Fiziológiás transzfúziós indikátorok A feljavított plazma elve Nagy Judit PTE KK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Az örök dilemma: transzfundálni vagy nem transzfundálni? igen valószínű, hogy sok az indokolatlan transzfúzió, azonban a klinikusnak kevés kapaszkodója van és ez persze nemcsak az intenzíves betegekre vonatkozik
Anémia fejlett országokban: lakosság 4(ffi) - 8(nő)% - a anémiás fejlődő ~: 2-5 x gyakoribb az anémia elektív sebészeti beavatkozás előtt ~ 5-75 % - os gyakoriságú lehet Orthopédiai-traumatológiai műtétre kerülő betegek ~1/3 - ánál a Hgb 130 g/l
Anémia Hb (nők) < 120 g/l Hb (ffi)< 130 g/l Transzferrin szaturáció < 20 % ( sefe /TVK x 100) Ferritin < 30 µg /l + MCH < 27 pg : vashiányos anémia po, iv vaskezelés (+ nőgyógy., GI kivizsgálás) retikulocitaszám, kreatinin, CRP Blood Transfus 2012, 10: 8-22
Anémia vashiány (~30 %) krónikus (gyulladásos) betegséghez társuló anémia (ACD) vashiánnyal vagy anélkül (40%) idősebb betegek: fólsav, B12 hiány gyakori ISBT Science Series 2007; 2:257 ha nincs krónikus gyulladás ( norm. CRP, sülly.): periop. iv vas (ha a ferritin < 100 µ g /l) hasznos lehet Transfusion 2004; 44:1447, Transfus Altern Transfus Med 2008;10:43 rhuepo : elvben jó, de a MVT esélye nő, költséges, rutinszerű használata egyáltalán nem javasolt
Szimptomatikus anémiára utaló tünetek az anémia tünetei nem specifikusak az egyetlen specifikus eltérés az alacsony hemoglobinszint minden esetben egyénileg kell dönteni a vizsgálható klinikai jelek és leletek birtokában a transzfúzió szükségességéről
Anémiára utaló tünetek és eltérések normovolémia esetén tachycardia vérnyomás csökkenés dyspnoe EKG: újkeletű iszkémiára utaló változások- ST depresszió vagy eleváció, negatív T hullám, ritmuszavar mellkasi fájdalom (angina ) sápadtság, hűvös végtagok gyengeség, fáradékonyság oliguria mentális zavarok
Transzfúziós irányelvek változása Az elmúlt 20 évben új transzfúziós irányelvek születtek a transzfúziós gyakorlatban: Masszív transzfúzió esetén a haemostaticus resuscitatio megvalósítása a kívánatos. Az akutan nem vérző betegeknél nem bizonyított, hogy a vérkészítmények adása előnyös lenne. Kiemelt figyelmet kaptak egyes szövődmények (pl. tárolási károsodások vagy a TRALI)
Különféle ajánlások: Adams és Lundy 1942 : 10/30 szabály ASA 1996.: 6-10 g/dl között indokolt lehet 6 g/dl alatt mindig >10 g/dl ritkán Hebert 1999. (838 beteg) liberális küszöb : 10 g/dl restrictiv küszöb: 7g/dl (kivéve ISZB, instabil angina) => nem volt különbség a 30 napos mortalitásban! Skót guidline 2001.: 7 g/dl alatt indokolt 9 g/dl ISZB esetén > 10 g/dl ritkán
Különféle ajánlások: American Association of Blood Banks 2012: Nincs egy, univerzális triggerérték Ha az oxigénszállító kapacitás csökken, akkor a betegség kóros kimenetele valószínűbb és ezen vvs adása segít Normovolaemia esetén biztonságos Hgb érték 70 g/l 100g/l felett nem származik előnye a betegnek a transzfúzióból
Transzfúzió és gyógyulás Intenzív osztályos betegeket vizsgálva: CRIT és ABC tanulmányok : vvs koncentrátum nagy mennyiségének alkalmazása a hosszabb intenzíves és kórházi tartózkodás és a mortalitás független rizikófaktora Corwin HL et al. Crit. Care Med 2004. 32:39-52 Vincent JL et al. JAMA 2002, 288:1499-1507
Perioperatív anémia Elektív műtét esetén korai vizsgálatok transzfúziós trigger : Hgb >70 90 g/l tünetmentes anémia esetén a perioperatív transzfúzió általában szükségtelen jelentősebb anémia - transzfúzió szükséges lehet mennyisége a beteg korától, testsúlyától az anémia mértékétől nagyban függ
Posztoperatív hemoglobin és mortalitás 8787 csípőtáji törött beteg Ha a Hgb>8 g/dl, a mortalitás a transzfúzióra nem javul Carson et al. N Engl J Med 2011, 365:2453-2462
Transzfúzió gyerekkorban 40 hónapos átlag életkorú gyermekek 1. transzfúziós küszöbérték Hgb 95 g/l (célérték: 110-120 g/l), 2. küszöbérték Hgb 70 g/l (cél: 85-95 g/l) morbiditásában (szervdiszfunkció, szepszis), a lélegeztetés és az intenzív osztályon történő ápolás idejében nem volt különbség mortalitás : mindkét csoportban hasonló volt Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007; 356: 1609-1619.
