HYPERTONIA, ÉRFALAK, MYOCARDIALIS INFARCTUS

Átírás

1 1 HYPERTONIA, ÉRFALAK, MYOCARDIALIS INFARCTUS Benczúr Béla dr., Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok A kardiovaszkuláris (CV) betegségek képezik hazánkban változatlanul a legfõbb halálokot, elsõsorban a myocardialis infarctus, a szívelégtelenség illetve a stroke. Szomorú tény, hogy ezek a kórképek már egyre fiatalabb életkorban jelentkeznek, és nagy részük megelõzhetõ lenne. Sorozatunk elõzõ cikkében a stroke etiológiai kérdéseit vizsgáltuk, melynek kialakulásában a legfõbb szerepet a hypertonia játssza. Az infarctus elõidézésében is döntõ szerep jut a hypertoniának, ugyanakkor a coronaria atherosclerosis kialakulása, a plakkruptura sokkal inkább multifaktoriális okokra vezethetõ vissza, létrejöttében a dohányzás, diabetes, dyslipidaemia (a 3D) is jelentõsen közrejátszik. A vérnyomás hatékony kezelése (a többi rizikótényezõ hatékony csökkentése mellett) természetesen a myocardialis infarctus kockázatát is csökkenti, még ha nem is akkora mértékben, mint a stroke esetében megfigyelhetõ. A közelmúlt klinikai vizsgálataiból megtanulhattuk, hogy a különbözõ vérnyomáscsökkentõk eltérõ CV protektív hatással rendelkeznek, azonos mértékû vérnyomáscsökkentés mellett is. A vérnyomáscsökkenésen túli protektív tulajdonságok részben a metabolikus illetve pleiotrop hatásokban keresendõk, de a centrális systolés és pulzusnyomásra valamint az artériás stiffnessre kifejtett eltérõ hatások magyarázhatják az egyes szerek által elért különbözõ mértékû rizikócsökkenést. Dr. Benczúr Béla A hazai halálozási adatok, a CV morbiditási tényezõk valamint a várható élettartam változatlanul elszomorító képet mutatnak. A széleskörû prevenciós stratégiák, az európai összehasonlításban is jónak mondható célértéken lévõ hypertoniások aránya 1 és az acut coronaria ellátás ugrásszerû fejlõdése ellenére az évi haláleset felét változatlanul a szív-érrendszeri okok képezik. Még ma is átlagosan 300 koszorúér-elzáródás okozta haláleset jut lakosra, ami az európai átlagnak kétszerese. Évente mintegy heveny szívizom-infarctussal kell számolni, ugyanakkor közismert, hogy az infarctusos betegek közel 30 %-a meghal, mielõtt orvosi segítséghez jutna. Atherosclerosis vulnerábilis plakk infarctus A szélütéssel szemben a myocardialis infarctus kialakulásában a hirtelen tensiokiugrás szerepe nem annyira szoros és közvetlen. Az infarctust az esetek döntõ többségében a súlyos coronaria atherosclerosis talaján kialakult vulnerábilis (instabil) plakk rupturája, a teljes vagy nem teljes coronaria occlusio 1-1. oldal

2 2 Vulnerabilis és stabil atheroscleroticus plakkok Vulnerábilis plakk 1. ábra okozza. A cikksorozat elõzõ számában részletesen bemutattuk az atheroslerosis folyamatát az endothel-dysfunctiótól a stabil, majd instabil plakk kialakulásáig (1. ábra). 2 Lumen Fibrosus sapka Lumen Lipid mag Fibrosus sapka Lipid mag vékony fibrosus sapka sok gyulladásos sejt: proteolyticus aktivitás Lipid-dús plakk Stabil plakk vastag fibrosus sapka simaizomsejtek: több extracellularis matrix Lipid-szegény plakk A plakk instabillá válásában a célértéket meghaladó (nem jól beállított) vérnyomás természetesen fontos szerepet játszik, de számos más rizikótényezõ (dohányzás, diabetes, hypercholesterinaemia, stb.) is jelentõsen hozzájárul a folyamathoz. Plakkruptura esetén a klinikai kép súlyosságát a kialakuló coronaria (athero)thrombosis mértéke határozza meg. 3 Az occlusiv thrombus hatására ST-elevációs infarctus vagy akár hirtelen szívhalál következhet be. A non-occlusiv thrombus akár rejtett, tünetmentes is maradhat, de gyakrabban instabil angina vagy nem-st-elevációs infarctus formájában jelentkezik (2. ábra). 2. ábra Az acut coronaria történést okozó non-occlusiv és occlusiv coronaria-thrombus Nonocclusiv thrombus Lipid mag Occlusiv thrombus Instabil angina NonSTelevációs AMI Thrombus STelevációs AMI Hirtelen halál Praxis, évf. 6. szám

