A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye Két lépésben végzett revízió eredményei a szeptikus csípõízületi endoprotézisek megoldásában DR. LAKATOS JÓZSE, DR. ZAHÁR ÁKOS Érkezett: 2003. január 22. ÖSSZE OGLALÁS A csípõízületi endoprotézisek egyik súlyos szövõdménye az infekció. Ennek megoldása korábban a beültetett idegen anyag maradéktalan eltávolítása volt, de ma már a betegek jobb életminõsége érdekében újbóli protézis beültetésre kell törekedni. Szerzõk gyakorlatukban az infekt protézis teljes eltávolítását, majd a késleltetett visszaültetést részesítik elõnyben antibiotikus távtartó beültetése nélkül. 1995-2002 között 15 korábban szeptikus szövõdmény miatt Girdlestone mûtéten átesett betegüknél végeztek protézis reimplantációt. A betegek átlagos életkora a primer mûtét idején 57 év, a protézis eltávolítása idején 59 év volt. A protézis eltávolítás és az újra beültetés között eltelt idõ átlagosan 16 hónap volt. Az utánkövetés ideje átlagosan 38 hónap. Egy esetben kiújult az infekció, ezért ismételni kellett az eljárást. Az utánkövetés idõpontjában valamennyi beteg tünetmentes. Korai eredményeink alapján a késleltetett újra beültetés biztonságos módszernek mondható. Kulcsszavak: Csípõprotézis Szövõdmények; Arthroplastica, csípõ Módszerek; Posztoperatív komplikációk; Protézis infekció Mûtéti kezelés; Reoperáció; J. Lakatos, A. Zahár: Results of two-stage revision in the treatment of infected hip arthroplasties Septic loosening of total hip arthroplasty might be a major complication in hip surgery. Several decades before the solution of these failed implantations was the removal of the implant, but nowadays the patient s quality of life demands a repeated implantation. The authors report on their practice, where the infected implant together with the inflamed soft tissue are excised, than a second stage implantation is performed without using an antibiotic spacer. Between 1995 and 2002 fifteen patients were revised in a two-stage procedure. The mean age of the patients was 57 years at the time of primary surgery and 59 years at septic surgery. The average time between the removal of the implant and the second stage procedure was 16 months. The average duration of follow-up was 38 months. In one case the infection was still persisting after the first two-stage-revision, therefore a repeated procedure was performed. At the time of follow-up all patients were free of symptoms. Based on the early results the delayed reimplantation is a safe method in the treatment of septic hip arthroplasties. Key words: Arthroplasty, replacement, hip Methods; Hip prosthesis Adverse effects; Postoperative complications; Prosthesis-related infections Surgery; Reoperations; BEVEZETÉS A csípõízületi endoprotézis mûtétek súlyos komplikációja a beültetett protézis suppuratiója. Az antibiotikus profilaxis, az ultrasteril mûtéti környezet, a mûtéti technika tökéletesedése csökkentette a szövõdmények gyakoriságát. Az irodalmi adatok mégis azt mutatják, hogy tradicionális mûtéti körülmények között a szeptikus komplikációk gyakorisága kb. 2 %-ra tehetõ, és úgynevezett ultrasteril körülmények között is 0,5% (3, 4). A korábbi évek gyakorlata szerint a szeptikus komplikációk végsõ megoldása a protézis eltávolítása, vagyis a Girdlestone-mûtét volt (2, 8). Az implantátum és ragasztó anyagának eltávolítása többnyire megoldotta a szövõdményt, az élet minõségében azonban olyan 18
