Hypertonia gyermekkorban

Átírás

1 Hypertonia gyermekkorban Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika November 11.

2 A vérnyomás, mint rizikótényező kardiovaszkuláris betegségekben Stroke - tartósan 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés %-os rizikó csökkenést jelent Koronária betegség - a stroke rizikó magas - nincs RR limit Szívelégtelenség és vesebetegség - 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 25 %-os rizikó csökkenést jelent a vesebetegségben

3 Hypertonia szindrómák Hypertonia: >135/85 Hgmm Progresszív cardiovasculáris szindróma Metabolikus szindróma, Egyéb kockázati tényezők: (Chr. Veseelégtelenség, Diabetes, Szívinfarktus után, Stroke után) Kardio-renális szindróma

4 A hypertonia klinikai tünetei fejfájás 30 % émelygés, hányás 13 % hypertensív encepalopathia 11 % polyuria, polydypsia 7,4 % látászavarok 5,2 % fáradtság, ingerlékenység 4,5 % szívelégtelenség 4,5 % facialparesis 3,4 % orrvérzés 3,0 %

5 Normálértékek, technika Mandzsetta: szélessége a felkar kerületének 40-44%-a, azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át kell fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk.

6 Normálértékek Normális vérnyomás: a szisztolés és diasztolés vérnyomása az életkornak, nemnek és magasságnak megfelelő 90-es percentilis alatt van. Definitív hypertonia: a szisztolés és/vagy a diasztolés vérnyomás a megfelelő 95-ös percentilis felett van. A 90 és 95-ös percentilis között határérték hypertonia van

7

8 ABPM= Ambulatory Blood Pressure Monitoring A vérnyomás "circadian" ritmusa: 15-25% eltérés Ismételt, 24 órás mérés lehetősége A méréseket a normális napi tevékenység során végezhetjük Mérhető a napi "circadian" ritmus. Alvás alatt is mérhető a vérnyomás Az adatok számítógépes analízise is lehetséges Meghatározhatók a kóros vérnyomásminták

9 Pheochromocytoma okozta vérnyomáskiugrás

10 Hypertónia chronicus veseelégtelenségben

11

12 A kivizsgálás menete Első lépcsőben ajánlott vizsgálatok - vizelet: tesztcsík(=fehérje, vér, cukor) + üledék szérum: elektrolit: Na, *K, Ca, P, CN, creatinin lipidek: cholesterol HDL, TG vércukor Húgysav További vizsgálatok EKG Mellkas rtg (ECHO) Hasi UH szemfenék

13 Speciális vizsgálatok Renovasculáris/renoparenchymás betegség gyanúja esetén ECHO/Doppler; ACE gátlóval érzékenyített pharmacoscintigrafia; perifériás/centralis renin; angio CT, angio MR; Pheochromocytoma esetén VMA, 24h cathecholaminok, MIBEG, Cushing szindróma esetén 24h-ás vizelet cortizol, dexamethazon suppressziós teszt,

14 A hypertonia kivizsgálása, képalkotó eljárások hasi ultrahang, renalis Doppler UH, echo-kardiográfia MAG 3 scintigrafia DMSA scintigrafia angiographia hasi CT

15 Színes Doppler ultrahang az aorta és az arteria renalisok eredése AO A.ren.sin.

16 Percután arteria renalis angioplastica

17 DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében

18 Pozitív ACE inhibitor teszt DPTA scintigrafiával a,b: alap; c,d: 25 mg ACE gátló után

19

20 ACCOMPLISH study: ACE-gátló+kalciumantagonista 20%-kal csökkentette cardiovasculáris kockázatot, ugyanakkor a vérnyomás alig különbözött a kontrolltól (0,7/1,7 Hgmm volt a különbség)

21 D vitamin és az ARB RR, CV, nephroprotektív hatása TGF=Transforming Growth Faktor Kidney International 76, (December (2) 2009)

22 Common angiotensin receptor blockers may directly modulate the immune system via VDR T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1 Vitamin D Receptor

23 T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1 VDR-dokkoló konfiguráció és a Telmisartan Szénatom : szürke, oxigén :piros, nitrogén: kék

24 D vitamin csökkenti a vérnyomást gátolva a RAAS-t az angiotensin receptor blokkolással de Borst MH et al: Cross Talk Between the Renin- Angiotensin- Aldosteron System and Vitamin D-FGF-23- klotho in CKD J Am Soc Nephrol 2011 Aug.18 (Epub) ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását J. C. Waterhouse, et al: Reversing Bacteria-induced Vitamin D Receptor Dysfunction Is Key to Autoimmune Disease Ann. N.Y. Acad. Sci. 1173: (2009).

