Súlyos sérültek akut és intenzív osztályos ellátása Dr. Szentkereszty Zoltán Intenzív osztály
Súlyos trauma vezető halálok 1-44 évig össz 3. halálok (malign és CV után) mort beékelődés magas haránt laesio szív-nagyér sérülés SDH, EDH HTX, PTX kivérzés sepsis MOF helyszín ½-2. óra 5-28. nap idő
ATLS Advanced Trauma Life Support 1978-tól 20-30? országban aktívan oktatják Magyarországon szervezés alatt cél egyszerű, szinte sematikus ellátás mindenki ugyanazt csinálja egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok, asszisztensek részére a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése ( golden hour )
Szervezés beavatkozás és diagnosztika egy helyen személyi és eszközös feltételek útmutatások, algoritmusok oktatás auditálás
ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés
ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés
Közlekedési baleset baleset mechanizmusa frontális behatás valószínű sérülés nyaki gerinc sérülés elülső plasztron törés szív kontúzió PTX aorta elnyíródás máj és/vagy lépruptúra medence-, combtörés hátsó behatás nyaki gerinc sérülés
baleset mechanizmusa oldalsó behatás valószínű sérülés ellenoldali nyak rándulás nyaki gerinc törés máj vagy lépruptúra oldalsó plastron törés PTX aorta ruptúra rekesz ruptúra medence és acetabulum törés kirepülés járműből valamennyi sérülés magas halálozás gyalogos, kerékpáros gázolás fejsérülés mellkas és has sérülés alsó végtagi törések
idegentest a szájüregben arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-, légcső-, gégesérülés? megtekintés, megfigyelés légúti elzáródás tünetei nyaki gerinc védelem kötelező, ha a baleset mechanizmusa alapján a annak sérülése feltételezhető!!!
idegentest eltávolítás kiemelés Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus GCS 8 intubálás intubálási képtelenség:conicotomia 12-14 G tűvel (mini)tracheostomia
pulzusoximetria megtekintés, hallgatózás, kopogtatás vérgáz mellkas rtg
akut életveszélyes állapotok feszülő PTX nyílt PTX masszív HTX instabil mellkas + tüdőcontusio az akut életveszélyes állapotok diagnózisa klinikai, mellkas rtg nem késleltetheti a beavatkozást!!! 100% O 2 rezervoáros oxigén-maszkkal (10 l/perc) feszülő PTX: kanülös decompressio mellkascsövezés nyílt PTX: zárttá alakítás tapasszal (szelep) masszív HTX: mellkascsövezés és folyamatos mérés instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés
artériás pulzus tapintása vérnyomás (diastolés is!) vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb artériás vérgáz centrális vénás oxigén saturatio EKG hólyagkatéter óradiurézis nasogastricus szonda (vérzés?) tudatállapot külső és belső vérvesztés becslése femurtörés: 1,5 l tibia-, humerustörés: 0,75 l medencetörés: 2-3 l
Sokk traumában neurológiai harántlézió hypovolaemiás vérzés külső nagy csont mellűri hasi retroperit cardiogen fesz PTX MI tamponád kontúzió légembólia (septicus) a tarumás sokk vérzéses, amíg más eredet nem igazolódik!!!
Vérzéses sokk a vérvesztés klinikai jeleit a krónikus gyógyszerelés megváltozathatja!!! I. fok II. fok III. fok IV. fok vérvesztés (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000 vérvesztés (%) <15% 15-30% 30-40% >40 pulzusszám <100 >100 >120 >140 syst. vérnyomás pulzus amplitudó normál normál csökkent csökkent no. v. növ. csökkent csökkent csökkent légzésszám 14-20 20-30 30-40 >40 vizelet (ml/h) >30 20-30 5-15 <5 tudatállapot enyhén nyugtalan mérs. nyugtalan nyugtalan, zavart zavart, letargikus volumen igény cristalloid cristalloid crist. és vér crist. és vér
PEA(EMD) traumatológiai okai feszülő PTX pericardialis tamponád hypovolaemia pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio
2 legalább 16G perifériás vénás kanül ( vénapreparálás centrális véna) hólyagkatéter 1-2 l meleg Ringer oldat stabilizálódás: vérvesztés < 1 l átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l vagy folyamatos hatástalan: vérvesztés > 2 l kolloidok vér (csoportazonos vagy O Rh neg)
Vérzéses sokk reszuszcitációs célértékek SBP/MAP szívfr sato 2 paraméter svo 2 óradiurezis tudat laktát BE hgb célérték 80/50-60 Hgmm < 120/min > 96% > 70% > 0,5 ml/kg/min utasítást teljesít < 1,6 mmol/l < -5 > 90g/l
Vérzéses sokk permisszív hypotonia azonnal nem kontrollálható vérzés esetén lib folyadékadás vérzékenység nő hemostasisig
féloldali eltérések pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) GCS a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet!!! légútvédelem agynyomás fokozódás jelei 20% Mannitol (5ml/kg) hyperventillálás másodlagos agykárosodás megelőzése oxigenizálás perfúziós nyomás biztosítása centr. vénás nyomásemelkedés kerülése sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)
másodlagos károsodás korai okai systemás intracranialis hypoxia convulsio hypotensio hypocapnia hypercapnia hypoglycaemia hyponatraemia
bőrhőmérséklet teljes vetkőztetés + megtekintés maghőmérséklet kihűlés elkerülése ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete melegített folyadék (39 o C) adása passzív és aktív melegítés oxigén párásítás lélegeztetés HME filterrel kihűléskor a fiziológiás válaszreakciók megváltoznak!!!
