Antihipertenzív terápia gyermekkorban. Reusz György Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

Átírás

1 Antihipertenzív terápia gyermekkorban Reusz György Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

2 A gyermek és serdülőkori hypertonia besorolása és therápiás ajánlása Szisztolés és diasztolés vérnyomás (percentil) Vérnyomásmérés gyakorisága Normál < 90 percentil Ellenırzés a következı tervezett általános egészségügyi vizsgálatnál Prehypertonia (Korábban: határérték hypertonia) Hypertonia 1. fokozat Hypertónia 2. fokozatú (súlyos) 90 percentiltıl 95 percentilig serdülıben 120/80 Hgmmfelett 95 percentiltıl 99 percentil+ 5 Hgmm ig >99 percentil + 5 Hgmm felett Ellenırzés 6 hónap mulva Ellenırzés 2 héten belül, tünetek esetén korábban ha ismételten emelkedett, egy hónapon belül kivizsgálás vagy tovább utalás gyermekhypertónia centrumba Kivizsgálás, illetve 1 héten belül belül tovább utalás gyermek- hypertónia centrumba Therápiás életmódváltoztatás Egészséges életmódra nevelés, diéta, alvás és fizikai aktivitás Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése Gyógyszeres kezelés 5/4/2012 reusz: hypertonia 2 - Nem szükséges, ha nincs egyéb indikáció: idült veseelégtelenség, diabetes, ill. balkamra hypertrophia Therápia bevezetése Therápia bevezetése

3 NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS

4 Nem farmakológiai terápia Sóbevitel testsúly stressz Ca, Mg, K bevitel 5/4/2012 Reusz: hypertonia 4

5 Yanomamo indiánok, Venezuela (Na 5/4/2012 bevitel 1 mmol/nap, K bevitel Reusz: hypertoniammol/nap, Hypertonia = 0,0) 5

6 Sóbevitel és hypertonia összefüggése - populációs tanulmányok Hypertonia prevalenciája Sóbevitel (mmol/die)

7 A vérnyomás korfüggőváltozása felnőttekben - a sóbevitel hatása =130 mmol Na = 60 mmol Na 5/4/2012 Reusz: hypertonia 7

8 Nem farmakológiai terápia Vérnyomás-csökkenés (Hgmm) Blood pressure systolic diastolic A: súly-; B: só-; C: stresszredukció; D: Ca bevitel; E: Mg bevitel; F: K bevitel (Arch Int. Med. 1992, 167: )

9 A nem-gyógyszeres kezeléstıl várható eredmények Evidencia szintje A kezelés elemei Ajánlás Szisztolés vérnyomás csökkentése A Testsúlycsökkentés Optimális BMI (< 25 kg/tm2 ) elérése vagy fenntartása A B A B Sófogyasztás csökkentése Mediterrán* étrend alapelveinek alkalmazása Rendszeres fizikai aktivitás Alkoholfogyasztás moderálása Sófogyasztás (NaCl) csökkentése < 6 g/nap Zöldség, gyümölcs, zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca-dús étrend Rendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap), lehetıleg minden nap az életkornak megfelelı submaximalis** frekvencián Nem több mint 2 ital/nap/férfi (25g alkohol), vagy 1 ital/nap/nı (12,5g alkohol) Hgmm /10 kg fogyás -2-8 Hgmm Hgmm -4-9 Hgmm Hgmm * DASH diéta: gyümölcsökben, zöldségekben, alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend ** Submaximalis szívfrekvencia = 220-életkor (év) x 0,7 A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE Hypertonia és Nephrologia: 2009; 13 (S2):

10 GYÓGYSZERES KEZELÉS

11 Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban Gyermekkorban relatíve ritka betegség, ezért kevés a rövidtávú farmakológiai hatásvizsgálat nincsenek nagy populáción végzett, kemény végpontokat felmutató vizsgálatok(kivéve: ESCAPE) főleg a korszerűgyógyszekkel nincs/kevéstapasztalat (slow release, GITS, tartós hatású gyógyszerek) nincs megfelelőa kiszerelés (túl nagy egyszeri dózis, nincs szirup/suspensió formájában) gyakoribb a súlyos vesebetegség -extrem dosisok és kombinációk szükségességével

12 Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban Relatíve nagyobb testfelszín, magasabb alapanyagcsere Magasabb víz, alacsonyabb zsírtartalom Relatíve rosszabb vesefunkció, éretlen májfunctió, csökkent receptor-szám/érzékenység Nagyobb vagy éppen alacsonyabb dózisok szükségesek egyes gyógyszerekre a felnőttkortól eltérő eltérő (fokozott vagy éppen csökkent) reakció Fenti paraméterek az életkorral fokozatosan változnak (érés)

13 A test összetételének változása A testtömeg %-ában LBW Újszülött 0,25 0, (fiú) 14 (lány) Életkor (évek) ECF (%) zsír (%) izomtömeg (%) szervek súlya (%)

