a hipertónia betegség kezeléséhez

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a hipertónia betegség kezeléséhez 2002

2 1. AZ IRÁNYELV CÉLJA Összefoglalja és rendszeresen aktualizálja a hipertónia kezelésének szakmai irányelveit és ezzel is iránymutatást adjon a magasvérnyomás-betegség diagnosztikájának, terápiájának és a hipertóniás betegek gondozásának szakmai-szervezeti kérdéseiben. 2. AZ IRÁNYELV FEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK 2.1 Előszó A Magyar Hypertonia Társaság ötödik alkalommal újította meg és adta ki szakmai irányelveit. A legutolsó változat 1998-ban jelent meg a Hypertonia és Nephrologia folyóirat külön kiadásaként. Az egészségügyi szakmai vezetés által is elfogadott változat 1996-ban jelent meg az EM Közlönyben. A szakmai irányelvek minden esetben az aktuális nemzetközi (európai, amerikai, kanadai) ajánlásokon és a speciális magyar helyzet ismeretén alapultak. A szakmai irányelveket minden esetben külön munkacsoport készítette és a Társaság által szervezett konszenzus konferencia fogadta el. 2.2 Az irányelv fejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport Az irányelv fejlesztését kezdeményező, jóváhagyó, szponzoráló szervezetek: az irányelv fejlesztését kezdeményező szervezet: Magyar Hypertonia Társaság, az irányelveket jóváhagyó szervezet: Belgyógyászati Szakmai Kollégium Az irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, véleményező testületek: Belgyógyászati Szakmai Kollégium, Országos Belgyógyászati Intézet, Magyar Diabetes Társaság, Magyar Kardiologusok Társasága, Magyar Belgyógyász Társaság, Magyar Hypertonia Társaság, Magyar Nephrologiai Társaság, SE Családorvosi Intézet Az irányelveket a Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek Ad hoc Bizottsága (SZIB) készítette. Konzultáció, lektorálás: Magyar Hypertonia Társaság vezetősége, Belgyógyászati Szakmai Kollégium Az irányelv fejlesztés leírása: a MHT vezetősége áttekintette az irányelvek IV. kiadását és annak kiadásától eltelt időszak változásait. Meghatározta a formátumot és a fejezeteket és megbízta a SZIB-et az irányelvek kidolgozásával. A kidolgozást követően az MHT Vezetősége lektorálta, majd elfogadta az irányelveket és jóváhagyásra a Belgyógyászati Szakmai Kollégium elé terjesztette. A jóváhagyást követően az MHT szakmai folyóiratában júniusában megjelentette az irányelveket. Jelen változat a tényeken alapuló orvoslás választott kategóriarendszerét (bizonyítottság szintje és elfogadottság) rendeli hozzá az irányelv javaslataihoz, ajánlásaihoz (1.sz. táblázat), a hipertóniás beteg legmegfelelőbb ellátásának, a gyógyszeres terápia kiválasztásának elősegítésére. A Magyar Hypertonia Társaság a saját megelőző (MHT Szakmai és szervezeti irányelvek 1998, MHT-Hypertoniás kezelési elvek a családorvosi gyakorlatban 1999), valamint az amerikai (JNC VI. 1997, National Clinical Guideline Hypertension in Older People, 2001), európai (WHO/ISH 1999), angol (BHS 1999) és a kanadai (CRMH 1999) hipertónia szakmai irányelvek alapján, a tényadatokat azokból átvéve, és/vagy magyarországi adaptációval készítette el a jelen változatot. 2.3 Dokumentáció, jogi megfontolások A kiadás dátuma: az alapul szolgáló eredeti anyag megjelenési dátuma: június. Jelen módosított változat: november Az irányelv érvényességi ideje: december Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja. 2

3 Az irányelv az adott klinikai állapot ellátására vonatkozó, - a kiadás időpontjában rendelkezésre álló tudományos és szakmai szempontok körültekintő mérlegelésén alapuló ajánlásokat tartalmaz, melyeket az orvos / egészségügyi szolgáltató az egyedi beteg ellátásakor saját belátása szerint használhat. 3

4 1.sz. táblázat Választott kategória-rendszer a szakmai irányelvek tényeken alapuló ajánlásaihoz A bizonyítottság szintje Kategória Ajánlási szint A Kiemelkedő minőségű meta-analíziseken és a randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintésén alapuló, nagyon kis hibaszázalékú bizonyíték. Jól kivitelezett meta-analízisen és a randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintésén, vagy a kis hibaszázalékú randomizált klinikai vizsgálaton alapuló bizonyíték. Meta-analíziseken, a randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintésén, vagy nagy hibaszázalékú randomizált klinikai vizsgálaton alapuló bizonyíték. Az eset-kontrol tanulmányok, cohort, vagy klinikai vizsgálatok kiemelkedő minőségű szisztematikus irodalmi áttekintésén alapuló bizonyíték. 1++ Az 1++ kategóriát jelentő egy metaanalízis, szisztematikus irodalmi áttekintés, vagy randomizált klinikai vizsgálatból származó bizonyíték, amely közvetlenül alkalmazható a célcsoportra. 1+ A bizonyíték alapja a randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintésén, vagy az 1+ kategóriát jelentő tanulmányokból származik, közvetlenül a célcsoportra alkalmazott, kimutathatóan konzisztens eredmények alapján. 1 - B 2++ A bizonyíték alapja a 2++ kategóriát jelentő tanulmányokból származik, közvetlenül a célcsoportra alkalmazott, kimutathatóan konzisztens eredmények alapján. A B Az összemosódás, eltérés nagyon kis valószínűségével, az ok-okozati összefüggés nagy valószínűségével járó, kiemelkedő minőségűen kivitelezett kontrollált, cohort vizsgálatokon alapuló bizonyíték. Az összemosódás, eltérés kis valószínűségével, az ok-okozati összefüggés közepes valószínűségével járó, jól kivitelezett kontrollált, cohort vizsgálatokon alapuló bizonyíték. Az összemosódás, eltérés nagy rizikójával, az ok-okozati összefüggés hiányával járó, eset-kontrol tanulmányok, cohort vagy klinikai vizsgálatokon alapuló bizonyíték. or Extrapolált bizonyíték az 1++, vagy az 1+ kategórián alapuló vizsgálatokból. 2+ A bizonyíték alapja a 2+ kategóriát jelentő tanulmányokból származik, közvetlenül a célcsoportra alkalmazott, kimutathatóan konzisztens eredmények alapján. 2 - Extrapolált bizonyíték a 2++ kategórián alapuló bizonyítékokból. B C C Nem matematikai analízissel feldolgozott vizsgálatokon (esettanulmányokon) alapuló bizonyíték. 3 A 3, 4 kategóriába tartozó vizsgálatokon alapuló bizonyíték. Szakértői véleményen alapuló bizonyíték. 4 Extrapolált bizonyíték a 2+ kategórián alapuló bizonyítékokból. Készült a Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group (2001) anyaga alapján, adaptálva és módosítva a kanadai ajánlás részeivel (1999) D D 4

