Az ESH-ESC 2007-es gyakorlati irányelvei az artériás hypertonia kezelésérõl

Átírás

1 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL 1 Az ESH-ESC 2007-es gyakorlati irányelvei az artériás hypertonia érõl Az ESH-ESC Munkacsoportja az Artériás Hypertonia Kezelésére Szerzõk/ a Munkacsoport tagjai: Giuseppe Mancia, társelnök a (Olaszország), Guy De Backer, társelnök b (Belgium), Anna Dominiczak c (Egyesült Királyság), Renata Cifkova d (Cseh Köztársaság), Robert Fagard e (Belgium), Giuseppe Germano f (Olaszország), Guido Grassi g (Olaszország), Anthony M. Heagerty h (Egyesült Királyság), Sverre E. Kjeldsen i (Norvégia), Stephane Laurent j (Franciaország), Krzysztof Narkiewicz k (Lengyelország), Luis Ruilope l (Spanyolország), Andrzej Rynkiewicz m (Lengyelország), Roland E. Schmieder n (Németország), Harry A.J. Struijker Boudier o (Hollandia), Alberto Zanchetti p (Olaszország) Külön köszönet Jose L. Rodicio Diaz-nak közremûködéséért. a University of Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Milan, Olaszország; b Department of Public Health, University Hospital, Ghent, Belgium; c University of Glasgow, Glasgow, Egyesült Királyság; d Institute for Clinical Experimental Medicine, Prague, Cseh Köztársaság; e Catholic University, Leuven, Belgium; f University La Sapienza, Policlinico Umberto 1, Roma, Olaszország; g University of Milano-Bicocca, San Gerardo Hospital, Milan, Olaszország; h University of Manchester, Manchester, Egyesült Királyság; i Ullevaal University Hospital, Oslo, Norvégia; j Pharmacology Department, Hopital Europeen Georges Pompidou, Paris, Franciaország; k Department of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdansk, Gdansk, Lengyelország; l Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spanyolország; m Department of Cardiology, Medical University of Gdansk, n o Gdansk, Lengyelország; Medizinische Klinik, University Erlangen Nuernberg, Erlangen, Németország; Dept. of Pharmacology, University of Limburg in Maastricht, Maastricht, Hollandia; p University of Milan, Istituto Auxologico Italiano, Milan, Olaszország Journal of Hypertension 2007, 25: Hypertonia és Nephrologia 2007; 11(S1)1-16. Az artériás hypertonia ének irányelvei, 2007 adaptációja (J Hypertens 2007; 25: ). * Levelezõ szerzõ: Giuseppe Mancia, Clinica Medica, Ospedale San Gerardo, Universita` Milano-Bicocca, Via Pergolesi, MONZA (Milano), Italy, Tel: ; fax: , giuseppe.mancia@unimib.it * Levelezõ szerzõ: Guy de Backer, Dept. of Public Health, University Hospital, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium Tel: ; fax: ; Guy.DeBacker@ugent.be _ 2007 Az Európai Kardiológiai Társaság [European Society of Cardiology (ESC)]) és az Európai Hypertonia Társaság [European Society of Hypertension (ESH)]. A tipográfiai elrendezés és tervezés szerzõi joga a Lippincott Williams & Wilkins kiadóé.

2 2 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA Tartalom / Content HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2007; 11 (S1): A HYPERTONIA MEGHATÁROZÁSA ÉS OSZTÁLYOZÁSA A TELJES CARDIOVASCULARIS (CV) KOCKÁZAT A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT OSZTÁLYOZÁSA A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT MEGHATÁROZÁSÁHOZ HASZNÁLT KLINIKAI VÁLTOZÓK DIAGNOSZTIKA Céljai Módszerek VÉRNYOMÁSMÉRÉS AMBULÁNS ÉS OTTHONI VÉRNYOMÁSMÉRÉS Ambuláns vérnyomás (VNY) Otthoni vérnyomás Különleges állapotok DIAGNOSZTIKA: A KÓRTÖRTÉNET ÉS A FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT A családi és a klinikai kórtörténet A fizikális vizsgálat LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK Rutin vizsgálatok Ajánlott vizsgálatok Kiterjesztett vizsgálatok (a hipertonológus területe) A SZUBKLINIKUS SZERVKÁROSODÁS KIMUTATÁSA A szív károsodása A vérerek károsodása A vese károsodása A fundoszkópia Az agy károsodása AZ ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS ELÕNYEINEK BIZONYÍTÉKAI A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS MEGKEZDÉSE A KEZELÉS CÉLJAI ÉLETMÓDBELI VÁLTOZÁSOK AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK KIVÁLASZTÁSA OLYAN ÁLLAPOTOK, MELYEKBEN BIZONYOS ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK HASZNÁLATA ELÕNYBEN RÉSZESÍTENDÕ MÁSOKKAL SZEMBEN AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK ELLENJAVALLATAI MONOTERÁPIA VAGY KOMBINÁCIÓS TERÁPIA AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZERCSOPORTOK LEHETSÉGES KOMBINÁCIÓI ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS SPECIÁLIS BETEGCSOPORTOKBAN Idõs betegek Cukorbetegek Vesebetegek Cerebrovascularis betegek Koszorúérbetegek és szívelégtelenségben szenvedõk Pitvarfibrillációban szenvedõ betegek HYPERTONIA NÕKBEN Kezelés Orális fogamzásgátlók Hormonpótló Hypertonia terhességben METABOLIKUS SZINDRÓMA REZISZTENS HYPERTONIA Definíció Okai Kezelés HYPERTONIÁS SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A TÁRSULÓ KOCKÁZATI TÉNYEZÕK KEZELÉSE Lipidcsökkentõ gyógyszerek Thrombocytaaggregáció-gátló Vércukorkontroll A BETEGEK GONDOZÁSA HOGYAN JAVÍTSUK A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS IRÁNTI COMPLIANCE-T?

3 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL 3 Az artériás hypertonia ének gyakorlati irányelve az Európai Hypertonia Társaság (European Society of Hypertension, ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (European Society of Cardiology, ESC) közös Munkacsoportja által készített részletesebb irányelv tömör összefoglalása. Ez az irányelv az elérhetõ legjobb bizonyítékokat alapul véve készült, minden ajánlásokat szükségessé tevõ témát érintet; szerepe oktató és nem elõíró vagy kényszerítõ kell legyen az egyes betegek ében, akik személyes, orvosi és kulturális sajátosságai jelentõsen különbözhetnek. A munkacsoport tagjai egymástól függetlenül, elméleti és klinikai tapasztalataik és az összes elérhetõ irodalom objektív és kritikai vizsgálata alapján vettek részt az irányelv elkészítésében. Lehetséges érdekeltségeik nyilatkozatát az ESH és az ESC honlapjai közlik. 1. A HYPERTONIA MEGHATÁROZÁSA ÉS OSZTÁLYOZÁSA A vérnyomás populációs eloszlása unimodális, továbbá folytonos kapcsolatban áll a cardiovascularis kockázattal. Gyakorlati okokból a mindennapi gyakorlatban a hypertonia kifejezés használt, a betegeket pedig az 1. táblázat szerint osztályozhatjuk. A hypertonia meghatározásának valós küszöbértékét azonban rugalmasnak kell 1. táblázat. A vérnyomásértékek definíciója és osztályozása (Hgmm) Kategória Systolés Diastolés Optimális <120 és <80 Normális és/vagy Magas normális és/vagy fokú hypertonia és/vagy fokú hypertonia és/vagy fokú hypertonia ³180 és/vagy ³110 Izolált systolés hypertonia ³140 és <90 Az izolált systolés hypertoniát fokozatokra kell osztani (1, 2, 3) a fenti systolés érték tartományok alapján, feltéve, hogy a diastolés érték <90 Hgmm. tartani, mely az adott egyén teljes cardiovascularis kockázatától függõen nagyabb vagy alacsonyabb lehet. 2. A TELJES CARDIOVASCULARIS (CV) KOCKÁZAT Nemcsak a hypertonia fokának megfelelõen, hanem a különbözõ kockázati tényezõk, szervkárosodások és betegségek együttes elõfordulásából eredõ teljes cardiovascularis kockázat alapján is osztályozni kell minden beteget. A i stratégiákról (a gyógyszeres megkezdése, a célvérnyomása és határértéke, a kombinációs használata, sztatin vagy más nem vérnyomáscsökkentõ gyógyszer szükségessége) szóló döntések mindegyike szignifikánsan függ a kiindulási kockázat szintjétõl. Többféle módszer létezik, mellyel a teljes cardiovascularis kockázat megítélhetõ, de mindegyikük elõnyökkel és hátrányokkal is jár. A teljes kockázat kis, mérsékelt, nagy és nagyon nagy kategóriákra osztásának elõnye annak egyszerûsége, ezért ezt javasoljuk. A kifejezés utal az átlagos kockázathoz hozzáadódó kockázatra. A teljes kockázatot általában a 10 éven belüli cardiovascularis esemény bekövetkeztének abszolút kockázataként fejezik ki. Mivel ez jelentõsen függ az életkortól, fiatal betegekben az abszolút teljes cardiovascularis kockázat kicsi lehet a magas vérnyomás és a további kockázati tényezõk ellenére is. Amennyiben e elégtelen, ez az állapot évekkel késõbb részben irreverzíbilis nagy kockázatú állapothoz vezethet. Fiatalabb betegekben a i 1. ábra. A cardiovascularis kockázat osztályozása négy kategóriába Vérnyomás (Hgmm) Más kockázati tényezõ, SzK vagy betegség Normális SNY vagy DNY Magas normális SNY vagy DNY fokú HT SNY vagy DNY fokú HT SNY vagy DNY fokú HT SNY ³180 vagy DNY ³110 Nincs más kockázati tényezõ Átlagos kockázat Átlagos kockázat Kis Mérsékelt Nagy 1-2 kockázati tényezõ Kis Kis Mérsékelt Mérsékelt Nagyon nagy 3 vagy több kockázati tényezõ, MS, SzK vagy diabetes Mérsékelt Nagy Nagy Nagy Nagyon nagy Igazolt CV vagy vesebetegség Nagyon nagy Nagyon nagy Nagyon nagy Nagyon nagy Nagyon nagy A CV kockázat osztályozása négy kategóriába. SNY: systolés vérnyomás; DNY: diastolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; HT: hypertonia; SzK: szubklinikus szervkárosodás; MS: metabolikus szindróma.

