SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER. A hipertóniás beteg kivizsgálása

Átírás

1 A hipertónia-kezelés irányelve (Guidelines for the management of hypertension) British Hypertension Society Vérnyomásmérés 80 éves kor alatt minden felnôttnél legalább 5 évenként rutinszerûen vérnyomásmérést kell végezni, - azoknál, akiknél korábban bármikor a normál tartomány felsô régiójába tartozó ( /85 89 Hgmm) értéket, illetve emelkedett értéket mértünk, a vérnyomásmérést évenként meg kell ismételni. A mérés technikáját illetôen alkalmazzuk a British Hypertension Society ajánlásait: - megfelelôen karbantartott és kalibrált, validált pontosságú mérôeszközt használjunk; - úgy ültessük le a beteget, hogy karja a szív magasságában legyen, és a mandzsettát a felkar méretéhez igazítsuk; - a felfújt mandzsettát 2 mm/s sebességgel engedjük le; - igyekezzünk 2 Hgmm pontossággal meghatározni a vérnyomásértéket; - a diasztolés nyomást akkor határozzuk meg, amikor eltûnik a hang (V. fázis). A vérnyomásértékek meghatározása céljából négy különbözô alkalommal, legalább két-két mérést végezzünk. Az esetlegesen a beteg otthonában végzett, illetve sürgôsségi vérnyomásmérés indikációi közé a következôk tartoznak: - a fehérköpeny-hipertónia (csak a rendelôben mérhetô emelkedett érték) diagnózisa; - feltételezhetô hipotónia; - a vérnyomásértékek nagymértékû szórása; - rezisztencia a gyógyszeres kezelésre. Az átlagos vérnyomásérték a komplikációmentes, enyhe hipertónia esetén fennálló cardiovascularis kockázat meghatározásának csak egy eleme. A vérnyomásérték mellett a CHD/CVD (koszorúér-betegség/cardiovascularis betegség) kockázat meghatározásához a következôket kell figyelembe venni: - életkor; - nem; - dohányzás; - diabétesz; - a szérum-összkoleszterin/hdl-koleszterin aránya; - családi anamnézis. A hipertóniás beteg kivizsgálása Valamennyi hipertóniás betegnél részletes anamnézisfelvételt és fizikális vizsgálatot kell végezni, viszont rutinszerûen csak néhány laboratóriumi vizsgálatra van szükség. A kivizsgálás során a következôk tisztázása, illetve dokumentálása a cél: - a hipertónia okai (pl. vesebetegség, endokrin eltérések); - a hipertónia kialakulásában szerepet játszó tényezôk (pl. elhízás, sófogyasztás, jelentôs mértékû alkoholfogyasztás); - a hipertónia szövôdményei (pl. korábbi stroke, balkamra-hipertrófia); - a cardiovascularis kockázati tényezôk (pl. dohányzás, pozitív családi anamnézis); - egyes gyógyszerek kontraindikációja (pl. asztma [β-blokkolók], köszvény [tiazidok]) DECEMBER 2. SZÁM 63

