Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE. Felelős szerkesztő: Dr. Szolnoky Miklós. Bevezetés...2 /Introduction/ Prof. Bogár Lajos

FOCUS MEDICINAE Felelős szerkesztő: Dr. Szolnoky Miklós Főszerkesztő: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztőbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztőbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Prof. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezső Dr. Siklós Pál Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Tartalomjegyzék Focus Medicinae Bevezetés...2 /Introduction/ Prof. Bogár Lajos Immunglobulinok szepszisben milyen betegeknek használ leginkább?...3 /Immunoglobulins in sepsis for which patients is it the best choice/ Prof. Molnár Zsolt, Dr. Axel Nierhaus, Dr. Figen Esen Többszervi elégtelenség...8 /Multiple organ failure/ Dr. Vámos Zoltán, Dr. Kanizsai Péter A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével...14 /Organ donation topic with the eyes of the organiser/ Mihály Sándor A szervdonáció kérdésköre a klinikus szemével...21 /Organ donation topic with the eyes of clinicians/ Dr. Ökrös Ilona Albumindialízisen alapuló májpótló kezelés (MARS) (Molecular Adsorbent Recirculating System)...26 /Albumine based liver replacement therapy/ Dr. Nagy Róbert Folyamatos vesepótló kezelés felnőttkorban...31 /Continuous renal replacement therapy in adulthood/ Dr. Szentkereszty Zoltán Folyamatos vesepótló kezelés (CRRT) a gyermekgyógyászati intenzív terápiában...38 /Continous renal replacement therapy (CRRT) in the intensive child-therapy/ Prof. Bereczki Csaba, Dr. Gál Péter, Dr. Franczia Péter Extracorporalis membránoxigenizáció...43 /Extracorporal membrane oxigenisation/ Dr. Sax Balázs Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelős: Dursusz Bt. Szerkesztőség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Előfizetési díj: 2015. évre 2015,- Ft + 5% áfa 1

FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat Focus Medicinae Tisztelt Olvasó! A többszervi elégtelenség olyan tünetegyüttes, amelyben legalább két életfontos szervrendszer működése akutan megváltozik, és emiatt a szervezet homeosztázisát intenzív kezeléssel kell fenntartani. A szindróma leggyakrabban fertőzéstől, szöveti sérülésektől (baleset, műtét), szervi hypoperfúziótól vagy hypermetabolizmustól alakul ki. A kórfolyamat első eleme már önmagában is súlyos inzultus, amely mikroorganizmusok vagy steril sérülés miatt gyulladásos választ okoz. Azonban a betegek kb. harmadában nem lehet egyértelműen azonosítani az elsődleges kórokot, csak a következményt látjuk, a súlyos szervrendszeri működészavart. A hazai intenzív osztályokon legutóbb, 2010-ben végeztünk átfogó felmérést, hogy képet alkossunk az infekciók okozta szervi elégtelenségek etiológiai, diagnosztikai, kezelési és halálozási jellemzőiről. A betegek 56%-ában csak egyetlen szervrendszer elégtelensége jelent meg, a 2-3 illetve 4-5 szerv súlyos működészavarát 27, illetve 17%-ukban lehetett diagnosztizálni. E három alcsoportban a halálozási arányok szoros összefüggést jeleztek a szindróma súlyosságával (1 szerv: 17%-os, 2-3 szerv: 41%-os és 4-5 szerv: 72%-os letalitás). A Focus Medicinae mostani száma olyan értékes közleményeket tartalmaz, amelyek az intenzív terápia e legfontosabb tünetegyüttesének, a szervi elégtelenségek kórfolyamatait, gyógyszeres, illetve eszközös pótlási lehetőségeit elemzik. E sorok írója biztos abban, hogy a cikkek jól szolgálják az intenzív terapeuták továbbképzését, ezért őszintén ajánlja azok alapos tanulmányozását. Prof. Bogár Lajos ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK: A folyóiratban eredeti áttekintő jellegű közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintő /review/ jellegű közlemények) a következők: A kézirat sorrendje: magyar nyelv cím, szerzővel, intézettel együtt magyar nyelvű absztrakt magyar kulcsszavak angol nyelvű absztrakt angol kulcsszavak szöveg (csak magyarul) irodalomjegyzék (max. 30) táblázat(ok) ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzők a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követően. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmű legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemző kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor 1 sor: 70 leütés Betűtípus: Arial, normál 12-es méretű, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows XP vagy újabb változatban készüljön). Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettől eltérés lehet a szerkesz tőbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4). Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk. Irodalomjegyzék: a hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at, a szövegben az adott bekezdés végén levő, dőlt, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt, az irodalomjegyzék első szerző szerinti ABC-rendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzők megjelölése dőlt betűvel (elől családnév, utána keresztnév első betűje ponttal zárva). 3-nál több szerző esetén az első három szerző után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N. Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): a táblázatok Windows XP vagy újabb verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal ter jedelmet ne haladja meg, az előbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzőket, hogy a cikkeket E-mail-en adják le szer kesztőségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A E-mail: biotest@biotest.hu vagy karabelyos.csaba@biotest.hu 2

Immunglobulinok szepszisben milyen betegeknek használ leginkább? Prof. Molnár Zsolt 1, Dr. Axel Nierhaus 2, Dr. Figen Esen 3 Immunglobulinok szepszisben milyen betegeknek használ leginkább? 1 Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Szeged 2 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Intenzív Terápiás Intézet, Hamburg 3 Isztambuli Egyetem Orvostudományi Kar, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Isztambul Összefoglalás: Az eddig publikált klinikai vizsgálatok pozitív eredményei azt sugallják, hogy az IgM-kezelésnek egyértelmű helye van a szepszis terápiájában, valamint számos összefoglaló és metaanalízis jelent meg az évek során az intravénás immunglobulinok (IVIG) előnyös hatásairól. Ennek ellenére igazolásra vár, hogy a szeptikus betegek mely alcsoportjánál használhat leginkább. További bizonyítékok hiányában, és legjobb tudásunk és klinikai tapasztalatunk szerint ésszerűnek tűnik feltételezni, hogy a megfelelően súlyos állapotú betegek korai IgM-kezelése jár a legnagyobb haszonnal. Kulcsszavak: IgM-kezelés, metaanalízis, IVIG, szepszis Summary: The positive results of the clinical trials published so far suggest that IgM preparations have a definite role in the treatment of sepsis, and many reviews and metaanalyses have been published over the years addressing the beneficial effects of IVIGs. However, witch subgroup of patients with sepsis will benefit most remains to be shown. Without more evidence and based on the best of our knowledge and clinical experience, it seems reasonable to assume that the early administration of IgM in sufficiently sick patients woll result in the greatest benefit. Key words: IgM-treatment, metaanalysis, IVIG, sepsis Bevezetés A szeptikus sokk és az ahhoz kapcsolódó többszervi elégtelenség több évtizedes kutatás után is vezető halálok az intenzív terápiás osztályokon világszerte. Bár egy nemrég ismertetett multicentrikus klinikai vizsgálatban a mortalitás csak 24,2% volt (21), nagy, nemzetközi nyilvántartások eredményei 50% körüli értéket mutatnak (17). Emiatt további lehetőségeket kell keresnünk a szeptikus sokkban szenvedő betegek kezelésére. Az életfunkciók korai stabilizálása és az antibiotikum-terápia mellett az immunműködés modulálása szintén fontos kezelési mód lehet. Bizonyított, hogy súlyos fertőzésekben a szérum immunglobulin-koncentrációja alacsony (28), és az alacsony IgG- és IgM-szintű szeptikus sokkos betegek halálozási aránya nagyobb a normál immun globulin-szintű betegekénél (25). Az intenzív terápiában évtizedek óta alkalmaznak poliklonális intravénás immunglobulinokat (IVIG-eket). Ezek a recipiens immunválaszát többféleképpen befolyásolhatják. Számos vizsgálatot és metaanalízist ismertettek a poliklonális immunglobulinok szepszisben kiegészítő kezelésként történt alkalmazásáról (1,15,16). A legutóbbi metaanalízisek a Cochrane-együttműködés által készített első metaanalízishez képest több vizsgálatra és betegre terjedtek ki (1). Az egyes metaanalízisek eredményei nagyon hasonlóak voltak a Cochrane-csoportéhoz, rávilágítva, hogy a mortalitás jobban csökkent IgM-mel dúsított IVIG-készítményekkel (IgM-készítmények), a csak IgG-t tartalmazó, standard IVIG-készítményekhez képest (IgG-készítmények). Egy, a közelmúltban megjelent in vivo és in vitro vizsgálat szépen igazolta az IgM-készítmények felsőbbrendűségét az IgG-ké- szítményekhez képest (10). Mindezek ellenére számos kérdés nyitott, mint az adagolás optimális időzítése, az IgM megfelelő dózisa, a célcsoport és a relatív magas költség, amely korlátozza az alkalmazást (19). A jelen áttekintés célja a súlyos szepszisben és szeptikus sokkban adott IgM-pótlás alapelveinek összefoglalása, és a szerzőknek a kezelésből leginkább profitáló betegcsoportról alkotott véleményének ismertetése. A szepszisben adott IgM-pótlás alapelvei A nehéz láncok állandó régiójának aminosav-sorrendje szerint az immunglobulinok öt osztályba sorolhatók: IgG, IgM, IgA, IgD és IgE. Az immunglobulinok egyes osztályai jelentősen különböznek a fizikai és biológiai tulajdonságaik szerint. Az IgM az immunválasz során termelt első számú antitest. Az IgG-nél nagyobb molekula, amely a szérumban nyolcszor-tízszer kisebb koncentrációban van jelen, mint az IgG. Ezen kívül a kisebb IgG-molekula féléletideje négyszer hosszabb a nagy IgM-molekuláénál. IgM-hiányos egereken végzett vizsgálatok nem várt betekintést engedtek számos különféle folyamatba, a B-sejt-túléléstől az atherosclerosisig, valamint az autoimmunitásba és a fertőzések elleni védelembe. Az IgM fagocitózis-serkentő aktivitása nagyobb, mint az IgG-é, ez több mint 50 éve ismert (7). Az IgM funkciói közül kettő emelkedik ki: a polireaktivitása és az apoptotikus sejtek eltávolítását elősegítő képessége. A fentiek mellett új, az autoimmunitás kezelésében B-sejteket célzó terápiák a szérum-igm csökkenését okozták, potenciálisan károsítva ezen immunregulációs molekulát és növelve a fertőzésekre való hajlamot (9). Az IgM másik védő szerepe az endotoxin-terheléssel 3

