Nemzeti Szívtranszplantációs Várólista Bizottság. A prognózis meghatározása. Szívtranszplantáció indikációi

Átírás

1 Nemzeti Szívtranszplantációs Várólista Bizottság Szívtranszplantáció indikációi az Eurotransplant rendszerben Karlócai Kristóf Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika Szabolcs Zoltán elnök Karlócai Kristóf titkár Ablonczy László Andréka Péter Becker Dávid Varró Csilla koordinátor Kardiológiai Szintentartó Tanfolyam Hotel Ramada Resort Aquaworld szeptember 16. Szívtranszplantáció indikációi Ischaemiás szívbetegség Nem ischaemiás cardiomyopathia Billentyűbetegség Congenitális szívbetegség Intractabilis aritmia Szívtumor Akut szívelégtelenség A prognózis meghatározása Csak optimális kezelés mellett Gyógyszeres Nem farmakológiai kezelések A prognózist rontják: Funkcionális vizsgálatok NYHA IV-es stádium 6 perces járásteszt - < 300 m Ergospirometria VO2 - < 12 ml/kg/min BB intolerancia VO2 < 14 ml/kg/min HFSS < 7.2 PAP > 50 Hgmm Transzpulm grad > 15 Hgmm PVR > 3 WU 1

2 Várólistára kerülés kritériumai HTX eredményessége HTX indikáciája fennáll Nincs kontraindikáció Beteg beleegyezik Várólistáról levétel kritériumai HTX indikáciája nem áll fenn vagy 1 éves túlélés 90% 3 éves túlélés 80% Halálozás oka < 1. év akut graft rejekció fertőzések > 1. év okkluzív diffúz koronária betegség daganatos betegségek HTX kontraindikációja áll fenn Eurotransplant szívdonorok és szívre várók * Szívdonor Szívre várók Ki kapja a graftot? Várhatóan normális post-htx fizikai aktivitásra legyen képes Nem várható: Súlyos cerebrovascularis betegség Perifériás vascularis betegség Súlyos légzőszervi károsodás Vesebetegség Kombinált transzplantációk Szív + tüdő Szív + máj Szív + vese 2

3 HTX-ben az alapbetegségek gyakorisága HTX életkori határa Ischaemiás szívbetegség: 53% DCM: 44% RCM, aritmia, angina, tu: 3% Átlag: 62 év Mo-n: 62 év Magasabb kor: DCM Jó biológiai állapot Nem javasolt magasabb kor Ischaemiás szívbetegségben HTX kontraindikációi PVR > 5-6 WU Miért LVEDP? DCM és CHF közös pontja: Lvedp Ok: torlódás Transzpulmonális grad > 15 Hgmm 3

4 Miért LVEDP? DCM és CHF közös pontja: Lvedp Ok: torlódás Miért LVEDP? DCM és CHF közös pontja: Lvedp Ok: torlódás Új egyensúly alakul ki: lassul a menet a torlódás nem fokozódik tovább LVEDP hatása Ppa-PAWP CO fenntartásához: Pulm vazokonstrikció: Ppa PVR Ppa-PAWP (norm < 12 Hgmm) JK dil PH prevalenciája HF-ben Vizsg Típus Def Betegek N Prev Corr prev Bursi 2011 Damy 2010 Tatbe 2012 Rifiae 2010 Lam 2009 Leung 2010 Robbin s 2009 Echo TG+IVC > 35 Hgmm Echo TG > 35 Hgmm Cath mpap > 25 PAWP > 15 Megj Epidemiologiai % 72% Öreg(76) komorbid HULL HF klinika % 7% TR 30 %- ban, 73é HF&Kat lab % 63é Echo TG+5 > 37 Kairo echo lab %? 65é Echo TG+IVC > 35 Olmsted HF survey Cath mpap > 25 LVEF 15% Cath mpap > 25 PAWP > % 69% 79é komorbid Kat lab % 68é bill bet PH reference % 20% 56é PDWG 33 4

