TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI, KUTATÁS, ELİKÉSZÍTÉS, GONDOZÁS, EREDMÉNYEK Dr. Kovács Lajos Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest
ADATOK A GYERMEKEKEN VÉGZETT TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓRÓL 1983 az elsı sikeres tüdıtranszplantáció J. Cooper 1986 az elsı gyermeken végzett tüdıtranszplantáció J. Cooper 1990 a gyermekeken végzett LTx világszerte bevezetésre kerül 2007-ig ~ 22 000 tüdıtranszplantáció felnıtt betegen 1 000 tüdıtranszplantáció gyermeken Ma a tüdıtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus A gyermekeken végzett tüdıtranszplantációk ~25%-át végzik Európában
HAZAI ADATOK Bécsi Egyetem Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészet regionális központ nemzeti tüdıtranszplantációs programok koordinációja 1994 magyar sebészek bécsi tanulmányútja 1996 - magyar betegek LTx-ja Bécsben 1999 együttmőködés a bécsi intézettel 2000 kivizsgálás egységes irányelvek alapján 2001 postoperatív gondozás is Magyarországon 2002 explantáció Magyarországon 2002 felnıtt pulmonológus bécsi tanulmányútja 2003 patológus bécsi tanulmányútja 2004 gyermektüdıgyógyász bécsi tanulmányútja
A TÜDİTRANSZPLANTÁLT GYERMEKEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN /1986-2006/ 100 80 60 40 20 0 1 3 4 6 ISHLT 2008 12-17 1-11 -1 12-17 Years 1-11 Years <1 Year 20 47 51 45 43 84 73 84 84 67 66 56 60 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
A TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI GYERMEKKORBAN <1év 1-10év 11-17év CF 0% 37% 66% Idiop.pulm.hypertonia 17% 16% 3% Cong.pulm.vasc. kórképek 14% 4% 0% Cong. szívhibák 33% 11% 9% Idiop.pulm.fibrosis 0% 8% 3% Retranszplantáció 7% 11% 6% Egyéb 29% 13% 13% ISHLT 2005
% of Transplants 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TÜDİ RECIPIENSEK KOR MEGOSZLÁSA 12-17 6-11 1-5 <1 1986-1995 (N=303) 1996-6/2006 (N=752) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Last updated based on data as of December 2006
BETEGSZELEKCIÓ TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓS LISTÁRA HELYEZÉSHEZ Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvı gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb (CF) nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminıség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetıség, O2- és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció
GYERMEKKORI TÜDİÁTÜLTETÉS KONTRAINDIKÁCIÓI Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentıs transpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertızés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsis Jelentıs légzıizom funkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás osteoporosis vagy osteopaenia Pulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició
FELADATOK A TRANSZPLANTÁCIÓ ELİTT Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 1529 Budapest, Pf. 1. Tel: 3913200 Nemzeti Tüdı Transzplantációs Várólista Bizottság ADATLAP TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ ELBÍRÁLÁSÁHOZ Infektológiai státusz Védıoltások (Szt. László kórház) Név: Lakcím: Születési idı: Telefon: TAJ: Kezdeményezı intézet: Kezdeményezés idıpontja: Kezdeményezı orvos: Telefon: Háziorvos: Telefon: Vizsgálati eredmények Vizsgálat Dátum Eredmény Vizsgálat Dátum Eredmény Vércsoport, Rh VDRL We HIV Teljes vérkép Citomegalovírus IgM, IgG Se Na-K, Ca-P Ebstein-Bar vírus IgM, IgG KN Varicella Zooster Kreatinin Herpes simplex Kr clearance HbsAg, Anti-HBs IgG Sebi HBcAg, Anti-HBc IgG GOT/GPT Anti-HCV IgG AP, GGT Vérgáz INR Vérgáz O2-vel Vércukor Mantoux Vizelet TSH, FT3, FT4 Lipidprofil Széklet Weber CRP Melléklendı Kórtörténeti összefoglaló, benne: végstádium indoklása, allergia, rehabilitálhatóság, adat a szociális háttérrıl. Vércsoport, Rh Kétirányú mellkas rtg. HLA tipizálás Mellkas CT kép+lelet Citotoxikus antitest % Légzésfunkció+TLC Köpet/BAL/torok tenyésztés EKG Orrváladék tenyésztés (CF) Echokardiographia Vizelet tenyésztés Jobb szívfél katheter (PPH) 5 köpet Koch tenyésztés, ZN Hasi UH Gégészeti vizsgálat (góc?) Perf., vent. tüdı scintigraphia Fogászati vizsgálat (góc?) Orrmelléküreg CT (CF) Bırgyógyászat (góc?) Mammographia (50 év felett) Nıgyógyászat (góc?) Osteodenzitometria Urológia (góc?) Pszichiátriai vélemény Testsúly, magasság, BMI 6 perces járástávolság Javasolható vizsgálat: 50 év felett (és érbetegség gyanujakor): coronarographia, carotis Doppler, tumormarkerek (CEA, α-fetoprotein, β-hcg, CA 19-9, nıknél még: CA 15-3, CA 125, férfiaknál még: PSA). Részletes csontanyagcsere rossz denzitometriás érték esetén. Pozitív anamnézis és Weber-poz. esetén: gastrointestinalis kivizsgálás.
A TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ TÍPUSAI Szív-tüdı átültetés dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdıtranszplantáció Egyoldali tüdıátültetés Élı donor transzplantáció
IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták / P.os iv. p.os kezelés gyógyszerszint monitorozással 100 80 % of Patients 60 40 Tac MMF Tac MMF 20 0 CyA Calcineurin Inhibitor AZA CyA CellCycle Prednisone Calcineurin Inhibitor AZA CellCycle 1 éves követés 5 éves követés ISHLT 2008 Prednisone
TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN 100 75 FELNİTT (N=22 399) GYERMEK (N=1 069) Survival (%) 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Years ISHLT 2008
TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN /1990-2006/ 100 75 <1 Year (N=83) 1-11 Years (N=281) 12-17 Years (N=609) Survival (%) 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Years 50%-os túlélés: <1 év: 6.4 év, 1-11 év: 5.9 év, 12-17 év: 4.0 év
TÚLÉLÉSI MUTATÓK JAVULÁSA Theodore G. Liou; Frederick R. Adler; Barbara C. Cahill; Stacey C. FitzSimmons; David Huang; Jonathan R. Hibbs; Bruce C. Marshall JAMA 2001; 286: 2683-2689
TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓT KÖVETİ KOMPLIKÁCIÓK Azonnali - 0-7 nap Hyperakut rejekció vércsoport, HLA, endothel ellenes antitestek Korai graftelégtelenség ischaemiás idı, donor-, recipiens faktorok Sebészeti komplikációk - vérzés, varratelégtelenség, paresisek Infekciók baktériumok, vírusok Korai 1 hét-3 hó Akut celluláris rejekció Infekciók CMV, bakteriális, Pneumocystis, Candida Sebészeti légúti, gastrointestinalis, arrhythmia Gyógyszermellékhatások vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM Késıi 3 hó után Bronchiolitis obliterans 1. év-16%, 3. év-39%, 5. év-55% PTLD 10-40% /primer EBV infekció/ Veseelégtelenség 1. év-1,1%, 5. év-4,4%
A BETEGEK KÖVETÉSE TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN Graft funkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-pcr/ Légzésfunkció Bronchoszkópia /BAL, TBB/ 1-2-3-6-12 hó /hisztológia, tenyésztések, vírus-pcr/
NÖVEKEDÉS Krónikus betegség Transzplantációt követıen a szteroid /növekedési hormon kezelés?/ Az átlagos szomatikus fejlettség a kortársak 64%-a /St. Louis Children s Hospital/ A tüdı növekedése bizonyított, megközelíti a testméreteknek megfelelı normálértéket
INFEKCIÓK Periopertív célzott antibiotikus kezelés Valgancyclovir 3 hónap Fungison inhaláció 3 hónap Pneumocystis carinii profilaxis folyamatos Bronchoszkópiák baktérium-, gomba-, vírusvizsgálatok Vírusfertızések - EBV, CMV Védıoltások
GASTROINTESTINÁLIS PROBLÉMÁK A betegek felénél fellépnek Dysmotilitás, gastroparesis Gastrointestinális reflux - mikroaspirációk DIOS Cholestasis
NEUROLÓGIAI PROBLÉMÁK Incidencia 47% Görcsök /calcineurin inhibitor gyógyszerszint/ Intracerebrális vasoconstrictio-, ischemia Hypertonia EEG CT - MRI Ritkán igényel tartós antikonvulzív kezelést