Immunglobulinok szepszisben milyen betegeknek használ leginkább? 1. ábra: Az IgM szerepe a humorális immunválaszban szembeni védelem sikeres antibiotikumos kezelés után (20). Az 1. ábra foglalja össze az IgM antibakteriális aktivitását befolyásoló alapvető hatásmódjait. Azóta, hogy először ismertették egy idiopathiás thrombocytopeniás purpurás gyermek sikeres IVIG-kezelését 1981-ben, az IVIG számos autoimmun és szisztémás gyulladásos, többnyire hematológiai és neurológiai betegségben bizonyult hatásosnak (11,13). IgM-pótlás céljára egy intravénás IgM-készítményt (Pentaglobin, Biotest, Németország) fejlesztettek ki és vezettek be a klinikai használatba 1985-ben, 76% IgG, 12% IgA és 12% IgM összetétellel. Az intravénás IgM-készítményt először 1991-ben vizsgálták egy homogén (belgyógyászati) szeptikus betegcsoporton (24). Hatvankilenc, magas endotoxinszintű szeptikus sokkos beteget randomizáltak az IgM-készítményt, illetve placebot kapó csoportba. A vizsgálatot az adatok időközi elemzése után felfüggesztették, mivel a mortalitás (4% szemben a 32%-kal) statisztikailag szignifikánsan kedvezőbb volt az IgM-csoportban. Egy másik, vegyesen belgyógyászati és sebészeti betegcsoporton végzett, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat értékelte az IgM-kezelés szervi funkciókra és szepszisre kifejtett hatását (26). 8 napon át ellenőrizték a procalcitonin (PCT) szintjét, az APACHE II- és a SOFA-pontszámok egymást követő értékeit. A procalcitonin-szint statisztikailag szignifikánsan csökkent a kezelt csoportban (p<0,001), de a SOFA- és az APACHE II-pontszámok javulása nem volt kimutatható. A szeptikus sokk incidenciája (38% szemben az 57%-kal) és a 28-napos halálozási arány (23,8% szemben a 33,3%-kal) alacsonyabb volt az IgM-kezelt csoportban, de nem ért el szignifikáns különbséget. A kis minta miatt nehéz ezen eredmények értelmezése. Egy 68, szeptikus sokkos beteg bevonásával végzett hasonló vizsgálatban az IgM-kezelt csoportban szignifikáns mortalitáscsökkenést tapasztaltak (22% szemben a 40%-kal) (14). A kezelt csoport betegeinél magasabb APACHE II-pontszámokat találtak, mint a kontroll csoport betegeinél (21,27±7,23, illetve 10,5±4,6), ami magyarázhatja a két vizsgálat mortalitás-értékeinek különbségét. Rodríguez és munkatársai (23) vizsgálták nagy dózisú IgM-készítmény adjuváns kezelésként való alkalmazásának hatását kritikus állapotú, hasüregi szepszis miatt műtött betegeken. Ebben a multicentrikus, prospektív vizsgálatban 56 súlyos, hasi eredetű szepszises és szeptikus sokkos beteget randomizáltak a tünetek megjelenését követő 24 órán belül. A Pentaglobin antibiotikum melletti alkalmazása az intention-to-treat -analízis szerint 20%-os mortalitás-csökkenést okozott. A két csoport szignifikáns mortalitás-különbségének hiánya valószínűleg a kis mintával magyarázható. A betegek egy megfelelő antibiotikum-kezelésben részesült alcsoportjában az IgM-kezelt betegek javára szignifikáns mortalitás-csökkenés mutatkozott: a relatív, illetve az abszolút halálozási kockázat 74, illetve 25%-kal csökkent. Ezt követően Hentrich és munkatársai (12) megvizsgálták az intravénás Pentaglobin szerepét neutropéniás, súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegeken. A poliklonális immunglobulin alkalmazását kutató legnagyobb vizsgálat (n=211) a 28-napos mortalitási arány alapján nem tudta kimutatni az IVIG-kezelés bármilyen hasznát. Ezen klinikai vizsgálat fő hiányosságának azt tartják, hogy a legtöbb bevont beteg enyhe szepszisben szenvedett, szervi elégtelenségük nem volt, vagy csak egy szervet érintett, relatív alacsony mortalitással, azt sugallva, hogy ezek a betegek nem az IVIG-kezelés célcsoportja. Ugyanaz a kutatócsoport nemrég tett közzé két, nagy, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot (SBITS-tanulmányt), amelyek az IgG-kezelés hatásait vizsgálták szeptikus (29) és szívműtéten átesett, súlyos szisztémás gyulladásos válasz-szindrómás betegeken (ESSICS-vizsgálat) (30). Az SBITS-vizsgálat nem igazolt mortalitás-csökkenést IgG-kezelés mellett sem a teljes vizsgált betegcsoporton, sem az egyes alcsoportokban. A fenti eredményeket tovább erősítette a kutatócsoport második, szívműtéten átesett, súlyos szepszisben szenvedő betegek vizsgálata (30). Az SBITS- és az ES- SICS-vizsgálatok kutatói szerint az IgG ezen hatástalansága nem feltétlenül zárja ki az IgM-készítmények által mutatott túlélési előnyt. A szepszisben végzett IgG- és IgM-kezelések legerősebb ajánlásai az utóbbi 10 évben megjelent négy metaanalízisen alapulnak (1,2,15,16). A legutóbbi, 2010-ben közzétett metaanalízis, amelyet szintén a Cochrane-csoport készített, 84 vizsgálatot elemzett, ezek közül 42-t kizárt. A fennmaradó 42 vizsgálatból 10-ben poliklonális IgG-készítményt adtak felnőtteknek (n = 1430) és 7 vizsgálat IgM-készítményt használt (n = 528). A metaanalízis szignifikáns mortalitáscsökkenést mutatott a placebohoz vagy a kezelés hiányához képest, az IgM-csoport relatív kockázat-csökkenésével a placeboval szemben: RR=0,66 (95% CI 0,51-0,85). Lényegében ez az, ami mostanáig a szepszisben végzett IgM-kezelés alapjaival kapcsolatos klinikai bizonyítékként rendelkezésünkre áll. Az ajánlásokat tekintve: a Surviving Sepsis Campaign ajánlás (8) nem említette felnőttek IgM-kezelését, míg a német szepszis-ajánlás C fokozatú javaslatot tesz: IgM-készítmény mérlegelhető súlyos szepszisben és szeptikus sokkban, IgG-készítmények viszont nem (22). 4

Immunglobulinok szepszisben milyen betegeknek használ leginkább? Kinek és mikor segíthet leginkább az IgM? A legtöbb szepszisvizsgálatba a betegeket egyszerűen az ACCP/SCCM álláspont definíciói (3) szerint választják be, de az utóbbi években vita tárgya, hogy ez-e a legjobb módszer. Egyformának tekinthetjük-e a műtétet követő hashártyagyulladás miatt kialakult szeptikus sokkot a tüdőgyulladás által okozottal? Létezik-e pontos diagnosztikus kritérium, amely segít felismerni a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS), a fertőzés, a szepszis, a súlyos szepszis vagy a szeptikus sokk kialakulásának pillanatát? Egy, a közelmúltban megjelent tanulmány szerint szignifikáns különbség áll fenn a konszenzus-kritérium szerinti azonos állapotú belgyógyászati és sebészeti betegek PCT-értékei között - SIRS: 0,33 (0,13-1) vs. 5,70 (2,65-8,35), szeptikus sokk: 8,4 (3,63-76) vs. 34 (7,1-76) ng/ml (5). Ugyancsak szignifikáns különbséget észleltek a belgyógyászati és a sebészeti betegek közti túlélők és túl nem élők legjobb határértékei között: 1 ng/ml (80% szenzitivitás, 94% specificitás) és 6 ng/ml (76% szenzitivitás, 72,7% specificitás). Mindebből az következik, hogy bár a konszenzus-kritériumok szerint azonos állapotról lett volna volt szó, de a markánsan eltérő gyulladásos válasz erre rácáfol, tehát a szepszisre nem tekinthetünk homogén betegségként. Ez a bizonytalanság a szepszis definiálásában, diagnosztizálásában több klinikai vizsgálatban vezethetett inhomogén betegcsoportokhoz, betegkiválasztási eltéréseket, mintavételi hibáit és esetlegesen szignifikáns eredmények hiányát okozva (6,27). Ez azt is megmagyarázhatja, hogy miért találunk súlyosabb betegeket, és magasabb mortalitási arányokat az obszervációs vizsgálatok, és auditok adatbázisaiban (vagyis a valóságban), mint a klinikai vizsgálatokban (17). Ha az IgM-kezelés indikációja egyszerűen a fent említett szeptikus sokk álláspont-kritériumon alapulna, rengeteg beteg kapna IVIG-kezelést (a legtöbbjük feleslegesen), ami sok intenzív terápiás osztályra jelentős anyagi terhet róna. Léteznek olyan vizsgálatok, amelyek az álláspont-kritériumainál összetettebb súlyossági pontrendszert alkalmaztak, ilyen pl. a Score-based Immunoglobulin Treatment in Sepsis (Pontszám szerinti immunglobulin-kezelés szepszisben, SBITS) vizsgálat (29). Sajnos, bár ebben ez az eddigi legnagyobb prospektív, randomizált immunglobulin-tanulmányban (n=653) a vizsgálati szer IgG-, nem pedig IgM-készítmény volt. Az eredmények másik hiányossága, hogy a vizsgálatot az 1990-es évek elején végezték (és évekkel később, 2007-ben ismertették), azóta számos kezelési és diagnosztikus koncepció alapvetően megváltozott, így az eredményeket nehéz adaptálni a mai gyakorlatunkra. Gyulladásos markerek, mint a PCT (18,26) vagy immunglobulin-szintek (25) használatát szintén javasolták, illetve vizsgálták, mint az IgM-kezelésből potenciálisan profitáló betegek biológiailag megbízható indikátorát. A PCT megbízható szepszismarker és prognosztikus tényező, és talán segíthet az eltérő etiológiák megkülönböztetésében (5), így támogathatja a megfelelő betegek kiválasztását. Sajnos mindeddig nem vizsgáltak PCT-asszisztált vagy -irányított IgM-kezelést. Bár beszá- Követelmények Megjegyzések és koncepciók Irodalom Súlyosság Időzítés Perzisztens szeptikus sokk vagy súlyos szepszis > 2 szervi diszfunkcióval kezdeti újraélesztés/kezelés után A lehető legkorábban. A lehető legjobb eredmény a szepszis első 8 órájában megkezdett kezeléstől várható. A kezelés késői kezdése (48 óra) nem javasolt. Heintrich et al. (12) Szakértői vélemény Berlot et al. (4) Szakértői vélemény Célcsoportok, illetve a várhatóan legtöbbet profitáló alcsoportok Adagolás (80 kg testtömegű betegre) Kizárási szempontok Sebészeti betegek hasüregi fertőzései (peritonitis), valószínűleg Gram-negatív baktériumfertőzések Meningococcus-szepszis Toxikus sokk-szindróma Lépeltávolítás utáni elhatalmasodó fertőzés (OPSI, overwhelming post splenectomy infection) Necrotisalo fascitis 50 ml/ó az első 6 órában (15 g), utána 15 ml/ó 72 órán át (54 g), naponkénti értékelés DNR-rendelkezés vagy a terápia korlátozása, gyógyíthatatlan metasztatikus rosszindulatú betegség, neutropenia hematológiai malignus állapotok következtében és az SPC-nek (alkalmazási előírás) megfelelően Rodriguez et al. (23) Szakértői vélemény Szakértői vélemény Szakértői vélemény 1. táblázat: Az IgM-mel dúsított készítmények célcsoportját jelentő betegek 5