5 PH haemodynamikai osztályozása PH meghatározói LHD-ben töltőnyomás passzív hatása BK diasztolés funkció BP compliance Precapilláris PH Ppa 25 Hgmm PAWP < 15 Hgmm CO összes csop kiv 2 Postcapilláris PH Ppa 25 Hgmm PAWP 15 Hgmm CO csak 2-es csop Passzív Ppa-PAWP < 12 Hgmm Reaktív Ppa-PAWP > 12 Hgmm Terheléses MR Járulékos komponensek vazokonstrikció NO natriuretikus peptidre érzéketlenség artériás remodelling vénás pangás JK elégtelenség Mit mérhetünk? SV hatása a PAP-ra PVR transzpulmonális grádiens (PAPm PAWP) diasztolés pulmonális gradiens (PAPd PAWP) A diasztolés PAP-ot kevésbé befolyásolja a PAWP és a SV Harvey R Chest 1971,59;

6 Diasztolés nyomáskülönbség: jó paraméter a tüdő vaszkuláris változásaira? PAWP és PAP kapcsolata különböző SV mellett PAPd és mpawp kapcsolata PH-ban és anélkül N = 406 LHD-PH beteg vs. 406 LHD beteg PH nélkül PH nélkül PAPd és PAWP 5 Hgmm-en belüli Naeije et al, Eur Respir J Jan;41(1): Rapp et al, Am J Cardiol 2001; 88: 824 A DPG a 2-es csoportú PH-ban magas TPG mellett prognosztikai tényező A DPG a 2-es csoportú PH-ban magas TPG mellett prognosztikai tényező RHC betegek N = 3107 TPG < 12 Hgmm 2-es csop PH N = 1094 TPG > 12 Hgmm DPG < 7 Hgmm N = 311 DPG > 7 Hgmm N = 179 A betegek 35%-ának LHD miatti PH volt igazolható, 55%-ban passzív A TPG > 12 betegek 36 %-ának a DPG 7 Hgmm fölötti volt Gerges et al, CHEST 2012 OOPPH=Out Of Proportion Pulmonary Hypertension Gerges et al, CHEST

7 Diasztolés Pulmonalis Gradiens A JK diszfunkció hatása a bal kamra eredetű PH-ra Normál érték 1-2 Hgmm Abnormális érték > 5 Hgmm Prognosztikus jel 7 Hgmm Precapilláris PH 10 Hgmm BK diszfunkció Jobb és bal kamra diszfunkció Mortalitás alacsonyabb magasabb Elnevezés PAWP PAPd-PAWP Izolált postcapilláris PH > 15 Hgmm < 7 Hgmm Kezelés szokásos szívelégtelenség kezelés klinikai vizsgálat és regiszter Kombinált post- és precapilláris PH > 15 Hgmm normalizált 7 Hgmm Lehet-e PAH szereket használni LHD-PH-ban? Lehet-e PAH szereket használni LHD-PH-ban? HF kezelés maximalizálása ACEI, BB, aldosteron antagonista Folyadék háztartás rendezése (diuretikumok) Billentyű működések javítása CRT optimalizálás Primer ok keresése a PH hátterében Intrakardiális B-J shunt Tüdőbetegség (p. embólia, COPD, alvási apnoe) Akut vazoreaktivitás vizsgálat PH-LHD-ben leggyakrabban HTX előtt, határértékek nem egységesek Nem javasolt a szelektív pulm vazodilatátorok használata (prostacyclin) PAWP > 18 Hgmm esetén (tüdőoedema) Más esetben vazoreaktivitás vizsgálatnak nincs létjogosultsága 7