Resuscitatio (ALS ) BLS precordiális ütés EKG, defi csatlakoztatás ritmuselemzés + centr pulzus tap VF/VT 1-3x defib CPR 1 percig CPR közben EKG elektr ellenőrz intubálás vénabiztosítás gyógyszerek, beavatkozások 1. kör: 200-200-360J 360J adrenalin 3-5 percenként atropin 3 mg-ig transcutan PM elhúzódó resusc esetén puffer? antiarr szer? reverzibilis okok keresése 4 h hypovolaemia hypoxia hyper/hypokalaemia + metab zav hypothermia 4 t (túl)feszülő PTX tamponád toxikus ártalom (iatrogen is) thromboembolia, mechanikus obstr nem VF/VT CPR 1 percig
eltérések sérülés típusa farmakológia anatómia élettan méretek légutak fej has testarányok keringés légzés hőszabályozás 2-3 év életkor
Gyermek trauma algoritmus ~ felnőtt kisebb testméret többszörös sérülés rugalmas csontozat törés nélkül is súlyos belső sérülés külső vérzés könnyen alábecsülhető tudati statusz megítélése nehezebb (módosított GCS)
anatómiai eltérések rövid nyak Gyermek trauma relative nagy fej nagy nyelv hosszúkás, ívelt epiglottis magasabban és előrébb elhelyezkedő gége a légút legszűkebb keresztmetszete a gyűrűporc trachea hossza csecsemőn 5 cm, 18 hónapos korban 7 cm
Gyermek trauma anatómiai eltérések rel nagy testfelszín kis testméret, kis volumenek rel nagy hasi szervek, kis védelem kisebb mellkas vékony hasfal
Gyermek trauma (kór)élettani jellegzetességek rekeszi légzés a szívmegállás hátterében leggyakrabban hipoventilláció áll frekvenciafüggő perctérfogat pulzusnyomás beszűkülése 25%! vérvesztéskor szisztolés vérnyomás esés 45%! vérvesztéskor a vérzés megbízható korai jelei tachikardia, bőrszín, bőrhőmérséklet, végtag hőmérséklet, vizelet kiválasztás, tudatállapot fokozott hővesztés
vitális értékek Gyermek trauma légzési volumen: 7-10 ml/kg vérvolumen: 80 ml/kg Kor Testtömeg (kg) Szívfrekvencia (1/min) Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Légzésszám (1/min) Óradiurezis (ml/kg/óra) 0-6 hó 3-6 180-160 60-80 60 2 7-12 hó 7-12 160 80 40 1,5 1-8 év 2 év+9 120 90 30 1 9-13 év 3 év 100 100-120 20 0,5
Gyermek trauma vérzéses sokk vérvesztés < 25% 25-45% >45% pulzus gyenge, elnyomható vérnyomás!! szívfrekvencia tudatállapot irritab, letarg v zavart fájd-ra alig reagál kóma bőr hűvös, nyirkos cianózis, kap tel, hideg vétagok sápadt, hideg óradiurezis, koncentr minimális -
Gyermek trauma vérzéses sokk vérvolumen: 80 ml/kg kis vérmennyiség súlyos vérzés!!! femurtörés: 20 ml/kg tibia-, humerustörés: 10 ml/kg medencetörés: 30-40 ml/kg
Gyermek trauma eltérő eljárások 8(-12) év alatt mandzsetta nélküli tubus 12 évig csak orotrach intubáció sebészi conicotomia csak 11 év felett 10 évig intub előtt atropin
Gyermek trauma sérülési típusok kisebb testméret többszörös sérülés tompa > penetráló rugalmas csontozat törés nélkül is súlyos belső sérülés kisgyermeknél leesés
sérülési típusok közlekedési balesetek utas gyalogos biciklis bántalmazás Gyermek trauma anamnézis fizikális vizsgálat ellentmondó történetek különböző stádiumú sérülések egyidejűleg
Gyermek trauma mortalitás agy mellkas has egyéb
Gyermek trauma eltérő eljárások manuális nyaki immob praktikusabb 6 év alatt 2 sikertelen kísérlet után intraosseális inf vagy preparálás 20 ml/kg első bólus (= 25% vérvolumen) 2-3 bólus után 10 ml/kg vér hgb > 80 módosított GCS (< 2-4 év)
Gyermek trauma primer ellátás (24 órán belüli műtét) Schalamon Pediatr Surg Int 2003
Gyermek trauma gyógyszer dozírozási séma gyermek kora 1 hónap 1 év 7 év 12 év dózis felnőtt dózishoz képest 1/8 1/4 1/2 3/4
Terhesség + trauma (kór)élettan hiperkinetikus keringés FRC gyomorürülés 35% vérvesztés tünetmentes lehet!!!