Immunglobulinok szepszisben milyen betegeknek használ leginkább? moltak arról, hogy az alacsony immunglobulin-szintű betegek mortalitása magasabb volt, mint a normál koncentrációjú társaiké (25), e vizsgálat eredményeit a mindennapi gyakorlatban több okból is nehéz alkalmazni. A vizsgálatot csak 21 betegen végezték, közülük 12 a csökkent IgG-jű, 9 pedig a normál IgG-szintű csoport tagja volt. Ezenkívül nehezen állapítható meg, hogy az alacsony IgG-szint egy korábbi betegség következménye-e, és semmit sem tudunk az immunglobulin-szintek kinetikájáról az akut betegségszakban, így az egyszeri felvételi érték értelmezése nehéz. Az IgM-kezelés időzítésével kapcsolatban egy, a közelmúltban megjelent retrospektív vizsgálat azt találta, hogy a túlélők szignifikánsan hamarabb kaptak IgM-kezelést (23 óra, szemben a 62-vel) (4). A Rodríguez és társai által közzétett vizsgálatban (23) is a betegek a műtétet követő 24 órán belül kaptak IgM-készítményt. Az IgM-kezelést szepszisben való indikációjával kapcsolatos ellentmondások ellenére több, mint két évtizede számos országban, intenzív osztályok százain alkalmazzák egyértelmű bizonyítékok vagy irányelvek nélkül. Mindezek miatt e cikk szerzői próbáltak konszenzusra jutni, publikált adatokat és publikálatlan saját vizsgálataikat felhasználva és az IgM alkalmazásában szerzett, több mint 10 évnyi saját klinikai gyakorlatukat és tapasztalataikat adaptálva, hogy javaslatot tehessenek arra, kiknek használhat megítélésük szerint leginkább az IgM-kezelés (1. táblázat). E koncepció első eleme a súlyosság. A konszenzus-kritériumok vagy állapotsúlyossági pontszámok használata helyett javasoljuk a kezelést, ha a korai reszuszcitáció véget ért, az antibiotikum-kezelés megkezdődött, de a beteg klinikai állapota nem javul: a vazopresszor-igény még mindig növekszik vagy nem csökkenthető, és még mindig legalább két szerv elégtelensége áll fenn (12). A második szempont az időzítés. Az IgM-kezelést a lehető legkorábban kell kezdeni, hogy segíthessen a fertőzés elleni kezdeti küzdelemben (27), és nem javasoljuk a használatát 48 óra után, mivel addigra már túl a sok zavaró tényező, nem lehet egyértelművé tenni, hogy beteg állapota milyen okokból nem javul, ezért az IgM kezeléstől egyértelmű haszon már nem várható. A harmadik szempont a szepszis etiológiája. Nem hisszük, hogy minden szepszis egyforma, ezért felsoroltuk a legvalószínűbben profitáló 5 célcsoportot. Van némi bizonyíték arra, hogy a műtét utáni Gram-negatív fertőzések okozta peritonitisben a mortalitás drámaian csökkenthető korai IgM-kezeléssel (23). A többi 4 kórállapot a fulmináns szepszis leggyakoribb okai, ezért javasoljuk az IgM korai adását. Szintén javaslatot teszünk az adagolásra, és arra, hogy mely betegeket zárjunk ki a kezelendők közül. Köszönetnyilvánítás A szerzők szeretnének köszönetet mondani Prof. Giorgio Berlot-nak, PD Dr. Henning Ebeltnek és Prof. Massimo Girardisnak, hogy megosztották velünk eredményeiket és tapasztalataikat, amelyek nélkül ez a cikk nem készülhetett volna el. Irodalomjegyzék 1. Alejandria M.M., Lansang M.A.D., Dans L.F. et al.: Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst. Rev., CD0011090, 2002 2. Alejandria M.M., Lansang M.A.D., Dans L.F. et al.: Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock (Review). The Cochrane Library Issue 2, 2010 3. American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 20, 864-875, 1992 4. Berlot G., Vassallo M.C., Busetto N. et al.: Relationship between the timing of administration of IgM and IgA enriched immunoglobulins in patients with severe sepsis and septic shock and the outcome: A retrospective analysis. J. Crit. Care, 27(2), 167-171, 2012 5. Clec h C., Fosse J.P., Karoubi P., et al.: Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock. Crit. Care Med., 34, 102-107, 2006 6. Cohen J.: The failure of clinical trials in sepsis. Curr. Opin. Crit. Care, 330, 339-340, 1999 7. Cohen S., Porter R.B.: Structure and biological activity of immunoglobulins. Adv. Immunol., 27, 287-349, 1964 8. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al.: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Int. Care Med., 34, 17-60, 2008 9. Ehrenstein M.R., Notley C.A.: The importance of natural IgM: scavenger, protector and regulator. Nat. Rev. Immunol., 10(11), 778-786, 2010 10. Esen F., Tugrul S.: IgM enriched immunoglobulins in sepsis. In: Vincent J.L. (ed), Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin, 102-110, 2009 11. Harvey R.D. III: The patient: emerging clinical applications of intravenous immunoglobulins Pharmacotherapy, 25, 85S-93S, 2005 12. Hentrich M., Fehnle K., Ostermann H. et al.: IgMA-enriched immunoglobulin in neutropenic patients with sepsis syndrome and septic shock: A randomized, controlled, multiple-center trial. Crit. Care Med., 34, 1319-1325, 2006 13. Imbach P., Barandun S., d Apuzzo V. et al.: High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet, 1, 1228-1231, 1981 14. Karatzas S. Boutzouka E. Venetsanou K. et al.: The effect of IgM-enriched immunoglobulin preparations in patients with severe sepsis: another point of view. Crit. Care, 6, 543-544, 2002 15. Kreymann K.G., de Heer G., Nierhaus A. et al.: Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit. Care Med., 35, 2677-2685, 2007 6

Immunglobulinok szepszisben milyen betegeknek használ leginkább? 16. Laupland K.B., Kirkpatrick A.W., Delaney A.: Polyclonal intravenous immunoglobulin for the treatment of severe sepsis and septic shock in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care Med., 35, 2686-2692, 2007 17. Martin G., Brunkhorst F.M., Janes J.M. et al.: The international PROGRESS registry of patients with severe sepsis: drotrecogin alfa (activated) use and patient outcomes. Crit. Care, 13, R103, 2009 18. Molnar Z., Fogas J.: Timing IgM treatment in sepsis: is procalcitonin the answer? In: Vincent JL (ed), Annual Update in In Intensive Care and Emergency Medicine 2012, Springer-Verlag, Berlin, 109-115, 2012 19. Neugebauer E.A.M.: To use or not to use? Polyclonal intravenous immunoglobulins for the treatment of sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 35, 2855, 2007 20. Oesser S., Schulze C., Seifert J.: Protective capacity of a IgM/IgA-enriched polyclonal immunoglobulin-g preparation in endotoxemia. Res. Exp. Med. (Berl), 198(6), 325-339, 1999 21. Ranieri V.M., Thompson B.T., Barie P.S. et al.: PRO- WESS-SHOCK Study Group Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N. Engl. J. Med., 366(22), 2055-2064, 2012 22. Reinhart K., Brunkhorst F.M., Bone H-G., et al.: Prevention, diagnosis, therapy and follow-up care of sepsis: 1st revision of S-2k guidelines of the German Sepsis Society (Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.v. (DSG)) and the German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)). GMS German Medical Science, 8, 1612-3174, 2010 23. Rodríguez A., Rello J., Neira J. et al.: Effects of high dose of intravenous immunoglobulin and antibiotics on survival for severe sepsis undergoing surgery. SHOCK, 23(4), 298-304, 2005 24. Schedel I., Dreikhausen U., Nentwig B. et al.: Treatment of gram-negative septic shock with an immunoglobulin preparation: A prospective, randomised clinical tial. Crit. Care Med., 19, 1104-1113, 1991 25. Taccone F.S., Stordeur P., De Backer D. et al.: -globulin levels in patients with community-acquired septic shock. Shock, 32, 379-385, 2009 26. Tugrul S., Ozcan P.E., Akinci O. et al.: The effects of IgM-enriched immunoglobulin preparations in patients with severe sepsis. Crit. Care, 6, 357-362, 2002 27. Vincent J.L.: We should abandon randomized controlled trials in the intensive care unit. Crit. Care Med., 38[Suppl.], S534-S538, 2010 28. Werdan K.: Pathophysiology of septic shock and multiple organ dysfunction syndrome and various therapeutic approaches with special emphasis on immunoglobulins. Ther. Apher., 5, 115-122, 2001 29. Werdan K., Pilz G., Bujdoso O. et al.: Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: the SBITS study. Crit. Care Med., 35, 2693-2701, 2007 30. Werdan K., Pilz G., Müller-Werdan U. et al.: Immunoglobulin G treatment of postcardiac surgery patients with score-identified severe systemic inflammatory response syndrome the ESSICS study. Crit. Care Med., 36, 716-723, 2008 7

Többszervi elégtelenség Dr. Vámos Zoltán 1, Dr. Kanizsai Péter 2 Többszervi elégtelenség 1 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs 2 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet, Sürgősségi Orvostani és Oxiológiai Tanszéki Csoport, ETK, Oxiológia és Sürgősségi Ellátás Tanszék, Budapest Összefoglalás: A súlyos szepszis és a következményes többszervi elégtelenség az egyik legnagyobb mortalitási kockázatú tünetegyüttes az általános intenzív betegellátásban. E rövid ismertető célja, hogy felhívja a figyelmet az időfaktor fontosságára, illetve arra, hogy a többszervi elégtelenség adekvát akut ellátásában multidiszciplináris együttműködésre van szükség. Az alapellátás során megkezdett gyors diagnosztika és adekvát terápia nagyobb valószínűséggel járul hozzá a szerencsés, maradványtünet nélküli kedvező kimenetelhez. Ugyanakkor tanulmányok azt is igazolják, hogy a folyamatos terápiás eljárások pontosítása ellenére, a szervtámogató kezelések a súlyos szepszis miatt kialakult szövődményeket és azokból adódó fatális kimenetelt szignifikánsan nem javították. Az alap- és intenzív ellátás folyamatos szakmai fejlődése mellett a többszervi elégtelenség hátterében lévő pontos mechanizmusok tisztázása valamint az abból következő, gyarapodó ismeretek integrálásával hozzájárulhatunk későbbiekben ennek az öszszetett szindróma kezelésének pontosításához. Kulcsszavak: többszervi elégtelenség, szepszis, primer és definitív ellátás, szekunder transzport Bevezetés Támogatás: Magyar Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Társaság Boross Mihály Ösztöndíj (2014-2015) A többszervi elégtelenség (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) folyamatos intenzív ellátást igénylő, nagy mortalitási kockázatú tünetcsoport. A fejlődő intenzív terápiás betegellátásban a mortalitás oka csak igen ritkán az alapbetegség, inkább az alapbetegséghez kapcsolt, a különböző szervrendszereket kaszkádszerűen károsító kórélettani folyamatok összessége, melyek együttesen vezetnek a beteg halálához. A MODS mortalitása még a szelektív szervpótló kezelések ellenére is igen magas; szepszissel szövődve valószínűsége elérheti akár a 75%-ot is. A halálozási kockázat egyenesen arányos az elégtelenül működő szervek számával. Jelen ismeretterjesztő közlemény célja, hogy bemutassa a MODS patogenezisének és patomechanizmusának főbb pontjait, az elsődleges ellátási stratégiáját (diagnózis és sürgősségi ellátás), illetve a definitív, intenzív osztályos kezelés szemléletének főbb irányait (1,2,22). Summary: Multiple organ failure (MOF) has reached epidemic proportions in most emergency an intensive care units. It is rapidly becoming the most common cause of death in the internal medical and surgical units. Furthermore, in the development of well-used generations of effective antibiotics and increasing sophisticated therapeutic strategies aimed to limiting the development of the physiologic and increased survival in these critically ill patients. The purpose of this publication is to introduce the main points of the multiple organ dysfunction s pathomechanism, it s primary care strategy (diagnosis and emergency care) and the governing principle of the definitive-intensive care treatment. Key Words: multiple organ insufficiency syndrome, sepsis, primer and definitive treatment, secondary transportation A többszervi elégtelenség patogenezise és patomechanizmusa A MODS kialakulásának mechanizmusát már a 1990-es évek elejétől próbálják tisztázni és pontosítani. A korábbi szemlélet a MODS kialakulását egyfajta lineáris folyamatként aposztrofálta: tehát a kiváltó noxa (pl. kontrollálhatatlan fertőzés, sebészi vagy egyéb trauma) hatására jelentkező elsődleges immunválasz, excesszív, szabályozatlanul intenzív mértékű gyulladási folyamat (1. ábra). E kezdeti fázisban számos gyulladási mediátor: korai citokinek (lymphocyták, natural killer (NK) sejtek, polymorphonuclearis (PMN) leukocyták, tumornecrosis-faktor-α (TNFα), interleukin (IL)-1β, leukocytákat aktiváló kemokinek, leukotrienek, adhéziós molekulák) szabadulnak fel, és szisztémás pro-inflammatoricus dominanciájú egyensúlyvesztés irányába tolják el elsősorban a humoralis immunválaszt, ami szisztémás gyulladásos válasz szindrómában (SIRS) nyilvánul meg. A tünetegyüttes lényege, hogy az egész szervezetre kiterjedő gyulladásos folyamat figyelhető meg (amit tovább súlyosbít a hiperaktív celluláris és humorális immunválasz), mely hemodinamikai és elektromechanikai instabilitáshoz, egyes szervrendszerek (köztük az alvadási rendszer) működésének elégtelenségéhez és károsodásához vezet (4,15,20). 8