Transzfúzió súlyos sérülteknél gyors, agresszív reszuszcitáció, oxigénkínálat biztosítása, restriktív transzfúziós politika ( Hgb 70-90 g/l) aktív, de korán ellátható vérzés esetén hypotensiv reszuszcitáció korszerű reszuszcitációs végpontok alkalmazása az első ellátás során (RR: ~90 Hgmm, BE, laktát, ScvO2: >70 %) Hgb szint-véralvadás közötti kapcsolat: kis arteriolák falához terelik a tct-kat, ADP-t termelve facilitálják az aggregációt
Súlyos krónikus légzőszervi betegek betegek közel 13 % - a anémiás Chest 2005 Mar;127(3):825-9. 100 g/l (6.3 mmol/l) feletti hemoglobin értékre való törekvés a légzésfunkciót javíthatja, a lélegeztetőgéptől való elválasztást segítheti Med Klin (Munich). 94(1 Spec No):70-72, 1999, Crit Care Med. 26, 1824-1828, 1998.
Kritikus állapotú betegek- Cochrane adatbázis Transzfúziós trigger: Restriktív: Hgb < 70-90 g/l Liberális: Hgb 100 g/l 30 napos halálozás: restriktív transzfúzió - 18,7% liberális - 23,3% 60 napon mortalitás, szövődmények száma, intenzív osztályos, kórházi kezelés egyforma Stroke, tüdőembólia, tüdőgyulladás előfordulása azonos Fertőzéses szövődmények száma csökkent STEMI és szívelégtelenség gyakoribb a restriktív csoportban-további vizsgálatok szükségesek!
Súlyos szepszis vagy szeptikus shock: Korai resuscitációs fázis: Hematocrit 30 az ScvO2 70 eléréséhez DE: Nem sikerült igazolni, hogy a transzfúzió javítja a centr. vénás szaturációt a szepszis korai fázisában Rivers E et al, N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Dellinger RP et al,crit Care Med 2008;36:296-327 Brian M. et al,j Emerg Med. 2012;43(4):593-598
ahol a restrikció nem ajánlott, vitatott: az ischaemiás szívbetegségekben szenvedőknél, akut koronária szindrómás betegeknél, súlyos ( cerebralis ) verőérbetegeknél a 90-100 g/l Hgb érték elérése javasolt (O2ER50% a myocardiumban) a súlyos idegrendszeri betegségek heveny szakában : régebben 100, jelenleg 80-90 g/l Hgb érték elérése javasolt (agysérülteknél)
O2 kínálat- és felhasználás DO 2 = (SV HR) (Hgb 1.39 SaO 2 +0.003 PaO 2 ) ~ 1000ml/p (SaO 2 =100%) CO CaO 2 VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/p (ScvO 2 ~70-75%)
O2-extrakció O2ER= VO2/DO2= SaO2-SvO2/SvO2 a szervezet tényleges O2-felhasználása mivel az SvO2 75% körüli, az extrakció tehát a kínálat 20-30%-a, ami azt jelenti, hogy az oxigénkínálat 4x több, mint a felhasználás ha csökken a Hgb, növekszik az O2 extrakció Szeptikus sokkban az oxigénextrakció mértéke nem tud növekedni ha 25% alatti, nem érdemes transzfundálni ha 25-45% között, még elegendő a DO2 45%-nál érdemes/kell transzfundálni
A transzfúzió akkor nyer értelmet, ha növekszik a oxigén felhasználás ha a transzfúziót (DO2 növelés) nem követi a felhasználás növekedése, nem volt effektív a transzfúzió, ill. nincs értelme a további transzfúziónak (pl. 18 transzfúzióból 14 követte a DO2-t, de csak 5 esetén nőtt a VO2) Mi oka lehet, hogy nem javult a VO2? - pl. zártak a kapillárisok - pl. vasoplegia van - pl. a sejtek működésképtelenek - a citopathia
Szöveti oxigenizáció monitorizálása- használati oldal paraméterei: 1.ScVO2 VO2/DO2 eltolódás jelzője ScvO₂< 70% és VO₂/DO₂ > 30% lehetséges transzfúziós trigger 2. Szérumlaktát Normovolémia esetén anémiában nem változik szignifikánsan a szintje Weiskopf RB et al. JAMA. 1998;279:217 221. Anaerob anyagcsere miatt laktát-acidózis, BE eltolódása 3. Vénás-artériás CO2 különbség Kocsis S. et al PLoS One 2014 Aug 19;9(8)
