Demenciák, Parkinson szindróma, Sclerosis multiplex. az agyról röviden (?) Dr. Lengyel András DEOEC Neurológiai klinika

Átírás

1 Demenciák, Parkinson szindróma, Sclerosis multiplex az agyról röviden (?) Dr. Lengyel András DEOEC Neurológiai klinika

2 Dementia Nem egy betegség szindróma! A demencia olyan tünetegyüttes, amely során a mentális képességek progresszív hanyatlását a személyiség és viselkedés megváltozása kíséri. Az emlékezés képességének és a mindennapi tevékenység végzéséhez szükséges képességek fokozatos elvesztése jellemzi Alois Alzheimer 1970 senilitás <-> demencia

3 Agyi aktivitás Szavak felismerése Szavak kimondása Szavak elképzelése Adott szóra gondolás A különböző szellemi aktivitás, különböző agyi területeken zajlik. PET vizsgálattal mérhető ezeknek a területeknek az aktivitása. Az egyes területek károsodhatnak külön-külön ahogy az különböző típusú demencia betegségekben gyakran előfordul.

4 50 % 25 % 15 %

5 Demencia epidemiológia, gazdasági számítások 65 év 7 %, 85 év ~ 50 %! 60 év felett összességében 10 %! 60 év fölött 5 évente megduplázódik a prevalencia és incidencia USA 4 millió Alzheimer demens 100 milliárd dollár/ év Éves egészségügyi kiadás 10 %-a

6 Demencia - Definíció A mentális funkciók elvesztése Szerzett Oligophrenia Az intellektuális funkciók több területét érinti (legalább 3 az alábbiakból):»memória,» beszéd,» percepció,» praxis,» számolás,» szemantikai tudás (fogalom alkotás)» executiv funkciók (tervezés, előrelátás, stb)» viselkedés (szociális, személyi normák)» érzelmi megnyilvánulások

7 Diagnosztikus kritériumok DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual ): Memória zavar + Aphasia (beszédzavar) Agnosia (felismerési zavar) Apraxia (tanult motoros funkciók kiesése) Executiv funkciók zavara (előrelátás, tervezés) A mentális hanyatlás egyértelmű romlást jelent korábbi állapothoz képest Akadályozza a munkavégzést és a szociális kapcsolatokat Csak részben elfogadható Újabb Dg kritériumok (ADASCog, stb)

8 Amnesia: Demencia = Amnesia Focalis limbicus amnesiák Vascularis PCA stroke, AcomAnt aneurysma, AVM izolált memória deficit Anoxia és hypoglycaemia tanulási képtelenség Fejsérülés Encephalitisek Papez gyűrű izolált, focalis laesio(k) a Térfoglaló folyamatok limbicus rendszerben Epilepsia (csak bizonyos formák) Wernicke-Korsakov psychosis B1 hiány Temporalis lebeny műtétek Transiens globalis amnaesia

9 Demencia TÉVHITEK A demencia esetén a memória mindig károsodik Demencia esetén a betegségbelátás mindig hiányzik A demencia mindig kognitív és sohasem elsődlegesen viselkedési probléma A demencia nem más, mint szenilitás, ezért mindig része az öregedésnek A demencia az Alzheimer betegség szinonímája A demencia szükség szerűen progresszív betegség A demencia sohasem kezdődhet hirtelen A demencia egy kezelhetetlen megbetegedés

10 Demenciák vizsgálati módszerek Klinikum Alapos auto- ÉS heteroanamnesis Fizikális vizsgálat (neurológia, belgyógyászat) Kognitív tesztek Hangulati tesztek (Beck depressziós skála, GDS)

11 Demenciák Anamnesis Delirium? Depressió? Reverzibilis okok? Dementia? MCI? CIND? Acute kezdet Lépcsőzetes Rizikó faktorok Járás Neurologiai vizsg. Fokozatos kezdet Memória romlás Normal neur vizsgálat Hallucinatiók Fluctuatiók Visuospatial Parkinsonismus Viselkedés Nyelv Családi anamnesis Fiatalkori kezdet Vascularis Dementia Alzheimer Dementia Lewy Body Dementia Frontotemporalis Dementia

12 Demenciák Cognitív Tesztek MMSE DemTect MMPI Aphasia, agnosia, percepciót mérő tesztek (neuropsychológia)

13 Demenciák Hangulati Tesztek Geriátriai depressziós skála Instrukció a beteg felé: Kérem válassza ki a megfelelő választ az alapján, ahogyan az elmúlt héten érezte magát. Instrukció a vizsgáló felé: A kérdéseket SZÓBAN tesszük fel. A beteg által adott válasz bekarikázandó, a boldozott válaszok 1 pontot érnek. A vizsgálati lapot NE mutassa a betegnek!