Többszervi elégtelenség Veleszületett immunválasz (azonnali: 0-4 óra) Fertőzés Preformált, nem specifikus és nagyvonalúan specifikus effektorok általi A fertőző ágens eltávolítása Korai indukált veleszületett immunválasz Fertőzés Effektor sejt toborzás PAMP felismerés. Az effektor sejtek és a gyulladás aktivációja. A fertőző ágens eltávolítása Adaptív immunválasz (késői: >96 óra) Fertőzés Antigének transzportja a limfoid szövetekhez Naiv T és B sejtek általi felismerés Effektor sejtek klonális expanziója és differenciálódása A fertőző ágens eltávolítása 1. ábra: A veleszületett és a szerzett (adaptív) immunválaszok fertőzés esetén A 2000-es évek elején nyilvánvalóvá vált, hogy ezzel a pro-inflammatoricus válasszal párhuzamosan, gátlási fázis, az ún. kompenzatorikus anti-inflammatoricus rendszer (compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS) is aktiválódik. CARS során felszabaduló citokin molekulák (IL-10, IL-4) csökkentik a specifikus immunválaszt, gátolva a SIRS-t. A szepszis által okozott hosszantartó immunszuppresszió miatt kimerülnek a gyulladáscsökkentő endogén metabolikus tartalékok, és indirekt módon erősödik a SIRS direkt életfontosságú szerveket károsító hatása. A gyulladásos kaszkád aktivációjával párhuzamosan vasodilatator hatású anyagok (pl. nitrogén-monoxid (NO), adenozin, PGE 2, PGI 2 ) plazma és szöveti koncentrációja megemelkedik, mely szisztémás vasodilatatiót és artériás hypotensiot okoz. Ezen érbiomechanikai változások során a mikrocirkuláció fokozatosan romlik, a vasopressioban résztvevő endogén vasoconstrictor (angiotensin II, (nor)adrenalin illetve endothelin-a) hatás csökken, ami feltehetően a funkcionálisan aktiválható receptorok számának csökkenése miatt fejlődik ki. A szisztémás vascularis simaizom-függő vasodilatatio mellett az endothelium vasomotor funkciója is romlik, ehhez kapcsoltan számolnunk kell a jelentős érpermeabilitás-fokozódással is, ami a szöveti ödémát okozza (18,23). A fertőzés újabb hulláma miatt felszabaduló bakteriális toxinok (endotoxin, exotoxin) e folyamatot (amit a szakirodalom sokszor második csapásként említ), tovább súlyosbítják. A Gram-negatív fertőzésekben a bakteriális endotoxinok (lipopoliszacharidok, LPS) magasabb citokinszintet ún. citokinvihart (pl. TNFα, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, thrombocyta-aggregációs faktor, PAF) okoz, ami további PMN-aktivációhoz vezet. A szepszisben szenvedő és mondjuk nosocomialis fertőzésekben is megbetegedő egyéneket olyan súlyos immunszuppresszió jellemzi, melyet bizonyos közlemények immunparalízis kifejezéssel illetnek. A szervezet e kaszkádszerű folyamatra adott immunválasza aktiválja a veleszületett és a szerzett (vagy adaptív) immunrendszert is. Míg a jelenlévő fertőzés mindig feltételezi a patogén asszociált molekuláris mintázatot (pathogen associated molecular pattern, PAMP), addig például ha politraumatizáció vagy sebészi beavatkozás miatt kezelt a beteg, számolni kell a primer betegség helyén, lokálisan zajló eliminatív gyulladás mellett, az egész szervezet csökkent immunológiai védekezőképességével is. Ez esetben damage associated molecular pattern (DAMP) molekuláris mintázat fejlődik ki, ami karakterisztikájában különbözik az eddig említett mintázatoktól. A folyamat súlyosságának kimenetele határozza meg a MODS kialakulását. Ha a folyamat limitált, akkor a gyulladás mindvégig kontrollált marad, ugyanakkor a bakteriális toxinok és egyéb mediátorok befolyásolják a vegetatív idegrendszer működését. Egyszervi elégtelenség MODS-ba torkollhat, ha a humoralis neurotranszmiszszió és ezen keresztül a szervek közti kommunikáció sérül. A megváltozott neurohumoralis kommunikáció egyik jele lehet a gyakorlatban könnyen vizsgálható szívfrekvencia-variabilitás (pl pitvarfibrilláció) is, minek értékelése és interpretációja időben hívhatja fel a figyelmet arra, hogy a folyamat önmagán túlmutat, a MODS kialakulása valószínűsíthető (7,10,12,21). A SIRS mértékét és kimenetelét nem csupán a fenti folyamatok határozzák meg, hanem az a jól ismert tény is, miszerint a fertőzéssel szövődve, a SIRS prognózisa is rosszabb. A SIRS és a szepszis közt csupán egyetlen különbség a feltételezett, illetve mikrobiológiai leoltásokkal igazolt patogén kórokozó jelenléte. A szepsziskritériumokat 2012-ben a Surviving Sepsis Campaign (SSC) által meghatározott elvekkel ismertetjük. A 2. ábra tartalmazza azokat az általános, gyulladásos, hemodinamikai, szervdiszfunkciós és szöveti perfúziós paramétereket, melyek közül a SIRS mellett kettő megléte már szepszist igazol. A súlyos szepszis diagnózisa biztonsággal akkor állítható fel, ha szepszis mellett szervdiszfunkció, artériás hypotensio, szöveti hypoperfusio jelei láthatóak. Ez a szérum-laktátszint emelkedésében, 90 Hgmm alatti, vagy az egyén kontroll-vérnyomásértékeihez képest 40 9

Általános változók Láz Hypotermia Szívfrekvencia > 90/min Tachypnoe Megváltozott tudatállapot Szignifikáns ödéma, pozitív folydékegyenleg Hyperglycaemia Gyulladásos változók Leukocytosis Leukopenia Normál fvs szám, de 10%-nál magasabb éretlen forma Emelkedett plazma CRP Emelkedett PCT Hemodinamikai változók Artériás hypotensio Szervdiszfunkciós változók Artériás hypoxaemia Akut oliguria Emelkedett kreatinin Alvási zavarok Ileus Thrombocytopenia Hyperbilirubinaemia Szöveti perfúziós változók Hyperlactataemia Megnyúlt kapilláris újratelődés 2. ábra: A Surviving Sepsis Campaign által 2012-ben meghatározott szepszis kritériumrendszer Hgmm-rel alacsonyabb artériás vérnyomásértékekben mutatkozik meg. Szeptikus sokkra jellemző, hogy az előbbiek mellett az adekvát folyadékterápiára refrakter artériás hypotensio és növekvő vasopressor-támogatás szükséges. Ezen folyamatok bonyolultsága megerősíti azt az elképzelést, miszerint a MODS megértéséhez szükséges mechanizmusok széleskörű ismerete nélkülözhetetlen a mindennapi akut betegellátásban dolgozó orvosok és szakasszisztensek számára (5,6). A többszervi elégtelenség epidemiológiája A MODS mortalitása az egyre fejlődő diagnosztikai és terápiás lehetőségek ellenére még napjainkban is kifejezetten magas; földrajzi viszonylatban meglehetősen széles különbségeket (40-75%) mutat. A kórkép incidenciája nagyobb, mint a szívelégtelenségé. A fatális esetek száma pedig a myocardialis infarktusból eredő halálozásokhoz hasonló nagyságrendű. Epidemiológiai adatok szerint a szepszis, mint a MODS fő triggere, egyike a leggyakoribb, de legkevésbé felismert betegségeknek a fejlett, és a fejlődő országokban. A világon évente 20-30 millióra tehető a betegek száma, ebből 6 millió az újszülöttkori és kisgyermekkori, és több, mint 100 ezer a gyermekágyi szeptikus eset. Leegyszerűsítve elmondható, hogy nemzetközi viszonylatban néhány másodpercenként hal meg valaki (3). A többszervi elégtelenség multidiszciplináris ellátási stratégiája Elsődleges (primer) ellátás Többszervi elégtelenség Az alapellátásban dolgozó orvosok (pl. háziorvos) egyik legfontosabb szakmai kihívása a szepszis felismerése, súlyosságának megítélése és a primer ellátás megkezdése. Hangsúlyoznunk kell, hogy az elsődleges ellátók felelőssége is a szepszisre, illetve az ebből potenciálisan kialakuló MODS munkadiagnózisára gondolni minden olyan esetben, ahol fertőzés gyanúja (is) felmerül. Ez azért is fontos, mert egyes kórfolyamatok (mint például a meningococcus szepszis) olyan rapidan, feltartóztathatatlanul gyorsan progrediálhatnak, hogy a beteg prognózisa nagyon hamar kedvezőtlenre fordulhat. A már korábban említett SSC úgynevezett szepsziskötegek formájában tisztán és világosan fogalmazza meg a beavatkozási teendők algoritmusát. A háziorvos feladata szepszis gyanúja esetén nem csupán a mielőbbi szakellátáshoz történő juttatás, hanem az oxigén- és adekvát folyadékterápia valamint a széles spektrumú antibiotikus kezelés megkezdése. A hyperacut lefolyás miatt célszerűnek tartjuk, hogy a meningococcus szepszist kiemeljük a többi közül, hisz e kórképben a többivel ellentétben valóban minden perc késlekedés a beteg életét és életkilátásait közvetlenül veszélyezteti. Az SSC az időfaktor fontosságát szem előtt tartva az alábbiakban fogalmazza meg a sürgősségi ellátásra vonatkozó szepszis csomagok alkalmazását. Prehospitalis sürgősségi ellátásra vonatkozó algoritmusok A háziorvosok, mentőorvosok és mentőtisztek elsődleges feladata a gyanú (pl. láz, tarkókötöttség, zavartság, típusos bőrelváltozás, crepitatio, akut anuria, icterus, hyperglycaemia), illetve a kórkép felismerését követően Érintett szerv (rendszer) enyhe mérsékelt súlyos Központi idegrendszer (AVPU) Alert Alert vagy Verbal Pain vagy Unresponsible Szív Tachycardia Vasopressor igény Vasopressor és potitív inotrop igény Respiratoricus PaO 2 /FiO 2 >250 PaO 2 /FiO 2 : 150-250 PaO 2 /FiO 2 Kiválasztó Kreatinin Kreatinin Kreatinin: és vesepótló kezelés szükséges Máj Bilirubin Bilirubin Bilirubin Gastrointestinalis-traktus Atonia Atonia Atonia és transzfúzió igény Vérképzés Thrombocyta-szám Thrombocyta-szám Thrombocyta-szám Metabolikus okok Inzulinszükséglet Inzulinszükséglet Inzulinszükséglet 3. ábra: A többszervi elégtelenség súlyosságának megítélése és diagnosztikus kritériumrendszere 10