változások álltak be, melyeket a betegek jelentõs része nem fogadott el, ezért ma már a gyulladás megnyugvása utáni újra beültetésre törekszünk (6, 9). A kérdés megoldásához több módszer vezethet. Antibiotikus kezelés, csípõízületi,,debridement a protézis bennhagyása mellett - különösen korai szakban - azonnali protézis csere antibiotikus cementtel, illetve két lépésben történõ újra beültetés. A kétlépéses újra beültetés történhet antibiotikus távtartó (spacer) alkalmazásával, illetve a nélkül (12). Minden módszer rendelkezik elõnyökkel, hátrányokkal, alkalmazásuknak szigorú feltételei vannak. Minden módszer alapja a fertõzés biztonságos eradikációja. Jelen tanulmány témája azon két lépésben történõ újra beültetéseink eredményének értékelése, ahol antibiotikus távtartó nélkül történt a fertõzés megoldása, majd második lépésben a Girdlestone-helyzetet reimplantációval oldottuk meg. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinikáján 1995 júliusától kezdtük el a szeptikus szövõdmény miatt Girdlestone-mûtéten átesett betegeken az újra beültetéseket. 1991 és 2001 között 58 esetben végeztünk szeptikus szövõdmény miatt protézis eltávolítást. 1995 és 2002 között 15 Girdlestone-helyzet reimplantációja történt. (Egy esetben ismételt szeptikus kilazulás után újabb protézis eltávolítás, majd második újra beültetés történt.) A betegek átlagos életkora a primer beültetés idején 56,7 év (23-71), a protézis eltávolítás idõszakában 58,8 év (26-75) volt. A betegek közül 9 férfi, 6 nõ volt. A 15 betegbõl 10 esetében a primer beavatkozás más intézetben történt. Az I. Táblázatban közöljük a fenti módszerrel operált betegek fõbb adatait. A mûtéti beavatkozások két lépésben történtek: 1. A kórokozó lehetõség szerinti identifikációja után teljes protézis eltávolítást végeztünk Girdlestone-helyzet hátrahagyásával. A mûtétnél nagy hangsúlyt helyeztünk valamennyi beültetett idegen anyag eltávolítására (implantátum, csontcement, esetleges cerclage, stb.), illetve a lágyrész infekció szanálására. A kórokozó ismeretében legalább 3 hónapig tartó célzott antibiotikus kezelést alkalmaztunk az infekció teljes eradikációja érdekében. Ez az elsõ 10 napban parenteralisan történt, majd 10 hétig per os adtuk. Ezt követõen három alkalommal elvégeztük a következõ vizsgálatokat valamennyi betegnél: Csontizotóp vizsgálat: Ga 67 citráttal jelzett fehérvérsejt szcintigráfia (1. ábra). Aspirátum bakteriológiai vizsgálata megfelelõ inkubációs idõ eltelte után. Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, We, CRP. 2. Negatív eredmények esetén elvégeztük az újra beültetést majd ismételt antibiotikus kezelést alkalmaztunk a korábbi antibiogram alapján. Az elsõ lépés az esetek felében hátsó csípõízületi feltárásból, másik része transglutealis feltárásból történt. A hátsó feltárást a femur velõüregének kedvezõbb áttekinthetõsége miatt választottuk. A második mûtét, az újra beültetés ugyanabból a feltárásból történt, mint amelyikbõl a primer beavatkozás. Az újra beültetés idõpontja az I. Táblázatban látható. Értékelésünkhöz a következõ szempontokat tartottuk fontosnak: 1. A kórokozókat és azok antibiotikum érzékenységét 2. Az újra beültetés és a Girdlestone-mûtét között eltelt idõt 3. Az újra beültetés óta eltelt idõt, a fertõzésmentességet 19