4 4 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA döntések ezért inkább a relatív kockázat meghatározásán (azaz a populáció átlagos kockázatához viszonyított kockázatnövekedés) alapuljanak. A sel kapcsolatos döntésekben az abszolút kockázat merev határértékeinek (pl. 20% tíz éven belül) használata helytelen. 3. A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT OSZTÁLYOZÁSA Az 1. ábra a teljes cardiovascularis (CV) kockázatot négy kategóriába sorolja. Az kis, a mérsékelt, a nagy és a nagyon nagy kockázat a fatális vagy nem fatális CV események 10 éves kockázatára utal. A többlet kifejezés arra utal, hogy a kockázat minden kategóriában magasabb az átlagnál. A szaggatott vonal azt mutatja, hogy milyen rugalmasan változhat a hypertonia meghatározása (és így a elkezdésérõl hozott döntés) a teljes CV kockázat szintje alapján. 4. A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT MEGHATÁROZÁSÁHOZ HASZNÁLT KLINIKAI VÁLTOZÓK A prognózist befolyásoló tényezõket foglalja össze a 2. táblázat. 5. DIAGNOSZTIKA 5.1 Céljai A vérnyomásértékek megállapítása A hypertonia szekunder okainak azonosítása. Az alábbiak kimutatása a) egyéb kockázati tényezõk; b) szubklinikus szervkárosodás; c) kísérõ betegségek; d) társuló CV és veseszövõdmények. 5.2 Módszerek Ismételt vérnyomásmérések. Családi és klinikai kórtörténet. Fizikális vizsgálat. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok. 6. VÉRNYOMÁSMÉRÉS Vérnyomásmérés esetén gondoskodni kell az alábbiakról: Tegyük lehetõvé, hogy a beteg néhány percig nyugodtan üljön. Legalább két mérést végezzünk 1-2 perc különbséggel elválasztva. Használjunk szabványos mandzsettát (12 13 cm hosszú és 35 cm széles), de legyen elérhetõ nagyobb mandzsetta elhízott és egy kisebb sovány felkarú betegek számára. Legyen a mandzsetta a szív magasságában, bármilyen is a beteg helyzete. A mandzsettát 2 Hgmm/s sebességgel engedjük le. A systolés és diastolés vérnyomás meghatározására használjuk az I. és V. (eltûnés) fázisú Korotkov-hangokat. Az elsõ vizit alkalmával mindkét karon mérjük meg a vérnyomást, hogy az esetleges perifériás verõérbetegség miatti különbségeket kide- 2. táblázat. A prognózist befolyásoló tényezõk Kockázati tényezõk Szubklinikus szervkárosodás Systolés és diastolés vérnyomás Pulzusnyomás (idõskorban) Életkor (F > 55 év; N >65 év) Dohányzás Dyslipidaemia TK> 5,0 mmol/l (190 g/dl) vagy: LDL-K >3,0 mmol/l (115 mg/dl) vagy: HDL-K: F <1,0 mmol/l (40 mg/dl), N <1,2 mmol/l (46 mg/dl) vagy: TG >1,7 mmol/l (150 mg/dl) 5,6 6,9 mmol/l ( mg/dl) közötti éhgyomri vércukorszint Kóros glükóztolerancia-teszt Abdominális obesitas [haskörfogat >102 cm (F), >88 cm (N)] Korai KV-betegség a családi anamnézisben (F <55 év, N <65 év) BKH az EKG-n (Sokolow-Lyon >8 mm; Cornell >2440 mm x ms vagy: BKH* az echokardiográfián (BKTI F ³125 g/m 2,N³110 g/m 2 ) Carotis falvastagodás (IMT >0,9 mm) vagy plakk A carotis femoralis pulzushullám sebessége >12 m/s A boka/felkar vérnyomás index <0,9 A szérumkreatinin-szint enyhe emelkedése: F: mmol/l (1,3 1,5 mg/dl); N: mmol/l (1,2 1,4 mg/dl) Alacsony becsült glomerularis filtrációs ráta* (<60 ml/min/1,73 m 2 ) vagy kreatininclearance** (<60 ml/min) mg/24 h microalbuminuria vagy az albumin/kreatinin arány: ³ 22 (F); vagy ³31 (N) mg/g kreatinin Diabetes mellitus Igazolt KV vagy vesebetegség Az éhgyomri plazmaglükózszint ³7 mmol/l (126 mg/dl) ismételt mérésekkel, vagy Cukorterhelés utáni plazmaglükóz >11,0 mmol/l (198 mg/dl) Megjegyzés: az öt kockázati tényezõbõl (abdominalis obesitas, kóros éhgyomri plazmaglükóz, RR ³ 130/85 Hgmm, alacsony HDL-koleszterin és magas TG (lásd elõbb)) három társulása metabolikus szindróma jelenlétét mutatja Cerebrovascularis betegség: ischaemiás stroke; agyvérzés; tranziens ischaemiás attak Szívbetegség: myocardialis infarctus; angina; coronaria-revaszkularizáció; szívelégtelenség Vesebetegség: diabeteses nephropathia; vesekárosodás (szérumkreatinin F>133, N> 124 mmol/l; proteinuria (>300 mg/24 h) Perifériás artériás betegség Elõrehaladott retinopathia: vérzések vagy exsudatumok, papillaoedema F: férfi; N: nõ; KV: cardiovascularis betegség; IMT: intima-media vastagság; TG: triglicerid; K: koleszterin; *Maximális kockázat koncentrikus (0,42-nél ³ falvastagság/sugár arány) BKH-ra (balkamra-hypertrophia); **MDRD képlet; ***Cockroft Gault-képlet.