14 Demenciák vizsgálati módszerek Laborvizsgálatok Na,K, glucose, máj és vesefunkció Vérkép hypoxia We, CRP t.u., gyulladás Pajzsmirigy funkció B12 VDLR EEG CJD, non-convulsiv epilepsziák Képalkotó vizsgálatok Koponya CT MRI - morphológia SPECT - vérátáramlás PET - neuron aktivitás Liquor

15 Kezelhető demenciák B12 hypovitaminosis Hypothyreosis Thiamin hiány (Wernicke-Korsakov ) Hepaticus encephalopathia Demencia paralytica (részben) Cerebralis tumorok Subduralis haematoma

16 Nem visszafordítható demenciák Alzheimer betegség Vascularis demencia Lewy testes demencia Fronto-temporalis demencia Gyakoriság

17 Alzheimer betegség Az Alzheimer betegség egy irreverzibilis, progresszív demencia forma, amely lassan, fokozatosan rombolja a memóriát és a gondolkodás képességét. A kor előrehaladtával az AB kockázata nő A legtöbb esetben a tünetek 60. év után kezdődnek AB nem része a normál öregedésnek egy halálos betegség, amely az agyat érinti

18 Az AB előfordulási gyakorisága

19 AB - Pathológia Neuron ÉS szinapszis vesztés Atrophia (temporalis, parietalis) Plaque-ok Tangles beta-amyloid plaque-ok : fehérje aggregátumok, melyek az idegsejteken kívül és körül halmozódnak fel. neurofibrillaris tangles: összetekeredett rostok, melyek az idegsejtek belsejében halmozódnak fel. beta-amyloid plaque neurofibrilláris tangles - tau

20 Neurofibrillary Tangles A neuronok belsejében belső stabilizáló szerkezet található, a mikrotubulusok. Egy fehérje, a tau segíti elő a mikrotubulusok stabilizálását. AB-ben a tau megváltozik, amely a mikrotubulusok összeesnek és a tau fehérjék összecsapzódása hozza létre a neurofibrillaris zárványokat.

21 Változások az alzheimeres beteg agyában Normál agy Alzheimeres agy

22 Típusos klinikai tünetek Alzheimer betegségben

23 Kognitív Funkciók Memória Short term! Abstract gondolkodás Nyelv Ítélet alkotás Perceptió Figyelem Térbeli desorientatió Meghatározott sorrendben elvégzendő feladatok

24 Mindennapi tevékenység Tárgy használat Önellátás Munkahelyi teljesítmény Pénzügyek intézése Találkozók megjegyzése Kapcsolat tartás Utazás egyedül Otthoni eszközök használata Hobbik fenntartása Mosás Öltözködés Megjelenés Tisztálkodás Étkezés Megfelelő öltözet választás

25 Viselkedés és Psychés változások Agresszió Psychomotoros agitatió Apáthia Agresszív ellenállás Fizikális agresszió Verbalis agresszió Céltalan sétálgatás Éjszakai pakolás Követés Nyugtalanság Repetitiv tevékenységek Alvászavarok Visszahúzódás Érdeklődés hiánya Motiváció hiány Depressió Szomorúság Sírdogálás Reményvesztettség Alacsony önértékelés Szorongás Önvád Hallucinatiók Téveszmék Psychosis Adapted from McShane R. Int Psychogeriatr 2000

26 A betegség változása GONDOLKODÁS FUNKCIÓ ROMLÁS VISELKEDÉS HANGULAT IDŐ

27 Prognózis MMSE Tünetek megjelenése Diagnósis Önállóság elvesztése Viselkedés zavarok Ápolási otthon 5 0 Halál Évek

28 Vasculáris demencia Érbetegségből eredő elbutulás Hirtelen kezdet A kezdet kapcsolódik stroke-hoz (agyvérzés, agyinfarctus) Lépcsőzetes rosszabbodás Nem (megfelelően) kezelt hypertónia Egyéb stroke rizikó faktorok! Agylágyulás = elbutulás MMSE + HACHINSKI teszt képalkotó vizsgálatok

29 Vasculáris demencia megjelenési formái soliter, kis kiterjedésű infarctus STRATÉGIAI helyen! multiplex kiterjedt lacunaris laesiok (status lacunaris) diffuse kisérbetegség talaján (leukoaraiosis hypertonia!) nagy ér érintettség agyvérzés után multiplex vascularis laesiok amyloid angiopathia