lehetővé tegyék és biztosítsák az ún. szállítási trauma nélküli mihamarabbi definitív ellátást (3. ábra). Súlyos hiba a késlekedés, így javasolt az azonnali oxigénadás mellett perifériás vagy intraossealis vénabiztosítás, majd az adekvát folyadékterápia megkezdése. Mai ismereteink szerint a szeptikus betegek folyadékterápiáját elsősorban krisztalloid oldatokkal javasolják megkezdeni. A már említett meningococcus szepszis tünetei esetén (a kiemelt időfaktor okán) azonnali antibiotikus (pl. ceftriaxon 2 g iv.) kezelés megkezdése szükséges (8). Hospitalis sürgősségi ellátásra vonatkozó algoritmusok A kórházi (pl. sürgősségi betegellátó centrum) körülmények között, az első 3 órás szepsziscsomag, azaz az első észleléstől számított 3 órán belüli MODS-betegek ellátását az alábbiak szerint kell megkezdeni. 1. Szérum-laktátszint mérése, 2. hemokultúra-mintavétel aerob, anaerob tenyésztésre, 3. széles spektrumú antibiotikum-terápia indítása, 4. 20-30 ml/ttkg krisztalloid volumenpótlás, ha a beteg hypotenzív, illetve a szérum-laktátszint magasabb, mint 4 mmol/l. Az SSC első 6 órás szepszis csomagban az alábbi terápiás megközelítéseket javasolja. Folyadékterápiára refrakter hypotensio esetén vasopressorterápia megkezdése szükséges. Jelen álláspont szerint az első alkalmazandó szer a noradrenalin, mely invazív vérnyomásméréssel az artériás középnyomásnak megfelelően (ld. alább) titrálandó. Ha a fenti beavatkozásokat követően az artériás hypotensio továbbra is perzisztál, vagy a szérum-laktátszint folyamatosan 4 mmol/l feletti értéket mutat, akkor az diagnosztika és célvezérelt terápia centrális vénás nyomás (CVP) és centralis vénás oxigén szaturáció (ScvO 2 ) méréssel egészítendő ki. A szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk ellátásának irányelveit a korai célvezérelt terápia (early goal directed therapy, EGDT) módszertana határozza meg (17). Korábbi tanulmányok igazolták, hogy a sürgősségi centrumokba érkező szeptikus betegeknél célszerű az alábbi meghatározott célparaméterek mentén végezni a beteg ellátását: az artériás középnyomás 65 Hgmm Többszervi elégtelenség vagy annál magasabb, a CVP 8-12 Hgmm közötti, míg az ScvO 2 70% vagy afeletti célértéken tartandó. Ugyan a célparaméterek vonatkozásában a mai napig nincs egyértelmű konszenzus, mégis ezen irányelvek széles körben elterjedtek, hiszen számos fórumon bizonyítást nyert alkalmazhatóságuk létjogosultsága. Többszervi elégtelen betegek szekunder transzportja A súlyos, kritikus állapotú, sokszor többszervi elégtelen betegeket gyakorta kell a primer ellátó helyről (sürgősségi, sebészeti illetve belgyógyászati osztályokról) más gyógyintézetben illetve osztályon elérhető vizsgálatra szállítani, vagy definitív ellátási központba áthelyezni. Erre a rendkívül összetett és a beteg állapota szempontjából korántsem kockázatmentes küldetés teljesítésére fejlesztette ki a sürgősségi orvostani medicina a mobile intensive care unit (MICU) szakmai kódnevű rohammentő-gépkocsit (4. ábra). Ez szabad fordításban mozgó intenzív ellátó egységet jelent, a gyakorlatban pedig ellátási filozófiát, jól képzett szakemberek és széles tudásspektrumú orvosi műszerek (volumetrikus pumpák, respirátor, kapnográf, többparaméteres monitor invazív vérnyomásmérés lehetőségével) olyan együttesét, melyre méltán tekinthetünk úgy, mint gyorsreagálású intenzív-terápiás osztályra. Mindennemű szekunder transzport esetén a szállítás megkezdése előtt további kérdésekre kell válaszolnunk. Ha nyilvánvalóan szükséges a transzport, akkor a beteget jól ismerő ellátók a megfelelő indikáció ismeretében, a betegbiztonságot, a beteg intim szférájának sértetlenségét, az optimális útvonalat és felszerelést szem előtt tartva szállítjuk a megfelelő helyre a kritikus állapotú beteget. Ha a beteg keringéstámogatásra, illetve légzéstámogatásra szorul, célszerű a transzporthoz mélyebb szedációt, kontrollált lélegeztetést használni. A keringéstámogatást magasabb MAP-értéken tartani és invazív mérésére lehetőségét biztosítani. A szállítás során figyelni kell a kritikus állapotú beteg hőszabályozás-elégtelenségére és koncentrálni a kihűlés megelőzésére, ami az amúgy is labilis, károsodott sav-bázis és alvadási rendszer állapotát tovább ronthatja. 4. ábra: Mobile Intensive Care Unit (MICU) szakmai kódnevű rohammentő-gépkocsi (az Országos Mentőszolgálat fotója) 11

Többszervi elégtelen betegek definitív, intenzív osztályos ellátására vonatkozó algoritmusok A primer ellátást követően a betegek definitív kezelése ideális esetben multidiszciplináris intenzív osztályokon történik. Itt rendelkezésre állnak és teljesíthetőek a kritikus állapotú betegek szervpótló kezelésének feltételei. Az érintett szerveknek megfelelően kell alkalmaznunk specifikus, illetve aspecifikus terápiás eljárásokat. Az aspecifikus terápia alapjai az oxigén szöveti perfúziójának rendezésére irányulnak, további folyadék-, vasopressor- és szükség esetén inotrop-kezeléssel. Az intenzív osztályon fekvő betegeket minden esetben többparaméteres monitorizálással obszerváljuk. Ennek lényege, hogy az összes változó paraméter együtteséből következtetünk a beteg állapotára, illetve a kezelés hatékonyságára. A megfelelő terápia meghatározásában egyre nagyobb hangsúlyt kap az ágy mellett végezhető ún. ágymelletti ultrahangvizsgálat: alkalmazásával célzottan a szív-pumpafunkciójára, a harmadik térben (pl. hasüregi, mellkasi folyadék) lévő folyadékmennyiség detektálására, illetve a töltöttségi állapottal jól korreláló vena cava inferior átmérőjére vonatkozóan kaphatunk célzott gyors információkat, illetve válaszokat (13). A megkezdett széles spektrumú antibiotikus kezelés hatékonyságának eldöntésében az antibiogramm mellett segítségünkre lehet a szérum procalcitonin (PCT) szintjének alakulása. Ez a gyulladásos marker megbízhatóbb, dinamikusabb mutatója a kezelés hatékonyságának, mint a széles körben elterjedt C-reaktív protein (CRP). Lényeges, hogy ne izolált mérések, hanem sorozatmérések alkalmazásával döntsünk az antibiotikus kezelés hatékonyságáról, az ún. de-eszkalációról azaz az antibiotikum-terápia leépítéséről. Lényeges, hogy a PCT-meghatározás minél előbb lehetőség szerint már a sürgősségi osztályon történjen meg, ugyanis a PCT-kinetika értelmezésében ennek az első mért értéknek, illetve a PCT-csúcsnak döntő jelentősége van. A PCT mellett szerepet kaphatnak későbbiekben egyéb biomarkerek (pl. presepsin vagy a kopeptin) is, melyek terápiás létjogosultságát folyamatos kutatásokkal kívánják pontosítani (11,14,16,19). A többparaméteres monitorizálás része a megváltozott alvadási rendszer vizsgálata is. Idejétmúltnak mondhatók azok a vizsgálati módszerek, melyek az alvadást statikus folyamatként elemzik, egyre inkább előtérbe kerülnek a dinamikus, egyénre szabott vizsgálóeljárások. Ilyen módszer például a thrombelastographia (TEG), mely teljes vérben vizsgálja az alvadást, a TEG-görbe alakjából, paramétereiből pontosan megítélhető, hogy az adott pillanatban az alvadásnak mely folyamata, illetve komponense károsodott (9). Ezzel lehetőség nyílik az adekvát szubsztitúcióra, illetve intervencióra is. A monitorizálásban szerep jut ezen felül a dinamikus keringési paraméterek (pl. invazív hemodinamikai mérésekkel, pl. pulse contour cardiac output, PiCCO) értelmezésének is. Ugyan az invazív vagy szemiinvazív technikákkal egyre pontosabban tudjuk mérni a változásokat, ugyanakkor problémát jelent továbbra is a nyomás-perfúzió relációjának csapdája, azaz a nyomásértékekből perfúziós viszonyokra direkt módon nem lehet következtetni. Meg kell értenünk, hogy a szöveti perfúziót nem csupán a perctérfogat, hanem sok egyéb más dinamikus paraméter (lokális vasomotoraktivitás, érfal-permeabilitás-fokozódás) is meghatározza, így előfordulhat az is, hogy kielégítő artériás középnyomásértékek mellett a beteg továbbra is hypoperfundált. Ennél fogva igaz a régi tanítás, miszerint nem a paramétereket, hanem a beteget kell gyógyítani!. Irodalomjegyzék Többszervi elégtelenség 1. Aghababian R.V.: A sürgősségi orvoslás alapjai. Medicina kiadó, 2011 2. Bernstein L.: Oh s Intensive Care Manual. Butterworth Heinemann, 2013 3. Brun-Buisson C.: The epidemiology of the systemic inflammatory response. Int.Care Med., 26(Suppl 1), S64-S74, 2000 4. Cohen J.: The immunopathogenesis of sepsis. Nature, 420, 885-891, 2002 5. Deitch E.A.: The prognosis for patients with multiple organ dysfunction syndrome. J. Organ Dysf., 2, 686-689, 2006 6. Dellinger R.P., Lewy M.M., Rhodes A. et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit. Care Med., 41, 580-637, 2012 7. Dinarello C.A.: Proinflammatory and anti-inflammatory cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock. Chest, 112, 321S-329S, 1997 8. Greaves I., Porter K.: Oxford handbook of pre-hospital care. Oxford University Press, 2012 9. Kilic Y., Topcu I., Bambal I. et al.: Thromboelastography in the evaluation of coagulation disorders in patients with sepsis. Turk. J. Med. Sci., 44, 267-272, 2014 10. Losonczy Gy.: Immunhiány és nozokomiális tüdőgyulladás fenomikai vizsgálatok. Magyar Tudományos Akadémia folyóirata, 2012 11. Masson S., Caironi P., Spanuth E., et al.: Presepsin (soluble CD14 subtype) and procalcitonin levels for mortality prediction in sepsis: data from the Albumin Italian Outcome Sepsis trial. Crit. Care, 18, R6, 2014 12. Muller Kobold A.C., Tulleken J.E., Zijlstra J.G. et al.: Leukocyte activation in sepsis: correlations with disease state and mortality. Int. Care Med., 26, 883-892, 2000 13. Perera P., Mailhot T., Riley D. et al.: The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emerg. Med. Clin. N. Am., 28, 29-56, 2010 14. Pierrakos C., Vincent J.L.: Sepsis biomarkers: a review. Crit. Care, 14, R15, 2010 12

15. Reddy R.C., Standiford T.J.: Effect of sepsis on neutrophyl chemotaxis. Curr. Opin. Hematol., 17, 18-24, 2010 16. Riedel S., Melendez J.H., An A.T. et al.: Procalcitonin as a Marker for the Detection of Bacteremia and Sepsis in the Emergency Department. Am. J. Clin. Pathol., 135, 182-189, 2011 17. Rivers E., Nguyen B., Harstad S. et al.: Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N. Engl. J. Med., 345, 1368-1377, 2001 18. Schmidt H., Lotze U., Ghanem A. et al.: Relation of impaired interorgan communication and parasympathetic activity in chronic heart failure and multiple-organ dysfunction syndrome. J. Crit. Care, 29, 367-373, 2014 Többszervi elégtelenség 19. Seligman R., Papassotitriou J., Morgenthaler N.G. et al.: Copeptin, a novel prognostic biomarker in ventilator-associated pneumonia. Crit. Care, 12, R111, 2008 20. Székely M.: Kórélettani alapok. Medicina kiadó, 2013 21. Tavares-Murta B.M., Zaparoli M., Ferreira R.B. et al.: Failure of neutrophil chemotactic function in septic patients. Crit. Care Med., 30, 1056-1061, 2002 22. Tsukamoto T., Chantaphavong R.S., Pape H.C.: Current theories on the pathophysiology of multiple organ failure after trauma. Injury, 41, 21-26, 2010 23. van der Poll T., Opal S.: Host pathogen interactions in sepsis. Lancet Infect. Dis., 8, 32-43, 2008 Megrendelő lap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae című kiadványt 2015. évre,... példányban. A folyóirat éves előfizetési díja: 2015,- Ft + 5% Áfa. Megrendelő neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1161 Budapest, Szepesi u. 24. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: dursusz@mail.datanet.hu 13

