAGYAR PEDAGÓGIA 102. évf. 3. szám 391 410. (2002) A KÉPESSÉGEK FEJLŐDÉSI ÜTEMÉNEK EGYSÉGES KIFEJEZÉSE: A GAMMA KOEFFICIENS Csapó Benő Szegedi Tudományegyetem, Neveléstudományi Tanszék MTA-SZTE Képességkutató
RészletesebbenEgy főre jutó GDP (%), országos átlag = 100. Forrás: KSH. Egy főre jutó GDP (%) a Dél-Alföldön, országos átlag = 100
gh Gazdasági Havi Tájékoztató 2013. október A GVI legújabb kutatása a területi egyenlőtlenségek társadalmi és gazdasági metszeteit vizsgálja. A rendszerváltás óta zajló társadalmi és gazdasági folyamatok
RészletesebbenBaksay Gergely- Szalai Ákos: A magyar államadósság jelenlegi trendje és idei első féléves alakulása
Baksay Gergely- Szalai Ákos: A magyar államadósság jelenlegi trendje és idei első féléves alakulása Az MNB által publikált előzetes pénzügyi számlák adata szerint Magyarország GDP-arányos bruttó államadóssága
RészletesebbenAz eredmények összefoglalása, klinikai, gazdasági, tudományos hasznosíthatósága
Az eredmények összefoglalása, klinikai, gazdasági, tudományos hasznosíthatósága Munkánk során a szívfrekvencia-variabilitás beszűkülésével jellemzett autonom idegrendszeri károsodás gyakoriságát, rizikófaktorait,
RészletesebbenA Közép-dunántúli régió foglalkoztatási, munkaerő-piaci helyzetének alakulása
Munkaerőpiaci információk a Közép-Dunántúlon A Közép-dunántúli régió foglalkoztatási, munkaerő-piaci helyzetének alakulása 2008. 1. A régió területi, földrajzi, népesség jellemzői A Közép-dunántúli régió
RészletesebbenNyilvántartási szám: J/5674 KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL MAGYARORSZÁG, 2007
MAGYARORSZÁG, 2007 Nyilvántartási szám: J/5674 KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL MAGYARORSZÁG, 2007 Budapest, 2008 Központi Statisztikai Hivatal, 2008 ISSN: 1416-2768 A kézirat lezárásának idõpontja: 2008.
RészletesebbenKutatási jelentés. ELTE-ÁJK Politikatudományi zet politológus diplomás hallgatói kutatás (2011) Kónya Márton 2011.02.15.
Kutatási jelentés ELTE-ÁJK Politikatudományi zet politológus diplomás hallgatói kutatás (2011) Kónya Márton 2011.02.15. A kutatást a ELTE-ÁJK Politikatudományi intézet megbízásából a Poli-Med Bt végezte.
RészletesebbenA csõdelõrejelzés és a nem fizetési valószínûség számításának módszertani kérdéseirõl
MÛHELY Közgazdasági Szemle, LV. évf., 2008. május (441 461. o.) KRISTÓF TAMÁS A csõdelõrejelzés és a nem fizetési valószínûség számításának módszertani kérdéseirõl A Bázel 2 tõkeegyezmény magyarországi
RészletesebbenA NAGYVÁROSI LAKÓTELEPEK KOMPLEX TÁRSADALOMFÖLDRAJZI VIZSGÁLATA BUDAPESTI MINTATERÜLETEKEN TÉMAVEZETŐ: EGEDY TAMÁS. Záróbeszámoló
A NAGYVÁROSI LAKÓTELEPEK KOMPLEX TÁRSADALOMFÖLDRAJZI VIZSGÁLATA BUDAPESTI MINTATERÜLETEKEN TÉMAVEZETŐ: EGEDY TAMÁS Záróbeszámoló I. A kutatás célja A kutatás elsődleges célja az volt, hogy a lakótelepi
RészletesebbenSZENT ISTVÁN EGYETEM
SZENT ISTVÁN EGYETEM A magyar mezőgazdasági gépgyártók innovációs aktivitása Doktori (PhD) értekezés tézisei Bak Árpád Gödöllő 2013 A doktori iskola Megnevezése: Műszaki Tudományi Doktori Iskola Tudományága:
RészletesebbenNatriureticus peptidek mérése szívelégtelen betegekben: a helyes laboratóriumi és klinikai gyakorlat
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Natriureticus peptidek mérése szívelégtelen betegekben: a helyes laboratóriumi és klinikai gyakorlat Kovács L. Gábor dr. 1, 2 Nyolczas Noémi dr. 4 Habon Tamás dr. 3 Sepp Róbert dr.
RészletesebbenKÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL NÉPESSÉGTUDOMÁNYI KUTATÓINTÉZETÉNEK KUTATÁSI JELENTÉSEI 81.
KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL NÉPESSÉGTUDOMÁNYI KUTATÓINTÉZETÉNEK KUTATÁSI JELENTÉSEI 81. KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL NÉPESSÉGTUDOMÁNYI KUTATÓINTÉZET Igazgató Spéder Zsolt Készítették Kamarás Ferenc,
RészletesebbenSzepszis és sürgősség. dr. Kanizsai Péter
Szepszis és sürgősség dr. Kanizsai Péter A SZEPSZIS ELŐFORDULÁSA drámaian nő A növekedés fő oka a társadalom idősödése. A szepszissel kórházba kerülők száma az elmúlt tíz évben megduplázódott és az USA-ban
RészletesebbenTÁJÉKOZTATÓ A 2013. ÉVI BŰNÖZÉSRŐL
TÁJÉKOZTATÓ A 2013. ÉVI BŰNÖZÉSRŐL 2014 Legfőbb Ügyészség Budapest, 2014 Kiadja: Legfőbb Ügyészség (1055 Budapest, Markó utca 16.) Felelős szerkesztő és kiadó: Dr. Nagy Tibor főosztályvezető ügyész Tartalomjegyzék
RészletesebbenBifázisos klinikai összegzés
Bifázisos klinikai összegzés Kamrafibrilláció és kamrai tachycardia defibrillálása Háttér A Physio-Control több helyszínű, prospektív, véletlenszerű és vak klinikai vizsgálatnak vetette alá a bifázisú
RészletesebbenAlkalmazás engedély jogosultja. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril.
I. MELLÉKLET AZ ÁLLATGYÓGYÁSZATI KÉSZÍTMÉNYEK NEVEINEK, GYÓGYSZERFORMÁJÁNAK ÉS HATÁSERŐSSÉGÉNEK, AZ ÁLLATFAJNAK, AZ ADAGOLÁS MÓDJÁNAK ÉS AZ EGYES TAGÁLLAMOKBAN A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJAINAK
RészletesebbenA Mezőberényi Petőfi Sándor Evangélikus Gimnázium kompetenciaméréseken elért eredményei
A Mezőberényi Petőfi Sándor Evangélikus Gimnázium kompetenciaméréseken elért eredményei Az országos kompetenciamérésen minden tanévben iskolánk 10. évfolyamos diákjai vesznek részt. A 2013. évi mérésen
RészletesebbenA CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL
Egészségtudományi Közlemények, 5. kötet, 1. szám (2015), pp. 44 49. A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL KOVÁCS KITTI PROF. DR. BARKAI
RészletesebbenAZ AUTONOM ÉS SZENZOROS NEUROPATHIA GYAKORISÁGA ÉS
AZ AUTONOM ÉS SZENZOROS NEUROPATHIA GYAKORISÁGA ÉS RIZIKÓFAKTORAI FRISSEN FELFEDEZETT 1-ES TÍPUSÚ DIABETES MELLITUSBAN ÉS PRIMER BILIARIS CIRRHOSISBAN Dr. Keresztes Katalin Készült: Semmelweis Egyetem
RészletesebbenStatisztikai tájékoztató Nógrád megye, 2012/4
Statisztikai tájékoztató Nógrád megye, 2012/4 Központi Statisztikai Hivatal 2013. március Tartalom Összefoglaló... 2 Demográfia...... 3 Munkaerőpiac... 3 Gazdasági szervezetek... 5 Beruházás... 6 Mezőgazdaság...
RészletesebbenA BIZOTTSÁG JELENTÉSE A TANÁCSNAK
EURÓPAI BIZOTTSÁG Brüsszel, 2015.5.29. COM(2015) 233 final A BIZOTTSÁG JELENTÉSE A TANÁCSNAK a Horvátországból érkező munkavállalók szabad mozgására vonatkozó átmeneti rendelkezések működéséről (első időszak:
RészletesebbenNépegészségügyi Szakigazgatási Szerve. Tájékoztató Hajdú-Bihar megye lakosságának egészségi állapotáról
Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve Tájékoztató Hajdú-Bihar megye lakosságának egészségi állapotáról T a r t a l o m j e g y z é k 1. BEVEZETÉS... 4 2. ADATFORRÁSOK... 4 3. ELEMZÉSI MÓDSZEREK... 4 4.