8 Lehet-e PAH szereket használni LHD-PH-ban? PAH szerek bal kamra betegségben az eddigi klinikai vizsgálatok szisztolés diszfunkcióban készültek általában nem volt kritérium az optimális folyadékháztartás elérése billentyű-betegeket kizárták Lezajlott vizsgálatok Gyógyszer Betegek Felépítés Primer végpont Epoprostenol Califf, Shah FIRST Bosentan Packer REACH-1 Kalkra ENABLE Darusentan Lüscher HEAT Anand EARTH N=471 Súlyos HF N=174 súlyos HF N=1613 súlyos HF N=179 NYHA III N=642 NYHA II-IV 1:1, esemény-vezérelt 4 ng/kg/min (átl) 2:1, 26 hetes 500 mg BID 1:1, 18 hónap 125 mg BID 3:1, 3 hetes 30, 100, 300 mg 5:1, 6 hónapos 10, 25, 50, 100, 300 mg Túlélés Klinikai állapot változás Mortalitás+ kh-i kezelés Haemod (PACW, CO) BK változás (MRI) + események Eredmény Korai bezárás (túlélés csökkentés) Korai bezárás Nincs hatás CO PACW Nincs hatás Lezajlott vizsgálatok Lezajlott vizsgálatok NO - cgmp célpont PDE5 biztonsága BK bet-ben (ha nincs nitrát) Egy centrumos, placebo kontrollált vizsgálatok alapján terh kapacitás HF-ben, a javulás 3-6 hónapig is fennmarad HF-PEF-ben a hatás egy éven túl is fennmarad Korlátozott a vizsgálatok száma kis minta, egy centrum változóak a sildenafil dózisok HFPEF gyakori oka PH-nak, mégis csak az újabb vizsgálatok foglalkoznak vele A vasodilatatorok HFPEF-ben nagyobb vérnyomás esést, kisebb CO növekedést, kifejezettebb SV csökkenést okoznak Ez is mutatja a kétféle HF eltérő mechanizmusát, több célzott kezelés kellene HFPEF-re Ezért lehet, hogy a PH szerek másképpen hatnak HF-ben és HFPEF-ben 8

9 Ajánlás Nincs evidencia, hogy a PAH szerek jótékony hatásúak PH-LHD-ben Speciális betegcsoport jól járhat PD5 gátlókkal, de kérdéses az off-label használat biztonságossága Az ilyen betegek klinikai vizsgálatokba való beválasztása kívánatos Zajló és befejezett vizsgálatok Szer N Kezdete Tar ta m Riociguat LEPHT Tadalafil PI TCH Sildenafil Sil-HF (NCT ) Sildenafil RELAX Riociguat DI LATE HF csökkent EF-el Primer végpont Másodlagos végpont W mpap AE, PK, PVR, NTproBNP m o Time to Cvdeath or 1th hosp Biomarker, terh kapacitás, QoL 210 9/ W Panaszok, 6MWT QoL, AE HF megtartott EF-el 120 befejezett 12W VO 2 PVR, BNP, AE 48 befejezett 16W mpap AE, PK, PVR, NTproBNP PDE5 gátlás hatása a terheléses kapacitásra HFPEF-ban (RELAX) N = végpontban (mpap) nincs szign rio és pl között Redfield M et al, Jama 2013;309(12) 9

10 Saját terápiás gyakorlat PH- LHD-ben mpap > 25 Hgmm PCW > 15 Hgmm anamn: BK bet?, ISZB? PH-LHD-ben nem csak gyógyszeres célpont lehet Kamrafunkció javítása BK mechanikus támogatása Nagyfrekvenciás renalis denerválás neurohumorális aktiválás echo: D-jel, JK>, AT, BK dpap-pacw > 15 PDE5I N = 5/106 Mechanikus keringéstámogató eszköz Híd vagy Cél Szívelégtelenség gyorsan romlik Keringés nem stabilizálható Eszközök elérhetők Kik kaphatják Csak a HTX listán lévők Idősebbek és HTX kontraindikáltak is Eszköz típusa Incor Excor 10

11 Eurotransplant 7 ország Németország Horvátország, Szlovénia Ausztria Benelux 2012 január -Magyarország részleges 2013 július - végleges Kaphatunk sürgős szervet Fölösleges szerveket felajánljuk Saját donorokról rendelkezésünk részlegesen megmarad HU tapasztalat (Heidelberg) N = 64 HU listán HTX ideje: 13 ± 18 nap (vs. 181 ± 369 nap) HU eredményesség = elektív HTX (nem HU) 30 napos túlélés 88% (vs 94%) N.S. 1 éves túlélés 85% (93%) N.S. 3 VAD/4 év 1. Exit MOF 2. post-acbg VAD 7 napig, javult, hazament 3. fulm. myocarditis, VAD, 13. nap stroke, HTX Koch 2006 Thorac Cardiovasc Surg HU tapasztalat (Heidelberg) Eurotransplant sürgősségi rendszere HTX/4 év = 64 HU: 50% HTX+VAD: 1 jó a HU rendszer, jobb, mint a VAD U és HU U státusz Min 1/5 1. folyamatos iv. inotrop th 2. műszív kezelés szövődményei 3. dokumentált és nem kezelhető súlyos kamrai ritmuszavar 4. végstádiumú transzplantációs vaszkulopathia (perif érbetegség nélkül) 5. tartós angina Koch 2006 Thorac Cardiovasc Surg 11

