A Vas Megye és Szombathely Megyei Jogú Város Markusovszky Kórháza, Baleseti, Helyreállító és Kézsebészeti Osztály közleménye Új típusú radiusfej protézis DR. VIDÓ SÁNDOR Érkezett: 2002. december 14. ÖSSZEFOGLALÁS A hazai traumatológiai ellátásban magyar gyártmányú radiusfej protézis nincs. A szerző hiánypótlás céljából kifejlesztett egy polietilén alapanyagú protézist, melyet kilenc sérültnél ültetett be. Ismerteti a műtéti technikát, a szükséges műszereket, a protézis típusait. A korai eredmények (1 év 2,5 év után) bíztatóak. Késői eredményekről még nem tud beszámolni. Kulcsszavak: Radiustörés Műtéti kezelés; Könyökízület Műtéti kezelés; Protézistervezés; Protézisek és implantátumok; Ízületi protézis; Arthroplastica; S. Vidó: Radial head prosthesis, new development There was no Hungarian made radial head prosthesis available in the trauma practice so far. The author developed polyethylene prosthesis and inserted in nine cases. The surgical technique, instruments and the prosthesis itself are introduced. Early results are promising (1-2,5 year follow up), late results are not available yet. Key words: Radius fractures Surgery; Elbow joint Surgery; Prosthesis design; Prosthesis and implants; Joint prosthesis; Arthroplasty, replacement; BEVEZETÉS A radiusfej két fontos részből: a nem teljesen szabályos kör alakú, tányérhoz hasonló, az alkar tengelyére közel merőleges síkú ízfelszínből (radiohumeralis ízület), és az alkar hossztengelyével közel párhuzamos hengerpalástszerű ízfelszínből áll (proximalis radioulnaris ízület). Ettől distalisan a ligamentum anulare-val körbevett, de porccal nem borított, körülbelül 1,0 1,5 cm-es szakasz a nyak helyezkedik el. Ez a fej-nyak együttes csak a velőűr felől kapja vérellátását. Ez a legfőbb magyarázata az itt keletkezett törések gyógyulási zavarának. A radiusfej elforgása az incisura ulnae-ban excenter jellegű. A radiusnyak a diaphysissel supinált helyzetben 165 170 fokos lateral felé nyitott szöget zár be. Nyújtott, vagy közel nyújtott helyzetben az alkart ért terhelés axialis irányban a radiusfejen keresztül tevődik át a felkarra, tehát nagy nyíróerők lépnek fel a radius proximalis végén. A fiziológiás alkari valgus állást is figyelembe véve, az úgynevezett valgus-stressz a radiusfejen nyíró, a könyök medialis collateralis szalagján szakítóerőket eredményez. A sérülés jellemző következménye a könyökízület mozgásbeszűkülése. A törések különböző szerzők szerinti radiológiai osztályozásának lényege azonos (Johnston, Mason, Rockwood, Green) (13) (I. táblázat). A radiusfej törések a felnőttek leggyakoribb könyöktáji törései. ANYAG ÉS MÓDSZER A hazai traumatológiai ellátásban magyar gyártmányú radiusfej protézis nincs. Ez a körülmény vezetett arra, hogy a SANATMETAL Kft-vel közösen kifejlesszünk egy protézist. Ennek anyaga polietilén (ISO 5834-2, ISO 5832-1). A sorozat négy méretből áll (A, B, C, D) (II. táblázat). A protézis fejrésze szabályos Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 83
hengerszelet, tetején 2,5 mm mélyen ívelten kivájt (a capitulum humeri felé tekintő felszín), szára egybeépített, végig menetes. I. táblázat Mason beosztása Rockwood módosítása szerint I. típus: Repedés, vagy törés a széli részen, elmozdulás nélkül. II. típus: III. típus: IV. típus: Elmozdult, széli törés. Az egész fejet érintő darabos törés. Darabos fejtörés, hátsó könyökficammal. A hengerpalástba süllyesztett fémgyűrű a későbbi röntgenfelvételeken láthatóvá teszi az implantátum elhelyezkedését. Funkcionális próba után az implantátum szárát 2 mm-es csavarral reteszeljük (1. ábra). II. táblázat Az általunk kifejlesztett protézisek méretei Típus Teljes hossz Fej hossza Fej átmérő Szár átmérő A 35 mm 14 mm 14 mm 8 mm B 35 mm 14 mm 16 mm 8 mm C 40 mm 16 mm 18 mm 8 mm D 40 mm 16 mm 20 mm 8 mm Műtéti technika: A műtét előtt a sérült és az