Folsav a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére? Nagy András

Átírás

1 Folsav a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére? Nagy András

2 Kardiovaszkuláris (atherothrombotikus)

3 Háttér biztató felvetések Obszervációk: Se - HOMOCISZT ~ ISZB kockázat Teljes lakosságban ISZB betegekben A korreláció gyenge MTHFR reduktáz gén mutáció: +25% CV esemény ráta Kauzalitás? Folsav normál HOMOCISZT ISZB kockázat csökken? Homocysteine Studies Collaboration.: Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA (16):

4 Klasszikus homocystinuria eredményes intervenció 1: incidencia Cisztation β szintetáz (CBS) teljes hiánya 1 vaszkuláris esemény / 25 életév 2822 betegév 112 esemény lenne Csak 17 esemény folsav th. mellett J. Inherit. Metab.Dis. 26 (2003) 259^265

5 Folsav (Vit B9) a homocisztein szint csökkentésére Dózisfüggő hatás, 200 µg optimális Folsav bizonyos homocisztein szint alatt hatástalan Ward M, McNulty H, McPartlin J, Strain JJ, Weir DG, Scott JM.: Plasma homocysteine, a risk factor for cardiovascular disease, is lowered by physiological doses of folic acid. QJM (8):

6 Wald 2002: Kauzális összefüggés van, 16-24% kockázat csökkenés teoretikusan elérhető Wald DS, Law M, Morris JK. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a metaanalysis. BMJ Nov 23;325(7374): : Az intervenciós tanulmányok ugyan nem pozitívak, de nem negatívak, csak semlegesek vagy inkonkluzívak Wald DS, Wald NJ, Morris JK, Law M.: Folic acid, homocysteine, and cardiovascular disease: judging causality in the face of inconclusive trial evidence. BMJ. 2006;333(7578): : Primer prevencióban, ahol nincs aszpirin, lehet hatása Wald DS, Morris JK, Wald NJ.: Reconciling the evidence on serum homocysteine and ischaemic heart disease: a metaanalysis. PLoS One Feb 2;6(2):e16473.

7 HOPE-2 B vitamin 5522 beteg 55+ év DM vagy vaszkuláris betegség Folsav 2,5mg + B6 50 mg + B12 1 mg Homocisztein 2,4 µmol/l Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, Sheridan P, Pogue J, Micks M, McQueen MJ, Probstfield J, Fodor G, Held C, Genest J Jr; Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006;354(15):

8 Vitatops Vitamins to prevent stroke 2010 Szekunder prevenció, nemrégi TIA vagy stroke 8164 beteg, 123 központ Folsav(2mg) + B6 (25mg) + B12 (0,5mg) / placebo FU 3,5 év Végpont: nem-fatális stroke, nem-fatális MI v. vaszkuláris halál Nincs szignifikáns különbség VITATOPS Trial Study Group. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke in the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial: a randomised, double-blind, parallel, placebo-controlled trial. Lancet Neurol (9):

9 NORVIT 3749 beteg, Norvégia 7 napon belüli akut MI Kezelési ágak (4): Folsav 0.8 mg/d B6 vit: 40 mg/d Folsav + B6 vit Placebo Végpont: MI fatális + nem-fatális és stroke FU: 3,5 év Homocisztein szint: 27% N Engl J Med 2006;354:

10 NORVIT: Primer végpont Frequency Frequency of Recurrent MI or Stroke per 1000 Person-Years of Exposure 70,1 66,9 81,6 P= ,2 Vitamin B6 Folic Acid Combination Placebo Treatment with high-dose vitamin B or folic acid alone were not associated with differences in reinfarction or stroke compared with placebo Combination therapy of high-dose vitamin B and folic acid showed a significantly higher event rate Mortalitás; rekurrens MI : nincs szignifikáns hatás N Engl J Med 2006;354:

11 NORVIT: Kommentárok It does point to the fact that we should turn to randomized trials to guide therapy whenever we can. "The homocysteine hypothesis is dead. - KH Bonaa, NORVIT principal investigator "More vitamins you take, worse is your fate... the decade of the decay of vitamins." Cannon Fuster N Engl J Med 2006;354:

12 Clarke metaanalízis 2010 CHAOS-2, VISP, WAFACS, HOST, HOPE-2, WENBIT, NORVIT, SEARCH résztvevő, 9326 major vaszkuláris végpont Folsav 0,8 40 mg/d Homocisztein szint 25% Nincs hatás a klinikai végpontokra: Major vaszkuláris esemény Major koronária esemény Stroke Arch Intern Med 2010; 170:

13 2012: CV esemény csökkentés vesebetegekben Jardine metaanalízis vizsgálat, beteg, (4389 krónikus vesebeteg, 2452 végstádiumú, 4110 vesetranszplantált) Negatív eredmény BMJ 2012;344:e3533 doi: /bmj.e3533 (Published 13 June 2012)

14 Orvosi Hetilap Marosi K, Agota A, Végh V, Joó JG, Langmár Z, Kriszbacher I, Nagy ZB. [The role of homocysteine and methylenetetrahydrofolate reductase, methionine synthase, methionine synthase reductase polymorphisms in the development of cardiovascular diseases and hypertension].orv Hetil (12):

15 Clarke 2012: MTHFR eset-kontroll vizsgálat ISZB beteg kontrol 19 publikálatlan adatsorozat különböző prevenciós tanulmányokból Genetikai elemzés, MTHFR C677T polimorfizmus adat rendelkezésre áll Clarke R, Bennett DA, Parish S, Verhoef P, Dötsch-Klerk M, Lathrop M, Xu P, Nordestgaard BG, Holm H, Hopewell JC, Saleheen D, Tanaka T, Anand SS, Chambers JC, Kleber ME, Ouwehand WH, Yamada Y, Elbers C, Peters B, Stewart AF, Reilly MM, Thorand B, Yusuf S, Engert JC, Assimes TL, Kooner J, Danesh J, Watkins H, Samani NJ, Collins R, Peto R; MTHFR Studies Collaborative Group. Homocysteine and coronary heart disease: meta-analysis of MTHFR case-control studies, avoiding publication bias. PLoS Med (2):e

16 Clarke 2012: MTHFR eset-kontroll vizsgálat

17 Összefoglalás Kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére adott folsav bizonyítottan hatástalan, esetenként káros lehet Az esetleges káros hatás népességi szinten kevésbé megalapozott, marginális lehet A hatástalanság mind primer, mind szekunder prevencióban bizonyított A homocisztein a vaszkuláris betegségek markere, nem pedig okozója Népesség szintű folsav adagolás a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére nem ajánlható