2 A rutin kivizsgálás a következô vizsgálatok elvégzésére korlátozódjon: - tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat fehérje, illetve vér kimutatására; - a szérumkreatinin, illetve elektrolitok meghatározása; - vércukorszintmérés; - a szérum-összkoleszterin/hdl-koleszterin arányának meghatározása; - EKG-vizsgálat. Ha a klinikai vizsgálat, illetve a fenti egyszerû vizsgálatok alapján további kivizsgálás szükséges, általában legcélszerûbb a beteget szakorvoshoz küldeni. Kezelés A kezelés nem gyógyszeres része Minden hipertóniás, a normál tartomány felsô részében levô értékkel rendelkezô, illetve kifejezetten pozitív családi anamnézisû beteg részére világos szóbeli és írásbeli tanácsadást/felvilágosítást kell nyújtani a következôkben felsorolt intézkedéseket illetôen. Teendôk a vérnyomás csökkentése érdekében: - testsúlycsökkentés; - a sóbevitel csökkentése 5g/nap mennyiségre; - a zsírfogyasztás csökkentése; - az alkoholfogyasztás korlátozása: férfiaknál 21 egység/hét, nôknél 14 egység/hét mennyiségre; - rendszeres, dinamikus testmozgás; - a gyümölcs- és zöldségfogyasztás növelése napi 7 adagra. A fenti intézkedések külön-külön, illetve kombináltan csökkenthetik a gyógyszeres kezelés szükségességét, illetve növelhetik az antihipertenzív szerek hatékonyságát. A teljes cardiovascularis kockázat csökkentése érdekében a betegek: - hagyják abba a dohányzást; - csökkentsék a telített zsír fogyasztását; - növeljék a többszörösen, illetve egyszeresen telítetlen zsírok és olajos halak fogyasztását. Az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékei és a kezelés során elérendô célok Lásd a mellékelt ábrát az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékeit illetôen. A gyógyszeres kezelést valamennyi betegnél el kell kezdeni, ha a nem gyógyszeres beavatkozások ellenére a szisztolés vérnyomásérték tartósan 160 Hgmm, vagy ha a diasztolés vérnyomásérték tartósan 100 Hgmm. A gyógyszeres kezelés indikált azoknál a betegeknél is, akiknél a szisztolés vérnyomásérték tartósan Hgmm, vagy a diasztolés vérnyomásérték tartósan Hgmm, és kimutatható valamely célszervkárosodás, vagy cardiovascularis betegség, illetve diabétesz alakult ki, továbbá ha a 10 éves CHD-kockázat 15%. A betegek többségénél elérendô javasolt szisztolés vérnyomásérték 140 Hgmm, a kívánatos diasztolés érték pedig 85 Hgmm. A diabéteszes betegeknél a javasolt kívánatos érték alacsonyabb: 140/80 Hgmm. Az antihipertenzív gyógyszer kiválasztása Elsôként használjunk kis dózisú tiazidot, kivéve, ha az kontraindikált, vagy egy másik csoportba tartozó szer kifejezetten indikált DECEMBER 2. SZÁM

3 Az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékei Vérnyomásérték a kezelés elôtt (Hgmm) 200/ <135/85 Ismételt mérések Ismételt mérések Ismételjük a mérést 5 éven belül 160/ <140/90 Kezelendô Ismételjük a mérést évente Célszervkárosodás vagy cardiovascularis szövôdmény vagy diabétesz észlelhetô, vagy a 10 éves CHD-kockázat* >15%-nál Kezelendô Nincs célszervkárosodás, sem cardiovascularis szövôdmény, sem diabétesz, és a 10 éves CHD-kockázat* <15%-nál További megfigyelés Évente vizsgáljuk a CHDkockázatot * A CHD-kockázatot a Joint British Societies Cardiac Risk Assessor elnevezésû számítógépes programjával vagy kockázat-elôrejelzô táblázatokkal (poszter formában beszerezhetô a British Heart Foundationtôl, a 14 Fitzhardinge Street, London W1H 4DH címen) határozzuk meg DECEMBER 2. SZÁM 65