5 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL 5 rítsük. Ebben az esetben a magasabb értéket vegyük figyelembe. Idõs betegekben, diabetesesekben és más olyan állapotokban, amelyekben a posturalis hypotonia gyakori vagy gyanítható, a vérnyomást az álló testhelyzet felvétele után 1 és 5 perccel is mérjük meg; Mérjük meg a szívfrekvenciát a pulzus tapintásával (legalább 30 másodpercig). 7. AMBULÁNS ÉS OTTHONI VÉRNYOMÁSMÉRÉS 7.1 Ambuláns vérnyomás (VNY) Bár a rendelõi vérnyomásmérés tekintendõ referenciának, az ambuláns vérnyomás javíthatja a cardiovascularis kockázat elõrejelzését kezelt és kezeletlen betegekben. 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorozás különösen szükséges, amikor a rendelõi vérnyomás variabilitása jelentõs, magas rendelõi vérnyomásértéket mérünk egyébként kis teljes cardiovascularis kockázatú betegekben, jelentõs a különbség az otthon és a rendelõben mért vérnyomásértékek között, a gyógyszeres re rezisztens hypertonia gyanítható, hypotoniás epizódok gyaníthatók, különösen idõs és diabeteszes betegekben, alvási apnoe gyanítható, terhes nõnél a rendelõi vérnyomás emelkedett és praeeclampsia gyanítható. A normális 24 órás ambuláns vérnyomás-átlag alacsonyabb a rendelõi vérnyomás-értékeknél, úm. < /80 Hgmm. A nappali ambuláns vérnyomás normálértéke < /85 Hgmm. 7.2 Otthoni vérnyomás A vérnyomás otthoni önmérése klinikai értékû. Az otthoni vérnyomásmérésre biztatni kell a betegeket, annak érdekében, hogy: több információnk legyen a vérnyomáscsökkentõ hatásáról annak mélypontján, így a terápiás lefedettségrõl a dózistól dózisig terjedõ idõközben, javítsa a beteg kötõdését a i módhoz, megismerjük az ambuláns vérnyomás adatok technikai megbízhatóságát/környezeti feltételeit. A vérnyomás otthoni mérése nem javasolt, amikor: szorongást okoz a betegnek, a önkényes módosításához vezet. Az otthoni vérnyomás normálértékei alacsonyabbak a rendelõi értékeknél, úm. < /85 Hgmm. 7.3 Különleges állapotok Izolált rendelõi hypertonia (fehérköpeny-hypertonia) A rendelõi vérnyomás tartósan ³140/90 Hgmm. A nappali ambuláns vérnyomás (< /85 Hgmm) vagy az otthoni vérnyomás (< /85 Hgmm) normális. Az ilyen betegekben a CV-kockázat kisebb, mint az emelkedett rendelõi és ambuláns vagy otthoni vérnyomásértékekkel bíró betegek esetében, de kissé nagyobb lehet azoknál, akik vérnyomása mind a rendelõben, mind a rendelõn kívül normális. Izolált ambuláns hypertonia (Maszkírozott hypertonia) A rendelõi vérnyomás mindig normális (<140/90 Hgmm). Az ambuláns 24 órás (³ /80 Hgmm) vagy az otthoni (³ /85 Hgmm) vérnyomás magas. Az ilyen egyénekben a CV kockázat közel olyan, mint a rendelõben és azon kívül is hypertoniás egyénekben. 8. DIAGNOSZTIKA: A KÓRTÖRTÉNET ÉS A FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT 8.1 A családi és a klinikai kórtörténet 1. A magas vérnyomás fennállásának idõtartama és korábbi értékei. 2. Szekunder hypertoniára utaló jelek. 3. Kockázati tényezõk. 4. Szervkárosodás tünetei. 5. Korábbi antihypertensiv. 6. Személyes, családi és környezeti faktorok. 8.2 A fizikális vizsgálat 1. Szekunder hypertoniára utaló tünetek 2. A szervkárosodás tünetei 3. A zsigeri elhízás jelei 9. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK 9.1 Rutin vizsgálatok Éhgyomri plazmaglükóz. Szérum-összkoleszterin. Szérum-LDL-koleszterin. Szérum-HDL-koleszterin. Éhgyomri szérumtriglicerid. Szérumkálium. Szérumhúgysav. Szérumkreatinin. Becsült kreatininclearance (Cockroft Gault képlet) vagy glomeruláris filtrációs ráta (MDRD képlet). Hemoglobin- és hematokritérték. Vizeletvizsgálat (kiegészítve a mikroalbuminuria vizeletcsík vizsgálatával és mikroszkópos üledék vizsgálattal). EKG. 9.2 Ajánlott vizsgálatok Echokardiográfia. Carotis-ultrahang. Kvantitatív proteinuria (ha a tesztcsíkkal pozitív). Boka-felkar vérnyomás index. Fundoszkópia. Glükóztolerancia-teszt (ha az éhgyomri plazmaglükózszint >5,6 mmol/l (100 mg/dl).

6 6 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA Otthoni és 24 órás vérnyomás-monitorozás. Pulzushullám terjedési sebességmérés (ahol elérhetõ). 9.3 Kiterjesztett vizsgálatok (a hipertonológus területe) Agyi, szív-, vese- és vascularis károsodás további keresése. Kötelezõ szövõdményes hypertoniában. Szekunder hypertonia keresése, ha a kórtörténet, a fizikális vizsgálat vagy a rutin tesztek: renin, aldoszteron, kortikoszteroidok, katekolaminok a szérumban és/vagy a vizeletben, arteriográfiák, vese- és mellékvese-ultrahang, számítógépes rétegvizsgálat, mágneses rezonancia vizsgálat arra utalnak. 10. A SZUBKLINIKUS SZERVKÁROSODÁS KIMUTATÁSA A szubklinikus szervkárosodás (mely egy köztes állomás az érbetegségek kontinuumában és a teljes cardiovascularis kockázat meghatározója) tüneteit fontosságuk miatt a megfelelõ technikákkal gondosan keresni kell A szív károsodása Az elektrokardiográfia minden magas vérnyomásos egyén rutin kivizsgálásának része kell legyen a balkamrahypertrophia, strain jelek, ischaemia vagy arrhythmia kimutatása érdekében. Az echokardiográfia akkor ajánlott, ha a balkamra-hypertrophia érzékenyebb kimutatása hasznosnak minõsül. A geometriai mintázatot echokardiográfiásan lehet meghatározni, melyek közül a koncentrikus hypertrophia jelenti a legrosszabb prognózist. A diastolés diszfunkció transmitralis Doppler-vizsgálattal értékelhetõ A vérerek károsodása A carotisok ultrahangvizsgálata ajánlott akkor, amikor a vascularis hypertrophia vagy a tünetmentes atherosclerosis megállapítása szükséges. A nagy artériák merevsége (stiffness), mely idõskorban izolált systolés hypertoniához vezet) a pulzushullám sebességével mérhetõ. Szélesebb körben lenne ajánlható, ha hozzáférhetõsége nagyobb lenne. A csökkent boka/felkar vérnyomás-index elõrehaladott perifériás artériás betegséget jelez A vese károsodása A hypertoniához társuló vesekárosodás diagnózisa a csökkent vesefunkción vagy az albumin fokozott kiválasztásán alapszik. A szérumkreatininértékbõl a glomeruláris filtrációs ráta (MDRD-képlet, melyhez az életkor, a nem és a rassz szükséges) vagy a kreatininclearance (Cockroft Gaultképlet, amely még testsúlyt is figyelembe veszi) becslése rutin módszer kell legyen. A vizeletben minden hypertoniás betegnél tesztcsíkkal fehérjét kell keresni. A tesztcsíkkal történõ vizsgálattal negatív betegekben microalbuminuriát kell keresni egyetlen mintából történt vizeletvizsgálattal és a vizeletkreatinin-kiválasztásához kell viszonyítani A fundoszkópia A szemfenék vizsgálata csak súlyos hypertoniásokban javasolt. Az enyhe retinaelváltozások a fiatal betegektõl eltekintve általában aspecifikusak. A vérzések, az exsudatumok és a papillaoedema csak súlyos hypertoniában van jelen, és a cardiovascularis kockázat növekedésével jár Az agy károsodása Tünetmentes (silent) agyi infarctusok, lacunaris infarctusok, mikrovérzések és fehérállományi károsodások nem ritkák a hypertoniásokban, és MRI-vel vagy CT-vel kimutathatók. Ezeknek a technikáknak válogatás nélküli használatát sem hozzáférhetõségük, sem költségeik nem engedik meg. Idõs betegekben a kognitív tesztek segíthetnek a kezdeti agykárosodás kimutatásában. A 3. táblázat foglalja össze a szubklinikus szervkárosodások kimutatásra szolgáló módszerek elérhetõségét, prognosztikai értékét és költségeit. 11. AZ ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS ELÕNYEINEK BIZONYÍTÉKAI A placebokontrollos vizsgálatok egybehangzóan bizonyították, hogy a vérnyomáscsökkentés csökkenti a fatális és nem fatális cardiovascularis események számát. Az elõnyös hatásokat tiazid diuretikumokkal, bé- 4. táblázat. A szervkárosodás néhány markerének elérhetõsége, prognosztikai érték és költsége (0 és 4 kereszt között értékelve) Markerek Cardiovascularis prediktív érték Elérhetõség Költség EKG Echokardiográfia Carotis intima-media vastagság Artériás merevség (stiffness) (pulzushullám sebessége) Boka/felkar index A coronariák kalciumtartalma Szív/érszövet összetétele? Keringõ kollagén markerek? Endothel-funkciózvar Agyi lacunák/fehérállományi léziók? Becsült glomerularis filtrációs ráta vagy kreatininclearance Microalbuminuria