14 Glomeruláris és tubuláris funkcióérése, az akut veseelégtelenség gyakorisága gyermekkorban 1 hó 12 hó 2 év 3 év 12 év

15 Farmakológiai terápia Vérnyomáscsökkentés mértéke Céltartomány? <90 pc (50 pc?) Kísérő betegség (vesebetegség - proteinuria) Súlyos hipertónia Hypertóniás sürgősségi állapot

16 Farmakológiai terápia elvei Szekvenciálisan adhatunk első vonalbeli szereket A kezelés felépítése lépcsőzetes legyen A legkevésbé toxicus szerrel kezdjük a terápiát. Két kisebb adagúkombinációhatásosabb lehet, és kevesebb mellékhatással bír, mint a nagyadagú monoterápia Kombinációban adott gyógyszerek támadáspontja különböző legyen. A kezelés "individualizálása" a beteg szociális hátterének felmérését is jelenti

17 Vascularis halálozás és vérnyomás Nők Férfiak kumulatív incidencia % normális optimális kumulatív incidencia % Magasnormális Magasnormális normális optimális évek évek Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:

18 Kezeletlen hypertonia rizikótényezıvel, célszervkárosodással vagy ezek nélkül Mérsékelt vérnyomásemelkedés, vagy kis-közepes kardiovaszkuláris kockázat és 140/90 Hgmm (95 pc) alatti vérnyomásérték esetén Választási lehetıség Jelentıs vérnyomásemelkedés, vagy nagyon/nagyon nagy kardiovaszkuláris kockázat és 130/80 (90pc) Hgmm alatti vérnyomásérték esetén Egy gyógyszer kis adagban Két gyógyszer kombinációja kis adagban Ha nem értük el a célvérnyomást Eddigi gyógyszer teljes adagban Váltás más gyógyszerre kis adagban Eddigi kombináció teljes adagban Harmadik gyógyszer hozzáadása kis adagban Ha nem értük el a célvérnyomást Két vagy több gyógyszer kombinációja Monoterápia teljes adagban Három gyógyszer kombinációja hatásos adagban

19 H&N: 2009; 13 (S2): A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE

20 Antihypertensiv kezelés gyermekkorban Elsőként választott szerek: Diureticum vagy béta blokkolóvagy kalcium antagonista vagy ACE inhibitor vagy ARB Bevált gyógyszer-kombinációk: Két gyógyszeres kombináció: Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista

21 Antihypertensiv kezelés gyermekkorban Több gyógyszeres kombinációk Béta blokkoló+diureticum+ace-inhibitor Béta blokkoló+ diuretikum + kalcium antagonista A fentiek + vasodialtator

22 Saját gyakorlatban alkalmazott gyógyszerek Hiperkinézis, fokozott szimpatikotónus Béta blokkoló - metoprolol, (nebivolol, carvedilol) Vesebetegség: Proteinuria esetén ACE gátló(enalapril, ramipril) ARB (valsartan) Diureticum: indapamid (metabolikusan neutralis) hypothiazid, furosemid Harmadik szerként Calcium antagonista, béta blokkoló Transplantált betegben speciális szempont: Calcium csatorna blokkoló(amlodipin)

23 Célvérnyomás kísérő betegség esetén nemzetközi kitekintés vesebetegség diabetes Terápiás gyakorlat hypertonia és kísérőbetegség esetén Első oszlopok: célvérnyomás azonos ill. különböző legyen Második oszlopok: ha különböző: alacsonyabb ill. magasabb 5/4/2012 reusz: hypertonia 23

24 Elsı és második vonalban használt szerek primer hypertonában ACEI= ACE gátló; CCB: kalcium antagonista DIU: diuretikum; BB: Béta receptor blokkoló ARB: angiotenzin receptor blokkoló 5/4/2012 reusz: hypertonia 24

25 ACEI= ACE gátló; CCB: kalcium antagonista DIU: diuretikum; BB: Béta receptor blokkoló ARB: angiotenzin receptor blokkoló Elsı és második vonalban használt szerek renalis hypertonában ill. proteinuria fennállása esetén 5/4/2012 reusz: hypertonia 25

26 Teendők Mérőeszközök és normálértékek standardizálása (ABP) Felnőtt ajánlások átvételének megfontolása Alacsonyabb célértékek Speciális állapotok terápiája Saját multicentrikus vizsgálatok nemzetközi összefogás 5/4/2012 reusz: hypertonia 26

27 Összefoglalás Az obesitás terjedésével a gyermek és a család-orvos új kihivásokkal találkozik A racionális, bizonyítékokon alapuló terápia alapja a pontos diagnózis: a hypertónia fokának/mértékének ismerete az essentialis/secundaer hypertonia elkülönítése a rizikó faktorok ismerete a másodlagos szervkárosodások felmérése a korfüggő gyógyszerdózisok ismerete a metabolizmust befolyásoló betegségek ismerete Ezek alapján tudjuk az optimális, személyre és a betegségre szabott kezelést megtervezni

28 5/4/2012 Reusz: hypertonia 28