5 3. AZ IRÁNYELVEK LEÍRÁSA 3.1 Összefoglalás A magasvérnyomás betegség a felnőtt lakosság %-át érintő, a szövődményei révén rövidebb-hosszabb ideig tartó munkaképtelenséget, tartós rokkantságot, súlyos esetben halált is okozó népbetegség. A magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegek megfelelő kezelése és gondozása nehéz feladat az egészségügyi ellátás minden szintjén. A nem megfelelő diagnosztikai tevékenység, és a nem megfelelő kezelés jelentős orvos-szakmai és gazdasági terhet ró a társadalomra. Ezen népbetegség okozta problémák sokaságát jelenleg még nem sikerült kellőképpen megoldani, de várható, hogy az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program keretén belül sok területen előrelépés történik. A jelenlegi, megújított szakmai irányelvekben meghatározásra kerültek a hipertónia betegség ellátására vonatkozó legújabb diagnosztikai eljárások és a nem-gyógyszeres és gyógyszeres terápiás elvek. A Magyar Hypertonia Társaság a szervezeti irányelvekben foglalta össze a hipertóniás betegek ellátásának szakmai-szervezeti felépítésére, egymásra épülő diagnosztikai és terápiás, valamint kutatási és oktatási egységek meghatározott szervezeti rendszerére, a hipertónia betegség diagnosztikai és terápiás szakmai feltétel- és követelményrendszerére és a hypertonológus képzés és képesítés időszerű kérdéseire vonatkozó javaslatait és terveit. Az irányelvekben lefektetett szakmai és szervezeti feltétel- és követelményrendszer egymáshoz rendelhető, lépcsőzetesen kialakítható és a szakmai tevékenységet ellenőrizhetővé tevő szakmai-finanszírozási szerkezetet tartalmaz. Ez lehetővé teszi, hogy a hipertóniás betegek a számukra legmegfelelőbb szakmai szinten legyenek ellátva, amely megegyezhet a költség/haszon analízis eredményének leggazdaságosabb szintjével is. A szakmai irányelvek jelen változata első alkalommal összefoglalóan tartalmazza a nem gyógyszeres és a gyógyszer-terápiás elvek tényeken alapuló osztályozását is. Kiemelten szerepel az esszenciális hipertónia diagnózisa és terápiája, a hipertóniás betegek rizikóstátusának értékelése. A Függelékben kapott helyet a szekunder hipertóniák diagnózisa és terápiája, valamint a hipertónia kezelés speciális állapotokban fejezet (sürgősségi állapot, terhesség, időskor, gyermekkor). Mellékletben szerepel a hipertónia ellátás és a hypertonologus képzés feltételrendszere. 5

6 3.2 Tartalom 1. AZ IRÁNYELV CÉLJA AZ IRÁNYELV FEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK Előszó Az irányelv fejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport Dokumentáció, jogi megfontolások AZ IRÁNYELVEK LEÍRÁSA Összefoglalás Tartalom Bevezetés Legfontosabb megállapítások, algorimusok Részletes irányelvek Állapotfelmérés és diagnózis A magas vérnyomás és a magasvérnyomás-betegség meghatározása A hipertóonia diagnosztikája az ellátás egyes szervezeti szintjein Az esszenciális hipertónia diagnosztikája A hipertóniás beteg állapotát és kezelését is befolyásoló kardiovaszkuláris rizikótényezők Az esszenciális hipertónia terápiája A terápia alapelvei és célja Életmód változtatással járó, nem gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Az esszenciális hipertónia terápiája A gyógyszeres terápia alapelvei Elsőként választható, monoterápiában alkalmazható antihipertenzív gyógyszerek Másodikként választható, kombinációban alkalmazható antihipertenzív gyógyszerek Az antihipertenzív gyógyszerek választásának irányelvei esszenciális hipertóniában Az esszenciális hipertónia kezelése és gondozása Az esszenciális hipertónia kezelése célszerv károsodás esetén Az esszenciális hipertónia kezelése a kezelést befolyásoló társbetegség / szövődmény esetén Az esszenciális hipertónia kezelése a kezelést befolyásoló társbetegség / állapot esetén A hipertóniás beteg gondozása A szekunder hipertónia diagnosztikája és terápiája A hipertónia betegség diagnosztikája és kezelése speciális állapotokban A hipertónia betegség kezelése sürgősségi és krízisállapotokban A hipertónia betegség kezelése terhességben A hipertónia betegség kezelése időskorban A hipertónia betegség kezelése gyermekkorban, csecsemő és újszülött korban Függelék A szekunder hipertónia diagnózisa és kezelése Alvási apnoe szindróma Renoparenchimás hipertónia Renovaszkuláris hipertónia Primer hiperaldoszteronizmus Cushing-szindróma Phaeochromocytoma Coarctatio aortae Akromegália Primer hyperparathyreosis Gyógyszer- és toxikus ágens által indukált hipertónia A hipertónia betegség kezelése speciális állapotokban A hipertónia betegség kezelése sürgősségi, vagy krízis állapotokban A hipertónia betegség kezelése és gondozása terhességben Bevezetés A terhesség alatt észlelt hipertónia meghatározása A terhesség alatt észlelt hipertónia fajtái