7 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL 7 ta-blokkolókkal, kalciumantagonistákkal és ACE-gátlóval vagy angiotenzinreceptor-blokkolóval kezdett esetén igazolták. A különbözõ antihypertensiv gyógyszereket összehasonlító vizsgálatok nem tudták egyértelmûen kimutatni, hogy ugyanolyan mértékû vérnyomáscsökkentés esetén a különbözõ antihypertensiv gyógyszerek (vagy gyógyszer-kombinációk) különbözõ mértékben csökkentik a CV események számát. Ezek a vizsgálatok (illetve ezek metaanalízisei és metaregressziós vizsgálatai) hangsúlyozzák a vérnyomáscsökkentés kulcsfontosságú szerepét a CV események minden formájának, úm. a stroke-nak, a szívinfarctusnak és a szívelégtelenségnek a csökkentésében, az alkalmazott hatóanyagtól függetlenül. A vérnyomástól független, bizonyos gyógyszerekhez kapcsolódó hatásokat közöltek az okspecifikus események, úgymint a stroke, a szívelégtelenség és coronariaesemények tekintetében, de ezek a hatások kisebbek a vérnyomáscsökkentés domináns hatásánál. Bizonyos gyógyszerek vérnyomástól független hatásait következetesebben mutatták ki olyan események prevenciójában, melyek a CV betegségek kontinuumában korábban alakulnak ki, úgymint a szubklinikus szervkárosodás elleni védelemben és nagy kockázatú állapotok, mint a diabetes, a veseelégtelenség és a pitvarfibrilláció megelõzésében. 12. A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS MEGKEZDÉSE Az antihypertensiv kezdetérõl szóló döntésnek két kritériumon kell alapulnia: 1. a systolés és diastolés vérnyomás szintje 2. a teljes cardiovascularis kockázat mértéke Ezt a 2. ábra részletezi, mely tekintetbe veszi az életmódváltáson és az antihypertensiv gyógyszereken alapuló t, emellett azokat az ajánlásokat, melyek a vérnyomáscsökkentõ hatás megítéléséhéhez szükséges várakozás idejét határozzák meg. Az alábbiakat szükséges hangsúlyozni: Azonnal gyógyszeres t kell kezdeni a 3. fokú hypertoniában, valamint az 1. és 2. fokúban is, amikor a teljes cardiovascularis kockázat nagy vagy nagyon nagy. Mérsékelt cardiovascularis kockázatú 1. vagy 2. fokú hypertoniásokban a gyógyszeres több héttel, a bármely más rizikófaktor nélküli (kis ú) 1. fokú hypertoniásokban több hónappal elhalasztható. A vérnyomáskontroll hiánya a nem gyógyszeres 2. ábra. A vérnyomáscsökkentõ megkezdése Vérnyomás (Hgmm) Más kockázati tényezõ, SzK vagy betegség Normális SNY vagy DNY Magas normális SNY vagy DNY fokú HT SNY vagy DNY fokú HT SNY vagy DNY fokú HT SNY ³180 vagy DNY ³110 Nincs más kockázati tényezõ Nincs beavatkozás Nincs beavatkozás több hónapig, majd gyógyszeres, ha a RR nem kontrollált több hétig, majd gyógyszeres, ha a RR nem kontrollált 1-2 kockázati tényezõ több hónapig, majd gyógyszeres, ha a RR nem kontrollált Életmóbeldi több hónapig, majd gyógyszeres, ha a RR nem kontrollált 3 vagy több kockázati tényezõ, MS, SzK Diabetes és gyógyszeres megfontolása Gyógyszeres Gyógyszeres Gyógyszeres Megállapított CV vagy vesebetegség

8 8 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA megfelelõ idõszakát követõen azonban még ezekben a betegekben is gyógyszeres t kell bevezetni. Amikor a kezdeti vérnyomás a magas normális tartományba esik, a gyógyszeres rõl szóló döntés szorosan összefügg a kockázati szinttel. Diabetes, a kórtörténetben szereplõ cerebrovascularis, coronaria- vagy perifériás artériás betegség esetén ajánlott a vérnyomáscsökkentõ gyógyszeres megkezdése a kontrollált vizsgálatok alapján. Az olyan egyéneknek, akiknek vérnyomása a magas normális tartományban van, de a teljes CV kockázatuk szubklinikus szervkárosodás miatt nagy, intenzív életmódváltást kell tanácsolni. Az ilyen egyénekben a vérnyomást szorosan kell monitorozni és a klinikai állapot romlása esetén a gyógyszeres t kell választani. 13. A KEZELÉS CÉLJAI Hypertoniás betegekben a elsõdleges célja a cardiovascularis betegségek hosszú távú kockázatának maximális csökkentése. Ehhez magának az emelkedett vérnyomásértéknek a e mellett szükséges a társult reverzíbilis kockázati tényezõk e is. A vérnyomást legalább 140/90 Hgmm (systolés/diastolés) érték alá és ennél is alacsonyabb értékekre (amennyiben a beteg tolerálja azt) ajánlott csökkenteni minden hypertoniás beteg esetében. Diabetesesekben és nagy vagy nagyon nagy kockázatú betegekben, azaz azokban, akik társult klinikai betegségekben (stroke, myocardialis infarctus, nephropathia, proteinuria) rendelkeznek, a célvérnyomás legalább 130/80 Hgmm alatt kell legyen. A kombinációs használta ellenére a systolés vérnyomást 140 Hgmm alatti értékre csökkenteni nehéz lehet és különösen nehéz akkor, ha a célvérnyomás 130 Hgmm alatti. További nehézségek várhatók idõsekben és cukorbetegekben és általában a cardiovascularis betegségben szenvedõkben. A vérnyomáscsökkentõ t még a jelentõs cardiovascularis károsodás kifejlõdése elõtt meg kell kezdeni, annak érdekében, hogy a célvérnyomás elérése könnyebb legyen. 14. ÉLETMÓDBELI VÁLTOZÁSOK Életmódváltást kell bevezetni minden betegnél, amikor csak lehetséges, beleértve a gyógyszeres t igénylõ betegeket is. A cél a vérnyomás csökkentése, egyéb kockázati tényezõk kontrollja, valamint a szükséges vérnyomáscsökkentõ gyógyszerek számának és dózisának csökkentése. változásokat kell tanácsolni a magas normális vérnyomású és további kockázati tényezõkkel rendelkezõ egyéneknek is a hypertonia kifejlõdésének kockázatcsökkentésére. Azok az életmódbeli változások, melyek széles körben elfogadottan csökkentik a vérnyomást vagy a cardiovascularis kockázatot: a dohányzás elhagyása a testsúly csökkentése (és aztán a testsúly stabilizálása) a túlzott alkoholfogyasztás csökkentése testmozgás a konyhasó fogyasztás csökkentése a zöldség- és gyümölcsfogyasztás növelése, a telített és teljes zsírfogyasztás mérséklése Az életmódbeli tanácsadást odaadóan kell végezni, megfelelõ viselkedési szakértõi támogatással és idõszakos megerõsítéssel. Mivel az életmódbeli kal kapcsolatos hosszú távú compliance alacsony és a következményes vérnyomásválasz nagyon változó, a gyógyszeres ben nem részesülõ betegeket szorosan kell követni, hogy amikor szükséges, a gyógyszeres idõben elkezdhetõ legyen. 15. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK KIVÁLASZTÁSA Az antihypertensiv fõ haszna magának a vérnyomáscsökkentésnek a következménye. Az antihypertensiv gyógyszerek öt fõ osztálya a tiazid diuretikumok, a kalciumantagonisták, az ACEgátlók, az angiotenzinreceptorantagonisták és a â-blokkolók alkalmasak az antihypertensiv bevezetésre és fenntartására, egyedül vagy kombinációban. A â-blokkolók, különösen tiazid diuretikumokkal kombinálva, nem javasoltak metabolikus szindrómával vagy az újkeletû diabetes nagy kockázatával bíró betegekben. 5. táblázat. Állásfoglalás: vérnyomáscsökkentõ : elõnyben részesítendõ gyógyszerek Szubklinikus szervkárosodás BKH Tünetmentes atherosclerosis Microalbuminuria Renalis diszfunkció Klinikai esemény Korábbi stroke Korábbi MI Angina pectoris Szívelégtelenség Pitvarfibrilláció Paroxysmalis Permanens ESRD/proteinuria Perifériás artériás betegség Betegségek, állapotok ISH (idõskori) Metabolikus szindróma Diabetes mellitus Terhesség Feketék ACEI, KA, ARB KA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB bármely vérnyomáscsökkentõ hatóanyag BB, ACEI, ARB BB, KA diuretikumok, BB, ACEI, ARB, antialdoszteron hatóanyagok ARB, ACEI BB, nem dihydropiridin KA ACEI, ARB, kacs diuretikumok KA diuretikumok, KA ACEI, ARB, KA ACEI, ARB KA, methyldopa, BB diuretikumok, KA Rövidítések: BKH: bal kamrai hypertrophia; ISH: izolált systolés hypertonia; ESRD: veseelégtelenség; ACEI: ACE-gátlók; ARB: angiotenzinreceptor-blokkolók; KA: kalciumantagonisták; BB: b-blokkolók

