Klinikai tapasztalatok a cystás fibrosisban szenvedő betegek Pseudomonas aeruginosa IgA és IgG ellenanyag szintjeinek ismételt vizsgálatával Dr. Sólyom Enikő Miskolc Csillebérc 2012.nov.17
A CF és a Pseudomonas infekció kapcsolata Napjainkban a Cf-es betegek életminőségét, élettartalmát jelentősen befolyásolja a Pseudomonas aeruginosa (PA) infekció megjelenésének/a baktérium törzs kolonizációjának időpontja, a kezelés sikere/sikertelensége CÉL: Az infekció azonnali biztos kimutatása, és célzott kezelése ESZKÖZ: köpet/torokváladék tenyésztés, kórokozó kimutatás PCR-al, és szerologiai vizsgálat (1986-Hollsing)
A Cystás fibrosisos beteg fokozottan hajlamos Pseudomonas infekcióra és kolonizációra. genetikai - intracellulárisan megnő a chlorid és H + -ion cc, savas a vegyhatás, gátolt a sejtfelszíni receptorok szialinizációja - a Pseudomonas adheziós molekulák nagyobb affinitással kötődnek defenzin - a légúti hámsejtekben termelődő antibiotikumként ható vegyület, melynek baktericid hatását a Cf-re jellezmő magas só cc csökkenti fibronectin - a mucosalis sejtfelszín fő védő komponense, melyet a bakteriumok és a granulocyták proteázai elbontanak quorum sensing biofilm - melyet az alginát termelő Pseudomonas törzsek képeznek védelemül. Exopoliszacharid, mely burokként veszi körül a baktérium telepeket 3
Pseudomonas aeruginosa biofilm kifejlődése 4
5
Egészséges és Cf-es bronchus 6
A CF és a Pseudmonas infekció kapcsolata A betegség során az adaptív immunválasz nem sérül, specifikus antitestek termelődnek a fertőzés során Az ellenanyag vizsgálatot eredetileg a krónikus fertőzés igazolására fejlesztették ki Segítséget lehetett remélni a terápia nyomonkövetésére 7
Pseudomonas IgA és IgG antitest titer mérése Időpont: 2011.okt.- 2012. okt. Módszer: Genesis Diagnostics Ltd UK kittel Alkalmazott cut-off 6 U/ml ( a kit által javasolt 40 azonos koreloszlású egyéb beteg savóból kontrollálva) Kivitelező: dr Kristóf Katalin, SE Laboratoriumi Medicina Intézet Klinikai Mikrobiológiai Laboratórium A Miskolci Cf központban 54 beteget érintően 141 vizsgálat történt. Minden esetben IgA és IgG meghatározásra került sor A vizsgálati anyagvétellel párhuzamosan köpet/torokváldék tenyésztést és klinikai vizsgálatot is 8 végeztünk
Alkalmazott ELISA teszt Genesis P. aeruginosa IgG és IgA Antigén: Részlegesen tisztított PA lipopoliszaccharid Kit-en belüli pontosság: 4-10 % Kit-ek közötti egyezés: 6-15 % Egészséges kontroll csoport 95 %-a < 8 U/ml Normál érték (Omega) IgG < 6 U/ml IgA < 8 U/ml
Vizsgálatok a Miskolci Cf központban 2010. okt.-2012. október között Az Országos nyílvántartásba jelentett betegszám az adott periódusban : 65 A hat év felettiek vettek részt a vizsgálatban Vizsgálat kezdődött: 54 beteg esetében Fiú/leány: 25/29 (46/54%) Életkor indulásnál: x: 14,29 (7-22) év Pseudomonas kolonizált tenyésztés és klinikai kép alapján indulásnál: 7 (10%), 10 intermittálóan kolonizált + 2 (3%) beteg