7 Krónikus hipertónia Gesztációs hipertónia Krónikus hipertóniára rárakódott gesztációs hipertónia Szülés előtt nem klasszifikálható hipertónia Késői terhességi toxémia vagy preeklampszia A terhességi hipertónia terápia A hipertónia betegség kezelése időskorban A hipertónia gyermekkori ellátásának diagnosztikus és terápiás irányvelvei Anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi, eszközös és képalkotó vizsgálatok A gyermekkori hipertónia kezelése Esszenciális hipertónia Szekunder hipertónia Mellékletek sz. melléklet: A vérnyomásmérés módszere sz. melléklet: A hipertónia ellátás szervezeti felépítése A hipertónia betegség járóbeteg ellátása és minimális feltételrendszere Háziorvosi alapellátás Hypertonia Szakambulancia A hipertónia betegség fekvőbeteg ellátása és minimális feltételrendszere Területi belgyógyászati osztály Hypertonia Decentrum Regionális Hypertonia Központ sz. melléklet: A Magyar Hypertonia Társaság A hypertonia gondozás minősített orvosa képesítésének feltételrendszere Irodalom

8 3.3 Bevezetés Az irányelvek összefoglaló része tartalmazza a mai ismeretekre alapozott, tényeken alapuló állításokat, mind a diagnózis, mind pedig a terápiás elvek vonatkozásában. A szerzők tisztában vannak azzal, hogy ez a leggyorsabban változó és legvitathatóbb része az irányelveknek. Alkalmazását mindig hozzá kell rendelni az aktuális ismereteknek és tapasztalatoknak, mert automatikusan nem helyettesítheti a beteg ismeretén és az orvos tudásán alapuló individualizált kezelési elveket. 3.4 Legfontosabb megállapítások, algoritmusok Ajánlás szintje C C C C C A C A A A B B C B C C C C A A Állapotfelmérés és diagnózis (lásd fejezet) A normális, illetve kóros vérnyomás megállapítására (2.sz. táblázat) a vérnyomásmérést csak hitelesített (és ajánlott) eszközzel szabad végezni (lásd Függelék Mellékletek fejezet: 1.sz. melléklet), az ajánlott gyakorisággal (3.sz. táblázat) Teljes kardiovaszkuláris és anyagcsere állapot felmérés szükséges minden hipertóniás betegnél (4.sz. táblázat, 5.sz. táblázat) Akcelerált hipertónia esetén sürgős kórházi beutalás szükséges a további vizsgálatok és kezelés céljából A kezelés megkezdésének és a célvérnyomás értékének meghatározása (lásd fejezet) Mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomást kezelni kell (6.sz. táblázat). A magasvérnyomás betegség súlyossága és az egyéb rizikótényezők döntik el a kezelés megkezdésének idejét (1.sz. ábra) Az esszenciális hipertóniás betegek ajánlott célvérnyomás értéke < 140/90 Hgmm (7.sz. táblázat) A diabetes melitusban és/vagy vesebetegségben szenvedő hipertóniás beteg célvérnyomás értéke alacsonyabb, mint az esszenciális hipertóniás betegeké. E miatt is szükséges diabetológus és nefrológus szakkonzílium ezen betegek antihypertenzív terápiájának beállításához. Nem gyógyszeres kezelés (lásd fejezet) A túlsúlyos és obes hipertóniás betegek (BMI>=25) testsúlycsökkentése szükséges. A konyhasó fogyasztásának 6 g /nap alá történő csökkentése szükséges. A fizikai aktivitás növelése javasolt. Az alkohol fogyasztás csökkentése szükséges. A dohányzás abbahagyása szükséges. Életmód változtatás szükséges minden hipertóniás betegnek. A zsír és koleszterin tartalmú ételek fogyasztásának csökkentése javasolt. Gyógyszeres kezelés az esszenciális hipertónia terápiája (lásd fejezet) Napi egyszeri adagolású (ennek hiánya esetén napi kétszeri adagolású) gyógyszerek alkalmazása szükséges. A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemző legalacsonyabb dózis alkalmazása szükséges. A hatékonyabb vérnyomáscsökkentő terápia és a mellékhatások csökkentése érdekében javasolt a kombinációs terápia alkalmazása. Két gyógyszer alacsony dózisban történő alkalmazása csökkentheti a mellékhatások gyakoriságát és súlyosságát is. Ebben az esetben az alacsony dózisú fix kombinációk alkalmazása előnyösebb a beteg compliance szempontjából. A diuretikumok, béta blokkoló, ACE-gátlók és kalciumantagonisták azonos mértékben csökkentik a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást hipertóniás betegekben. A hipertónia terápiájában a 8.sz.táblázatban felsorolt gyógyszer-csoportok, hatóanyagok 8