9 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL 9 6. táblázat. Az olyan betegségek, melyek egyes antihypertensiv gyógyszerek használatát elõnyben részesítik másokkal szemben Tiazid diuretikumok Béta-blokkolók Kalciumantagonisták (dihidropiridinek) Izolált systolés hypertonia (idõskori) Szívelégtelenség Hypertonia feketékben Angina pectoris Myocardialis infarctus után Szívelégtelenség Tachyarrhythmiák Glaucoma Terhesség Izolált systolés hypertonia (idõskori) Angina pectoris Balkamrahypertrophia Carotis/coronaria atherosclerosis Terhesség Hypertonia feketékben Kalciumantagonisták (verapamil/diltiazem) Angina pectoris Carotis atherosclerosis Supraventricularis tachycardia ACE-gátlók Angiotenzinreceptor-blokkolók Diuretikumok (antialdoszteron) Kacsdiuretikumok Szívelégtelenség Balkamra-diszfunkció Myocardialis infarctus után Diabeteses nephropathia Nem diabeteses nephropathia Balkamra-hypertrophia Carotis atherosclerosis Proteinuria/microalbuminuria ACE-gátló kiváltotta köhögés Pitvarfibrilláció Metabolikus szindróma Szívelégtelenség Myocardialis infarctus után Diabeteses nephropathia Proteinuria/microalbuminuria Balkamra-hypertrophia Pitvarfibrilláció Metabolikus szindróma Szívelégtelenség Myocardialis infarctus után Végstádiumú vesebetegség Szívelégtelenség Mivel sok beteg esetében egynél több gyógyszerre van szükség, az elsõként választandó gyógyszercsoport hangsúlyozása gyakran indokolatlan. Mindazonáltal számos olyan állapot ismert, melyben bizonyíték van egyes gyógyszerek elõnye tekintetében mind kezdeti ként, mind kombináció részeként. A specifikus gyógyszer vagy gyógyszer-kombináció kiválasztásakor és más gyógyszerek elkerülésekor az alábbiakat kell figyelembe venni: 1. Az adott beteg megelõzõ kedvezõ vagy kedvezõtlen tapasztalata az adott gyógyszercsoporttal. 2. A gyógyszerek cardiovascularis kockázati tényezõkre kifejtett hatása az adott beteg cardiovascularis profiljától függõen. 3. A szubklinikus szervkárosodás, klinikai cardiovascularis betegség, vesebetegség vagy diabetes egyes gyógyszerekkel elõnyösebben kezelhetõ másokkal szemben (5. és 6. táblázat). 4. Olyan társbetegségek jelenléte, melyek egyes antihypertensiv gyógyszercsoportok alkalmazását korlátozhatják (7. táblázat) 5. A társbetegségek miatt használt gyógyszerekkel való lehetséges interakciók. 6. A gyógyszer költsége, az adott beteg vagy az egészségbiztosító számára; a költségszempontok soha nem kerülhetnek a hatékonyság, a tolerabilitás és az adott beteg védelmének szempontjai elé Folyamatos figyelmet kell fordítani a gyógyszerek mellékhatásaira, mivel azok a non-compliance legfontosabb okai. A gyógyszerek nem egyformák mellékhatásaik tekintetében, különösen bizonyos betegekben. 7. táblázat. Az antihypertensiv gyógyszerek használatának abszolút és relatív kontraindikációi Abszolút Relatív Tiazid diuretikumok Köszvény Metabolikus szindróma Glükózintolerancia Terhesség Béta-blokkolók Kalciumantagonisták (dihidropiridinek) Kalciumantagonisták (verapamil, diltiazem) ACE-gátlók Angiotenzinreceptorblokkolók Diuretikumok (antialdoszteron) Asthma II. vagy III. fokú AV blokk II. vagy III. fokú AV blokk Szívelégtelenség Terhesség Angioneuroticus oedema Hyperkalaemia Kétoldali arteria renalis stenosis Terhesség Hyperkalaemia Kétoldali arteria renalis stenosis Veseelégtelenség Hyperkalaemia Perifériás artériás betegség Metabolikus szindróma Glükózintolerancia Atléták és fizikailag aktív betegek Krónikus obstruktív tüdõbetegség Tachyarrythmiák Szívelégtelenség

10 10 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A vérnyomáscsökkentõ hatásnak 24 órán át kell tartania. Ezt rendelõi vagy otthoni vérnyomásmérésekkel lehet ellenõrizni a hatás mélypontján, vagy ambuláns vérnyomás-monitorizálás segítségével. Azokat a gyógyszereket kell elõnyben részesíteni, melyek 24 órán át tartó hatásukat napi egyszeri gyógyszerbevétellel érik el, mivel az egyszerû i terv elõsegíti a compliance-t. 16. OLYAN ÁLLAPOTOK, MELYEK- BEN BIZONYOS ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK HASZNÁLATA ELÕNYBEN RÉSZESÍTENDÕ MÁSOKKAL SZEMBEN Lásd a 8. táblázatot. 17. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK ELLENJAVALLATAI 9. táblázat. Az antihypertensiv gyógyszerek ellenjavallatai Abszolút Relatív Tiazid diuretikumok Köszvény Metabolikus szindróma Glükóz intolerancia Terhesség Kalciumantagonisták (dihidropiridinek) Kalciumantagonisták (verapamil, diltiazem) ACE-gátlók Angioneuroticus oedema Bétablokkolók Angiotenzinreceptorblokkolók Diuretikumok (antialdoszteron) Asthma II. vagy III. fokú AV blokk Tachyarrhythmiák Szívelégtelenség II. vagy III. fokú AV blokk Szívelégtelenség (systolés) Terhesség Hyperkalaemia Kétoldali arteria renalis stenosis Terhesség Hyperkalaemia Kétoldali arteria renalis stenosis Veseelégtelenség Hyperkalaemia Perifériás artériás betegség Metabolikus szindróma Glükóz intolerancia Atléták és fizikailag aktív betegek Krónikus obstruktív tüdõbetegség Lásd a 9. táblázatot. 8. táblázat. Elõnyben részesítendõ antihypertensiv gyógyszerek Szubklinikus szervkárosodás BKH Tünetmentes atherosclerosis Microalbuminuria Renális diszfunkció Klinikai esemény Korábbi stroke Korábbi MI Angina pectoris Szívelégtelenség Pitvarfibrilláció Paroxysmalis Permanens ESRD/proteinuria Perifériás artériás betegség BK diszfunkció Betegségek, állapotok ISH (idõskori) Metabolikus szindróma Diabetes mellitus Terhesség Feketék Glaucoma ACEI-kiváltotta köhögés ACEI, KA, ARB KA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB bármely vérnyomáscsökkentõ hatóanyag BB, ACEI, ARB BB, KA diuretikumok, BB, ACEI, ARB, anti-aldoszteron szerek ARB, ACEI BB, nem dihydropiridin KA ACEI, ARB, kacs diuretikumok KA ACEI diuretikumok, KA ACEI, ARB, KA ACEI, ARB KA, methyldopa, BB diuretikumok, KA BB ARB BKH: bal kamrai hypertrophia; ISH: izolált systolés hypertonia; ESRD: veseelégtelenség; ACEI: ACE-gátlók; ARB: angiotenzin receptor blokkolók; KA: kalciumantagonisták; BB: â-blokkolók 18. MONOTERÁPIA VAGY KOMBINÁCIÓS TERÁPIA Tekintet nélkül az alkalmazott gyógyszerre, a monoterápia csak kevés hypertoniás beteg esetében teszi lehetõvé a célvérnyomás elérését. A betegek többségében egynél több gyógyszer szükséges a célvérnyomás eléréséhez. Jelentõs számú hatékony és jól tolerált kombináció hozzáférhetõ. A kezdeti mind monoterápiával vagy két gyógyszer alacsony adagjának kombinációjával lehetséges a késõbbiekben a gyógyszerek száma vagy adagja növelhetõ, amennyiben szükséges (3. és 4. ábra). A monoterápia lehet az enyhe vérnyomás-emelkedés és a kis vagy mérsékelt fokú teljes cardiovascularis kezdeti e. Két gyógyszer alacsony dózisának kombinációját kell elõnyben részesíteni akkor, amikor a kiindulási vérnyomás a 2. vagy 3. fokú hypertoniát jelzi vagy a teljes cardiovascularis kockázat nagy vagy nagyon nagy (3. ábra). Két gyógyszer fix kombinációja egyszerûsítheti a i tervet és kedvezhet a compliance-nak. Számos betegben a vérnyomáskontroll két gyógyszerrel nem érhetõ el,