Terhesség + trauma halálozás súlyos sérülésnél anyai 20% magzati 60% (sokkos anyánál 80%) magzatelhalás pr oka placentaleválás az anyai hypovolaemiát az utero-fetális keringés csökkenése kompenzálja sokk jelei késnek!!!
Terhesség + trauma ellátás lényegében azonos első az anya krisztalloid + korai transzfúzió sectio mérlegelése uterus evacuálásának mérlegelése antid immmunizálás
ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés
Vizsgálatok rtg kötelező mellkas, nyaki gerinc, medence nagy sérülések kimutatása vérzésforrás, végtagveszély, beavatkozás tervezése femur, lábszár, kar, stb
Vizsgálatok nyaki gerinc rtg
Vizsgálatok rtg koponya nem irányadó azonnali beavatkozáshoz gerinc csak állapotstabilizálás után részletes felvételek kisebb végtagsérülések T ill LS ritkán sürgős
Vizsgálatok CT azonnali koponya CT féloldali tünetek + GCS 8 sürgős koponya CT féloldali tünetek + GCS > 8 későbbi CT minden eszméletvesztéses sérülés? (koponya-nyak-)mellkas-has-medence CT növekvő népszerűség csak stabil betegen?
koponya CT Vizsgálatok
CT Vizsgálatok
Vizsgálatok egyéb célzott hasi UH (FAST) perihepaticus, -splenicus, -cardialis, pelvicus DPL 98% sens tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg 10 ml/kg inf, 5-10 perc >100 000 vvt/mm 3 v >500 fvs/mm 3 angiográfia ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó urográfia
UH Vizsgálatok
Amire gondolni kell fej-nyak régió légúti elzáródás jelentős vérzés nyaki gerinc sérülés (33% elnézve!!!)
Amire gondolni kell fej-nyak régió légút elzáródás jelentős vérzés nyaki gerinc sérülés trachea, gége sérülés nyelőcső sérülés carotis sérülés
mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra
AP rtg gyanujelek széles mediast pl sapka bo HTX trachea jobbra dev bal főbronch depr aortagomb hiányzik NGT jobbra dev felső bordatörések T gerinc törés β-bl!
mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra
mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra nyelőcső ruptúra
mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra nyelőcső ruptúra gerinc sérülés
has-medence Amire gondolni kell rekesz ruptúra lép- vagy máj ruptúra üreges szerv és lumb gerinc sérülés pancreas sérülés nagyér sérülés vese sérülés medence törés
gáttájék Amire gondolni kell urethra sérülés rectum sérülés hólyag sérülés hüvely sérülés
Amire gondolni kell kp idegrendszer IC haematoma contusio DAI fokozott ICP impressziós koponyatörés gerincvelő sérülés neurogen sokk (!)