9 A alkalmazhatóak. Az antihipertenzív gyógyszerek választásakor figyelembe kell venni a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli lehetséges fő indikációjukat és kontraindikációjukat (9.sz. táblázat). Ajánlás szintje A A A A B B B C C A A Gyógyszeres kezelés az esszenciális hipertónia terápiája (lásd fejezet) folytatás A diuretikumok alkalmazása ajánlott hipertónia betegségben: elsőként választható, monoterápiában vagy kombinációban; balkamra hipertrofia, szívelégtelenség, stroke utáni állapot, enyhe krónikus veseelégtelenség, diabetes mellitus, időskori és izolált szisztolés hipertónia esetén. A béta blokkolók alkalmazása ajánlott hipertónia betegségben: elsőként választható, monoterápiában vagy kombinációban; diasztolés diszfunkció, isémiás szívbetegség, szívelégtelenség, AMI utáni állapot, enyhe krónikus veseelégtelenség, aorta aneurysma, diabetes mellitus, elhízás, hipertireozis, alkoholizmus, szorongás esetén. Az ACE-gátlók alkalmazása ajánlott hipertónia betegségben: elsőként választható, monoterápiában alkalmazható; balkamra hipertrofia, balkamra diszfunkció, isémiás szívbetegség, szívelégtelenség, atrioventrikuláris vezetési zavar, AMI utáni állapot, stroke utáni állapot, enyhe, közép súlyos és súlyos krónikus veseelégtelenség, vesepótló kezelés, perifériás verőérbetegség, aorta aneurysma, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, elhízás, dyslipidaemia, alkoholizmus, szorongás, depresszió, időskori hipertónia esetén. A kalciumantagonisták alkalmazása ajánlott hipertónia betegségben: elsőként választható, monoterápiában alkalmazható; balkamra hipertrofia, balkamra diszfunkció, isémiás szívbetegség, szívelégtelenség, atrioventrikuláris vezetési zavar, AMI utáni állapot, stroke utáni állapot, enyhe, közép súlyos és súlyos krónikus veseelégtelenség, vesepótló kezelés, perifériás verőérbetegség, aorta aneurysma, dyslipidaemia, hiperurikaemia, hipertireozis, alkoholizmus, depresszió, izolált szisztolés hipertónia, időskori hipertónia esetén és a terhességben a második trimesztertől kezdődően. A perifériás alfa1 adrenerg receptor blokkolók alkalmazása ajánlott hipertónia betegségben: elsőként választható, monoterápiában alkalmazható; atrioventrikuláris vezetési zavar, enyhe, közép súlyos és súlyos krónikus veseelégtelenség, vesepótló kezelés, perifériás verőérbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, elhízás, dyslipidaemia, benignus prostata hyperplasia, alkoholizmus, depresszió esetén és a terhességben a második trimesztertől kezdődően. A centrális alfa2 receptor izgatók adása ajánlott hipertónia betegségben: metabolikus szindróma, elhízás, dyslipidaemia, terhesség esetében. Az angiotenzin II 1-es típusú receptor (AT1) gátlók adása ajánlott hipertónia betegségben: balkamra hipertrofia, balkamra diszfunkció, szívelégtelenség, atrio-ventrikuláris vezetési zavar, stroke utáni állapot, enyhe, középsúlyos és súlyos krónikus veseelégtelenség, vesepótló kezelés, perifériás verőérbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, elhízás, dyslipidaemia, hyperurikaemia, szorongás, depresszió, időskori hipertónia esetén. Az imidazol receptor agonisták adása ajánlott hipertónia betegségben: balkamra hipertrofia, aorta aneurysma, diabetes mellitus, dyslipidaemia, hipertireozis, alkoholizmus, szorongás. A direkt vazodilatátorok adása javasolt hipertónia betegségben: középsúlyos és súlyos veseelégtelenség, vesepótló kezelés, metabolikus szindróma, elhízás, terhesség esetén. Napi egy alkalommal mg acetilszalicilsav adása javasolt stabilan beállított vérnyomású, 50 év feletti betegek esetén, közepes, vagy nagy/nagyon nagy kockázattal koszorúérbetegségre, gasztrointestinális betegség, vagy vérzésveszély kizárásával. Koleszterin szintet csökkentő statinok adása javasolt, az emelkedett koleszterin szintű, koszorúér betegségre nagy/nagyon nagy rizikójú betegeknek 70 év felett (primer prevenció), vagy 75 év felett (szekunder prevenció). 9

10 Gyógyszeres kezelés Az esszenciális hipertónia terápiája célszervkárosodás, szövődmény, speciális állapot esetében, speciális életkorban (lásd fejezet) Esszenciális hipertónia és D BB ACE-g AT1-g CA Alfa1 Alfa1 + Alfa2 IA DV rizikófaktor, szövődmény, - béta társbetegség, speciális állapot gátló gátló izgat Balkamra hipertrofia (inda, chlor) Balkamra diszfunkció (val) Szisztolés diszfunkció (A) (thi-a fu-d) Szisztolés diszfunkció, 65 év felett, Kombinációban ó adh. adh. adh. (ve,di*) Kombináció (A) adh. (am-a, fe- B) (A) Isémias szívbetegség ** (ksz) Stabil angina pectoris (D) (B) AMI utáni állapot (szekunder prevenció) (A) (A) (ve-a, di-c) (A) Szívelégtelenség (ksz ) adh. Szd: am,fe*** Dd: ve,di Atrio-ventrikuláris vezetési (DHP) zavar (E) Atrioventrikuláris vezetési zavar, szinuszcsomó betegség Nem (D) Nem (ve,di-d) Pitvarfibrilláció, (B) szupraventikuláris (ve,di-b) tachycardia AMI utáni állapot (szekunder (ksz (ve,di) prevenció) ) Stroke utáni állapot/tia (B) (B) (E) Enyhe krónikus (A) (D) veseelégtelenség Középsúlyos, súlyos krónikus veseelégtelenség (D) (thi, fu) (D) (fu), (A) (be, fo, ra, spi) Nem (D) (D) Vesepótló kezelés (D) (E) Perifériás verőérbetegség (B) (E) (DHP, ve-b) Raynaud-kór (B) (B) (B) (B) Aorta aneurysma adh. (ve,di) adh. Diabetes mellitus - 60 év alatt, nephropathia, microalbuminuria < 300mg/nap B (Thi) A (Ksz) A D B B - Proteinuria > 300 mg/nap A D - 60 év felett, izolált szisztolés C (thi) C 10

11 hipertónia - Autonom neuropatiával C - Kombinált kezeléskor (I-B) (kombináció típusa I vagy II) (II- B:thi) (I-B, II- B) Metabolikus szindróma (E) Elhízás (BMI > 30 kg/m 2 ) (ksz ) (E) Dyslipidaemia adh. Hiperurikaemia Jav. (lo) Obes, alkoholista Nem (D) Hipertireozis (ve,di) Gyógyszeres kezelés Az esszenciális hipertónia terápiája célszervkárosodás, szövődmény, speciális állapot esetében, speciális életkorban ( fejezet) Esszenciális hipertónia és rizikófaktor, szövődmény, társbetegség, speciális állapot D BB ACEgátló AT1- gátló CA Alfa1 - gátló Alfa1 + béta gátló Alfa2 izgat ó IA DV Prosztata hiperplázia Osteoporozis (thi) Krónikus obstructiv pulmonális betegség (B: Ksp + Nem (A) thi) Alkoholizmus adh. (ve,di) Dohányzás Nem (C) Szorongás (E) adh. Depresszió (E) Izolált szisztolés hipertónia thi Adh. adh. -DHP Időskori hipertónia A Nem (B) (A) (thi) (D) (A) Terhesség adh. -DHP 2. trim.-től adh. (B) adh. 2.tri m-től D= diuretikumok, BB= béta blokkolók, ACE-gátló= angiotenzin konvertáló enzim gátlók, AT1-gátló= angiotenzin II 1-es típusú receptor gátlók, CA= kalciumantagonisták, alfa1-gátló= perifériás alfa-1 adrenerg receptor gátlók, alfa1+béta gátló= perifériás alfa1 és béta adrenerg receptor gátlók, alfa2-izgató= centrális alfa-2 adrenerg receptor izgatók, IA= centrális imidazolin receptor izgatók, DV= direkt vazodilatátorok Jav.= adása javasolt, adh.= feltételezhetően kedvező hatású, adható, ksz= kardioszelektív, (E)= ACE-gátló helyett adható, *diasztolés diszfunkció esetén, ** stabil angina pectoris, vazospasticus angina esetén igen, instabil angina, myocardialis infarctus esetén nem, ***bázis terápia mellett nem kontranindikált,. thi= thiazid származék diuretikum, fu= furosemid, inda= indapamid, ra= ramipril, fo=fosinopril, be=benazepril, pe= perindopril, spi= spirapril, lo= losartan, DHP= dihydropyridin kalciumantagonista, am= amlodipin, fe= felodipin, ve= verapamil, di= diltiazem, me-do= alfa-methyldopa. (B) (medo) adh. (B) 11