A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével Mihály Sándor Országos Vérellátó Szolgálat, Szervkoordinációs Iroda, Budapest Összefoglalás: A szervátültetések világméretű elterjedése, illetve a transzplantációs várólisták folyamatos növekedése mellett a sokszereplős és több helyszínen zajló donációs és transzplantációs folyamat új szakmát hívott életre koordináció néven. Felismerték, hogy a szervdonációk számának és minőségének növelése a szervezést végző szervezetek fejlesztése által valósítható meg. Magyarországon 2001 óta van önálló koordinátorszervezet, amely 2007-től az Országos Vérellátó Szolgálat keretei között működik Szervkoordinációs Iroda néven. A Szervkoordinációs Iroda végzi az összes magyarországi szervkivételi riadó központi szervezését, amelynek érdekében jelenleg háromszintű koordinátori hálózatot működtet. A három szint által biztosított a függetlenség, valamint a donációs és transzplantációs oldal közötti szervezett kapcsolatépítés. Az elmúlt években számos előrelépés történt a koordinációban, így Nemzeti Szervdonációs Regiszter működik, folyamatosan emelkedik a koordinátorok száma, a transzplantációk száma jobban nő, mint a donorszám. Mindezek mellett két jelentős fejlesztés lehet együttesen eredményes válasz a hazánkat is érintő szervhiányra, amelynek mennyiségi és minőségi komponense is értelmezhető. A kórházi koordinátori hálózat országos kiterjesztésével a donációs potenciál donációs aktivitássá alakítható, Magyarország teljes jogú Eurotransplant csatlakozásával pedig javul a leggyakrabban végzett veseátültetéseknél az immunológiai egyezés, illetve speciális betegcsoportok esetén az átlagoshoz közelíthet a szervhez jutási esély. Kulcsszavak: szervdonáció, szervtranszplantáció, transzplantációs donorkoordináció Bevezetés Az elmúlt 50 év során a szervátültetés világszerte bevált gyakorlattá vált, ami óriási jótéteménnyel járt több százezer beteg számára. Az utóbbi két évtizedben az emberi szervek szervátültetésre történő felhasználása folyamatosan növekedett. Napjainkban a szervátültetés a legköltséghatékonyabb kezelés végstádiumban lévő veseelégtelenség esetén, míg olyan szervek végstádiumú elégtelensége esetén, mint a máj, a tüdő és a szív, az egyetlen rendelkezésre álló kezelés (1). Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint világszerte jelentős probléma, hogy mind a szervkivételre alkalmas potenciális donorok száma, mind pedig jelentésük aránya alacsony, míg a várólistákon levő betegek száma jellemzően, folyamatosan emelkedik. Ennek egyik oka maga az elégtelen donorszám, ugyanakkor az átültetések indikációs és finanszírozott köre is bővül lassan. Évente kb. 200 ezer ember kerül fel transzplantációs várólistára, míg az éves transzplantációs esetszám 114 ezer körül mozog, vagyis a kereslet és kínálat közötti hatalmas különbség egyre nő, ha nem történik eredményes Summary: The global spread of organ transplantation and continued growth of the transplant waiting lists in addition to the ongoing multi-stakeholder and multi-site donation and transplant process created a new profession called coordination. It is recognized that increasing the number and quality of organ donation can be achieved by improvement of the organization that is responsible for coordination. Hungary has had an independent national transplant organization since 2001, named as Organ Coordination Office within the framework of the Hungarian National Blood Transfusion Service in 2007. The Organ Coordination Office centrally organizes all organ procurements in Hungary, and therefore operates a three-level network in coordination. All three-levels together provide independence and organized networking between the donation and transplant site. In recent years, more progress has been made in coordination, such as the establishment of the National Organ Donor Register, steadily rising number of coordinators, the number of transplants raised more than the number of donors. In addition, two significant developments can be collectively effective response to the shortage of organs, which may has quantitative and qualitative components. The nationwide extension of the hospital coordination network can support to turn potential into actual donors. Hungary s accession to Eurotransplant helped to find better match in kidney transplant, meanwhile the chance to get organ in due time moved closer to the average for special patient groups. Key words: organ donation, organ transplantation, transplant donor coordination beavatkozás a donorszervek számának növelésében, vagy az alternatív terápiában (2). Az Európai Unióban 68 ezer ember vár megfelelő donorszervre, miközben naponta 12 beteg hal meg várólistán a várakozás közben (14). Magyarországon is hasonló a várólisták igénye, hiszen most is több, mint háromszor annyi beteg vár hazai transzplantációs várólistán donorszervre (összesen 1352-en), mint amennyi átültetés történt tavaly egész évben (395) (15). A fent említett jellemzők további nehézségekhez is vezetnek, hiszen ha növekszik a szervátültetésre várók száma, akkor csökken a szervhez jutás esélye minden recipiens esetében. Ez bizonyos átültetéseknél állapotromlást eredményez, tehát rosszabb aktuális testi kondíciókkal kell elvégezni a transzplantációt, vagy más esetekben a radikális állapotromlás halálhoz vezethet. Emiatt fontos az összes szervdonációra alkalmas agyhalott felkutatása, valamint az elmaradt donorjelentések okainak elemzése. A donációs potenciál meghatározása, a szervdonorok keresése, felismerése, jelentése és a folyamat menedzselése mind koordinátori feladat (5,6). 14

A transzplantációs koordináció története Az Egyesült Államokban a hetvenes évek elején, Európában a hetvenes évek végén kezdtek el dolgozni az első hivatalos transzplantációs koordinátorok. Hollandia, Nagy-Britannia, Németország voltak az élenjárók, majd Nyugat- és Dél-Európa többi országában is megkezdték munkájukat. A kilencvenes évektől Közép- és Kelet-Európa országaiban is főállású vagy részmunkaidős koordinátorok dolgoznak. Végzettségük minden országban eltérő, munkakörük az egészségügyi berendezkedésnek, szokásnak megfelelően más és más. A transzplantációs koordinátor Európa országainak többségében sok tapasztalattal rendelkező, dialízis osztályon dolgozó vagy intenzív terápiás ápoló. Bizonyos országokban mint Hollandia, Németország, Franciaország, Spanyolország kisebb-nagyobb hányaduk orvos. A transzplantációs koordináció történetének legfontosabb eseménye a spanyol modell bevezetése, hiszen az elhunytból történő szervdonációk száma tekintetében világelső pozíció megszerzéséhez éppen a koordinátori hálózat tudatos kialakítása és évtizedes fejlesztése járult hozzá. Felismerték, hogy a szervdonációk számának és minőségének növelése a szervezés fejlesztése által valósítható meg. 1998-ban még alig 20 koordinátor team működött Spanyolországban, azonban tíz évvel később a szervező csoportok száma 140 körül mozgott. A modell több feltétel együttes teljesülése esetén működhet eredményesen: adekvát jogi és technikai háttér, ahol háromszintű koordinátori hálózat működik, a hálózat legfontosabb szintje a kórházi koordinátori elem, folyamatos agyhalálaudit szükséges a donorfelismerések arányának növelése érdekében, a koordinátorszervezet központi irodája támogatja a folyamatban résztvevőket, az orvosképzésben nagy hangsúlyt kell szánni a szervdonációra, a donáció kapcsán felmerülő költségek visszatérítése a donáció ösztönzésének előfeltétele, kiemelt figyelmet kell fordítani a tömegtájékoztatásra, a lakosság folyamatos és hiteles informálása érdekében (4). Az 1973-ban indult budapesti vesetranszplantációs program szervezését a sebészek végezték évtizedekig. A Transzplantációs és Sebészeti Klinika 1993-ban nyílt meg a Semmelweis Egyetemen, itt alkalmaztak először koordinátorokat a többi közép- és kelet-európai országhoz hasonlóan, kezdetben orvosokat. A 90-es évek második felétől, a hazai és külföldi tapasztalatok alapján is diplomás ápoló végzettségű koordinátorok álltak munkába. A transzplantációs szakma már több éve szorgalmazta egy önálló és transzplantációs központoktól független koordinátorszervezet létrehozását, a donációval és transzplantációval kapcsolatos valamennyi feladat koordinációjára, nemzetközi kapcsolatrendszer intézményes kiépítésére és a donorszám csökkenés A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével megállítására. A Hungarotransplant Kht. létrehozásáról 2001 júliusában született döntés, az operatív tevékenységet 2002. január 15-én kezdte meg a szervezet. Több éves működtetés után 2006 végén kormányhatározat döntött a társaság végelszámolásáról és feladatainak átadásáról az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSz) részére. A 323/2006. (XII. 23.) kormányrendelet az OVSz központjának feladatai közé sorolta, hogy szervdonáció és szervdonációhoz kapcsolódó szövetdonáció szervezésével összefüggő koordinációs tevékenységet végezzen. Ennek érdekében létrejött a Szervkoordinációs Iroda, illetve egy akkor még kétszintű koordinátori hálózat (3). Transzplantációs donorkoordinátori hálózat ma A Szervkoordinációs Iroda végzi az összes magyarországi szervkivételi riadó központi szervezését, amelynek érdekében jelenleg háromszintű koordinátori hálózatot működtet. A három szint által biztosított a függetlenség, valamint a donációs és transzplantációs oldal közötti szervezett kapcsolatépítés (1. ábra). 1. ábra: Transzplantációs donorkoordinátori hálózat Magyarországon 2014-ben A budapesti központ irodájában, vagyis az első szinten főállású országos koordinátorok fogadják egy ingyenesen hívható zöldszámon a donorjelentéseket minden egészségügyi intézményből. Az itt dolgozók feladata a donorkórház és a többi szereplő közötti kapcsolattartás, szervezés és segítségnyújtás a jelentéstől a szervkivétel kezdetéig. Egy-egy eset kapcsán akár 80-120 ember munkáját kell összehangolni, ezért szükséges az önálló szervezői szerepkör. Hazánk teljes jogú Eurotransplant (ET) csatlakozása után központi kapcsolattartást alakítottunk ki a nemzetközi szervcsereszervezet leideni központja és a magyar koordinátorszervezet között. Ezért az országos koordinátorok ajánlják fel az összes magyar donorszervet és ők fogadják a magyar betegeknek érkező valamennyi szervfelajánlást. A készenlétek fejlesztését indokolja, hogy a koordinátori központ egyszerre fogadhat magyar donorjelentést, külföldi szervfelajánlást, miközben szervkivételen is koordinátori feladatokat kell ellátni (8, 9, 11). Az egyetemi klinikákon működő transzplantáló centrumokban, így Debrecenben, Pécsett és Szegeden az OVSz klinikai centrumkoordinátorai ketten-ketten segítik a szervkivételt és beültetést végző sebészcsoportok munkáját. Budapesten az egyetem alkalmazásában lévő három centrumkoordinátor végez hasonló mun- 15