3 3 A thrombosis mértékét a ruptura kiterjedése, az adott érszakasz véráramlása, vazospazmus jelenléte (itt lehet pl. szerepe a dohányzás akut hatásának), a vér alvadékonysági tényezõi, vagyis a thrombotikus folyamatok szabják meg. Ezen súlyos vasculáris katasztrófák megelõzésében óriási jelentõsége van (lenne), ha a veszélyeztetett, de még tünetmentes egyéneket idõben felismernénk. A fokozott kockázatúak beazonosítása nem megoldhatatlan feladat, ha követjük az európai hypertonia-ajánlást 4 : a klasszikus rizikófaktorok keresésén és kezelésén túl, azokkal összhangban vizsgálni kell a preklinikus atherosclerosis kimutatható jeleit, hiszen hirtelen szívroham a szó szoros értelmében nem létezik, az érrendszer hosszú évekig, sõt évtizedekig idõzített bombaként készül a plakkrupturára, ilyen értelemben az érelmeszesedés korai felismerésével (funkcionális és strukturális vizsgálatok segítségével) és idõben kezdett prevenciós kezeléssel az acut történések nagy része megelõzhetõ lenne. Hypertonia, antihypertenzív kezelés és myocardialis infarctus Ismert, hogy a hypertonia fokozza a CV szövõdmények kockázatát, emiatt a vérnyomás csökkentése, a guideline-okban meghatározott célértékek elérése nem csupán a vérnyomás számszerû értékének csökkentését, hanem ezen szövõdmények kockázatának mérséklését is célozza. 61 prospektív megfigyeléses vizsgálat metanalízise igazolta, hogy a systolés vérnyomásérték kismértékû, akár csak 2 Hgmm-es csökkentése jelentõsen (40 %-kal) csökkenti a stroke mortalitást, míg valamivel szerényebb mértékû, 30 %-os kockázatcsökkenést eredményez a koszorúér eredetû mortalitás szempontjából (3. ábra). 5 Az átlagos systrr 2 Hgmm-es csökkenése A kismértékû vérnyomáscsökkenés is jelentõs klinikai haszonnal jár Nem találtak bizonyítékot az ún. J-görbére, amelyet még annak idején a HOT-vizsgálatot megelõzõen feltételeztek. Vagyis nincs olyan alsó küszöbérték, ami alá tovább csökkentve a vérnyomást, ismét emelkedni kezdene a kockázat (korábban a diastolés vérnyomás túlzott lecsökkenésétõl, ezáltal romló diastolés coronaria-keringés veszélyétõl tartva féltek az esetlegesen fokozódó infarctus-kockázattól), azonban ez az összefüggés egészen 115/75 Hgmm alatti értékekig nem igazolódott. Nemcsak obszervációs, hanem randomizált, kontrollált tanulmányok is egyértelmûen igazolták (Veterans Administration, USPHS, EWPHE, SHEP, STOP-Hypertension, MRC, Syst-Eur), hogy a systolés vérnyomás Hgmm-es átlagos csökkentése során 21 %-kal csökkenti a koszorúér-betegség, 37 %-kal a stroke, 25 %-kal a CV- és 13 %-kal az összmortalitást. A vérnyomáscsökkentés önmagában ilyen mértékû CV védelmet nyújtott, és megfigyelhetõ, hogy a stroke kockázata nagyobb mértékben csökkent, mint a coronaria eseményeké. Ez az összefüggés nemcsak hypertoniás populációban igaz: a HOPE-vizsgálat során nagy rizikójú (manifeszt érbete- 3. ábra A coronária mortalitás 7%-os csökkenése A stroke mortalitás 10%-os csökkenése 1-1. oldal