12 3.5 Részletes irányelvek Állapotfelmérés és diagnózis A magas vérnyomás és a magasvérnyomás-betegség meghatározása A vérnyomásértékek és a kardiovaszkuláris megbetegedés kockázata között egyenes arányosság áll fenn. A hipertónia definíciója ezért önkényes. Még a normotenzív tartományban is a legalacsonyabb vérnyomású emberek kardiovaszkuláris kockázata a legalacsonyabb. A vérnyomásértékek jelentős spontán ingadozása miatt a hipertónia diagnózisának felállítását többszöri, különböző időpontokban történt vérnyomásmérésnek kell megelőznie. Hipertónia betegségről beszélhetünk, ha a vérnyomás nyugalomban, 3 különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értékének átlaga nagyobb, mint 139 Hgmm szisztolés, vagy nagyobb, mint 89 Hgmm diasztolés érték. A betegek egy részénél (15-30%) a rendelőben mért vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális (izolált rendelői hipertónia, az ún. fehérköpeny hipertónia ). Egyre több adat szól amellett, hogy a fehérköpeny hipertóniások jelentős részénél a későbbiekben ténylegesen hipertónia betegség fejlődik ki, tehát nem ártalmatlan jelenség, fokozott kardiovaszkuláris rizikót jelenthet. A hipertónia definícióját az 2.sz. táblázat, a vérnyomás ellenőrzés antihipertenzív terápia nélküli ajánlott gyakoriságát a 3.sz. táblázat szemlélteti. A vérnyomásmérés pontos kivitelezését és gyakorlatát az 1.sz. melléklet (3.6.3 Függelék/Mellékletek) tartalmazza. 2.sz. táblázat A vérnyomás normális és kóros értékei 18 éves kortól, higanyos vérnyomásmérővel mérve Kategória Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Optimális vérnyomás < 120 és < 80 Normális vérnyomás < 130 és < 85 Magas-normális vérnyomás és/vagy Kóros vérnyomás Hipertónia I. fokozat (enyhe hipertónia) és/vagy Alcsoport: határérték hipertónia II. fokozat (középsúlyos hipertónia) és/vagy III. fokozat (súlyos hipertónia) >= 180 és/vagy >= 110 Izolált szisztolés hipertónia (ISH) >= 140 < 90 alcsoport: határérték ISH < 90 Önvérnyomás-mérés: normális vérnyomásérték: nappali érték < 135/85 Hgmm Ambuláns vérnyomás monitorozással (ABPM-mel) mért érték: normális vérnyomásérték: nappali <135/85 Hgmm átlagérték: éjszakai < 120/70 Hgmm átlagérték: 24 órás < 130/80 Hgmm Kóros vérnyomásérték (hipertónia): átlagérték: nappali átlagérték: >= 140/90 Hgmm 12

13 éjszakai átlagérték: 24 órás átlagérték: >= 125/75 Hgmm > 135/85 Hgmm 13

14 3.sz. táblázat A vérnyomás ellenőrzésének ajánlott gyakorisága felnőtteknél Kezdeti vérnyomásérték Ellenőrzés, követés** (Hgmm)* Szisztolés Diasztolés Normális vérnyomás < 130 < 85 2 év múlva Magas-normális vérnyomás év múlva*** Kóros vérnyomás I. fokozat (enyhe hipertónia) hónapon belül*** II. fokozat (középsúlyos hipertónia) Kivizsgálás, ellátás vagy ellenőrzés 1 hónapon belül III. fokozat (súlyos hipertónia) > = 180 > = 110 Kivizsgálás, ellátás vagy ellenőrzés 1 héten belül * Amennyiben a szisztolés és diasztolés kategória különbözik az ellenőrzés rövidebb időszakon belül javasolt. ** Az anamnézisből ismert vérnyomásérték, egyéb kardiovaszkuláris rizikótényező és célszervi károsodás esetén az ellenőrzési időszak módosulhat. *** Életmód változtatás javaslata mellett A hipertónia diagnosztikája az ellátás egyes szervezeti szintjein Az alapellátás feladata: a populáció hipertónia irányában történő rendszeres szűrése, előnyben részesítve a célzott, a veszélyeztetettekre és családokra vonatkozó szűrést. Az enyhe és középsúlyos hipertónia kivizsgálása, a szekunder hipertónia gyanújának felvetése. Az újonnan felismert hipertóniás betegek gondozásba vétele, az alapvető diagnosztikai vizsgálatok elvégzése és a nem gyógyszeres/gyógyszeres kezelés megkezdése, valamint a sürgősségi esetek első ellátása. A területileg illetékes belgyógyászati osztály/hipertónia decentrum feladata: fokozott kockázatú, vagy szövődményes hipertóniás betegek vizsgálata, kezelésük beállítása, a sürgősségi hipertóniás állapotok ellátása, a szekunder hipertónia gyanújának felvetése és lehetőség szerinti kivizsgálása, a kezelés beállítása, javaslat a Hypertonia Szakambulanciának és az alapellátásnak valamint indokolt esetekben a beteg követése. A hipertónia szakambulancia feladata: szekunder hipertóniák gyanújának megerősítése esetén intézeti elhelyezés, kezelési javaslat az alapellátásnak, fokozott kockázatú, vagy szövődményes hipertóniás betegek vizsgálata, kezelésük beállítása. A regionális hipertónia centrum feladata: súlyos, vagy akcelerálódó fázisban lévő hipertóniás betegek kezelése, ha az a decentrumban nem valósítható meg, szekunder hipertóniák kivizsgálása és kezelése, egyéb kardiovaszkuláris rizikótényezőjű és/vagy szövődményes betegek komplex gyógyszeres kezelésének beállítása, terápia rezisztencia megállapítása és tisztázása. A hipertóniás beteg klinikai és laboratóriumi kivizsgálásakor az alábbi szempontokat kell figyelembe venni: - a kóros vérnyomás fennállásának megerősítése és értékének meghatározása - az esszenciális, vagy szekunder hipertónia igazolása, vagy kizárása - a kardiovaszkuláris rizikó-status felmérése (a rizikófaktorok megállapítás, a célszerv károsodás tényének, ill. mértékének meghatározása, a prognózist és a terápia minőségét és hatékonyságát is befolyásoló egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorok és klinikai körülmények feltárása (pl. társbetegségek, szövődmények, megtörtént kardiovaszkuláris események) 14