1. ábra Jobb oldali csípõprotézis szeptikus lazulásának csontszcintigráfiás képe (Ga67-citráttal jelzett fehérvérsejtekkel) I. táblázat: Betegek adatai: életkor a primer mûtét idején, a protézis eltávolítása idején, a késleltetés idõtartama és az utánkövetés ideje (* infekció kiújulása miatt ismételt beavatkozás) Nr. Beteg Életkor protézis- Eltávolítás Protézis-túlélés eltávolítás idején és visszaültetés között (hónap) (év) eltelt idõ (hónap) 1... A. P.... 55... 11... 25 2... B. Gy.... 68... 11... 49 3... B. H.... 56... 8... 21 4... Cs. J.... 65... 11... 59 5... G. K.... 52... 10... 26... 10*... 23* 6... K. D.... 52... 20... 41 7... K. I.... 62... 14... 25 8... K. J.... 74... 12... 24 9... M. Á.... 26... 8... 21 10... N. I.... 58... 10... 43 11... R. I.... 68... 20... 71 12... R. K.... 60... 20... 35 13... S. J.... 60... 16... 77 14... Sz. S.... 75... 14... 39 15... Sz. Gy.... 51... 16... 24 ÁTLAG:... 58,8... 16,0... 37,7 EREDMÉNYEK A szeptikus szövõdményeket okozó baktériumokat és az antibiogramok alapján alkalmazásra került antibiotikumokat a II. Táblázat tartalmazza. Öt beteg esetében aktív sipollyal 20
szövõdött állapotról volt szó. Ezek közül két betegnél S. epidermidis, egy-egy betegnél S. aureus, Peptostreptococcus és P. aeruginosa tenyészett ki. A fertõzés kialakulásának okait keresve néhány betegnél hajlamosító tényezõk fennállását állapíthattuk meg. Két beteg esetében perianalis abscessus szerepelt. Egy esetben reumás szívbetegség szerepelt az anamnézisben. Virális eredetû májlaesio szerepelt az egyik betegnél, mint lehetséges etiológiai tényezõ. A primer mûtét és a protézis eltávolítás közötti idõszak megoldási törekvéseit a III. táblázat mutatja. A protézis eltávolítása és a visszaültetés között eltelt idõ átlagosan 16 hónap (8-20) volt. A sikeres újra beültetések után eltelt átlagos idõ 37,7 (21-77) hónap (lásd I. táblázat). Az 5. sz. beteg esetében a fertõzés újra fellángolása miatt 2001-ben ismételten protézis eltávolítást végeztünk. A második újra beültetés 2001 novemberében történt. II. táblázat: A szeptikus komplikációk kórokozói és az alkalmazott antibiotikum Nr. Beteg Kórokozó Antibiotikum 1 A. P. Enterococcus faecalis amoxicillin + klavulánsav, netilmycin 2 B. Gy. Staphylococcus aureus teicoplanin, netilmycin 3 B. H. Peptostreptococcus meropenem 4 Cs. J. Staphylococcus epidermidis clindamycin 5 G. K. Staphylococcus epidermidis imipenem, ciprofloxacin MRSE, Enterococcus faecalis meropenem, teicoplanin 6 K. D. Staphylococcus aureus clindamycin 7 K. I. Staphylococcus aureus ciprofloxacin, metronidazol, clindamycin 8 K. J. MRSE teicoplanin, amikacin 9 M. Á. Staphylococcus epidermidis ciprofloxacin, metronidazol, amikacin 10 N. I. Staphylococcus aureus clindamycin, gentamycin 11 R. I. Staphylococcus aureus cefamandol, gentamycin, ciprofloxacin 12 R. K. MRSE teicoplanin 13 S. J. Peptostreptococcus clindamycin 14 Sz. S. Coagulase-negatív Staphylococcus cefuroxim 15 Sz. Gy. Pseudomonas aeruginosa meropenem III. táblázat: Terápiás próbálkozások a primer mûtét és a protézis eltávolítása között eltelt idõszakban Nr. Beteg Terápiás beavatkozás 1 A. P. 1999/10 részleges revízió: vápakosaras vápacsere 2 B. Gy. 1997/09 részleges revízió: vápacsere 3 B. H. 2000/11 részleges revízió: vápacsere 4 Cs. J. 1996/11 részleges revízió: vápacsere 5 G. K. 1996/02 luxatio/repositio (váladékozás kezdete), 1996/04 szívó-öblítõ drén, 1996/08 részleges revízió: vápacsere 6 K. D. 1997/08 Septopal lánc beültetés 7 K. I. - 8 K. J. Többszörös TEP luxatio/repositio 9 M. Á. 2000/03 teljes revízió: vápa- és szárcsere 10 N. I. 1998/06 feltárás inficiált haematoma miatt 11 R. I. 1995/10 szívó-öblítõ drén 12 R. K. - 13 S. J. 1995/09 szívó-öblítõ drén 14 Sz. S. - 15 Sz. Gy. 1997/11 teljes revízió: vápa- és szárcsere 21