25 A hypertonia következményei Szemfenék Cardiovascularis Renalis

26 Retinopathia Enyhe retinopathia -kereszteződési tünet Súlyos retinopathia -kereszteződési tünet vatta-tépés foltok (akut ischaemiás necrosis a neuralis rétegben) Malignus hypertensio -papillaoedema, cotton wool folt, macularis exsudatum, haemorrhagia

27 Aorta dilatació és balkamra hypertrophia Aorta ív Aorta ascendens

28 Concentricus balkamra hypertrophia septum Posterior wall

29 Glomerulosclerosis és intima fibrosis malignus nephrosclerosisban

30 Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt Renoparenchymal disease (%) Renovascular disease (%) Coarctation of the aorta (%) Endocrine and other causes (%) 74,8 10,1 8,6 6,9

31 Endokrin hypertonia Hyperthyreosis Steroid-indukálta hypertonia mineralocorticoid (Conn, AGS, monogénes HYP) glycocorticoid (Cushing) iatrogén Catecholamin pheochromocytoma neuroblastoma

32 A hypertonia leggyakoribb okai az életkor függvényében Újszölött: artéris renalis trombosis vagy stenosis, cong. vese malformatio, bronchopulmonaéis dysplasia < 6 év: Renoparenchymalis betegség, coarctatio aortae, artéria renalis stenosis 6-10 év: artéria renalis stenosis, renoparenchymalis betegség, essentialis hypertonia >10 év: essentialis hypertonia, renoparenchymalis betegség

33 A hipertónia kialakulásának főbb mechanizmusai Fokozott volumen veseeredetű fokozott sympathicoadrenerg aktivitás Fokozott vaszkuláris rezisztencia vasoaktiv hormonok szisztémás hatásai endothelium szintjén zajló funkcionális változások érrendszer strukturális eltérései

34 Testtömeg növekedése Cardiac output növekszik az artériás rendszer azonban nem változik. nő a vértérfogat nő a nátrium bevitel nő a szteroid szintézis megváltoznak a presszor anyagok receptorai csökken a D vitamin szint

35 Alacsony Calcitriol szint összefüggésben van a magas plazma renin aktivitással

36

37 Vérnyomáscsökkentők alkalmazása normotenzió esetén Cél: az intraglomeruláris nyomás csökkentése, és ezáltal a progresszív vesekárosodás megelőzése. Glomeruláris megbetegedésekben: proteinuria mérséklésére Insulin dependens diabetes mellitus: microalbuminuria ( > 20 mcg/min) RR circadian ritmusának megszűnése

38 Enyhe magas vérnyomás kezelése 1. Nem-farmakológiai kezelés 2. Farmakológiai kezelés indikációi: klinikai tünetek fennállása proteinuria bal kamrai hypertrophia progresszív, hypertoniával járó betegség

39 A közepes és súlyos hypertonia kezelése Gyógyszerleírás gyermekadagokat nem ismertet Lépcsőzetes kezelés Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok: diureticumok beta-blokkolók, alfa-blokkolók ACE-gátlók, angiotenzin receptor antag. Ca csatorna blokkolók Vasodilatatorok

40 A közepes és súlyos hypertonia kezelése Sürgősségi ellátás 5-10 mg nifedipin p.os 30 per múlva még kétszer ismételhető Hypertensiv krízisben Alfa-blokk. (Ebrantil mg) infúzióban Vasodilatator (Hydralazin 0,2mg/kg ) iv. Nifedipin 0,25 mg/kg sublingualisan

41 Antihypertensiv kezelés gyermekkorban Elsőként választott szerek: Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium antagonista vagy ACE inhibitor Bevált gyógyszer-kombinációk: Két gyógyszeres kombináció: Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista

42 Köszönöm a figyelmet