15 Az esszenciális hipertónia diagnosztikája Családi anamnézis: Az öröklődő kardiovaszkuláris rizikófaktorok és betegségek tisztázása. Anamnézis: A vérnyomás dinamikájának adatai: a hipertónia ismert fennállási ideje, eddigi ismert maximális vérnyomásérték, előzetes nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésre adott terápiás válasz felderítése. Fontos tisztázni az egyéni kardiovaszkuláris rizikófaktorokra, a szekunder hipertóniára, valamint a szövődményekre utaló adatokat és panaszokat. Rá kell kérdezni a társbetegségekre és speciális állapotokra (gyermek-, időskor, obesitas, terhesség, illetve szoptatás, szexuális zavarok, alvászavarok) utaló adatokra és panaszokra. Fizikális vizsgálat: Ennek során különös figyelmet kell fordítani a szekunder hipertóniára, illetve a szövődményekre utaló tünetekre (például Cushing-szindróma klinikai jellemzői, hasi érzörej stb.). Keresni kell a diagnosztika és a terápia megválasztása szempontjából fontos társbetegségekre és speciális állapotokra utaló tüneteket (például obliteratív arteriosclerosis, köszvény stb.). Kémiai laboratóriumi vizsgálatok: Alapvizsgálatok: - vizeletvizsgálatok: teljes vizelet (vizelet koncentrálóképesség (ozmótikus koncentráció), ph, fehérje, cukor, aceton, ubg, mikroszkópos üledék), indokolt esetben bakteriológiai tenyésztés, - vérvizsgálatok: vérkép (vvt, hemoglobin, hematokrit, fehérvérsejt, trombocita, MCV, MCH, MCHC), kreatinin, karbamid nitrogén, Na +, K +, vércukor, össz-koleszterin, triglicerid, HDLkoleszterin, LDL-koleszterin, húgysav, GOT, GPT, gamma-gt. Az alapellátásban elvégzett vizsgálatok mellett a teljes kivizsgáláshoz az alábbiakat is biztosítani kell: - vizeletvizsgálatok: 24 órás fehérjeürítés - vérvizsgálatok: endogén kreatinin clearance, vizelet VMA-ürítés. - vérvizsgálatok: egyéb clearance vizsgálatok (például foszfor clearance), - hormonok: kortizol, TSH, szabad tiroxin, trijódtironin, prolaktin, FSH, LH, tesztoszteron. - vizeletvizsgálatok: mikroalbuminuria, - vérvizsgálatok: béta-2-mikroglobulin; hormonok: plazma renin-aktivitás, plazma aldoszteronszint, katecholaminok (adrenalin, noradrenalin, dopamin), kortizol, ACTH, dezoxikortikoszteron, 11-dezoxikortizol, 18-hidroxikortikoszteron, 17-hidroxiprogesztron, növekedési hormon, parathormon, noradrenalin. Eszközös/konziliáriusi vizsgálatok: 12-elvezetéses EKG, szemészeti (fundus-) vizsgálat, mellkas röntgen. ABPM, szemészeti látótérvizsgálat, szemnyomás meghatározása, ultrahang vizsgálat (hasi, kismedencei és pajzsmirigy); echokardiográfia, duplex Doppler (renalis, nyaki, végtagi artériák). Izotópvizsgálatok: statikus, illetve dinamikus veseszcintigráfia (captopril, furosemid provokációval), pajzsmirigy szcintigráfia. Holter- EKG, CT (sella, mellékvese, kivételesen: has, agy, tüdő, artériák), MR (sella, mellékvese, stb.), arteriográfia (DSA, Seldinger-féle), CT-angiográfia, MR-angiográfia, szelektív vénakatéterezés hormon meghatározások céljából. Szemészeti (periméteres színes látótér-, fluoreszcein angiográfiás vizsgálat is), neurológiai, urológiai, sebészeti, nőgyógyászati konzíliumok. Az laboratóriumi és eszközös ellenőrző vizsgálatok a vizsgálatjellegétől és a hipertónia kórokától függően általában havonta-háromhavonta, illetve /félévente-évente ismétlendők. Ennél gyakoribb ellenőrzést indokolhat kardiovaszkuláris rizikófaktorok, szövődmények, kísérő betegségek egyidejű fennállása, valamint a terápia beállítása, módosítása, a gyógyszerek mellékhatása. Farmakológiai vizsgálatok: Regitin, vagy glukagon-teszt (a vérnyomás monitorozásával), TRH-teszt (a plazma-tsh, -prolaktin meghatározásával), dexamethason szuppressziós tesztek (plazma kortizol). Phentolamin (Regitin), vagy glukagon-teszt a plazma katecholaminok mérésével, clonidin szuppressziós teszt a plazma katecholaminok mérésével, TRH-teszt a növekedési hormon mérésével diabeteszes betegekben, metyrapon-teszt vagy CRF teszt (a plazmaacth/11-dezoxikortizol mérésével), dexamethason szuppressziós tesztek (plazma kortizol, aldoszteron, 17-hidroxiprogeszteron meghatározásával), exogén ACTH-stimulációs tesztek (kortizol, 17-hidroxiprogeszteron mérésével), 15

