Akut koronária szindróma Dr.Becker Dávid Ph.D KARDIOLÓGIA NAPJA 2012
2 napja visszatérő mellkasi fájdalmak 2
Mi látható az EKG-n? 1. normál variáns 2. ST depressio avl, V5-6 3. ST eleváció III, avf 4. ST eleváció III, avf, ST depressio avl, V5-6 3
Eset 1 38 éves nőbeteg Mellkasi fájdalom 6 órája Nyomó? Szúró? Hőemelkedés Dohányzik, egyébként negatív anamnesis 4
Eset 1 38 éves nőbeteg Mellkasi fájdalom 6 órája Nyomó? Szúró? Hőemelkedés Dohányzik, egyébként negatív anamnesis Atípusos mellkasi panaszok, hőemelkedés Alacsony rizikójú beteg 5
Következő lépés? 1. Fizikális vizsgálat 2. Lázcsillapító / nem szteroid gyulladáscsökkentő adása, otthonába bocsájtás 3. Antibioticum adása (makrolid mert fiatal, atípusos kórokozó lehet, otthonába bocsájtás) 4. EKG készítése 5. Otthonába bocsájtás, másnapra visszahívom 6
Eset 2 26 éves élsportoló Negatív anamnézis 2 napja visszatérő mellkasi fájdalmak 1 napja magas láz (38,6 C) 7
Írja be a kérdés szövegét... 1. normál variáns 2. pericarditis 3. anterior myocardiális infarctus 4. hypertrophias cardiomyopathia 8
Eset 2 26 éves élsportoló Negatív anamnézis 2 napja visszatérő mellkasi fájdalmak 1 napja magas láz (38,6 C) 9
Az ischaemias szívbetegég klinikai formái atünetaticus (silent ischaemia!) szívelégtelenség stabil angina pectoris Nem-ST elevatiós ACS acut coronaria syndroma (ACS) ST elevációs myocardiális infarctus (STEMI) malignus ritmuszavar / hirtelen halál Instabil angina Nem-ST elevációs myocardiális infarctus (NSTEMI)
akut coronaria syndroma: diagnosis családi anamnesis: közeli hozzátartozó infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál ISzB rizikófaktorok: dohányzás hypertonia hyperlipidaemia diabetes mellitus
akut coronaria syndroma: diagnosis Jelen panaszok: fájdalom légszomj veritékezés szédülés halálfélelem
acut coronaria syndroma: diagnosis jelen panasz: fájdalom fontos adatok: lokalizáció kisugárzás fájdalom kezdete tipusa (nyomó, éles, ) dinamikája (folyamatos, fokozódó, hullámzó) gyógyszeres kezelésre adott válasz
Diagnosis fizikális vizsgálat sápadtság extracardialis ok - anemia? cyanosis légszomj, orthopnoe (balszívfél elégtelenség) Sokk (RR, pulzus!!!)
Diagnosis EKG - STEMI Hyperacut extensiv anterior myocardialis infarctus
Diagnosis EKG - STEMI akut inferior myocardialis infarctus
Laboratoriumi vizsgálatok myocardium sérülés biomarkerek szabadulnak fel Troponin T,I,C kreatin kináz MB frakciója (CK-MB) Ha csak Troponin eleváció: mikroinfarctus
Differenciál diagnózis egyéb.életveszélyes mellkasi kórképektől: tüdőembólia aorta dissectio PTX egyéb betegségektől: pericarditis pleuritis gastro-oesophagealis betegségek myositis gyomor/nyombél fekély epekő/cholecystitis
STEMI 19
STEMI: teljes coronaria occlusio! nagyon fontos a gyors diagnózis!!! IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET! Ha az időablak 12 (24) h nyitott artéria elmélet= elzárt coronaria megnyitása MENTI A MYOCARDIUMOT! Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) elég a diagnózishoz!!! Gyógyszeres kezelés lsd. tankönyv!!!!!