4 4 gek, illetve diabetesesek kerültek bevonásra, akiknek csak 2/3-a volt hypertoniás) betegekben a 10 mg ramipril placebóhoz képest az alig 3 Hgmm-es vérnyomáscsökkenés ellenére minden 5. CV eseményt kivédte. Érdekesség, hogy a stroke kockázata ebben a vizsgálatban is nagyobb mértékben csökkent, mint az infarctusé (4. ábra). A centrális vérnyomásra kifejtett eltérõ hatásoknak kétségkívül szerepe kell legyen a vascularis események elõfordulásában, ennek segítségével jól értelmezhetõ a stroke kockázatára kifejtett eltérõ hatás (hiszen az atenolol a perifériás érellenállás fokozásával emeli a centrális vérnyomást, amely alapvetõen összefügg a stroke-rizikóval). 4. ábra A HOPE-vizsgálat alapján a ramipril jobban csökkenti a stroke, mint az AMI kockázatát AMI, Stroke, CV halál AMI Stroke halál Relatív kockázatcsökkenés (%) -22 % -26 % -20 % -32 % A LIFE 6 -vizsgálat volt az egyike azoknak a valóban hypertonia-tanulmányoknak, melyek az újabb típusú szereket hasonlították a konvencionális kezeléshez (jelen esetben a losartant az atenololhoz). Kiderült, hogy az egyes vérnyomáscsökkentõ szerek ugyanolyan mértékû (perifériás) vérnyomáscsökkentés ellenére különbözõ hatást gyakorolnak a CV kimenetelre. A stroke elõfordulása 25 %-kal csökkent a losartan hatására csakúgy, mint az újkeletû diabetes, ugyanakkor az infarctus kockázatában nem volt a két kezelés között különbség. Ebbõl a megközelítésbõl az infarctus-rátát is növelné a centrális vérnyomásra kedvezõtlenül ható kezelés, ugyanakkor az atenololnak ezt a kockázatnövelõ hatását a béta-blokád, az antiaritmiás hatás feltételezhetõen kompenzálta. ASCOT 7 -tanulmány még markánsabban igazolta, hogy az ugyanolyan mértékû (a. brachialis felett mért, perifériás) vérnyomáscsökkenés ellenére a korszerûbb vérnyomáscsökkentõk (amlodipin/perindopril) a legtöbb CV végpont szempontjából nagyobb Praxis, évf. 6. szám

5 5 védelmet nyújtanak, mint a hagyományosnak számító atenolol/diuretikum kezelés. A primer végpont, vagyis a nem fatális AMI és fatális coronaria-betegség együttes kockázatában észlelt különbség éppen nem érte el a statisztikai szignifikancia határát, de a vizsgálatot idõ elõtt leállították, mivel a másodlagos végpontként szereplõ összmortalitást szignifikáns mértékben csökkentette az amlodipin-kezelés az atenololhoz képest. Hasonlóképpen az összesített coronaria események valamint a CV mortalitás is szignifikánsan alacsonyabb volt az amlodipin hatására (13-23 %). Többször kitértünk rá, hogy ennek egyik legfõbb magyarázatát elsõsorban nem az elõnyösebb metabolikus hatások, hanem a centrális vérnyomásra kifejtett eltérõ hatás magyarázza, ezt éppen az ASCOT-study alvizsgálata (CAFE) bizonyította elõször. A VALUE-vizsgálat 8 eredményei is érdekes tanulsággal szolgáltak: a valsartan illetve az amlodipin CV preventív hatását hasonlították össze, azonban az amlodipin nagyobb mértékben csökkentette a vérnyomást, mint a valsartan (átlagosan 2 Hgmm-es különbség volt a két ág között, de az elsõ 6 hónapban még ennél is nagyobb). Bár az elsõdleges összesített CV végpont elõfordulásában nem volt a két kezelés között különbség, az amlodipin-ágon kevesebb infarctus és stroke fordult elõ. Ez a kockázatcsökkenés már az elsõ hónapokban kialakult, éppen akkor, amikor a legnagyobb vérnyomáskülönbség volt az amlodipin javára. Ez alapján igenis jelentõs szerepe van a vérnyomáscsökkentésnek az infarctus kivédésében, és törekedni kell a célérték mielõbbi, 1-3 hónapon belüli elérésére (5. ábra). 5. ábra Az infarctus elõfordulása a VALUE-vizsgálat során a vérnyomás különbség függvényében Syst. vérnyomáskülönbség (Hgmm) Idõtartam (hónapok) Teljes idõszak Myocardialis infarctus kockázata Kedvezõbb a valsartan Kedvezõbb az amlodipin 1-1. oldal