11 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL ábra. Monoterápiás versus kombinációs terápiás stratégiák három vagy több gyógyszer kombinációja szükséges. Szövõdmény nélküli hypertoniában és idõskorban az antihypertensiv t rendszerint fokozatosan kell beállítani. Nagyobb kockázatú hypertoniásokban a célvérnyomást gyorsabban kell elérni, emiatt elõnyõs a kezdeti kombinációs terápia és a dózis gyorsabb emelése. 19. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZERCSOPORTOK LEHETSÉGES KOMBINÁCIÓI 4. ábra: az általános hypertoniás populáció esetében elõnyben részesítendõ kombinációkat vastag vonalak jelzik. A keretek azokat a gyógyszercsoportokat jelzik, melyek tagjai kontrollált intervenciós vizsgálatokban elõnyösnek bizonyultak. 20. ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS SPECIÁLIS BETEGCSOPORTOKBAN Az antihypertensiv speciális betegcsoportokban vagy bizonyos klinikai állapotok esetén különbözhet az általános hypertoniás populáció számára ajánlottól. Az ilyen körülmények között szükséges specifikus szempontokat a következõkben részletezzük. 4. ábra. Néhány antihypertensiv gyógyszercsoport közötti lehetséges kombinációk 20.1 Idõs betegek A gyógyszeres t az általános irányelvekkel egyezõen tiazid diuretikumokkal, kalciumantagonistákkal, angiotenzinreceptor-blokkolókkal, ACE-gátlókkal és â-blokkolókkal lehet megkezdeni. Specifikusan az izolált systolés hypertonia ét tanulmányozó vizsgálatok igazolták a tiazid diuretikumok és a kalciumantagonisták hasznát, míg más vizsgálatok szubanalízise az angiotenzinreceptor-blokkolók hatékonyságát mutatta. A kezdeti dózis és a késõbbi dózistitrálás fokozatosabb kell legyen, mivel a nem kívánatos hatások valószínûsége gyakoribb, különösen a nagyon idõs és legyengült betegekben. A célvérnyomás ugyanaz, mint a fiatalabb betegekben, azaz 140/90 Hgmm vagy az alatti érték, amennyiben tolerálható. Számos idõs betegnek két vagy több gyógyszerre van szüksége a vérnyomás kontrolljához és a 140/90 Hgmm alatti systolés értékeket különösen nehéz elérni. A gyógyszeres t a rizikótényezõkhöz, a célszervkárosodásokhoz és az idõskorban gyakran társuló cardiovascularis és nem cardiovascularis betegségekhez kell igazítani. Mivel a posturalis hypotonia kockázata nagy, a vérnyomást min-

12 12 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA dig meg kell mérni álló testhelyzetben is. A 80 éves vagy annál idõsebb betegekben a vérnyomáscsökkentõ elõnyei jelenleg még nem egyértelmûek. Nincs azonban ok arra, hogy megszakítsuk a sikeres és jól tolerált t, amikor a beteg eléri a 80 éves életkort Cukorbetegek Amikor csak lehetséges, az intenzív nem gyógyszeres módszerek használatát kell elõsegíteni minden diabeteses betegben, különös figyelmet fordítva a testsúly és a sóbevitel csökkentésére 2-es típusú diabetesben. A célvérnyomás 130/80 Hgmm alatt kell legyen, a vérnyomáscsökkentõ t pedig már akkor el lehet kezdeni, amikor a vérnyomás még a magas normális tartományban van. A vérnyomás csökkentésére minden hatékony, jól tolerálható gyógyszer használható. Két vagy több gyógyszer kombinációja gyakran szükséges. A rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy a vérnyomás csökkentése protektív hatást fejthet ki a vesebetegség kifejlõdésére és progressziójára. Némi járulékos protekció érhetõ el a renin angiotenzin rendszer gátlóinak (vagy angiotenzinreceptor-blokkolók vagy ACE-gátlók) használatával. A renin-angiotenzin rendszert gátló gyógyszerek a kombinációs szabályszerû összetevõi és elsõként választandók akkor is, amikor a monoterápia elégséges. A microalbuminuria azonnali antihypertensiv t igényel akkor is, amikor a kiindulási vérnyomás a magas normális tartományban van. A renin angiotenzin rendszer gátlóinak kifejezett antiproteinuriás hatásuk van, használatukat elõnyben kell részesíteni. A i stratégiában minden cardiovascularis kockázati tényezõ ellen beavatkozás szükséges, beleértve a sztatin használatát. Mivel a posturalis hypotensio esélye nagyobb, a vérnyomást álló testhelyzetben is meg kell mérni Vesebetegek A vesefunkció-zavar és a veseelégtelenség a cardiovascularis események nagyon nagy kockázatával jár. A vesefunkció-zavar elleni védelemnek két alapvetõ követelménye van: a) szoros vérnyomáskontroll (<130/80 Hgmm és még alacsonyabb proteinuria (>1 g/nap) esetében); b) a protenuriát amennyire csak lehet, a normálérték közelébe kell csökkenteni. A célvérnyomás eléréséhez általában több antihypertensiv gyógyszer kombinációjára (beleértve a kacsdiuretikumokat is) szükséges. A proteinuria csökkentésére angiotenzinreceptor-blokkoló, ACE-gátló vagy mindkettõ szükséges. Ellentmondó adatok vannak arról, hogy a nephrosclerosis prevenciójában, vagy progressziójának lassításában a renin angiotenzin rendszer gátlásának van-e jótékony hatása a nem diabeteszes, nem proteinuriás betegekben, talán az afroamerikai egyének kivételével. Ezen szerek egyikének az ilyen betegekben szükséges kombinációs be való beválasztása azonban jól megalapozottnak tûnik. Vesekárosodott betegekben az integrált terápiás beavatkozás (antihypertensivum, sztatin és thrombocyta-aggergációgátló ) gyakran mérlegelendõ, mivel ilyen körülmények között a cardiovascularis kockázat extrém nagy Cerebrovascularis betegek A korábban stroke-ot vagy tranziens ischaemiás attakot elszenvedett betegekben az antihypertensiv jelentõsen csökkenti a visszatérõ stroke incidenciáját és csökkenti a társuló kardiális események nagy kockázatát. Az antihypertensiv hasznos mind hypertoniásokban, mindazokban, akiknek a vérnyomás a magas normális tartományba esik. A célvérnyomás 130/80 Hgmm-nél alacsonyabb kell legyen. Mivel a vizsgálatok arra utalnak, hogy az elõnyös hatás magából a vérnyomáscsökkenésbõl származik, minden elérhetõ gyógyszer és racionális kombináció használható. Vizsgálati adatok fõképp az ACE-gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók (diureticummal kombinációban vagy a mellé és a konvencionális mellé adva) esetében hozzáférhetõk, de több bizonyítékra van szükség, mielõtt specifikus cerebrovascularis protektív tulajdonságaik megállapíthatók. Jelenleg nincs arra bizonyíték, hogy a vérnyomáscsökkentõ jótékony hatású lenne akut stroke-ban, de több vizsgálat is folyamatban van. Amíg több bizonyíték gyûlik össze, addig az antihypertensiv t akkor kell kezdeni, amikor a post-stroke klinikai állapot már stabil, általában több nappal az eseményt követõen. Ezen a területen további vizsgálatok szükségesek, mivel a 65 vagy annál idõsebb betegek között a kognitív funkciózavar 15%- ban, demencia 5%-ban fordul elõ. Obszervációs vizsgálatok szerint a kognitív hanyatlás és a demencia incidenciája pozitív kapcsolatban áll a vérnyomásértékekkel. Némi bizonyíték van arra, hogy mindkettõ késleltethetõ az antihypertensiv sel Koszorúérbetegek és szívelégtelenségben szenvedõk Myocardialis infarctuson átesett betegekben a korai â-blokkoló, ACEgátló vagy angiotenzinreceptorblokkoló csökkenti a visszatérõ myocardialis infarctus és a halálozás incidenciáját. Ez az elõnyös hatás e gyógyszerek specifikus protektív tulajdonságainak következtében alakulhat ki, de valószínûleg a kismértékû vérnyomáscsökkentõ hatással is összefügg. Az antihypertensiv krónikus koszorúér-betegségben szenvedõ hypertoniásokban is elõnyös. Az