4 Az antihipertenzív gyógyszerek fô csoportjaira jellemzô egyértelmû, illetve lehetséges indikációk, kontraindikációk és figyelmeztetések Egyértelmû indikációk Lehetséges indikációk Lehetséges kontraindikációk Egyértelmû kontraindikációk a-blokkolók Prosztata-hipertrófia Dyslipidaemia Testhelyzetfüggô hipotenzió Vizeletinkontinencia ACE-GÁTLÓK Szívelégtelenség, Krónikus vesebetegség,* Vesebetegség,* Terhesség, kóros balkamra-funkció, II-es típusú diabétesz, perifériás érbetegség renovascularis betegség I-es típusú diabétesz, nephropathia nephropathia ANGIOTENZIN II ANTAGONISTÁK Az ACE-gátlók által Szívelégtelenség, Perifériás érbetegség Terhesség, kiváltott köhögés intolerancia egyéb antihipertenzív renovascularis betegség gyógyszerekre b-blokkolók Myocardialis infarktus, Szívelégtelenség Szívelégtelenség, Asztma/COPD, angina dyslipidaemia, a szív ingerületvezetési perifériás érbetegség zavara KALCIUMANTAGONISTÁK (DIHIDROPIRIDIN) Idôskori izolált szisztolés Idôs kor, angina hipertónia KALCIUMANTAGONISTÁK (A KALCIUMÁRAMLÁS SEBESSÉGÉT GÁTLÓ SZEREK) Angina Myocardialis infarktus Kombináció β-blokkolókkal A szív ingerületvezetési zavara, szívelégtelenség TIAZIDOK Idôs kor Dyslipidaemia Köszvény Megjegyzések * Az ACE-gátlók kedvezô hatásúak lehetnek krónikus veseelégtelenségben, de diagnosztizált és jelentôs vesefunkció-zavar esetén csak fokozott óvatossággal, szoros ellenôrzés mellett, illetve szakorvosi javaslatra szabad alkalmazni ôket. A renovasculáris betegség együttes elôfordulása miatt perifériás érbetegségben óvatosan kell használni az ACE-gátlókat és az angiotenzin II antagonistákat. A β-blokkolók ronthatnak a szívelégtelenségen, de szakorvosi ellenôrzés mellett mégis használhatóak szívelégtelenség kezelésére. Rövidítés: COPD = krónikus obstruktív tüdôbetegség. Idôseknél izolált szisztolés hipertóniában a hosszú hatású dihidropiridin típusú kalciumantagonisták megfelelô alternatívát jelentenek, ha a kis dózisú tiazidot a beteg nem tolerálja, illetve ha az kontraindikált. A gyógyszer kiválasztása az adott betegnél meglévô relatív indikációktól, illetve kontraindikációktól függ (lásd az elôzô oldali táblázatot). Az összes hipertóniás beteg kevesebb mint felénél lehetséges a vérnyomásérték beállítása egyetlen gyógyszerrel (monoterápia), és mintegy harmaduknál van szükség három, illetve több gyógyszerre. Az antihipertenzív gyógyszerek adagolása Ideális esetben a gyógyszer napi egyszeri bevétel mellett hatásos DECEMBER 2. SZÁM

5 67

6 68

7 A kezelési protokoll megkezdése/megváltoztatása után várjunk 4 hetet a teljes válaszreakció megfigyelése céljából, kivéve, ha sürgôsen szükséges a vérnyomáscsökkentés. A tiazid dózisát ne fokozatos növeléssel (titrálás) állítsuk be, más gyógyszerek adagját viszont ezzel a módszerrel, a gyártó utasításainak megfelelôen végezzük. Ha az elsô gyógyszert jól tolerálja a beteg, de nem csökken megfelelôen a vérnyomás, helyettesítsük az eredeti szert, vagy egészítsük ki a kezelést egy második készítménnyel: - enyhe és komplikációmentes hipertóniában az eredeti gyógyszer helyettesítése a megfelelô megoldás; - súlyosabb, illetve szövôdményekkel járó hipertóniában biztonságosabb további gyógyszerek lépcsôzetes hozzáadása a kezeléshez addig, amíg be nem áll a kívánt vérnyomásérték. A kezelés megszakítható, ha a vérnyomásérték jóval a célérték alá süllyed. Logikus gyógyszer-kombinációk a következôk: - diuretikum + β-blokkoló; - diuretikum + ACE-gátló; - β-blokkoló + kalciumantagonista; - kalciumantagonista + ACE-gátló. A gyakran használt harmadik vonalbeli kombinációk a következôk: - diuretikum + ACE-gátló + kalciumantagonista; - diuretikum + β-blokkoló + kalciumantagonista. Egyes gyógyszereket NE alkalmazzunk együtt a hipertónia kezelésére: - β-blokkoló + verapamil, illetve diltiazem; - ACE-gátló + angiotenzin-ii-antagonista; - K + -kímélô diuretikum + ACE-gátló. A cardiovascularis kockázat csökkentésének egyéb lehetôségei A diagnosztizált cardiovascularis kórképben szenvedô betegek, illetve a Joint British Societies Cardiac Risk Assessor elnevezésû számítógépes program, vagy kockázat-elôrejelzô táblázatok (poszter formában beszerezhetô a British Heart Foundation-tôl a 14 Fitzhardinge Street, London W1H 4DH címen) alapján nagy kockázattal rendelkezôknél mérlegelni kell az aszpirin-, illetve sztatinkezelést az alábbiak szerint: Elsôdleges megelôzés céljából: - 75 mg aszpirin javasolt az 50 éves, illetve idôsebb, megfelelôen beállított vérnyomású hipertóniás, célszervkárosodással vagy diabétesszel rendelkezô betegeknél; - a sztatinkezelés akkor indikált, ha a szérumösszkoleszterin 5,0 mmol/l és a 10 éves CHD-kockázat 30%. Másodlagos megelôzés céljából: - a sztatinkezelés akkor indikált, ha a szérumösszkoleszterin 5,0 mmol/l, és cardiovascularis kórkép (azaz az angina, a myocardialis infarktus stb.) igazolható; - az aszpirinkezelés is indikált, ha bizonyítható a cardiovascularis kórkép. A kezelt betegek monitorozása Ha a kezelés, illetve a vérnyomásérték stabil, a 3 havonta történô ellenôrzés elegendô. A rutinellenôrzések egyszerûek legyenek: - mérjünk vérnyomást és testsúlyt; - kérdezzünk rá az általános egészségi állapotra, a mellékhatásokra és a kezeléssel kapcsolatos problémákra; - ismételjük el a kezelés nem gyógyszeres részeit (a beteg gyógyszerszedés melletti teendôit); - a vizelet fehérjevizsgálata évente esedékes DECEMBER 2. SZÁM 69