ép oldal röntgenfelvétele alapján tájékozódunk a radiusnyak vastagságáról, a radiusfej átmérőjéről. Extrém vastag radiusnyak esetén mérlegelhetjük a kettős reteszelést is, egymásra merőleges síkban (2. ábra). A behatolás lateralis, vagy dorsolateralis metszésből történik, az epicondylus hátsó megkerülésével. A radialis collateralis szalag bemetszése és a ligamentum anulare radii átmetszése után feltárul a törött radiusfej (3. ábra). Amennyiben a fej nem rekonstruálható, a darabokat eltávolítjuk, a radiusnyakat a kiválasztott implantátum palástjának megfelelő szinten reszekáljuk (4. ábra). A spongiosus radiusnyakban fúró nélkül, csak 6,5 mm-es spongiosa menetvágóval előkészítjük a menetes szár helyét (5. ábra). Az implantátumot becsavarjuk a radiusnyakba, majd repozíció után funkcionális próbát vég- 1. ábra 84 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
zünk (6. ábra). Kellő feszességet az implantátum mélyebbre, vagy kifelé történő csavarásával tudunk elérni. Ideális beállítás után 1,5 mm-es csigafúróval átfúrjuk a protézisszárat tartalmazó radiusnyakat. Mérés, menetvágás után (7. ábra) 2 mm-es csavarral reteszelünk (8-9. ábrák). Kiöblítjük az ízületet, majd 24 órára zárt szívásra tesszük. A műtéti területet rétegesen zárjuk. Friss esetben értelemszerűen el kell látni a többi intraarticularis sérülést is. A műszertálcán található és többször sterilizálásra kerülő protézis kizárólag a protézistípus kiválasztására szolgál. Végleges beültetésre csak vákuumcsomagolt, oxigénmentes környezetben gammasterilizált polietilén protézis kerülhet, mivel a hőkezelés oxigén jelenlétében, a keletkező szabad gyökök révén rontja a kopási ellenállást. 2. ábra Posztoperatív kezelés: A stabil könyökízületű betegek a műtét után egykét nappal akár teljes mozgásterjedelemmel aktív flexiós és extenziós gyakorlatot kezdenek. Szalagsérült, vagy egyéb csonttöréssel bíró betegeknél a tornát a könyök instabilitásának mértéke alapján kell korlátozni 3 6 hétig. Aktív pro- és supinatio 90 fokos hajlított helyzetben, bátran végezhető. Többszörösen sérült könyöknél a társsérülések gyógyulása után, általában 4 6 3. ábra 4. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 85
hét elteltével fokozható a komolyabb torna. Eseteink ismertetése: 1. T-né N. A. 37 éves nőbeteg 2000. december 2-án lóról esett le. Bal oldali II. fokban nyílt darabos radiusfej törés miatt akut műtétet végeztünk. Az asztalon összerakott radiusfej-darabokat tűzéssel rögzítettük, majd visszahelyeztük, és az ízületet ideiglenesen áttűztük. 5. ábra Három hét után a diafixáló drótot eltávolítottuk, és erélyes gyógytornakezelésben részesült. A későbbiekben álízület alakult ki a fej nyak határán. A pro- és supinatio 10-10 fokot, az extenzió 30 fokot elmaradt. 2001. június 27- én a radiusfejet eltávolítottuk, és polietilén protézist ültettünk be. 2. K. Jné. 44 éves nőbeteg 2001. augusztus 26-án kerékpárról esett le. Jobb oldali hátsó könyökficammal szövődött darabos 6. ábra radiusfej törést szenvedett. Augusztus 27-én a radiusfej darabjait eltávolítottuk, és polietilén protézist ültettünk be. 3. H. P. 23 éves férfibeteg 2001. szeptember 31-én magasból esett le. Medencetörést, darabos radiusfej törést, a könyöktáj kiterjedt horzsolt sebzését szenvedte el. A bőr állapota miatt akut műtétet nem végezhettünk, funkcionális kezelést kezdtünk. A rossz helyzetben gyógyuló radiusfej miatt könyökmozgásai beszűkültek. Hat héttel a baleset után, november 6-án a radiusfejet eltávolítottuk, polietilén protézissel pótoltuk (2-9. ábrák). 2001. június 3. és 2004. március 16. között összesen 9 sérültnél ültettünk be radiusfej protézist. A sérültek átlagéletkora közel 50 év volt. Hat esetben akutan, három esetben, későbbi időpontban került sor a protézis beültetésére. A késői eredmények az akut beültetés mellett jobbak. EREDMÉNYEK Sérültjeink az első hat hétben egyéni gyógytornakezelésben részesültek. Szubjektív tünetként a fájdalom meglétét, vagy hiányát vizsgáltuk a könyök-, illetve a csuklótájon. Ob- 86 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