13 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL 13 elõnyös hatást különbözõ gyógyszerekkel és gyógyszer-kombinációkkal (a kalciumantagonistákat is beleértve) elérhetõ, és úgy tûnik a vérnyomáscsökkenés mértékével arányos. Jótékony hatást igazoltak akkor is, amikor a kiindulási vérnyomás 140/90 Hgmm alatti és az elért vérnyomás 130/80 Hgmm körüli vagy az alatti volt. A korábbi hypertonia gyakori, míg az emelkedett vérnyomásértékek ritkák pangásos szívelégtelenségben szenvedõ betegekben. Ezekben a betegekben tiazid- vagy kacs diuretikumokat, valamint â-blokkolókat, ACE-gátlókat, angiotenzin receptor blokkolókat és antialdoszteron gyógyszereket lehet a diuretikumok mellé adni. A kalciumantagonistákat kerülni kell, hacsak a vérnyomáskontroll vagy anginás tünetek miatt nem szükségesek. A diastolés szívelégtelenség gyakori a hypertoniás anamnézisû betegekben, prognózisa kedvezõtlen. Jelenleg nincs arra bizonyíték, hogy valamelyik antihypertensiv gyógyszer elõnyösebb lenne Pitvarfibrillációban szenvedõ betegek A hypertonia a pitvarfibrilláció legfontosabb kockázati tényezõje. A pitvarfibrilláció a cardiovascularis morbiditás és mortalitás kockázatát jelentõsen növeli, különösen az embóliás stroke tekintetében. A megnõtt balkamra-tömeg és a bal pitvar tágulata az újonnan kialakuló pitvarfibrilláció független kockázati tényezõi, melyek intenzív antihypertensiv t tesznek szükségessé. Antikoaguláns során a vérnyomás szoros kontrollja szükséges az intra- és extracerebralis vérzések elkerülésére. Az angiotenzinreceptor-blokkolóval kezelt hypertoniás betegekben kevesebb újonnan kialakult és rekurrens pitvarfibrillációról számoltak be. Tartós pitvarfibrillációban a â-blokkolók és a nem dihydropiridin kalciumantagonisták (a verapamil és a diltiazem) segítenek a kamrafrekvencia kontrolljában. 21. HYPERTONIA NÕKBEN 21.1 Kezelés Az antihypertensiv gyógyszerekre adott válasz és a vérnyomáscsökkentés elõnyös hatása férfiakban és nõkben egyformának tûnik. Az ACE-gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók azonban terhesség során kifejtett potenciális teratogén hatásuk miatt terhességben és terhességet tervezõ nõkben kerülendõk Orális fogamzásgátlók Még az alacsony dózisú ösztrogént tartalmazó orális kontraceptívumok is a hypertonia, a stroke és a myocardialis infarctus nagyobb kockázatával járnak. A magas vérnyomásban szenvedõ nõknek a csak gesztagént tartalmazó tabletták javasoltak fogamzásgátlás céljából, de a cardiovascularis kimenetelre gyakorolt hatás vizsgálata nem elégséges Hormonpótló Bizonyított, hogy ennek a nek egyedüli elõnye a csonttörések és a vastagbél carcinoma incidenciájának csökkenése, melyhez azonban a coronariaesemények, a stroke, a thromboembolisatio, a mellrák, az epehólyagbetegség és a demencia fokozott kockázata társul. Ez a menopausa utáni nõkben kardioprotekció céljából nem ajánlott Hypertonia terhességben A terhességben elõforduló hypertoniás betegségek, különösen a praeeclampsia, kedvezõtlenül befolyásolhatják a neonatális és anyai kimenetelt. A nem gyógyszeres (beleértve a szoros megfigyelést és a fizikai aktivitás korlátozását) lehet megfontolandó olyan terhes nõk esetében, akik systolés vérnyomása Hgmm, diastolés vérnyomása pedig Hgmm közötti. Gesztációs hypertonia (proteinuriával vagy anélkül) esetében gyógyszeres indikált 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás esetén. Amennyiben a systolés vérnyomásérték 170 Hgmm vagy annál magasabb, vagy a diastolés vérnyomás 110 Hgmm vagy annál magasabb, a sürgõs kórházi fontolandómeg. Nem súlyos hypertoniában per os methyldopa, labetalol, kalciumantagonista és (ritkábban) â-blokkoló a választandó gyógyszer. Tüdõoedemával járó praeeclampsia esetén nitroglicerin a választandó gyógyszer. A diuretikus terápia a csökkent plazmatérfogat miatt nem megfelelõ. Sürgõsség esetén intravénás labetalol, per os methyldopa és per os nifedipin javasolt. Az intravénás hydralazin jelenleg már nem tartozik a választandó gyógyszerek közé, mivel perinatális kedvezõtlen hatásai fokozottak. Az intravénás nitroprussid-nátrium infúzió hypertoniás krízisben hasznos, de hosszan tartó alkalmazását kerülni kell. Kalciumpótlás, halolaj és kisdózisú aspirin használható profilaktikusan az olyan nõk esetében, akiknek megelõzõen korai praeeclampsiája volt. 22. METABOLIKUS SZINDRÓMA A metabolikus szindrómát a visceralis obesitas, a glükóz- és lipidanyagcsere és a vérnyomás zavarainak változó kombinációja jellemzi. Prevalenciája magas özépkorúakban és idõsekben. Metabolikus szindrómában szenvedõkben magasabb a microalbuminuria, a bal kamra hypertrophia és az artériás merevség (stiffness) prevalenciája. Cardiovascularis kockázatuk nagy és a diabetes kialakulásának az esélye jelentõsen nagyobb. Metabolikus szindrómában szenvedõ betegekben a diagnosztikának magába kell foglalnia a szubklinikus szervkárosodás megítélésének alaposabb módszereit. Kívánatos az otthoni és az ambuláns vérnyomás mérése is.