6 6 Végül a legújabb vizsgálatok közül az ONTARGET-tanulmány 9 is célba ért, vagyis az elõzetesen kitûzött célt sikerült elérni: óriási statisztikai erõvel beigazolódott a telmisartanról, hogy ugyanolyan mértékû CV védelmet nyújt, mint a HOPE-vizsgálat alapján a ramipril. Több, mint nagy CV rizikójú beteget (a HOPE-populációval teljesen azonos betegek: manifeszt érbetegek, illetve diabetesesek) kezeltek telmisartannal, ramiprillel illetve a kettõ kombinációjával. A három kezelési ág minden végpontban hajszálra azonos eredményeket mutatott, vagyis mind a stroke, mind az infarctus szempontjából ugyanolyan hatékony a telmisartan, mint a ramipril. Az artériás funkció, a centrális vérnyomás jelentõsége Az elõzõekben többször esett szó arról, hogy az artériás funkció romlása fontos haemodinamikai következményekkel jár. A gyorsult pulzushullám terjedési sebesség miatt a visszavert (reflektált) hullám korán, még a systole idõtartamában visszaér az aortagyökbe, ezáltal a systolés nyomás emelkedik, a diastolés csökken. Az elmondottakat még csak fokozza a rugalmatlanabbá vált aorta szélkazán-funkciójának csökkenése. Ezek a változások klinikai következményekkel is járnak: a pulzusnyomás növekedésével nõ a stroke kockázata, az afterload fokozódása miatt a BK-hypertrophia kialakulása, míg a diastolés nyomás csökkenése rontja a coronariák telõdését, elmarad a reflektált hullám diastolés coronaria-keringést támogató hatása, mely az ischaemiás események számát növelheti. Ez utóbbi magyarázhatja azt a tényt, hogy az egyes vérnyomáscsökkentõk, melyek eltérõ módon befolyásolják a perifériás érellenállást és az artériás stiffnesst, eltérõ védelmet nyújtanak a myocardialis infarctussal szemben. Mivel az érfali rugalmatlanság kialakulásának legfontosabb oka az életkor elõrehaladása, az öregedés folyamán fiziológiásan is bekövetkezhetnek a fenti változások. Már a Framingham-tanulmány 10 óta tudjuk, hogy az életkor elõrehaladásával a systolés vérnyomás lineárisan nõ. Az évtizedig a diastolés vérnyomás is nõ, majd az aorta rugalmasságának csökkenésével ezt követõen csökkenni kezd. A pulzusnyomás az életkor elõrehaladtával exponenciális növekedést mutat, és szoros kapcsolatban áll az érfali rigiditással. Ezért a pulzusnyomásnak 11 a CV mortalitás tekintetében nagy prediktív értéke van (6. ábra). 12 Összefoglalás A népbetegségnek számító hypertonia világszerte a legfõbb oka az igen magas CV halálozásnak és morbiditásnak. Az új hazai haemodinamikai centrumok kialakításával, a folyamatos STEMI-ellátás megszervezésével minden bizonnyal javulni fognak az infarctus halálozási mutatói. Azonban a prevenció területén elkötelezett szakemberek joggal vallják, hogy nem csak jól kezelni kellene a myocardialis infarctust, hanem inkább megelõzni, hiszen a prevenció egyszerûbb és költséghatékonyabb, mint az akut ellátás. Tekintettel arra, hogy a rizikófaktoroktól a preklinikus célszerv-károsodásokon keresztül a manifeszt érkatasztrófákig hosszú évtizedek telhetnek el, van (lenne) idõ a veszélyeztetett, vulnerábilis egyének felismerésére és az idõben megkezdett preventív kezelés (vérnyomáscsökkentõk, sztatinok, aszpirin) kivédhetné az infarctus- (és stroke) esetek jelentõs részét. A nagy tanulmányok alapján összességében megállapítható, hogy a hatékony vérnyomáscsökkentõ kezelés még ha nem is olyan mértékben, mint a stroke esetében Praxis, évf. 6. szám

7 7 csökkenti az infarctus kockázatát, fõleg ha az érfalakra, illetve a centrális haemodinamikára is elõnyös hatású szereket alkalmazunk. 4. Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European 6. ábra Az érfalmerevség fokozódásával az aorta nyomásviszonyai jellegzetesen változnak Elasztikus aorta Merev aorta P 1 Az érfalmerevség P 1 P fokozódása 2 PP PP P 2 SYSTOLE DIASTOLE 180 Systolés és diastolés nyomás (Hgmm) Pulzusnyomás életkor Irodalomjegyzék 1. Kiss I, Schanberg Zs, Páll L, Alföldi S, Farsang Cs, Barna I, dechatel R, Kékes E,. A célvérnyomás elérésének programja: "Éljen 140/90 Hgmm alatt!". MOTESZ Magazin 2007/3-4: Benczúr B. Hypertonia, érfalak, stroke. Praxis 2008;17: Kullo IJ, Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: Pathobiology and clinical implications. Ann Intern Med. 1998;129: Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25: Lewington S., et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular mortality and morbidity in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al for the 1-1. oldal

8 8 A szerzõ elérhetõsége: Dr. Benczúr Béla Cím: Hetényi Géza Kórház- Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály 5000, Szolnok Tószegi út 21. Tel.: 56/ ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with valsartan- or amlodipine-based regimens: VALUE, a randomised trial. Lancet. 2004; Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al for the ONTAR GET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008: 358: Franklin SS et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96: Roman MJ et al: Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than brachial pressure does. The Strong Heart Study. Hypertension 2007;50: Benetos A et al. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension 1997;30: Praxis, évf. 6. szám