ACS STEMI NSTE-ACS STEMI 12 (24) h Thrombolysis Primer PCI ((CABG)) STEMI >12/24 h cardiogen shock emergentialis PCI rescue PCI RIZIKÓSTRATIFIKÁCIÓ Közepes / magas rizikó -AZONNALI -2h -SÜRGŐS 24 h - 72 ó belül - ELEKTÍV PCI ((CABG)) med. th. non-inv.im. (echo, stresstest etc. PCI /CABG
NSTE-ACS jellemzői Leggyakoribb ACS megjelenési forma STEMI-hez képest 1,5-2x Idősebb betegek több a társbetegség prognózis az első hónap után rosszabb mint a STEMI-é Heterogén betegcsoport
NSTE-ACS jellemzői Diagnózis komplex (anamnesis, klinikum, EKG, labor, echo) RIZIKÓMEGHATÁROZÁS (halálozás, infarctus) Döntés invazív kivizsgálás szükségességéről annak időzítéséről
RIZIKÓSTRATIFIKÁCIÓ Rizikó stratifikáció: GRACE rizikócsoport becslés Kórházi/6 hónapos várható halálozás alacsony közepes magas rizikócsoport GRACE pontszám
GRACE rizikócsoport becslés Rizikó csoport alacsony közepes magas Kórházi halálozás 6 hónapos halálozás <1% 1-3% >3% <3% 3-8% >8% NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)
GRACE pontszám (0 258) Age (years) Systolic BP (mmhg) 40: 0 80 63 40 49 18 80 99 58 50 59 36 100 119 47 60 69 55 120 139 37 70 79 73 140 159 26 80 91 160 199 11 Heart rate (bpm) 200 0 70 0 Creatinine (mg/dl) 70 89 7 0 0.39 2 90 109 13 0.4 0.79 5 110 149 23 0.8 1.19 8 150 199 36 1.2 1.59 11 200 46 1.6 1.99 14 Killip class 2 3.99 23 Class I 0 4 31 Class II 21 Cardiac arrest at admission 43 Class III 43 Elevated cardiac markers 15 Class IV 64 ST-segment deviation 30
GRACE pontszám (0 258) Age (years) 40: 0 40 49 18 50 59 36 60 69 55 70 79 73 80 91 Heart rate (bpm) 70 0 70 89 7 90 109 13 110 149 23 150 199 36 200 46 Killip class Class I 0 Class II 21 Class III 43 Class IV 64 Systolic BP (mmhg) 80 63 80 99 58 100 119 47 120 139 37 140 159 26 160 199 11 200 0 Creatinine (mg/dl) 0 0.39 2 0.4 0.79 5 0.8 1.19 8 1.2 1.59 11 1.6 1.99 14 2 3.99 23 4 31 Cardiac arrest at admission 43 Elevated cardiac markers 15 ST-segment deviation 30
NSTE-ACS invazív kivizsgálás időzítése a rizikóstratifikáció alapján Azonnali (2 órán belüli): Angina szívelégtelenséggel Arritmia Hemodynamikai instabilitás V 2-4-ig mély ST depressio Késői (72 órán belüli): GRACE pontszáma <140 magas rizikófaktorok hiánya de visszatérő tünetek, vagy terhelés hatására iszkémia Korai (24 órán belüli): GRACE pontszáma >140 magas rizikófaktorok magas rizikócsoport Elektív, kezdetben konzervatív: GRACE pontszáma <140 magas rizikófaktorok hiánya nincsenek visszatérő tünetek, terhelés hatására iszkémia nem váltható ki.
Magas rizikófaktor Troponin emelkedés dynamicus ST-T változás diabetes mellitus veseelégtelenség csökkent bal kamra functio (EF<40%) korai post-mi angina PCI 6 hónapon belül megelőző CABG közepes vagy magas rizikó a GRACE rizikó meghatározás alapján NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)
STEMI: Akut coronaria syndroma összefoglalás Gyors diagnózis, időablak! (12/24 óra!) Típusos panasz + ST eleváció ELÉG a primer diagnózishoz küld PCI-re NSTE-ACS: Heterogén betegcsoport Diagnózis Rizikóstratifikáció 31