8 Kívánatos, hogy rendszeres gondozást mûködtessünk a számítógép segítségével, amellyel emlékeztethetjük azokat a betegeket, akik elfeledkeznek a rendszeres megjelenésrôl. A szakorvoshoz történô beutalás indikációi Ha sürgôs kezelés szükséges, például: - akcelerált (malignus) hipertónia; - súlyos hipertónia (azaz >220/120 Hgmm); - párhuzamosan komplikációk (például tranziens ischaemiás attak, balkamra-elégtelenség). Lehetséges, hogy a hipertónia nem esszenciális. Problémák a kezelést illetôen, például: - terápiarezisztens eset; - a beteg több gyógyszert nem tolerál; - több gyógyszer kontraindikált; - a beteg tartósan nem tartja be a kezelési utasításokat (non-compliance); - a beteg visszutasítja a felajánlott kezelést. Különleges helyzetek, például: - szokatlan vérnyomás-ingadozások; - felmerül az izolált rendelôi hipertónia esete; - hipertónia terhesség mellett. Különleges betegcsoportok Idôs betegek A kezelésbôl származó kedvezô hatások összességükben jelentôsebbek idôseknél (legalábbis 80 éves korig bezárólag), mint a fiatalabbaknál. A kezelés során az elérendô optimális vérnyomásérték hasonló legyen, mint fiataloknál, amennyiben lehetséges. Idôsebb betegek a fiatalabbakhoz hasonló mértékben tolerálják az antihipertenzív terápiát. Idôsebb hipertóniás betegeknél elôször a kis dózisú tiazidokat válasszuk. Ha a tiazidok kontraindikáltak, illetve a betegek rosszul tolerálják azokat, a dihidropiridinek jelentik a megfelelô alternatívát. I-es típusú diabétesz Az antihipertenzív terápiát 140/90 Hgmm vérnyomás esetén kezdjük meg. Ha proteinuria is észlelhetô, <140/80 Hgmmes, illetve annál kisebb érték elérése a cél. A vérnyomáscsökkentés, illetve az ACE-gátlók csökkentik a vesefunkció-romlás sebességét. II-es típusú diabétesz Az antihipertenzív terápiát 140/90 Hgmm vérnyomás esetén kezdjük meg. A <140/80 Hgmm-es érték elérése a cél. Az optimális elsô vonalbeli terápia még nem egyértelmû, de klinikai vizsgálati eredmények a következô gyógyszerek használata mellett szólnak: - ACE-gátlók; - β-blokkolók; - dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók; - α-blokkolók; - kis dózisú tiazid típusú diuretikumok. A teljes irányelv elérhetô: BHS Információs website: Ha nincs internet-hozzáférése, a nyomtatott forma elérhetô: BHS Information Service, Department of Medicine, St George s Hospital Medical School, London. SW17 0RE ( ) Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poultner NR & Russell G. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. Journal of Human Hypertension 1999; 13: DECEMBER 2. SZÁM