RészletesebbenMunkaügyi Központja 2014. I. NEGYEDÉV
Munkaügyi Központja A MUNKAERİ-GAZDÁLKODÁSI FELMÉRÉS ÖSSZEFOGLALÓJA 2014. I. NEGYEDÉV Pápa Zirc Devecser Ajka Veszprém Várpalota Sümeg Balatonalmádi Tapolca Balatonfüred Veszprém megye 8200 Veszprém, Megyeház
RészletesebbenELTÉRÉSEK ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN
FIZIKAI TELJESÍTŐKÉPESSÉG ÉS AUTONÓM IDEGRENDSZERI ELTÉRÉSEK ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Török Katalin Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Gyermekklinika Témavezető:
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Eporatio 1000 NE /0,5 ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Előretöltött fecskendőnként 1000 nemzetközi
RészletesebbenSAJTÓSZABADSÁG-INDEX 2012 AZ ÚJSÁGÍRÓK, A MÉDIAVÁLLALKOZÁSOK ÉS A KÖZÖNSÉG VÉLEMÉNYE A SAJTÓSZABADSÁG HELYZETÉRŐL. Vezetői összefoglaló
SAJTÓSZABADSÁG-INDEX 2012 AZ ÚJSÁGÍRÓK, A MÉDIAVÁLLALKOZÁSOK ÉS A KÖZÖNSÉG VÉLEMÉNYE A SAJTÓSZABADSÁG HELYZETÉRŐL Vezetői összefoglaló A Mérték Médiaelemző Műhely arra vállalkozott, hogy feltárja a 2010-ben
RészletesebbenAz orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-8/1/A-29-11 Az orvosi biotechnológiai
RészletesebbenTársadalmi jellemzõk, 2006. Társadalmi jellemzõk, 2006. Központi Statisztikai Hivatal
Társadalmi jellemzõk, 2006 Társadalmi jellemzõk, 2006 Ára: 2000,- Ft Központi Statisztikai Hivatal KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL TÁRSADALMI JELLEMZÕK, 2006 Budapest, 2007 KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL,
RészletesebbenHEALTHY FOOD Egészséges Étel az Egészséges Élethez Egészséges társadalom helyzetkép a magyar népesség egészségi állapotáról
HEALTHY FOOD Egészséges Étel az Egészséges Élethez Egészséges társadalom helyzetkép a magyar népesség egészségi állapotáról Készült a vas megyei Markusovszky Kórház Nonprofit Zrt. megbízásából, a Healthy
RészletesebbenDemokratikus attitűdök a hazai középiskolákban 1
Kalocsai Janka Demokratikus attitűdök a hazai középiskolákban 1 A különböző történelmi korokban a tudás- és tapasztalatátadás mindig az adott társadalomban fontosnak tartott értékek figyelembevételével
RészletesebbenAkilencvenes évek elejétõl a magyar gazdaság és társadalom gyors átrendezõdésen. tanulmány
Csapó Benõ Molnár Gyöngyvér Kinyó László SZTE, Neveléstudományi Intézet, MTA-SZTE Képességkutató Csoport SZTE, Neveléstudományi Doktori Iskola A magyar oktatási rendszer szelektivitása a nemzetközi összehasonlító
Részletesebbenterületi Budapesti Mozaik 13. Idősödő főváros
területi V. évfolyam 15. szám 211. március 9. 211/15 Összeállította: Központi Statisztikai Hivatal www.ksh.hu i Mozaik 13. Idősödő főváros A tartalomból 1 A népesség számának és korösszetételének alakulása
RészletesebbenA neuro-érrendszeri betegségek MM sávú elektromágneses mezővel történő korrekciója// A
Cerebrovascularis betegségek I.Detlavs, Yu.Lavendels, A neuro-érrendszeri betegségek MM sávú elektromágneses mezővel történő korrekciója// A Lett orvosi akadémia, Állami traumatológiai és M.Murnietse,
Részletesebben5. HALANDÓSÁGI KÜLÖNBSÉGEK
5. HALANDÓSÁGI KÜLÖNBSÉGEK Kovács Katalin Ôri Péter FÔBB MEGÁLLAPÍTÁSOK A magyarországi halandóság történeti távlatban is kedvezôtlen volt nyugat- vagy észak-európai összehasonlításban, de ez a hátrány
Részletesebbenés élelmiszer-ipari termékek hozhatók forgalomba, amelyeket a vonatkozó jogszabá-
152 - - - - - - Az öko, a bio vagy az organikus kifejezések használata még napjainkban sem egységes, miután azok megjelenési formája a mindennapi szóhasználatban országon- A német, svéd, spanyol és dán
RészletesebbenLOVASKOCSIVAL AZ INFORMÁCIÓS SZUPERSZTRÁDÁN. információtartalma 2006-2010 2011/1
LOVASKOCSIVAL AZ INFORMÁCIÓS SZUPERSZTRÁDÁN Magyar egyetemi honlapok információtartalma 2006-2010 2011/1 LOVASKOCSIVAL AZ INFORMÁCIÓS SZUPERSZTRÁDÁN Magyar egyetemi honlapok információtartalma 2006-2010
RészletesebbenAzonnali terhelésû, cirkuláris KOS implantátumrekonstrukciók hosszú távú vizsgálata
Dr. Werner Mander, dr. Thomas Fabritius Azonnali terhelésû, cirkuláris KOS implantátumrekonstrukciók hosszú távú vizsgálata Kilencévnyi statisztika 678 transzgingiválisan beültetett, nem navigált, egyrészes
RészletesebbenAjánlás A TANÁCS AJÁNLÁSA. Magyarország 2014. évi nemzeti reformprogramjáról
EURÓPAI BIZOTTSÁG Brüsszel, 2014.6.2. COM(2014) 418 final Ajánlás A TANÁCS AJÁNLÁSA Magyarország 2014. évi nemzeti reformprogramjáról és Magyarország 2014. évi konvergenciaprogramjának tanácsi véleményezéséről
RészletesebbenReumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium
Részletesebben