30 Vascularis demencia Soliter, kis kiterjedésű infarctus STRATÉGIAI helyen!

31 Vascularis demencia multiplex kiterjedt lacunaris laesiok (status lacunaris)

32 Vascularis demencia diffuse kisérbetegség talaján (leukoaraiosis hypertonia!)

33 Vascularis demencia MCA intracraniális nagy ér érintettség PCA

34 Vascularis demencia agyvérzés után

35 Vascularis demencia multiplex vascularis laesiok

36 Vascularis demencia amyloid angiopathia

37 Vascularis demencia - kezelés Thrombocyta aggregáció gátlók Nootropikumok (pyracetam, gingko,vinpocetin) Vérnyomás, lipidek, vércukor Testmozgás Primer demenciákban használt szerek :NEM

38 Lewy-testes demencia (diffúz corticális Lewy testes betegség) Parkinsonismus hypomimia, bradykinesis, rigiditas, járás Visualis misidentificatio (visio) Visualis hallucinációk Fluctuatio a tünetekben Antipsychoticum hypersensitivitás Alvászavar REM alatti viselkedési zavar Kifejezett napközbeni aluszékonyság

39 Lewy-testes demencia Alzheimer Lewy

40 Fronto-temporalis demencia komplex (korábban Pick demencia) 2-5 % Főleg 65 év előtti kezdettel A memória zavar sokáig NEM uralja a képet, helyette: Viselkedés zavar (Frontalis demencia) Beszéd kifejezési (Progresszív motoros aphasia) Beszéd megértési zavar (Progresszív sensoros aphasia / semantic dementia) Prosopagnosia < 10 % familiáris, tau mutatio, AD 17 kromoszóma

41 FTD Ubiquitin pozitív intracitoplasmaticus zárványok Pick testek (Tau immunhistochemia)

42 Primer demenciák kezelése kolin-észteráz gátlók donepezil (Aricept) Progressziót lassít rivastigmin (Exelon) galantamin (Reminyl) Evidence based NMDA-antagonista memantin Ebixa) nootropikumok (pyracetam, Cavinton, gingko) antioxidánsok (E-vitamin, Coenzym-Q,C-vitamin) antipsychotikomok Nem gyógyszeres + család!

43

44

45 Parkinsonismus - Tünettan Motoros tünetek: Rigor, Tremor, Bradykinesis, Posturalis instabilitás Vegetatív tünetek hyposmia, sialorrhoea, seborrhoea, Incontinentia, impotencia Cognitiv tünetek: Dementia ( 2/3 kései tünet)

46 Parkinson kór - tünetek

47 Parkinson kór - tünetek

48 Parkinson szindróma Parkinson betegség ( = kór) - 85 % Sporadikus Örökletes nagyon ritka Parkinson plussz szindrómák - ~ 8-10 % Progresszív supranucleáris bénulás Cortico-basalis degeneratio Multisystemás atrophia Shy-Drager szindróma Striato-nigralis degeneratio Olivo-ponto-cerebellaris atrophia Lewy testes demencia Parkinsonismust okozó betegségek ~5 %

49 A Parkinson kór etiológiája Basalis ganglionok megbetegedése Elsőlegesen: substantia nigra pars compacta, dopaminerg neuronok Tünetek kezdetén fentiek 80 %-a már elpusztult Kezdet: év Kifutási idő: kb 10 év Multifaktoriális (környezet, genetikai rizikó faktorok, monogenes forma is létezik) Pathológia: Lewy testek + subs. nigraval elsődleges kapcsolatban lévő idegi struktúrák

50 Parkinsonismust okozó megbetegedések Szerzett Gyógyszer mellékhatás (antipsychotikumok, antiemetikumok) Multiinfarctusos állapot Punch-drunk szindróma (dementia pugilistica) Fém mérgezés (Mn vízvezeték szerelők) Postencephalitises Subacut sclerotizáló panencephalitis Szénmonoxid mérgezés Hepatocerebralis degeneratio (alkoholisták Mn) Örökletes Wilson kór (Cu) Huntington betegség (juvenilis forma csak!) Spinocerebellaris ataxia 3 Stb (számos, ritka)

51 Parkinsonismust okozó megbetegedések

52 Parkinson kór - diagnózis Tünetek Differenciál diagnosztika: Életkor Anamnesis (foglalkozás, etil, familiaritás, agyvelő gyulladás, CO mérgezés, stb) Képalkotó vizsgálat ( MRI) Sz.e. SPECT, PET (parkinson plussz szindrómák) Kísérő tünetek!