Adaptáció anémiára CO nő: van den Linden (2001): a CO viszonylag széles határok között kompenzálja a Hgb csökkenést. kontractilitás nő, HR nő csökken a viszkozitás növekszik a preload, a vénás visszatérés fokozódása miatt SVR növekedése
Redistributio: fiziológiásan csak a kapillárisok 1/3-a működik javul a microcirculatio homogenitása O2 extrakciós ráta nő
Egyetlen bizonyított ajánlás a transzfúzióra: hemodinamikai instabilitást, vagy a szöveti oxigenizáció zavarát okozó heveny vérzés Ennek hiányában: Hgb 70-80 g/l Napolitano LM et al,crit. Care Med 2009;37:3124-3157
FFP - evidencián alapuló indikációk: 1. Egy véralvadási faktor örökletes hiánya, mely esetén nincs vírus-mentes frakcionált termék 2. Speciális protein hiány (pl. C-1 esterase inhibítor) 3. Többszörös faktorhiányos állapot, mely vérzéshez vezet (DIC) 4. Dilúciós koagulopátia megelőzése masszív vérzéseknél 5. Warfarinhatás megszűntetése (súlyos vérzés, ha prothrombin komplex konc. nem elérhető) 6. Vérzés megelőzése megnyúlt véralvadási teszt esetén (pl. előre-haladott májbetegségek), tervezett invazív beavatkozásokhoz 7. TTP-s beteg plazmacseréje
FFP Nagy tömegű vérzés, transzfúzió esetén, ha POCT vizsgálatok nem állnak rendelkezésre 30ml/ttkg FFP adása javasolt (Ajánlás: 1B, Bizonyítottság:B) FFP: vvs koncentrátum 1:2 arány tartása javasolt, de jelenleg is vitatott Időfaktor jelentősebb: mortalitási adatok szignifikánsan csökkentek FFP korai transzfúziójával
FFP Faktorok: 0,6-1,4 IU/ml Procoaguláns : I-,II-,V-,VII-, XIII és vwf Anticoaguláns: protein S, protein C, ATIII, TFPI Fibrinogén: 2-2,5 g/l 1E 50ml citrát Ionok, zsír, cukor 92% víz
Adjunk FFP-t, de donorok biológiai variabilitásától függően a faktorok koncentrációja 60-140% között változik, a vírusinaktiválási eljárástól függően 10%-kal alacsonyabb a donorénál citrát tartalma csökkenti a recipiens ionizált szérum Ca szintjét és metabolikus alkalózist okozhat Transfusion Associated Circulatory Overload : 92%- a víz Igénylés-Szállitás-Olvasztás-Beadás: idő
1E FFP 2,6%-kal MOF, 2,5%-kal ARDS, 3x-ra fertőzés előfordulását emeli Infekció: manapság igen alacsony TRIM: immunmodulációt az FFP-ben lévő HLAfehérjék is beindítják TRALI: 2,57/ 100000 Multipara nők vérében több az anti-neutrophil ellenanyag
Feljavított FFP elve Specifikus lépések: >1 x vércsere Kezelés: a feljavított plazma elve + 1-2-1 Az idő életet jelent! 1vvs- 2FFP 1Thc + 1g fibrinogén + 500 IU PCC + Itt már mindent használunk!!!
Miért alkalmazzuk őket együtt? Prothrombin complex koncentrátum: Prokoaguláns túlsúllyal tartalmaz II,VII,IX,X-faktort, protein C-t, S-t, Z-t, ATIII és kevés heparint dózis (IU) = kívánt Quick (%) - jelenlegi Quick % x tskg Quick < 30-50% 20 IU/tskg (1500 IU/75kg) FFP-hez képest kis volumen, vércsoport független, immunválaszt nem okoz, gyorsabban beadható DE: a PCC nem tartalmaz V, VIII, XI, XIII faktort!!!! Thrombotikus szövődmények növekedése nem egyértelmű
Fibrinogén: Alvadási faktorok abszolút mennyiségének 85-90%-a Prothrombotikus folyamat tárgya és az alvadékképződés altrenatíva nélküli alanya Magas szintje funkcionálisan kompenzálja a thrombocytopeniát Dózis: 3g/75kg vagy 50mg/tskg 1,5-2 g/l-es plazmaszinthez
Octaplast 2006 óta nyilvántartott Magyarországon alkalmazásának indikációi azonosak a friss fagyasztott plazmáéval 12-15 ml /ttkg ABO vércsoport kompatibilitást meg kell tartani Faktorkoncentráció közel állandó Minősége a szűrt, sugarazott FFP-vel egyenlő
Köszönöm a figyelmet!