16 plazma renin és aldoszteron stimulációs, illetve szuppressziós tesztek (poszturális + furosemid, illetve fludrokortizon), különleges esetekben CRF-teszt (ACTH), orális glükóztolerancia-teszt (100 g glükóz) ( a növekedési hormon szint csökkenésének mérésével) A hipertóniás beteg állapotát és kezelését is befolyásoló kardiovaszkuláris rizikótényezők A hipertóniás betegek kezelésének megválasztásakor nem elegendő egyedül a vérnyomásértéket figyelembe venni, mivel a kardiovaszkuláris megbetegedések kockázatát az egyéb rizikófaktorok jelenléte, illetve mértéke is befolyásolja. Ezért fontos a hipertónia betegség mellett fennálló egyéb rizikófaktorok, célszerv károsodások, társbetegségek mint a diabetes, a kardiovaszkuláris, vagy vesebetegségek - felismerése és nem hanyagolható el a betegek egyéni, egészségügyi és szociális helyzetének megismerése sem. A kardiovaszkuláris megbetegedések rizikófaktorait (kockázati szintet meghatározó tényezők, prognózist befolyásoló tényezők) és a terápiát és gondozást is befolyásoló célszerv károsodásokat és a társbetegségeket összefoglalóan a 4.sz. táblázat mutatja. A hipertóniás beteg fentiek figyelembevételével történő rizikó-besorolását pedig a 5.sz. táblázat tartalmazza. 4.sz. táblázat A hipertóniás beteg kezelését és gondozását meghatározó és befolyásoló kardiovaszkuláris rizikófaktorok, célszervkárosodások és társbetegségek A kardiovaszkuláris betegségek rizikófaktorai I. A kockázati szintet meghatározó tényezők I.A. Diabetes mellitus* II. B. Szisztolés és diasztolés vérnyomásérték (I-III. fokozat) Életkor: férfiak > 55 év, nők > 65 év Dohányzás Diszlipidaemia** Korai kardiovaszkuláris betegség a családi anamnézisben Hasi típusú elhízás II. Egyéb, a prognózist befolyásoló tényezők Csökkent HDL-koleszterin szint** Emelkedett LDL-koleszterin szint** Emelkedett TG szint** Mikroalbuminuria Csökkent glükóz tolerancia Mozgásszegény életmód Korai menopauza Emelkedett fibrinogén szint Célszervkárosodások Szív Balkamra-hipertrofia (EKG, szívultrahang vizsgálat alapján) Vese Proteinuria és/vagy mérsékelt fokú szérum kreatinin szint emelkedés Ér Ultrahang, vagy radiológiai vizsgálattal igazolt ateroszklerotikus plakk (aorta, artéria carotis, iliaca, femoralis) Társ / szövődött betegségek Cerebrovaszkuláris betegségek: Isémiás stroke Cerebrális vérzés Transiens isémiás attak (TIA) Szívbetegségek Myocardiális infarctus Angina pectoris Koszorúér revaszkularizáció Szívelégtelenség Vesebetegségek Diabeteses nephropathia Krónikus veseelégtelenség Érbetegségek Aneurysma dissectio Szimptómás artéria betegség Szociális, gazdasági, etnikai szempontból fokozott kockázat Szem Funduson hipertóniás érjelenségek Szembetegségek Előrehaladott hipertenziv 16

17 Fokozott rizikójú földrajzi terület (I-II. fokozat) retinopátia retinopátia: vérzés / exszudatum / ödéma Diabeteses retinopátia * a diabetes mellitus által okozott kardiovascularis rizikó 3 kockázati szintet meghatározó rizikófaktorral ér fel. 4.sz. táblázat kiegészítése ** Az európai Kardiológus, Atherosclerosis, Hypertonia, Családorvosi, Belgyógyász és az amerikai Klinikai Endokrinológiai Társaságok által kidolgozott és elfogadott ajánlások: Primer prevenció Szekunder prevenció Primer prevenció Szérum koncentráció (mmol/l) Határérték Rizikóérték Nagy rizikóérték Koleszterin 5,2-6,19 > 6,2 HDL-koleszterin 0,9-1,2 < 1,0 < 0,9 LDL-koleszterin 3,4-4,1 > 4,1 Trigicerid 1,7-2,3 > 2,0 > 2,3 Primer prevenció - kezelés LDL-koleszterin koncentráció (mmol/l) Állapot Diéta és fizikai aktivitás Gyógyszeres kezelés Célérték Kevesebb, mint kettő, a koszorúér > = 4,1 > = 5,0 < 4,1 betegségre hajlamosító rizikótényező Kettő, vagy több, a koszorúér betegségre > = 3,4 > = 4,1 < 3,4 hajlamosító rizikótényező Ateroszklerozis > = 2,6 > = 3,4 < 2,6 2es típusú diabetes mellitus > = 2,6 > = 3,4 < 2,6 4.sz. táblázat kiegészítése (folytatás) ** Az európai Kardiológus, Atherosclerosis, Hypertonia, Családorvosi, Belgyógyász és az amerikai Klinikai Endokrinológiai Társaságok által kidolgozott és elfogadott ajánlások: Szekunder prevenció - kezelés Koszorúérbetegség és az LDL-koleszterin szint (mmol/l) Diéta és fizikai aktivitás Gyógyszeres kezelés < 2,6 IGEN NEM 2,6-3,3 IGEN A klinikai állapot alapján > 3,4 IGEN IGEN 5.sz. táblázat A hipertóniás beteg rizikóbesorolása Egyéb rizikófaktorok és betegségek az anamnézisben Részletesen lásd a 3.sz. táblázatban I. fokozat (enyhe hipertónia Szisztolés vérnyomás Hgmm, vagy Diasztolés vérnyomás Hgmm Vérnyomás II. fokozat (középsúlyos hipertónia) Szisztolés vérnyomás Hgmm, vagy Diasztolés vérnyomás Hgmm III. fokozat (súlyos hipertónia) Szisztolés vérnyomás >= 180 Hgmm, vagy Diasztolés vérnyomás >= 110 Hgmm I. nincs egyéb rizikófaktor KIS KOCKÁZAT < 15 % KÖZEPES KOCKÁZAT % NAGY KOCKÁZAT % II. 1-2 rizikófaktor KÖZEPES KOCKÁZAT % KÖZEPES KOCKÁZAT % NAGYON NAGY KOCKÁZAT > 30 % III. 3, vagy több rizikófaktor, vagy célszervkárosodás, vagy diabetes mellitus NAGY KOCKÁZAT % NAGY KOCKÁZAT % NAGYON NAGY KOCKÁZAT > 30 % 17