14 14 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA Minden metabolikus szindrómás betegben intenzív életmódváltás szükséges. Amikor hypertonia is jelen van, a gyógyszeres t olyan gyógyszerrel kell kezdeni, mely valószínûleg nem fokozza a diabetes kialakulását. Így a renin angiotenzin rendszer blokkolói használandók, melyeket, ha szükséges, a kalciumantagonisták vagy az alacsony dózisban adott tiazid diuretikumok követik. Kívánatosnak tûnik a vérnyomás normális tartományba történõ csökkentése. A specifikus klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok hiánya nem teszi lehetõvé szilárd ajánlás megfogalmazását arra vonatkozóan, hogy minden metabolikus szindrómában szenvedõ betegben, akinek vérnyomása a magas normális tartományban van, szükséges-e az antihypertensiv gyógyszerek használata. Némi bizonyíték van arra, hogy a renin angiotenzin rendszer gátlása késleltetheti a fenyegetõ hypertonia kialakulását is. Dyslipidaemia és cukorbetegség esetén sztatinokat és antidiabetikus gyógyszereket szükséges adni. Az inzulinszenzitizálókról kimutatták, hogy jelentõsen csökkentik az újonnan kialakuló diabetest, de elõnyeik és hátrányaik még kimutatásra várnak mind a magas éhgyomri glükózszint, mind a glükózintolerancia, mint a metabolikus szindróma összetevõinek esetében. 23. REZISZTENS HYPERTONIA 23.1 Definíció Legalább három gyógyszer (ezek egyike diuretikum) megfelelõ dózisának használata ellenére a vérnyomás 140/90 Hgmm és az álrezisztens hypertoniák, mint az izolált rendelõi hypertonia, kizárásra kerültek, valamint vastag felkar esetében nagyméretû mandzsetta használatával történt a mérés Okai A terápiás tervhez való csökkent adherencia. Az életmódbeli végrehajtásának sikertelensége, beleértve a súlycsökkentést és a nagymennyiségû alkoholfogyasztás (NB: dõzsölõ ivászat) mérséklését. Vérnyomás-emelkedést okozó anyagok fogyasztása (édesgyökér, kokain, glükokortikoidok, nem szteroid gyulladásgátlók stb.). Obstruktív alvási apnoe. Nem gyanított másodlagos ok. Irreverzíbilis vagy alig reverzíbilis szervkárosodás. Folyadéktúlterhelés: nem megfelelõ diuretikus, progresszív veseelégtelenség, magas nátriumbevitel, hyperaldosteronismus miatt Kezelés A kiváltó okok megfelelõ kivizsgálása. Amennyiben szükséges, háromnál többféle gyógyszer használata, beleértve az aldoszteronantagonistát is. 24. HYPERTONIÁS SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK Hypertensiv encephalopathia. Hypertensiv balkamra-elégtelenség. Hypertonia myocardialis infarctussal. Hypertonia instabil anginával. Hypertonia aortadissectióval. Súlyos hypertonia subarachnoidalis vérzéssel vagy cerebrovascularis károsodással. Phaeochormocytomához társuló krízis. Kábítószerek, mint az amfetamin, az LSD, a kokain vagy az ecstasy használata. Perioperatív hypertonia. Súlyos praeeclampsia vagy eclampsia. 25. A TÁRSULÓ KOCKÁZATI TÉNYEZÕK KEZELÉSE 25.1 Lipidcsökkentõ gyógyszerek Minden, bizonyítottan cardiovascularis betegségben vagy 2-es típusú diabetesben szenvedõ hypertoniás beteg esetében megfontolandó a sztatin, a szérum összkoleszterinszint esetében a <4,5 mmol/l (175 mg/dl), az LDL-koleszterin esetében a <2,5 mmol/l (100 mg/dl), vagy ha lehetséges, még alacsonyabb értéket megcélozva. A nyilvánvaló cardiovascularis betegség nélküli hypertoniások esetében, akiknek cardiovascularis kockázata nagy (10 évre vonatkoztatva az események kockázata 20%), a sztatin még akkor is megfontolandó, ha a kiindulási összkoleszterin- és LDL-koleszterin-szintjük nem magasabb Thrombocytaaggregációgátló A thrombocytaaggregáció-gátló, különösen a kisdózisú aspirint a korábban cardiovascularis eseményt elszenvedett hypertoniás betegeknek el kell rendelni, feltéve, ha a vérzésnek nincs túlzott kockázata. A kisdózisú aspirin- mérlegelendõ azokban az 50 évesnél idõsebb hypertoniás betegekben, akiknek nem volt cardiovascularis betegsége, de szérumkreatinin-értékük mérsékelten magasabb vagy cardiovascularis kockázatuk nagy. Minden ilyen állapotban ennek a beavatkozásnak a haszon-kockázat aránya (a myocardialis infarctus csökkentésében nagyobb, mint a vérzés kockázata) kedvezõnek bizonyult. A vérzéses stroke kockázatának minimalizálására a thrombocytaaggregáció-gátló t a vérnyomáskontroll elérést követõen kell elkezdeni Vércukorkontroll A hatékony vércukorkontroll nagy fontosságú a hypertoniás és diabeteszes betegekben. Az ilyen betegekben a diabetes diétás és gyógyszeres ének célja a plazma éhgyomri glükózszintjének a 6 mmol/l (108 mg/dl) vagy az alatti érték alá csökkentése, a glikozilált hemoglobin értéke 6,5%- nál alacsonyabb legyen.

15 2007; 11 (S1):1 16. AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL A BETEGEK GONDOZÁSA A vérnyomáskontroll érdekében hatékony és gyors gyógyszertitrálás gyakori viziteket igényel, hogy a i tervet a vérnyomásváltozás és a mellékhatások megjelenésének függvényében idõben módosítsuk. Amikor a célvérnyomást elértük, a vizitek gyakoriságát jelentõsen csökkenteni lehet. A vizitek között azonban túlságosan hosszú idõt nem tanácsos tartani, mert az zavarhatja a jó orvos-beteg kapcsolatot, mely alapvetõ fontosságú a beteg compliance-ban. Kis kockázatú vagy 1. fokú hypertoniás betegeket elégséges hathavonta vizsgálni, és ezt az idõtartamot rendszeres otthoni vérnyomásméréssel tovább lehet növelni. Gyakoribb vizitekre van szükség nagy vagy nagyon nagy kockázatú betegek esetében. Ugyanez a helyzet a nem farmakológiai módszerekkel kezelt betegeknél is, mivel az antihypertensiv hatás változó és az ilyen módszerek esetében a compliance csekély. A követési viziteknek az a célja, hogy minden reverzíbilis kockázati tényezõt kontrolláljon és a szervkárosodás állapotát is ellenõrizze. Mivel a balkamra-tömegnek és az arteria carotis falvastagságának kiváltotta változásai lassúak, nincs ok arra, hogy ezeket a vizsgálatokat egy évnél rövidebb idõszakokban ismételjük meg. A hypertonia ét élethosszig kell folytatni, mivel a helyesen diagnosztizált betegekben a elhagyását általában a hypertonia visszatérte követi. A óvatos csökkentése hosszan tartó vérnyomáskontroll után kis kockázatú betegekben megkísérelhetõ, különösen akkor, ha az életmódbeli sikeres. 27. HOGYAN JAVÍTSUK A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS IRÁNTI COMPLIANCE-T? Tájékoztassuk a beteget a hypertonia kockázatáról és a hatékony elõnyeirõl. Adjunk egyértelmû írásos és szóbeli utasításokat a rõl. Szabjuk a i módot a beteg életmódjához és szükségleteihez. Amennyiben lehetséges, egyszerûsítsük a t a napi gyógyszerszám csökkentésével. Vonjuk be a beteg társát vagy családját a i tervbe és a betegséggel kapcsolatos információkba. Használjuk fel a beteg általi otthoni vérnyomásmérést és a viselkedésterápiás módszereket, mint például az emlékeztetõ rendszereket. Fordítsunk nagy figyelmet a mellékhatásokra (még ha azok enyhék is), és szükség esetén készüljünk fel a gyógyszerek dózisának vagy típusának idõben történõ váltására. Beszéljük meg a beteggel a hez való kötõdését, és ismerjük meg a beteg problémáit. Biztosítson megbízható támogatást és megengedhetõ árakat. Tervezzük meg a kontrollvizitek ütemezését.

16 16 AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA Szerzõi jog European Society of Hypertension 2007 Minden jog fenntartva! Az Európai Hypertonia Társaság (European Society of Hypertension, ESH) irányelveinek közlése kizárólag személyes és oktatási használatra történt. Kereskedelmi felhasználása nem megengedett. Az ESH irányelvek egy része sem fordítható le vagy reprodukálható az ESH írásos engedélye nélkül. Engedély írásbeli kérelem eljuttatásával kapható Prof. K. Narkiewicz-tõl Korlátozott felelõsségi nyilatkozat: Az ESH irányelvek az ESH nézeteit képviselik és a megírásának idejében elérhetõ bizonyítékok megfontolt mérlegelésével jött létre. Az egészségügyi dolgozók számára javasolt, hogy azt teljes mértékben vegyék figyelembe a klinikai döntések meghozatalánál. Az irányelvek azonban nem fontosabbak az egészségügyi dolgozók személyes felelõsségénél az egyes betegek esetében a megfelelõ döntések meghozatalakor, melyhez a beteggel, illetve amikor szükséges gyámjával vagy ápolójával is szükséges konzultálni. Szintén az egészségügyi dolgozó felelõssége ellenõrizni a megfelelõ gyógyszerek és eszközök használatának szabályozását azok rendelésekor.