jektív leletként vizsgáltuk a flexiót extenziót, illetve a pro- és supinatiót. Az előző szempontok alapján három hónaponként ellenőriztük betegeinket. Minimális lokális fájdalom előfordult, csuklótáji fájdalomról egyikük sem panaszkodott. Néhány betegnél 10 fokot meg nem haladó extenziós és supinatiós elmaradást észleltünk. Eredeti foglalkozásukat folytatni tudták. Késői eredményeink két és fél év után bíztatóak. MEGBESZÉLÉS A radiusfej törés az ízületfelszín sérülésével járó törések közül elsősorban anatómiai sajátosságaival és speciális vérellátásával tűnik ki. A műtéti lelet csaknem mindig súlyosabb, mint azt a műtét előtti röntgenkép alapján várjuk. A z I. t ípu sú törések konzervatívan kezelhetők. A II. típusú törések kezelése ellentmondásos. Ezek egy része véres repozícióval, tűzéssel, m i n icsava rok k al, minilemezekkel, spongiosa plasztikával műtéti úton rekonstruálhatók (15). Mason már 1964-ben leírta, hogy ha kétséges a gyógyulás, célszerűbb a reszekció. Johnston ennek ellenkezőjét ajánlja (4). Radin és Riseborough korai teljes fejreszekciót ajánl, ha a fej több mint kétharmada törött, de figyelmeztetnek az eredmények szerény voltára (10). A III. típusú töréseknél indokolt lehet a korai, teljes fejeltávolítás és protézisbeültetés. Mason 17 esetet ír le, bár átlagosan 25 fokos extenziós, 7. ábra 8. ábra 9. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 87
illetve 30 fokos rotációs elmaradást észlelt. Johnston 6 betegnél teljes rotációs funkció mellett észlelt könyökfájdalmat, illetve 4 betegnél csuklótáji fájdalmat is (4). Radin és Riseborough 26 betegből hatnál ért el kitűnő eredményt (10). Gaston és munkatársai 23 esetről számoltak be. Mackay és munkatársai 8 ilyen esetről írtak, közülük 4 kitűnő, 3 jó és 1 rossz eredményű volt (8). A IV. típusú törések prognosztikailag a legrosszabbak. A csont sérülése mellett jelentős tényező a lágyrészkárosodás. Ebben a csoportban csaknem valamennyi szerző legalább 25 fokos extenziós, 10 fokos flexiós, 20 fokos rotációs funkciókiesésről számol be. Ebben a csoportban gyakran jelentkezett könyökfájdalom mellett a csuklófájdalom is. Ennek oka a radius proximalis irányú migrációja. Kialakulhat akutan a distalis radioulnaris ízület subluxatiója, de felléphet a radiusfej törése után évekkel is. Az ilyen típusú szövődmények anatómiai alapja a membrana interossea beszakadása, megváltozott feszülése. Emiatt csökken a kéz szorítóereje, beszűkül a supinatio, csuklótáji fájdalom és nervus ulnaris kompresszió jelei mutatkoznak (11). Jobban kimutatható az elváltozás nyugalomban és dinamometer szorítása közben, supinált helyzetben készített összehasonlító csuklóröntgen-felvétellel. A Swanson által 1969-ben tervezett flexibilis silastic-protézis tapasztalatairól 1981- ben jelent meg átfogó tanulmány (13). Készítettek még protézist titánból, cobaltchromból, kerámiából, polietilénből (2, 3, 6, 9, 12). A fémek és a kerámia túl rigidek. Biomechanikai és komputeres kadaverkísérletekben közel fiziológiás erőátvitelt a polietilén adott (3). Számos cikk jelent meg szilikon radiusfej-pótlásról (5, 7, 8). A kezdeti jó eredmények után az implantátumok fáradása, törése, letöredezése állandósuló ízületi instabilitáshoz, szilikonsynovitishez vezetett. A hazai irodalomban, 1990-ben jelent meg Turchányi és munkatársainak cikke szilikon-protézis alkalmazásáról és a korai jó tapasztalatokról (14). 