18 IV. Társbetegségek NAGYON NAGY KOCKÁZAT > 30 % NAGYON NAGY KOCKÁZAT > 30 % A kockázat mértékének magyarázata az 5.sz. táblázatban és az fejezetben található NAGYON NAGY KOCKÁZAT > 30 % Az esszenciális hipertónia terápiája A terápia alapelvei és célja A klinikai vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a gyógyszeres antihipertenziv terápia csökkentette a súlyos kardiovaszkuláris események (myocardialis infarctus, aorta dissectio, akut balszívfél elégtelenség, hirtelen szívhalál, stroke) előfordulását. Az azonban még nem egyértelműen eldöntött, hogy a hipertónia kezeléséből származó előnyök a gyógyszerek egyéni tulajdonságaiból, vagy a vérnyomás csökkentéséből erednek-e. A hipertóniás beteg terápiájának elsődleges célja, a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése. Ez megköveteli az olyan összes felismert rizikófaktor elleni küzdelmet - mint a dohányzás, diabetes, vagy emelkedett koleszterin, stb. - és a célszervkárosodások, valamint a társbetegségek gyógyítását is az eredményes vérnyomáscsökkentés mellett. Az antihipertenziv terápia hatékonysága abszolút értékkel is jellemezhető, mely a 6.sz. táblázatban látható. Az eredmények átlagosan 5 éves antihipertenziv terápia kedvező eredményeit szemléltetik. Valószínű, hogy a több évtizeden át tartó, hosszú távú kezelés még nagyobb mértékben csökkenti a kockázatot. 6.sz. táblázat Az antihipertenzív terápia abszolút hatása kisebb (10/5 Hgmm) és nagyobb (20/10 Hgmm) mértékű vérnyomáscsökkenés esetén (x 1000 betegévre jutó megelőzött kardiovaszkuláris események száma) Betegcsoport Abszolút terápiás hatás 10 / 5 Hgmm 20 / 10 Hgmm Kis rizikójú betegek < 5 < 9 Közepes rizikójú betegek Nagy rizikójú betegek Nagyon nagy rizikójú betegek > 10 > 17 Mindenek előtt fel kell mérni a beteg kardiovaszkuláris kockázatát, és meg kell határozni, hogy a kis, közepes, nagy, vagy nagyon nagy rizikócsoportba tartozik-e a beteg. Ezt követően az 1.sz. ábrán látható folyamatábra segítségével, a beteggel megbeszélve el kell dönteni, hogy: - azonnali gyógyszeres antihipertenziv terápia javasolt, a rizikófaktorok lehetőség szerinti eliminálása és a társbetegségek kezelése mellett (nagy és nagyon nagy kockázatú csoport), hónapig a vérnyomás rendszeres ellenőrzése javasolt, az egyéb rizikófaktorokra és az állapotra vonatkozó további információgyűjtés mellett, a gyógyszeres terápia megkezdése előtt (közepes kockázatú csoport), - a beteg 6-12 hónapig történő megfigyelése javasolt, a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt (kis kockázati csoport). Napi egy alkalommal mg acetyl-szalicilsav adása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek vérnyomása már stabilan beállt, 50 év felettiek, közepes, nagy, vagy nagyon nagy a kockázatuk koronária betegségre és nem áll fenn gasztrointesztinális, vagy egyéb vérzés veszélye. 18

19 Hiperkoleszterinémiás betegeken akár normotóniás, akár hipertóniás - a koleszterincsökkentő terápia egyaránt hatékony. Ennek megfelelően a koleszterincsökkentő terápia a hipertóniás betegek közül azoknak javasolt, akiknek emelkedett a koleszterinjük (> 5,2 mmol/l) és a 10 éves koszorúér betegség kockázat > 30%). Primer prevencióban a statinok 70 év és 5 mmol/l koleszterin érték felett, a nagyon nagy rizikójú betegeknél javasoltak, szekunder prevencióban 75 év és 5 mmol/l koleszterin érték felett, kardiovaszkuláris megbetegedés mellett javasoltak. A legnagyobb mértékű mortalitáscsökkenés a koleszterin szintézisét gátló szerekkel (statinok) érhető el. Amióta a vérnyomás és a kardiovaszkuláris kockázat szoros összefüggése ismertté vált, az antihipertenziv terápia célja a normális, vagy optimális vérnyomás elérése. Ez különösen fontos a diabeteses, illetve a vesebetegek esetében, és legalább ilyen fontos a magas-normális érték elérése az idős betegek esetében. A célvérnyomás értékeket a 7.sz. táblázat foglalja össze. A terápia hatékonyságának értékelésekor és a fenntartó kezelés beállításakor gyakori vérnyomás- és rizikófaktor monitorozás ajánlott. Az utánkövetés segít a jó beteg-orvos kapcsolat kiépítésében, másrészt alkalmat nyújt a beteg oktatására, így érdekeltté teszi az élethosszig tartó kontrollban. A jó orvos-beteg kapcsolat a sikeres antihipertenziv terápia alapja. Mivel az antihipertenziv kezelés egy életen át tart, alapvető a jó kapcsolat kialakítása a beteggel. Nagyon fontos a beteg életvitelének és kezelésének irányítása során a beteg számára szóbeli és írásos információkat adni, a felmerült kérdéseket megválaszolni. Pontos információt kell adni a vérnyomásról, a hipertóniáról, a rizikófaktorokról és a prognózisról, a terápia által nyújtott előnyökről, annak kockázatáról, esetleges mellékhatásairól. 19

20 1.sz. ábra A beteg vizsgálata Hgmm közötti szisztolés vérnyomás, vagy Hgmm közötti diasztolés vérnyomás (több alkalommal mérve) Az egyéb kockázati faktorok, célszervkárosodások, társbetegségek vizsgálata Életmódbeli változások kezdeményezése A kockázati csoport megállapítása Kis (kicsi) kockázat Közepes kockázat Nagy kockázat Nagyon nagy kockázat A vérnyomás és egyéb A vérnyomás és egyéb A gyógyszeres kezelés A gyógyszeres kezelés kockázati tényezők kockázati tényezők megkezdése megkezdése monitorozása monitorozása 6-12 hónapig 3-6 hónapig RRsz >= 150 Hgmm, vagy az RRd >= 95 Hgmm a gyógyszeres kezelés megkezdése RRsz < 150 Hgmm, vagy az RRd < 95 Hgmm a monitorozás folytatása RRsz >= 140 Hgmm, vagy az RRd >= 90 Hgmm a gyógyszeres kezelés megkezdése RRsz < 140 Hgmm, vagy az RRd < 90 Hgmm a monitorozás folytatása 20