kát. Mindez azt is jelenti, hogy a központi szervezés a szervkivételig, illetve a kivett szervek szállításának szervezéséig tart, azt követően a folyamat sajátosságaiból adódóan párhuzamos szervezésre van lehetőség, amelyek önállóan lebonyolíthatóak. A koordinátorhálózat harmadik szintjének fejlesztése 2010-ben kezdődött egy pilot programmal. 9 kórház részvételével eredményesen zárult az éves felmérés, és az egészségügyért felelős szaktárca támogatta a koordinátorszervezet javaslatát, amely 45 kórház bevonását tartalmazta a következő évekre. 2013-tól évente 10 kórházzal kötünk együttműködési megállapodást kórházi koordinátor közös megbízására. 2009-ben megszületett a halottakból történő szervdonációs folyamat minőségbiztosítási programjának nemzetközi ajánlása. Ez alapján elkészítettük a magyar minőségbiztosítási program tervezetét, amelynek alkalmazását a kórházi koordinátori rendszer egy éves pilot programjával együtt kezdtük meg. Kórházi koordinátoraink naponta vizitelnek a kórház azon osztályain, ahol súlyos agyi károsodott betegek ellátása történik, és előre meghatározott BNO-kódokkal kezelt betegeket keresnek, és követnek. Zajlik minden olyan kórházi haláleset retrospektív felülvizsgálata (agyhalálaudit), amikor a beteg lélegeztetve volt vagy agykárosodást szenvedett vagy eszméletlen volt a halál beálltát megelőzően (12). A kórházi koordinációhoz 2013. elején csatlakozó 9 kórházban 8526 aktív ágyon (ebből 186 intenzív) kezelnek betegeket. A napi koordinátori vizit 1542 ágyon történik. 1420 agyhalálaudittal sikerült 51 olyan esetet találni, amelyek részletesebb vizsgálatot igényelnek, hiszen felmerült az agyhalál észlelésének elmaradása. 109 alkalommal észleltek agyhalált, 87 esetben történt agyhalál-megállapítás és végül 61 szervdonáció történt elhunytból. A donációs aktivitás 2013-ban 8,4%-kal emelkedett, amely egyértelműen a kórházi koordinációnak köszönhető, hiszen a 9 intézményben 48,8%-kal nőtt a donorszám, míg a programban egyelőre nem érintett kórházakban 7,8%-kal csökkent. Az elhunyt donorok 39%-a a donorjelentő kórházak 19%-ából érkezik (n = 61/155). Külön érdekesség, hogy a kórházi koordinációban résztvevő intézményekben nagyobb gyakorisággal alkalmaznak az agyhalál megállapításához szükséges megfigyelési idő kiváltására jogszabályban meghatározott vizsgálatokat. A többszervdonorok aránya is magasabb ezeken a helyeken (73,8% vs. 67%). 2014-ben újabb 10 kórházzal kötünk együttműködési megállapodást a program fejlesztése érdekében (2. ábra). A kórházi koordináció legfőbb célja az együttműködés támogatása, erősítése az intenzív osztályok és a koordináció között. Nemcsak a donorszámváltozással mérhető és mérendő a program eredményessége, hiszen a végső cél a transzplantációval megmentett életek számának növelése, ezért fontos valamennyi potenciális donor felismerése, jelentése, az optimális donorgondozás biztosítása, a megfelelő tájékoztatás nyújtása a hozzátartozó felé, és végül valamennyi alkalmas donorszerv eltávolítása a kiválasztott recipiensek ismeretében. A A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével 2. ábra: A kórházi koordinátori hálózat helyszínei minőségbiztosítási program keretei között történő adatgyűjtés során a kórházi koordinátor eddig nem vizsgált nézőpontból ismeri meg saját kórházát és intézményre szabott fejlesztési, módosítási javaslatokkal tudja javítani az adott kórház szervdonációs potenciáljának elérését. Nemzetközi és hazai tapasztalatok is alátámasztják, hogy a koordinátori tevékenység éppen azáltal képes javítani a donációs és transzplantációs folyamat eredményét, hogy a szervezés által a lebonyolítás gyorsabb, pontosabb. Felismert és jelentett donorok esetén tehát javulhat a donorszervek minősége, így a szervátültetés után hosszabb és jobb minőségű életkilátások várhatóak, azonban a szervhiányra, mint mennyiségi kihívásra is keressük a választ a koordináció struktúrájában és funkcióiban is. Ezért a koordinátori hálózat feladata a donorszámcsökkenés megállítása az országos szervdonációt ösztönző programok működtetésén keresztül. A Szervkoordinációs Iroda kórházlátogatási programja, előadásai, kiadványai, plakátjai, honlapja és médiamegjelenései mind ezt a célt szolgálják. A Szervkoordinációs Iroda évekkel ezelőtt kialakította és folyamatosan fejleszti saját működési rendjét, ma több protokollt és szabvány műveleti utasítást alkalmazunk. Ennek is köszönhetően már most több területen megfelelünk a 2010/53/EU irányelv minőségi és biztonsági keretrendszer működtetéséről szóló részeinek. A riadódokumentáció során, két helyen is rögzítjük a szervdonációs-transzplantációs folyamatban megszerzett adatokat, amelyek további feldolgozások, elemzések alapját képezik. Az adatok azonosítókkal ellátott archiválása, valamint a riadóbeszélgetések rögzítése segíti a visszakereshetőséget és a nyomon követhetőséget. A szervek útját a koordinátor szervezet követi a kivételtől a beültetésig vagy ártalmatlanításig (szövettani vizsgálatra kerül minden transzplantációs céllal eltávolított szerv, ha nem történik meg a beültetés). Ezáltal lehetőség nyílik arra, hogy a donorgondozásban és szervkivételben részt vevő kórházi dolgozóknak, a szervkivétel és beültetés kimenetelének ismeretében, levélben köszönjük meg munkájukat minden donációt követően. Az elhunyt donorok legközelebbi hozzátartozói is tájékoztató levélben értesülnek a szervátültetések eredményeiről a transzparencia érdekében. 16

Szervdonációs riadók szervezése az Eurotransplantban A szervdonációs riadó menete az első koordinátorszervezet létrehozása óta folyamatosan változik, fejlődik. 2007. január 1. óta a Szervkoordinációs Irodába fut be az ország egész területéről minden donorjelentés az erre a célra fenntartott, ingyenesen hívható zöld számra. Az Eurotransplanthoz történt teljes jogú csatlakozás óta, 2013. július 1-től a szervkivételi folyamat menetét és időigényét jelentős mértékben alakította át (15). A donorjelentés során az ügyeletes országos koordinátor rögzíti a Nemzeti Szervdonációs Regiszterben (NSzR) a potenciális donor mindazon adatait, amelyek alapján nagy valószínűséggel megítélhető a donoralkalmasság jogi és orvosi értelemben egyaránt, valamint az egyes szervek átültetésre való alkalmassága. Az adatokat gyorsan és pontosan, strukturált elrendezésben, az alkalmazás donorlekérdező oldalán kell rögzíteni, majd továbbítani az adott szerv kivétele szempontjából illetékes centrum koordinátorának. Az átültethető szervek alkalmasságának pontosabb megítéléséhez a donort jelentő intézményben néha további vizsgálatok elvégzése szükséges, amelynek eredményét az országos koordinátor valamennyi érintett szervkivevő központnak továbbít az NSzR-en keresztül. Végül megszületik a végső döntés, hogy mely szervek transzplantációs célú eltávolítása valósulhat meg. Az agyhalál megállapítását követően megtörténik az átültetésre alkalmasnak ítélt szervek felajánlása az Eurotransplant részére, ahol ezt követi a felajánlott szervek allokációja. A recipiens(ek) kiválasztása az Eurotransplant központi várólistájáról történik. A magyarországi beültető központ vagy recipiens részére érkező szervfelajánlást az országos koordinátor fogadja, majd értesíti arról az illetékes centrumkoordinátort. A szerv elfogadását vagy elutasítását szintén az országos koordinátor továbbítja az Eurotransplant felé. A szervkivétel kezdeti időpontjának tervezése ekkor már megtörténik, az Eurotransplant gyakorlata alapján az agyhalál megállapítását követően hat óra múlva számított időpontra, azonban ezt befolyásolhatják a donorkórház, a szervkivevő teamek, a hozzátartozók kérései, valamint egyéb tényezők, mint pl. az időjárási körülmények. Ha valamennyi ún. non-renal szerv elosztása megtörténik, a recipiensbehívások, illetve a szervkivevő teamek utazási időigényének ismeretében meghatározható a szervkivétel kezdetének pontos időpontja, és megtörténik a szervkivevő orvoscsoportok és a szervek szállításának szervezése. A mentésnek minősülő szállítások szervezését oda- és visszaúton is az országos koordinátorok végzik. Mellkasi szerv esetén (szív, tüdő) a szervkivevő teamek a transzplantációs centrumból utaznak a szervkivétel helyszínére, míg hasi szervek (máj, vese, pancreas) esetén a helyi szervkivevő orvoscsoport távolítja el az adott szervet, és a szerv küldése történik a beültetés helyszínére. Az utazó szervkivevő teamek esetén, a Magyarországon belüli szállítás szervezése az országos koordinátor feladata. Szerv küldésekor A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével a szabályszerű csomagolás és dokumentáció a szervkivételen résztvevő koordinátor feladata. Általánosságban elmondható, hogy a szervkivételi műtét menete miatt a hasi szervek eltávolítását végző központok képviselői a bemetszés időpontjára, a mellkasi szerveket explantáló orvosok pedig 30-45 perccel később érkeznek. A szervkivétel során a szervkivevő csoportokat a budapesti transzplantációs régióban országos koordinátorok kísérik 2010. január 1-től. A debreceni, pécsi és szegedi transzplantációs régióban a klinikai centrumkoordinátorok segítik a szervkivételen az orvoscsoportok munkáját. A donáción résztvevő koordinátor feladata a donort adó kórházban, a donor kórlapja alapján a korábban kapott adatokkal való egyeztetése, az agyhalál-megállapítás törvény által előírt formai követelményeinek való megfelelés ellenőrzése, az Országos Transz plantációs Nyilvántartás válasza az elhunyt adataival, miszerint nem szerepel a tiltakozók között, a daganatos vagy fertőző betegség átvitele megelőzésének érdekében az erre utaló anamnesztikus adatok illetve vizsgálati eredmények áttekintése. A donortól származó (vér- és lép-) minták összegyűjtése és a kivett szervek előírás szerinti jelölése, tárolása és szállítása szintén a koordinátor feladata. 2011. január 1-től előzetes, vérből történő DNS-alapú HLA-tipizálást vezettünk be, amely a legtöbb esetben lehetővé teszi a donor HLA-típusának meghatározását a vesék ET felé történő felajánlásának időpontjára gyorsítva a veseallokáció időigényét. Az Országos Vérellátó Szolgálaton belül zajló központosítási folyamat részeként jelenleg a budapesti és a debreceni donorkivizsgáló és a budapesti immungenetikai laboratóriumok végzik a szervkivételt megelőző, vérből történő vizsgálatokat. 2011. október 3-tól kezdte meg az Országos Vérellátó Szolgálat Szervkoordinációs Irodája a szervdonációhoz kapcsolódó szállítási feladatok ellátását. Ennek értelmében átvételre került az Országos Mentőszolgálattól a szervkivevő orvoscsoportok és a transzplantációs céllal eltávolított szervek szállítása. Továbbá olyan korábban nem megoldott feladatokat is ellátunk saját gépjárműveinkkel, amelyekre korábban nem állt rendelkezésre szervezett megoldás. Ezek közé tartozik a szervdonációhoz szükséges vércsoportszerológiai vizsgálatok, fertőző betegségek kizárása céljából végzett vizsgálatok, HLA szövettipizálás, keresztpróba-vizsgálatok vérmintáinak szállítása. A fent említett feladatok mindegyike mentési feladatok közé tartozik az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 94. -a, valamint a mentésről szóló 5/2006. EüM rendelet 3. -a alapján. Utóbbi rendelet módosítása éppen az új feladat jogszabályi hátterének meghatározása miatt is szükséges volt, ezért külön definícióval ellátva megjelölik a transzplantációs célú mentőgépjárművet a rendeletben. A szervdonációhoz kapcsolódó szállítások koordinációja az országos koordinátorok feladatai közé tartozik. Az ET-től érkező szervfelajánlások a Szervkoordinációs Irodába érkeznek, ezt követően az országos koordinátor telefonon értesíti az allokáció tekintetében 17