MEGBESZÉLÉS A szeptikus csípõízületi endoprotézisek megoldásában számos lehetõség kínálkozik. A kérdés megoldásának alapja a fertõzés minél biztonságosabb eradikációja. Az azonnali újra beültetés egyik képviselõje Buchholz (3), aki azonnali csere esetén 83 %, késleltetett beültetés esetén 92 %-os sikerrátáról számolt be. Az azonnali reimplantáció kritériumait Hanssen (5) foglalta össze. Véleménye szerint fontos a beteg jó általános állapota, egészséges volta, valamint a csípõ körüli lágyrészek jó állapota. Szükséges, hogy minimális legyen a csontveszteség a femur állományában. A preoperatív tenyésztések Gram-pozitív baktérium jelenlétét igazolják, az antibiotikum érzékenység ismerete elengedhetetlen. Eseteink közül 5 betegnél az infekció kialakulása és a protézis eltávolítása közötti idõszakban részleges revíziós mûtét (általában vápacsere) történt, melyek rendre kudarcot vallottak. Az ilyen típusú mûtétek nem alkalmasak az infekció megoldására, mert a bennhagyott (stabil) szár felszínén, glykocalix membránba ágyazva továbbra is megtalálhatók a kórokozók (3, 5). A távtartó beültetésével két lépésben végzett revíziónak hazai képviselõi is vannak (1, 10), akik a módszerrõl már korábban beszámoltak. A különbözõ módszerek eredményességérõl azonban hazai közlemény nem született. Jackson szerint (7) az azonnali beültetés kudarcainak legfõbb oka a polimikróbás fertõzés, illetve Gram-negatív kórokozó jelenléte (pl. Pseudomonas-törzsek), valamint methicillin rezisztens törzsek (pl. MRSE) jelenléte. Az irodalmi ajánlásokból is kitûnik a mikrobiológiai diagnosztika fontossága (4, 6, 11). Gyakorlatunkban is a biztos bakteriológiai diagnosztika jelenti az egyik legnagyobb kihívást. A tenyésztési és tárolási körülmények, a transzport táptalaj, megfelelõ ideig történõ inkubáció, a tenyésztés egyéb körülményei és végül a leolvasás azok a momentumok, amelyek meghatározzák a tenyésztési eredmény megbízhatóságát. Ez képezi az infektológus munkájának alapját is, aki szintén részt vesz a mûtétet követõ kezelésben. A legkörültekintõbb mikrobiológiai diagnosztika mellett is elõfordulhat, hogy nem sikerül kitenyészteni kórokozót, noha a klinikai, radiológiai, izotóp és labor leletek rendre a szeptikus állapotot bizonyítják. Ilyen esetekben is szeptikusnak kell tekinteni a lazulást, amit direkt Gram-kenettel akár intraoperatív módon is alá lehet támasztani. Ekkor a protézis eltávolítása után kombinált széles spektrumú parenteralis antimikrobás kezelést kell válasszunk a labor leletek regressziójáig, majd folytatni kell per os kezeléssel. Anyagunkban bemutatott betegek esetében rendre elvégeztük a protézis eltávolítása után azokat a diagnosztikai lépéseket, melyek megnyugtató módon igazolták a mûtéti terület baktérium mentességét. Gyakorlatunkban a három hónapos antibiotikus kezelés után kezdjük meg a vizsgálatokat, és három egymást követõ negatív eredmény után lehet felkészíteni a beteget az ismételt beültetésre. Ez a procedúra minimálisan 6-8 hónapot vesz igénybe. A betegeink esetében elõforduló átlagos 16 hónapos,,kivárás (legrövidebb 8, leghosszabb 20 hónap telt el) az eredményekkel összevetve biztonságos idõnek tûnik. A recidívák elkerülése érdekében szükségesnek tartjuk a megfelelõ idõ elteltét, mert az idõ elõtti,,,siettetett visszaültetés kudarca nem vállalható sem a beteg, sem a sebész számára. Úgy ítéltük meg, hogy a fenti 15 beteg esetében a legbiztonságosabb a két ülésben végzett mûtét, az újra beültetés késleltetésével, távtartó alkalmazása nélkül. Az antibiotikus távtartó újabb idegen anyag beültetését jelenti, melyet a szerzõk egy része igyekszik elkerülni (6, 7). Betegeink esetében, mi is hasonló álláspontra helyezkedtünk. 22