A vizsgálatok a miskolci CF központban Az értékelés során 3 csoportot képeztünk az antitest szintje alapján I. 0-6 U/ml II. 6-10 U/ml III. több mint 10 U/ml 11
A vizsgálatok a miskolci CF központban: a vizsgálatban részt vettek csoportonkénti átlagos értékei 1. 54 beteg IgA x: 8,8 IgG x: 7,3 U/ml 2. 40 -ıı- IgA x: 6,7 IgG x: 3,6 -ıı- 3. 33 -ıı- IgA x: 8,8 IgG x: 6,2 -ıı- 4. 14 -ıı- IgA x: 5,3 IgG x: 8,2 -ıı- 12
Vizsgálatok a Miskolci CF központban IgA és IgG %-os aránya az összes vizsgált között IgA 1. 2. 3. 4. Norm: 74 65 52 64,% 6-10U/ml: 15 17 24 24% > 10: 11 17 24 21% IgG Norm: 75 87,5 70 64% 6-10U/ml 13 7,5 15 21% > 10: 11 5 15 24% Betegsz: 54 40 33 14
Kóros és normális értékek %-os aránya 14
Vizsgálatok a Miskolci CF központban IgA és IgG átlagos értékei a 3 csoportban IgA U/ml 1. 2. 3. 4. Norm: 2 2,4 3 2,8 6-10: 9,3 9,4 7 6 > 10: 48 18,2 21 12,5 IgG U/ml Norm: 2 2,7 1,9 2,7 6-10: 6,7 8,1 7,1 7,5 15 > 10: 42,5 15,3 27,3 25,0
16
IgA (U/ml) értékek 17
IgG (U/ml) értékek 18
A PA antitest titerek kapcsolata a kimutatott Pseudomonas infekcióval indulásnál betegszám vizsgálatszám Soha 37 (66) Jel.PA mentes 3 ( 8) Intermittáló 8 (27) Krónikus 6 ( 9) 19 Összes: 54
PA antitest titer és a PA infectio 20
Mi a teendő az új vizsgálati lehetőség bírtokában? A klinikus PA antitest eredményekkel kapcsolatos magatartását számos tényező befolyásolja Általános, kategorikus javaslat sem a vizsgálat inditásánál, sem most nem adható 21
Alkalmazott terápia - egyedi, komplex Váladékoldás, űrítés, erőnlét fenntartás, támogatás Enzim- és kalória- nyomelem és vitaminpótlás Májvédelem szükség esetén Gyulladás/tüdőfibrozis gátlás Infekciók, exacerbációk megelőzése. leküzdése 02 22
Alkalmazott terápia - egyedi, komplex, melyet a szövődmények tovább bonyolítanak Tüdőfibrózis(PTX, haemoptoe) Cor pulmonale Cf-hez társuló diabetes mellitus Biliaris cirrhosis, steatosis hepatis Osteoporosis Adrenális insufficiencia FFi infertilitás Társbetegségek (coeliakia) Tüdő TRX szövődményei 23
Alkalmazott antibiotikus terápia - egyedi Emelkedett/kóros IgA Norm IgG Neg.tenyésztés Klinikailag gyanús Emelkedett/kóros IgA Kóros IgG Neg. tenyésztés Klinikai tünetek inf./kol. Emelkedett/kóros IgA Kóros IgG Pozitív teny. Klinikai tünetek inf./kol. Inhalációs AB intermisszióban Inhalációs AB intermisszióban Po. empirikus AB 3 havonta 24 24 Inhalációs AB intermisszióban empírikus/célzott iv. AB 3 havonta Inhalációs AB folyamatosan Célzott iv. AB 3 havonta Folyamatos inhalációs AB Célzott iv. kombinált AB 3 havonta
Eset: H.SZ.030707. delta F508 homozygóta, /l Verejték több mint100mmol/l Előzetes PA pozitivitás: 2005,07, (iv AB),2008, (inhal és iv AB) 2011.08 Köpet PA pozitív, 2011. 11. PA AT IgA:8, IgG:7,5 U/ml TH: Inhalációs és 3x célzott iv AB. FEV1:102 p% 2011.05. PA AT IgA: 4, IgG:4 U/ml, köpet PA neg. FEV1 86 p% Th: inhal. AB 2012.03.PAAT: IgA:13 IgG: 4 U/ml, Köpet PA pozitív, FEV1: 73 p% TH. Inhal és Iv AB (foly) 2012.09. PA AT: IgA:6 IgG:8 U/ml. Köpet:negatív FEV1: 89 p% 25