12 Eurotransplant sürgősségi rendszere Eurotransplant sürgősségi rendszere HU státusz Min. 1/3 1. HTX klin ITO + 1. csoport mind 2. HTX klin ITO + 2. csoport min HTX klin ITO + 3. csoport min csoport (mind) > 48 h inotrop th, DOB > 7.5 ug vagy Milrinon > 0.5 ug és SG (max 5 napos) SVO2 < 55 % és CI < 2.2 és PCW > 10 Hgmm és szervkárosodás kezdődik Se-Na < 136 vagy kreatinin vagy GOT, GPT vagy cerebralis perf defektus (neurológus) Eurotransplant sürgősségi rendszere Eurotransplant sürgősségi rendszere 2. csoport (min. 1) VAD th szövődményei életveszélyes szöv + keringési elégtelenség, eszköz csere szükséges vagy VAD infekció poz HK-val (nem csak tubus infekció) vagy ismételt, VAD melletti cerebralis események és pozitív agyi CT (de nincsenek agyi maradványtünetek) 3. csoport (min. 1) HTX után < 1 hét graft elégtelenség 45 kg alatti gyermek recipiens 12

13 Eurotransplant sürgősségi rendszere Eurotransplant sürgősségi rendszere HU kontraindikációi MOF Sürgősségi állapot TX kivizsgálás nélkül (pl. friss szívműtét, nagy MI, fulmináns myocarditis) Akut retranszplantációs igény (kivéve primer graft elégtelenség miatti re-htx < 1 hét, ha nincs VAD) VAD korai (<2 hét) szövődményei, ha nem stabilizálható Recipiens > 65 év HU státusz elérése HU kérvény Orvosi összefoglaló angol Releváns leletek angol Három anonim auditor, min 2 támogató HU 7 (max 28) napig érvényes Utána új kérvény VAD önmagában nem HU 35% HU lista mortalitása HU tapasztalat (Heidelberg) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1. hét 2. hét 3. hét 4. hét HU lista mortalitása HU várakozás +5 nap/2 év (18 ± 17 nap) 17 lista exit / 65 HTX Heti mort J görbe, > 18 napnál nő Prediktiv Kreatinin > 132 umol/l CRP > 10 HU lista heti HTX-e 27.7 % HU lista heti mort 12.1 % VAD jav, ha 1-2 hetes várakozás is veszélyes Kamiya 2008 Eut J Cardiothor Surg Kamiya 2008 Eur J Cardiothor Surg 13

14 HU tapasztalat Berlin N = 327 VAD-ról HTX N = 159 VAD-ról HTX = 264 NAP HU-ról HTX = 27 nap Túlélés N.S. HU lista jobb, mint a VAD HU tapasztalat Németország Várólista halálozás = 25.9 % Várólista halálozás = 18.9 % < 1 éven belül HTX = 64.3% < 1 éven belül HTX = 40.2 % > 65 év 1990 = 1.9% > 65 év 2008 = 12.6% > 3 éve vár 1990 = 0.4% > 3 éve vár 2008 = 25.9% HU-ról HTX 2001 = 30% HU-ról HTX % Hosszabb szervszállítások Komoda 2008 Eur J Cardiothor Surg Smits 2010, Haneya 2011 Thorac Cardiovasc Surg, Eurotransplant szív transzplantációk Összefoglalás HFPEF gyakori postcapilláris PH-val jár külön alcsoport a magas transzpulmonális gradiens magas diasztolés pulmonális gradiens ezek prognosztikai tényezők * Sz+M Sz+V Sz+T+M 2 1 Sz+T Sz Sz+M Sz+V Sz+T+M Sz+T Sz akut vazoreaktivitási vizsgálatnak nincs létjogosultsága pulmonális vazodilatátor szereknek általában nincs létjogosultsága kivétel lehet a sildenafil, de ez is csak HTX ill LVAD közelében, off label kezelésformájában Eurotransplant csatlakozás jelentősége HU listázás és listán tartás nagyon komoly orvosi munka SG katéterezés, állapotfelmérés, lelet-fordítás A betegek fele HU listáról kerülhet transzplantációra Új populáció kerülhet transzplantációra 14