Amire gondolni kell végtag érsérülés idegsérülés compartment sy
Leggyakoribb hibák hibás OMSZ referálás a sérülés súlyosságának és várható következményeinek alábecsülése aneszteziológus mellőzése ellátás ambulancián osztály statikus szemlélet
Leggyakoribb hibák sokktalanítón kívüli vizsgálatok elillanó baleseti sebészek mellkas sebész elégtelen utánkövetés ITO mellőzése
Intenzív ellátás
Súlyos koponyasérülés
autoregulatio CBF Cushing reflex MAP Monro-Kellie elv CPP = MAP ICP IC hemodinamika
primer károsodás + másodlagos károsodás másodlagos károsodás okai systemás intracranialis hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio
koponyasérülés secunder károsodás ischaemia ICP haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema microcirculatiós zavar
citotoxikus oedema CBF autoreg károsodik ischaemia vasogen oedema (25-30%) inflamm sérült BBB hyperaemia vasospasmus (10%)
ICP, CPP GCS 8+ kóros CT norm CT + 2 > 40 év féloldali tünet egyéb trauma + RRS<90 Hgmm GCS 9-12 + fokozott rizikó abnorm CT szedálás v anesztézia
kb 7 napig (ø oedema, klin jav, stabil ICP) célérték ICP < 20 CPP > (50-)70 Hgmm
GCS TCD jugularis bulbus oximetria EEG SEP, MEP
célzott th oxygen kínálat biztosítása CPP, htc, sato 2, ph célzott volumen th ICP által vezérelt dehydratio sze nyugalom, barbiturát kóma? antikonvulziv th hypothermia? Ca antagonista?
supportiv th hemodinamikai monitorizálás (IABP, CVP, PiCCO) folyadék (?, osmol, rheologia, htc, glukóz?) inotrop (DA, NA) neur hypertonia kezelés (βbl) respiratorikus normovent mérs PEEP neurogen tüdőoed (2-8. óra, symp túlműködés) váladék retenció!
supportiv th sedálás, analgesia egyedileg, titrálva neurol értékelés izom relaxans ICP nyughatatlan beteg fizioterápia pozicionálás 30-45 megemelt fejvég
supportiv th anyagcsere normoglycaemia SIADH diab insipidus ion és osmol zavarok hipertermia kerülése (maghő!) stress ulcus prof per se nincs fokozott rizikó mint egyébként
supportiv th táplálás korai enterális sze jejunális kalóriaigény? thrombosis prof vérzés rendeződéséig (CT) heparin nem gyakori Doppler rizikó betegnél nem farmakológiai módszerek? antibiotikum prof csak drain behelyezéshez (bázis törés?)
Mellkas sérülés
IPPV primer ellátás után meggondolandó obes beteg megelőző tüdőbetegség súlyos tüdőkontúzió aspiráció hasi műtét instabil mellkas, paradox légzés IPPV klinikum alapján sebészi stabilizálás sternum törésnél vagy, ha thoracotomia történik
nem ürülő haematoma oka nem megfelelő drain helyzet eldugult drain kicsi drain következmény empyema térfoglalás callus, restrictio CT VATS, Jacoscop (korán, 3-7. napon)
tüdőcontusio, ARDS NIV tüdőprotectiv lélegeztetés korai tracheostomia V T 4-7 ml/kg fr 15-25/min PIP < 60 Hgmm P plateau < 30-40 Hgmm FiO 2 < 60% ismételt alv recruitm perm értékek
Gerincsérülés
légzés társsérülések mechanikai légzészavar C5-6 VC 31% 51% C4 VC 24% 44% expectorálási képtelenség atelectasia, pneumonia intubálási nehezítettség korai tracheostomia NIV, IPPV fiziotherapia
keringés hipotónia veszélyes bradycardia (1-6. hét) thromboembolia alacsonyabb MAP elfogadható (UO!) gastrointestinalis paralitikus ileus gyomor dilatatio stress ulcus hólyagműködés
Egyéb
Hypovolaemia, shock volumenstatus és keringés monitorizálása PiCCO monitorizálás (Swan-Ganz helyett) előnyei volumeneket, nem nyomásokat mér folyamatos EVLW kevésbé invazív 7-10 napig fenntartható
Transfusio restrictiv gyakorlat transfusiós küszöb általában 80 g/l rizikóbeteg (ISZB, CV keringési zavar) 90 g/l FFP csak célzottan
rfviia traumás vérzés th consumptio hígulás hypothermia acidosis Ca (iatrogenia) vasc vol szöveti ox alvadás sebészet FFP thrc (εaca, apr) rfviia? masszív transf mort 30% 50% vérzés: 2. traumás halálok
rfviia in trauma P MC R DB PLC ~ 300 beteg pr végpont rfviia felhasznált vérmennyiség sec végpontok: kórházi ápolási idő lélegeztetett napok ITO ápolás mh, szöv
rfviia rfviia in trauma MOF, ALI kevesebb ns
Veseelégtelenség többnyire hypovolaemia, hypoperfusio következménye megelőzhető lenne diureticum, dopamin, mannisol nem oldja meg, sőt ártalmasak crush sy - preventio só diuresis (150-200-300 ml/óra diuresis) mannisol nem hatásos dialysis kezelés korai kezelés folyamatos vs intermittáló