Eset: JA 950213 nd/nd Verejték: 60-80 között (mmol/l) Előzetes: Vezértünetek, gyarapodási zavar. Köpetben St.aureus 2009, 2010, 2011. 2010.10.10. PA AT: IgA: 8 IgG :3 U/ml, Torok vál: neg. FEV1: 86 p% 2011.09.14. PAAT: IgA: 15 IgG: 3 U/ml Torok vál: neg. 2011.dec. Köpet PA pozítiv. TH: Inhalációs (intermisszióban) és po (3 havonta) AB, FEV1:78 p% 2012 03.14. PA AT: IgA: 24 IgG: 1 U/ml Torok vál: neg.th: tovább 2012.08.29. PAAT: IgA: 13 IgG:2 U/ml Torok vál:neg. FEV1: 75 p% Tűdő HRCT neg. Th: inhalációs AB 26
JA. IgA és IgG szintek változása PA PA+ 27
A vizsgálatok a miskolci CF központban- következtetések A titerek rendszeres meghatározásának az új betegek esetében van nagy jelentősége A kórokozó kitenyészthetősége előtt jelzi a Pseudomonas infekciót az IgA szint emelkedése Az IgG kóros tartományba kerülése a krónikus infekcióra utal A tartósan kolonizált betegek körében a vizsgálatnak kisebb a jelentősége, de az IgG szint hirtelen megemelkedése veszélyt jelez Kolonizált beteg IgA szintemelkedése új infekcióra vagy akut fellángolásra hívja fel a figyelmet 28
A vizsgálatok a miskolci CF központban- jellegzetességek A betegek között 3, delta F 508 hordozó, csecsemőkortól kisdedkorig ismételten PA pozitív volt, az utóbbi években köpet tenyésztés negatív. Az ismételt antitest vizsgálatok jelenleg normális IgA és IgG szinteket mutattak Betegeink között ismételten 6 alatti IgG szint nem zárja ki korábbi PA pozitív köpet lehetőségét Aktuálisan nem tekinthető kolonizáltnak 29
A vizsgálatok a miskolci CF központban- jellegzetességek Jelentős különbség van mind az IgA mind az IgG antitestek szintjében a krónikusan fertőzött és az infekciót még soha sem szenvedettek között A jelenleg nem fertőzött és az intermittálóan fertözött csoport IgG szintje hasonló, míg az IgA szignifikánsan magasabb intermittáló infekció esetén 30
A vizsgálatok a miskolci CF központban - következtetések A vizsgálat alkalmas a terápia sikerességének nyomonkövetésére A kórlefolyás során értékes segítség az antibiotikus terápia kijelölésében Bírtokában sem lehet lemondani a klinikai kép megítéléséről A vizsgálatok megerősítették az agresszív antibiotikus kezelés jelenleg az egyetlen járható út a PA infekció veszélyes következményeinek elhárítására 31
A vizsgálatok a miskolci CF központban - következtetések A titerértékek változása individuális Az eltérő fertőzésekben a titerértékek ugyanazon beteg esetében is másként alakulhatnak A részlegesen sikeres terápia is befolyásolja az anitestek szintjét 32
33
Első vizsgálataink 227 beteg 6 évnél idősebb CF betegek vizsgálati céllal való behívása és a következő paraméterek ellenőrzése: FEV1, BMI, köpet, savó gyűjtése Pseudomonas IgG és IgA kvantitatív mérése Genesis Diagnostics Ltd, UK kittel Alkalmazott cut-off: 6 U/ml (a kit által javasolt, 40 azonos koreloszlású egyéb beteg savóból kontrollálva)