A távtartó nélkül hagyott csípõízület fájdalmatlan, úgynevezett lengõ csípõt eredményez. A végtaghossz rövidülés ellenére a végtag segédeszköz igénybe vétele mellett jól terhelhetõ (8). A beültetett spacer számos elõnye mellett (pl. lokális antimikróbás hatás) magában hordozza további komplikációk és mûtétek lehetõségét. A visszaültetések során a lágyrészek zsugorodásából adódó nehézségek megfelelõ mûtéti technika megválasztásával és követésével kiküszöbölhetõk voltak. Az átlagosan 3 éves utánkövetési idõ, illetve betegeink fertõzésmentessége alátámasztja, hogy az infekció Girdlestone-mûtét (excisiós arthroplastica) útján történõ megoldása és a késleltetett újra beültetés biztonságos módszer, ami megfelelõ helyet foglal el az infekciók kezelésében, illetve a betegek életminõségének javításában (2. a-d ábra). 2. a ábra Jobb oldali cementes csípõprotézis szeptikus lazulásának röntgenképe A 2. b ábra A protézis eltávolítása utáni felvétel B 2. c ábra 16 hónappal késõbb a visszaültetés utáni helyzet C 2. d ábra Sikeres visszaültetés utáni kontrollfelvétel (öt évvel a revíziót követõen) D 23
IRODALOM 1. Bellyei Á., Koós Z., Than P.: Totál endoprotézis beültetés lehetõségei Girdlestone állapot után. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 219-225. 2. Bittar E. S., Petty W.: Girdlestone arthroplasty for infected total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 1982. 170: 83-87. 3. Buchholz H. W., Elson R. A., Engelbrecht E., Lodenkämper H., Röttger J., Siegel A.: Management of deep infection of total hip replacement. J. Bone Joint Surg. 1981. 63-B: 342-353. 4. Haddad. S., Hamilton I. B., Muirhead-Allwood S. K.: Two-stage uncemented revision hip arthroplasty for infection: A prospective study. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-B: 54. 5. Hanssen A. D., Osmon D. R.: Assesment of patient selection criteria for treatment of the infected hip arthroplasty. Clin. Orthop. 2000. 381: 91-100. 6. Hofmann A. A.: Two-stage exchange is better than direct exchange in the infected THA. Orthopedics, 1999. 22: 918. 7. Jackson W. O., Schmalzried T. P.: Limited role of direct exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements. Clin. Orthop. 2000. 381: 101-105. 8. Lakatos J., Csákányi L., Kempelen J.: Excíziós arthroplastica, mint a totál csípõízületi endoprotézis mûtétek szövõdményeinek végsõ megoldása. Magyar Reumatológia, 1989. 30: 71-76. 9. McDonald D. J., itzgerald R. H., Ilstrup D. M.: Two-stage reconstruction of a total hip arthroplasty because of infection. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-A: 828-834. 10. Sólyom L.: Szeptikus csípõprotézis lazulás kezelése kétülésben végzett reimplantatióval és antibiotikummal kevert csontcementbõl kialakított spacerrel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1997. 40: 221-230. 11. Steinbrink K., rommelt L.: Behandlung der periprothetischen Infektion der Hüfte durch einzeitige Austauschoperation. Orthopäde, 1995. 24: 335-343. 12. Tóth K., Janositz G., Czakó J.: Mennyibe kerül a csípõ és térdízületi totál endoprotézis infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 124-129. Dr. Lakatos József Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. E-mail: lakatos@orto.sote.hu 24