53 A Parkinson kór kezelése Gyógyszeres kezelés (tüneti) Dopamin pótlás, ill hiány kompenzálása Megzavart neurotranszmitter egyensúly helyreállítása Laesiós eljárások (amikor a gyógyszerek már nem elegendők) thalamotomia, pallidotomia, subthalamotonia DBS előrehaladott, gyógyszerre már nem reagáló esetekben (thalamus, GPi) Nem gyógyszeres kezelés Fiziko terápia, Táplálkozás, Életmódbeli tanácsok

54 A Parkinson kór gyógyszeres kezelése Dopamin substitutio levodopa /carbidopa, benzerazid Kései mellékhatások: motoros fluctuációk, dyskinesia Levodopa/carbidopa/entacapone COMT Amantadin dopamin agonista, NMDA antagonista Parkinsonos krízisben vénásan is! Dopamin receptor agonisták bromocriptin, pramipexol, ropinirol MAO-B gátlók Selegilin, rasagilin Antikolinerg szerek metixen, procyclidin, biperiden bradykinesis rigiditas tremor

55

56 Gyulladásos központi idegrendszeri megbetegedések Infectív Meningitis Encephalitis Autoimmun Másodlagos (SLE, Sjögren szindróma, Vasculitisek, stb) Primer KIR-i gyulladásos megbetegedések Demyelinisatioval járó kórképek Sclerosis multiplex

57 Sclerosis multiplex

58 Sclerosis multiplex etiológia, pathogenesis Környezeti hatások Genetikai tényezők Gyulladás Primer gyulladás másodlagos axon degeneratio Primer oligodendroglia betegség másodlagos gyulladás? Különböző SM formák eltérő pathogenesis?

59 Sclerosis multiplex pathogenesis Vírus, környezeti hatás? Primer gyulladás másodlagos axon degeneratio?? Primer oligodendroglia betegség másodlagos gyulladás??

60 Sclerosis multiplex pathogenesis KIR-i gyulladás pathomechanismusa, résztvevői

61 Sclerosis multiplex pathogenesis

62 Sclerosis multiplex pathogenesis Plaque mintázat Type I. (20 %) T sejt, macrophag infiltráció Type II. (50 %) T sejt és MF infiltráció + AT és complement lerakódás a myelin károsodásnál Type III. (25 %) Elmosódott határ T sejt és MF infiltráció + oligodendroglia apoptosis Type IV. (2 % ) Nincs gyulladás!, primer oligodendroglia degeneratio

63 SM panaszok, tünetek Látásromlás n. opticus érintettség Diplopia - szemmozgászavar, nystagmus Paraesthesia (zsibbadás) érzészavar Gyengeség, bénulás paresis Coordinatios zavar kisagy Skandáló beszéd - kisagy Vegetatív zavarok (incontinentia) myelon Charcot triász

64 SM tünetek

65 SM - Diagnózis Térbeni ÉS Időbeni disszemináció ( dd ADEM) CIS Shubok Klinikai tünetek +» Szemészeti eltérések + VEP» Somatosensoros kiváltott válasz (GV + érző pályák)» Liquor (gyulladásos sejtek, OG antitestek)» MRI (koponya és gerinc ) McDonald kritériumok (MRI) ( vagy újabb shub) Más betegség kizárása (Lyme, SLE, mtx lacunák, stb)

66 SM MRI, FLAIR, axial

67 SM T1 with C, axial

68 SM differenciál diagnosztika CIS? -> benignus SM? ADEM Neuroborreliosis (Lyme kór) Vasculitis Mitochondriális encephalomyopathia SLE, Sjögren kór, MCTD, stb Lacunaris laesiok Leukodystrophiák UBO-k (pl. migrénesek) Myelitis, gerincvelői tumorok,

69 Sclerosis multiplex formái 25 % benignus!!! Relapszáló - remittáló Secunder progresszív Primer progresszív Relapszáló - progresszív Ritka formák: Devic betegség Marburg variáns Schilder kór Sclerosis concentrica (Baló)

70 SM - kezelés Shub kezelés lökés steroid» Esetleg: cyclophosphamid, pheresis, IVIG Profilactikus (immunmoduláns ) kezelés Beta-Interferonok = glatiramer acetat Mitoxantron Natalizumab Imuran P.os készítmény: folyamatban

71 SM tüneti kezelés Paresis gyógytorna Spasticitas gyógyszeres, baclofen pumpa, műtét Paraesthesia gyógyszerek, TENS Diplopia korrekciós lencsék, műtét Coordinatios zavar DBS Vegetatív zavarok gyógyszeres Cognitív deficit nootropicumok Hangulatzavar antidepresszánsok

72 Köszönöm a figyelmet!