illetékes transzplantációs centrum koordinátorát az adott recipiensnek szóló szervfelajánlásról. Nem vese esetén 30, vesék allokációja esetén 60 percen belül szükséges visszajelezni a szervelfogadásról. A szervelfogadást követő szervezési folyamat különbözik a szív illetve hasi szervek (máj, vese) elfogadása esetén. Az ET gyakorlata szerint a mellkasi szervkivevő teamek a beültető centrumból utaznak a szervkivételre, így a Semmelweis Egyetem, Szív- és Érgyógyászati Klinikájának valamint a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet szervkivevő orvoscsoportjai egy országos koordinátorral utaznak a donorszív eltávolítására. A külföldre történő utazás szervezése az országos koordinátor feladata, melynek során magán légi szolgáltatók bevonása szükséges, hiszen a szív rövid hideg ischaemiás ideje miatt bármely ET tagállamból csak ilyen módon biztosítható az, hogy a kivételtől számított 4-5 órán belül a donorszív beültetése megtörténjen. A teljes szervezési folyamat alatt az országos koordinátor a kapcsolattartó a szervkivételi folyamatban résztvevő valamennyi szereplő között. Hasi szerv fogadása esetén a szerv Magyarországra történő beszállítását szükséges megszervezni, ilyenkor helyi szervkivevő team távolítja el a küldésre allokált vesét, májat, hasnyálmirigyet. A máj szállítása menetrendszerinti repülőjárattal nem biztonságos általában, mert az elfogadható hideg ischaemiás időn belüli transzplantáció nem garantált, ezért szintén magán légi szolgáltató bevonása szükséges. A vese fogadása elsősorban menetrendszerinti utasszállító repülőgépekkel történik, illetve 600-800 km-es távolság alatt földi szállítás is lehetséges, melyben az Országos Vérellátó Szolgálat transzplantációs mentő-gépjárművei aktívan részt vesznek. Helyzetelemzés a jövő érdekében A transzplantációk száma jobban emelkedett 2013-ban, mint a donorszám Hazánkban elhunytból (dobogó szívű agyhalottból) és bizonyos szervek esetében élődonorból történhet és történik transzplantációs célú szervkivétel. 48 kórházból érkezett 240 elhunyt potenciális donorról jelentés. Ezen esetek közül végül 155 megvalósult donáció történt 43 kórházban. Az elhunyt donorból történő szervadományozás 8,4%-kal emelkedett a megelőző, 2012. év adataihoz képest. Az utilizált donorok (azon esetek, amikor az eltávolított szervek közül legalább egy beültetésre kerül) száma 153 volt, amely 14,18%-kal több, mint a megelőző évben regisztrált 134 eset. 155 donorból 470 szerv került eltávolításra, vagyis egy donorból átlagosan 3,03 szervet távolítottak el. Ez az arány a megelőző évben 2,76 szerv/donor volt, amely jelentős előrelépés a rendelkezésre álló donorszervek hatékony felhasználásának területén. Az agyhalálhoz vezető diagnózisok hátterében agyi érkatasztrófa áll az esetek 64%-ában, és 26%-os arányt képvisel a koponya trauma, illetve másodlagos A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével agykárosodás 10%-os gyakorisággal fordult elő. Minden veseátültetést végző egyetemi központban elérhető az élődonoros veseátültetés. Budapest (31), Debrecen (3), Pécs (3) és Szeged (3) összesen 40 élődonoros veseátültetést végzett. Az élődonorok aránya 20,51% az összes magyar szervdonor között. 355 szervátültetés történt elhunyt donorból származó szerv beültetésével, amelyet további 40 élődonoros veseátültetéssel kell kiegészíteni, vagyis összesen 395 szervtranszplantációt végeztek tavaly. Az elhunytak donorszerv-átültetéseinek száma 17,65%-kal javult, míg 9,87%-kal emelkedett a transzplantációk száma a megelőző évhez képest, ha együtt értékeljük az elhunyt és élődonorból történő átültetések számait. A négy centrum agyhalottból 251, élődonorból 40 vesét ültetett be. 45 májátültetés és 45 szívátültetés történt, míg 14 kombinált vese- és hasnyálmirigy transzplantációt végeztek. Tüdőátültetés még nincs Magyarországon, de a magyar betegek részére ez elérhető a bécsi egyetemi klinikán. 10 magyar recipiens kapott új tüdőt Bécsben az év során (7). Jelentősen nőtt a koordinátorok száma az elmúlt két évben Egy európai kérdőív segítségével irodánk 1600 koordinátor helyzetét elemezte 2009-ben. 1 millió lakosra 3,67 koordinátor jut átlagosan, a maximum 15,31, Magyarországon 1,4, vagyis kevés szakembert alkalmazunk ezen a területen. A koordinátorok elfoglaltságáról elmondható, hogy 1 koordinátorra átlagosan 4,81 donor jut, míg Magyarországon 10,79. A válaszok alapján csak 3,38% dolgozik országos központban, 17,31% regionális centrumban, míg 79,31%-uk kórházban dolgozó koordinátor. 46%-ban ápolók, a többi pedig különböző klinikai területről érkező orvos. Csupán 30% dolgozik főállásban, többségük más főállású tevékenység végzése mellett látja el a szervezési teendőket. Érdekes adat, hogy 1-3 évig terjedő munkatapasztalattal bíró koordinátorok aránya magas, azonban ez után jelentősen csökken az esetszám, mintha 3 év után a legtöbben elhagynák ezt a munkaterületet. Ez azért is bír jelentőséggel, mert egy koordinátor képzése hosszú, 1-2 éves időszakot igényel, vagyis a hosszú távú befektetések sok esetben nem térülnek meg (10, 13). A felmérés óta eltelt 5 évben Magyarországon több országos koordinátor dolgozik, a szívtranszplantációs programokat is centrumkoordinátorok segítik, illetve 20 kórházi koordinátor állt munkába 2013-tól, vagyis jelentős előrelépések történtek a koordinációban. A transzplantáció több szempontból is hasznos A szervdonációs program gazdasági értékelésére Markov-modellt fejlesztettünk egy Európai Uniós pályázatban való részvételünk során, amely kizárólag a vesepótló kezelések kapcsán mérhető társadalmi hasznot számszerűsíti. Egy elhunyt donorszervvel vesetranszplantált beteg a várólistás beteghez képest 20 év alatt több mint 34 millió Ft értéket teremt, ha csak a 18

minőségi életév nyereséget és az OEP kiadáscsökkentést vesszük figyelembe. A 2010. év során 17-tel nőtt a cadaver veseátültetések száma, ezért az egy éves tevékenység 10 millió Ft többletkiadás mellett 10 évre számított nettó jelenértéken 569 millió Ft társadalmi hasznot eredményez. A program nemcsak költséghatékony, de költségmegtakarítást is eredményez. Koordinátorképzésre lesz szükség hamarosan A mai továbbképzési rendszerünk fenntartása során fontos az orvos és nem orvos kollégáknak szánt egységes tananyag kidolgozása. A nemzetközi koordinátorképzéseken való részvétel mellett biztosítanunk kell az európai vizsgákon (UEMS) való megmérettetés lehetőségét is. A transzplantációs koordináció minden egészségügyi főiskolán megjelenő téma, a Semmelweis Egyetemen pedig önálló tantárgy, amely egy új szakma hivatalos megteremtését szolgálja. Felsőfokú egészségügyi végzettség után megszerezhető posztgraduális képzés formájában lehet sikeres egy ilyen program, amelyben a hangsúly a gyakorlati képzésen van. Megbeszélés Transzplantációs centrumoktól független koordinátorszervezet 12 éve működik Magyarországon, és az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSz) keretei között történő működtetés jó döntésnek bizonyult az elmúlt 7 év tapasztalata alapján. Az intézet laboratóriumai központosítva végzik a szervdonorok vércsoport-szerológiai, vírusszerológiai és immungenetikai vizsgálatait, továbbá saját transzplantációs mentőgépjárművek látják el az összes szervdonációhoz kapcsolódó szállítási feladatot. A szervdonációs programok legfontosabb helyszínei az intenzív osztályok. A legfontosabb szereplők az intenzív osztályok orvosai és ápolói. Évek óta tapasztaljuk az osztályok és a műtőegységek dolgozóinak elkötelezettségét a jelentések és a donorgondozások valamint a szervkivételek során. A várólisták oldaláról látható szükségletek kielégítése érdekében történő fejlesztést támogatás formájában kell megvalósítani. A szervhiány mellett a szakmai és strukturális felkészültség is lehetővé tette a kórházi koordinátori hálózat fejlesztését. Helyi koordinátorra van szükség minden intézményben, ahol donációs potenciál van, annak érdekében, hogy ne veszítsünk el egyetlen alkalmas szervdonort sem. A program eredményei egyértelműek, folytatni kell az intézmények bevonását, amely azonban kormányzati támogatást is igényel. Az Európai Bizottság 2009-2015-re vonatkozó cselekvési tervének egyik célkitűzése, hogy a feltételezett beleegyezés elvét gyakorló tagállamokban az elhunyt donorok száma legyen egy millió lakosra számítva 20. A kórházi koordinátori hálózat országos méretű kiterjesztése lehetőséget ad hazánk számára is a felzárkózásra a szervátültetés területén hatékonyan életmentő országok közé. A hosszú távú fenntarthatóság záloga a rendszeres továbbképzés és a minőségbiztosítási program szakmai szempontból. A koordináció eddig csak az intenzív osztályokig ért el, ott pedig tudják és ismerik a szakemberek a szervdonációs folyamat lépéseit, bár a munkaerőhiány lehet akadályozó tényező. A kórházi koordinátoron keresztül a hálózat eléri az összes kórházi osztályt, ahol súlyos agyi károsodott beteg ellátása történik. Vagyis a koordináció lassan az egész intézményt látja, nemcsak az intézmények egyegy osztályát. A hálózatépítés segíti a donorszám növelését, és így több transzplantáció végezhető. A hatékony menynyiségi növekedés mellett fontos említeni a minőségi javulás lehetőségét is, amely az Eurotransplanttal az együttműködés keretei között tud megvalósulni. Akut betegek, hyperimmunizált veseelégtelen betegek, gyermek recipiensek szervhez való hozzáférése jelentősen javul a nemzetközi szervcserének köszönhetően, miközben a vesetranszplantáció előtt vizsgált immunológiai egyezés is javul. Ezért nem vesznek el transzplantációra alkalmas donorszervek, javul a rendszer igazságossága, méltányossága, és a minőségi javulás következtében a beültetett donorszervek hosszabb és jobb minőségű életet biztosítanak végstádiumú szervelégtelenségben szenvedő embertársainknak. A fejlődéshez az embernek újra kell alkotnia önmagát, és nem alkothatja újra önmagát szenvedés nélkül. Mert ő a márvány és a szobrász egyaránt. Alexis Carrel Irodalomjegyzék A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével 1. AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS 2010/45/EU IRÁNYELVE (2010. július 7.) az átültetésre szánt emberi szervekre vonatkozó minőségi és biztonsági előírásokról. Az Európai Unió Hivatalos Lapja. 2010.8.6. 2. Global Observatory on Organ Donation & Transplantation. http://www.transplant-observatory.org/ Pages/home.aspx 3. Hanzély Z., Borsi J.D., Deme O. et al.: Hungarian National Blood Transfusion Service takes over the tasks of Hungarotransplant after five years of service. Org. Tiss. Cells, 1, 50-52, 2007 4. Manyalich M., Cabrer C., Vilardell J. et al.: Functions, responsibilities, dedication, payment, organization, and profile of the hospital transplant coordination in Spain in 2002. Transplant. Proc., 35(5), 1633-1635, 2003 5. Matesanz R.: Factors that influence the development of an organ donation program. Transplant. Proc., 36(3), 739-741, 2004 6. Matesanz R., Miranda B. et al.: Organ procurement in Spain: The impact of transplant coordination. Clin. Transplant., 8, 281-286, 1994 7. Mihály S.: A magyarországi szervdonációs és transzplantációs adatok elemzése. In: Perner F., Petrányi Gy.: Szervátültetés. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 475-479, 2013 19

8. Mihály S.: Az Eurotransplant előzetes együttműködés első éves eredményei Magyarországon. Aneszt. Int. Ter., 43(1), 31-33, 2013 9. Mihály S.: Eurotransplant új lehetőségek a hazai szervdonációs és transzplantációs rendszerben a szervátültetésre szoruló betegek érdekében. Aneszt. Int. Ter., 41(1), 27-29, 2011 10. Mihály S., Bakos P., Márton J.: Present situation of transplant coordinators in Europe. Org. Tiss. Cells, 12, 29-34, 2009 11. Mihály S., Márton J.: Transzplantációs koordináció. In: Perner F., Petrányi Gy.: Szervátültetés. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 465-471, 2013 12. Miranda B., Vilardell J. et al.: Optimizing Cadaveric Organ Procurement: the Catalan and Spanish Experience. Am. J. Transplant., 3(10), 1189-1196, 2003 A szervdonáció kérdésköre a szervező szemével 13. Moretti D., Fetz H., Kimpen S. et al.: Profiles of European Transplant Co-ordinators. Org. Tiss., 2, 95-100, 2004 14. Newsletter Transplant, International Figures on Donation and Transplantation 2012. EDQM, Council of Europe. 15. https://www.edqm.eu/site/newsletter_transplant_ vol_18_no_1_september_2013pdf-en-31256-2.html 16. Országos Vérellátó Szolgálat, Szervkoordinációs Iroda. Szakmai Beszámoló 2013. http://www.ovsz.hu/sites/ ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/ Szakmai-beszamolo-2014.pdf 17. Teixeira J.F., Maio R., Immer F. et al. : The Certification of Transplant Coordinators in Europe. Transpl. Proc., 46, 1265-1273, 2014 Megrendelő lap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae című kiadvány...... számát,... példányban 650,- Ft + 5% Áfa/pld. áron. Megrendelő neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1161 Budapest, Szepesi u. 24. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: dursusz@mail.datanet.hu 20