1998-ban Fekete K. és munkatársai közölték tapasztalataikat Mathis-féle izoelasztikus szárú, fémfejű radiusfej protézis alkalmazásáról 9 eset kapcsán (1). Nehéz választás elé kerülhet az operatőr: megkísérelje-e minden áron a rekonstrukciót bár tudja annak későbbi funkcionálisan rossz eredményét vagy protézist ültet be (16). A protézis alkalmazható még poszttraumás rekonstrukcióra, rossz helyzetben összeforrt fej pótlására, álízület, synostosis kialakulásakor, illetve reumás könyöknél (8). Ez utóbbi betegcsoport külföldön is kevés figyelmet kapott, a legtöbb közlemény az akut traumás esetekre koncentrál. Kontraindikált a radiusfej protézis beültetése olyan betegeknél, akiknél stabil belső rögzítés érhető el a standard, bevált módszerekkel. Halasztott fejpótlás indokolt III. fokban nyílt töréseknél, a fertőzött, vagy aktív infekciós esetekben. 2001 júniusa óta 9 sérültnél alkalmaztuk a protézist. Hat sérültnél akutan, három esetben később (a baleset után 6 héttel, két hónappal, illetve 6 hónappal) történt a radiusfej pótlása polietilén protézis beültetésével. Alkalmazásával mind a korai, mind a késői eredmények jók. IRODALOM 1. Fekete K., Varga I., Frenyó S.: Tapasztalataink radiusfej protézisekkel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 29-35. 2. Graham J. W., King M. D., Stuart D. et al: Metallic radial head arthroplasty. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 2001. 5: 196-203. 3. Gupta G. G., Lucas G., Hahn D. L.: Biomechanical and computer analysis of radial head prostheses. J. Shoulder Elbow Surg. 1997. 6: 37-48. 4. Johnston G. W.: A follow-up of one hundred cases of fracture of the head of the radius with a review of the literature. Ulster Medical Journal, 1962. 31: 51-56. 88 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
5. Judet T., Garreau de Loubresse C., Piriou P., Charnley G.: A floating prosthesis for radial-head fractures. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 244-249. 6. King G. J., Zarzour Z. D., Rath D. A., Dunning C. E., Patterson S. D., Johnson J. A.: Metallic radial head arthroplasty improves valgus stability of the elbow. Clin. Orthop. 1999. 368: 114-125. 7. Mackay I., Fitzgerald B., Miller J. H.: Silastic replacement of the head of the radius in trauma. J. Bone Joint Surg. 1979. 61-B: 494-497. 8. Mackay I., Fitzgerald B., Miller J. H.: Silastic radial head prothesis in rheumatoid arthritis. Acta Orthop. Scand. 1982. 53: 63-66. 9. Moro J. K., Werier J., MacDermid J. C., Patterson S. D., King G. J.: Arthroplasty with a metal radial head for unreconstructable fractures of the radial head. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-A: 1201-1211. 10. Radin E. L., Riseborough E. J.: Fractures of the radial head. J. Bone Joint Surg. 1966. 48-A: 1055-1064. 11. Sellman D. C., Seitz W. H., Postak P. D., Greenwald A. S.: Reconstructive strategies for radioulnar dissociation: a biomechanical study. J. Ortop. Trauma, 1995. 9: 516-522. 12. Smets S., Govaers K., Jansen N., Van Riet R., Schaap M., Van Glabbeek F.: The floating radial head prosthesis for comminuted radial head fractures: a multicentric study. Acta Orthop. Belg. 2000. 66: 353-358. 13. Swanson A. B., Jaeger S. H., La Rochelle D.: Comminuted fractures of the radial head. The role of siliconeimplant replacement arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1981. 63-A: 1039-1049. 14. Turchányi B., Cziffer E., Farkas J.: Radiusfejecs protézis beültetés a friss sérülések ellátásában. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1990. 33: 161-166. 15. Turchányi B.: Proximalis radiustörés. In: Cziffer Endre (Szerk.): Operatív töréskezelés. Bp. Springer Hungarica K. 1997. 361-367. p. 16. Wallenbock E., Potsch F.: Resection of the radial head: an alternative to use of a prosthesis? J. Trauma, 1997. 43: 959-961. Dr. Vidó Sándor Vas Megye és Szombathely Megyei Jogú Város, Markusovszky Kórháza Baleseti, Helyreállító és Kézsebészeti Osztály 9700 Szombathely, Markusovszky u. 3. Fax: 06-94/515-593 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2. 89