HYPERTONIA Elsı évben 36%, ötödik évben 71% Ok: CNI renális vasoconstrictio Szteroid Kezelés: Calcium csatorna blokkoló ACE gátló
DIABETES MELLITUS Elsı évben 20%, ötödik évben 28% Szteroid rejekció miatti pulzus szteroidok Tacrolimus direkt pancreas károsító hatása Kalória visszafogása nem helyes Intenzív inzulin kezelés Korai retinopathia és veseérintettség
VESEFUNKCIÓ ROMLÁS Elsı évben 6,8%, ötödik évben 22,1% Kreatinin szint emelkedés Krónikus veseelégtelenség - hemodialízis Vesetranszplantáció Retranszplantáció után a gyakoriság nagyobb
OSTEOPOROSIS A CF betegek többsége már a transzplantáció idején osteopaeniás Ideális esetben a calcium, D vitamin, sz.sz. bisphosphonat kezelést még a transzplantáció elıtt meg kell kezdeni, és folytatni a transzplantáció után az élet végéig A transzplantáció után évente osteodensitometria javasolt
BRONCHIOLITIS OBLITERANS Krónikus kilökıdés Vezetı késıi halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS az obstruktív légzészavar mértéke Rizikótényezık -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnıttkor -GOR? Terápia? bronchiolitis obliteranstól mentes betegek /%/ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 év
MALIGNITÁSOK Polymorph PTLD benignus, korai lézió Monomorph PTLD malignus késıi T,B lymphoma Rizikófaktorok primer EBV infekció - CF - CMV infekció Malignitások gyakorisága az elsı évben 6,5 %, az ötödikben 8,2% Rendszeres mellkas röntgen és hasi UH Diagnózis hisztológia Terápia az immunszuppresszió mérséklése antivirális kezelés monoclonális antitest anticd20 citosztatikus terápia
A TÚLÉLİK ÉLETMINİSÉGE 1994-2002 100% 80% 60% 40% 20% normális aktivitás kis segítségre szorul teljes segítségre szorul 0% ISHLT 2004 1év (N = 280) 3 év (N = 170) 5 év(n = 96)
T.O. 16 éves leány Újszülöttkorban meconium ileus DeltaF508 homozigóta CF ESETISMERTETÉS Végstádiumú tüdıfolyamat miatt 2006.12.01-én tüdıtx CMV pozitív, EBV negatív Vérzés miatt reoperáció Diabetes mellitus 2007 márciusban hasfájás, hányások Hasi UH majd hasi CT vékonybél infiltráció Laparotomia tumor Hisztológia B sejtes Non-Hodgkin lymphoma EBV kópiaszám ismételten negatív 4 R-CHOP blokk - gyógyult
2008 májusban romló légzésfunkció, emelkedó CRP, nehézlégzés CT homogén homály Gépi lélegeztetés Bronchoszkópia BAL TBB Parainfluenza poz. Aspergillus niger poz. Hisztológia DAD Szteroid Fungison-Vfend
11 nap gépi lélegeztetés után extubáció
BOS Légzésfunkció romlik Ismét O2 igény Retranszplantációs listára helyezés
EREDMÉNYEK 2005 óta 9 tüdıtranszplantáció gyermeken 7 gyermek gondozása 2 gyermek postoperatív szövıdményekben exitált Tüdıtranszplantációs várólistán 3 gyermek J Virág 6 é. CF listára helyezés 2008.08 stabil állapot P. Bálint 16 é. CF listára helyezés 2008.09 stabil állapot T. Odett 16 é. CF tüdıtranszplantáció 2006. december lymphoma (BnH) 2007, BOS 2008 listára helyezés 2009.12. gyenge állapot Kivizsgálás alatt áll 2 gyermek P. Petra 3 é. BPD, ASD, Pulm. hypertonia F. Richárd 6 é. CGD, csontvelıtx, bronchiolitis obl.