ÚJDONSÁGOK A GYERMEKRADIOLÓGIÁBAN. Kis Éva Semmelweis Egyetem, Budapest I. sz. Gyermekklinika

Átírás

1 ÚJDONSÁGOK A GYERMEKRADIOLÓGIÁBAN Kis Éva Semmelweis Egyetem, Budapest I. sz. Gyermekklinika

2 CT Rtg felvételátvilágitás PET-CT ULTRAHANG PET IZOTÓP PACS MR

3 A radiológus feladata kiválasztani azt a képalkotó módszert (módszereket), ami a klinikus kérdésére a legpontosabb választ adja. Mérlegelni a kockázatot ( sugárterhelés, altatás, kontrasztanyag, idı, ár, a beteg és a szülı szorongása, stb.)

4 PRENATALIS DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEK Az elváltozás diagnosztizálható-e prenatalisan Szükséges-e : prenatalis kezelés a terhesség esetleges korai befejezése azonnali postnatalis kezelés Javasolt-e a centrumban történı szülés Prognózis

5 A PRENATALIS DIAGNÓZIS JELENTİSÉGE Ha az elváltozás az élettel összeegyeztethetetlen - a gyermek nem születik meg A szülı dönthet, fel tud készülni Súlyos esetben: prenatalis kezelés, terminált szülés

6 Központi idegrendszer Urogenitális Gastrointestinalis Mellkas Cardiologia PRENATALIS DIAGNOSIS ULTRAHANG 12. hét: nyaki redı mérése súlyos hasfali, végtagfejlıdési rendellenességek hét : a rendellenességek felismerhetık, amennyiben méretük a készülék felbontóképességét nem haladja meg Korlátok: vizsgálófüggı, obes terhes, több magzat, magzat méhen belüli helyzete, oligohydramnion

7 PRENATALIS MR Amennyiben az UH vizsgálat nem ad elegendı felvilágosítást (korlátok) Nincs ionizáló sugárzás Kitőnı szöveti felbontás Nagy látótér Nem korlátozza az obezitás, csont takarás Multiplanaris ábrázolás A gyors szekvenciák a második, harmadik trimesterben minimális mozgási mőtermék nélküli ábrázolást tesznek lehetıvé, szedálás nélkül

8 KÉTOLDALI NYITOTT AJKÚ SCHIZENCEPHALIA Oh K Y et al. Radiographics 2005;25: by Radiological Society of North America

9 SPINA BIFIDA imaging.consult.com/imagesearch?query=bony...

10 SZÍVFEJLİDÉSI RENDELLENESSÉGEK Csak a súlyos eltérések ismerhetık fel Társuló rendellenességek Sürgısség: A-V disszociáció, ductus dependencia

11 HÚGYÚTI FEJLİDÉSI RENDELLENESSÉGEK Obstruktiv uropathiák: Prenatalisan felismerhetı Elıfordulás1:100, 1:500 összes i.u.eltérés 50 %-a i.u. eltérések 20%-a postnatalisan már nem látható Vese: 14., 15.gestatios héten jól látható Lényeges az obstructio foka PU stenosis, UV stenosis, subvesicalis obstructio, kettıs üregrendszerő vese Cystás vesebetegségek Multicystás dysplasiás vese Autosomalis recessiv polycystás vese

12 PYELOURETERALIS STENOSIS

13 SUBVESICALIS OBSTRUCTIO (HÁTSÓ URETHRA BILLENTYŐ) Meghatározás: Az urethra veleszületett malformatioja következtében létrejövı különbözı fokú urethra obstructio, mely vizeletürítési zavart okoz. Az üregrendszer feszülése olyan nagy lehet, hogy már az intrauterin életben ruptura és urin ascites jöhet létre. Elıfordulás: 1: csak fiúknál.

14 MELLKASI RENDELLENESSÉGEK Mellkasi folyadékgyülem Rekeszsérv Cysticus adenoid malformatio Congenitalis lobaris emphysema Tüdısequestratio

15 REKESZSÉRV

16 Bélatresiák Bélkettızet, mesenterialis cysta Ovarium cysta Sacrococcygealis teratoma

17 RÖNTGEN Az éretlen szövet nagyon sugárérzékeny, nem ismert az a dózis, ahol biztosan nem lehet károsodás A növekedés, a kiterjedt vörös csontvelı növeli a szervezet sugárérzékenységét A gonádok a vizsgált szervhez közel vannak A gyermek még sok sugárártalommal találkozik élete során Nincs rutin vizsgálat!

18 KORASZÜLÖTT A koraszülöttek életkilátásai javultak. A röntgenfelvételek száma az egyre kisebb súlyú beteg koraszülötteknél növekszik japán koraszülött, 940 betegnél 1200 CT (40%) (Ono K, Akahane K, Aota T, et al. Neonatal doses from x ray examinations by birth weight in a neonatal intensive care unit. (2003) Radiat Prot Dosimetry.;103 : )

19 CT Intenziv osztályon a betegek 7% -ánál szerepelt a hasi CT indikációjának felállitásánál a sugárterhelés mind rizikó/haszon faktor Az orvosok 9% -a gondolta, hogy a tumor kockázat növekedésének lehetséges tényezıi között a CT vizsgálatnak szerepe lehet. Nem csak sugárterhelés, de altatás, kontrasztanyag adása (Lee, A.H et al.: Diagnostic CT scans: assessment of patient, physician, and radiologist awareness of radiation dose and possible risks, Radiology 231 (2004))

20 Vizsgálatok dózisai 5 éves korban 3-irányú boka Irányú mellkas Tc 99m radionuclid gyomorürülés msv Mellkas rtg equivalens 1/14th 1 3 Tc 99m radionuclide cystogram Természetes háttérsugárzás (Denver) FDG PET Mictios cystourethrographia Mellkas CT Hasi CT < tól 5 -tıl Rice, H et al. J. of Pediatric Surgery, Vol

21 Az amúgy magas tumor kockázat minimális növelésének lehetısége is komoly megfontolást igényel Megfontolás a klinikus részérıl: vizsgálat megfelelı indikációja konzultáció a radiológussal a CT vizsgálatok 40%-a kérdéses indikációjú Az Egyesült Államokban évi gyermek CT vizsgálat Slovis T.L. Conference on the ALARA (as low as reasonably achievable) concept in pediatric CT: intelligent dose reduction, Pediatr Radiol ), Frush, DP. Review of radiation issues for computed tomography, Semin Ultrasound CT MRI 2004)

22 Megfontolás a radiológus részérıl: A vizsgálat kiváltása más, nem ionizáló sugárzással járó módszerrel (UH,MR) Átvilágitás során blende, minimális átvilágitási idı, lehetséges takarás A sugárterhelés minimalizálása, ameddig nem megy az értékelhetıség rovására A vizsgálat technikai kivitelezése (alacsony dózisú CT bizonyos kérdéseknél, pl. melléküregek vizsgálata)

23

24 MELLKAS

25 VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Mellkas felvétel UH Átvilágitás CT MR Izotóp

26 MELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK A legtöbb mellkasi kórkép diagnosztizálásához elegendı a röntgenfelvétel Néha az elváltozás helye, szerkezete nem dönthetı el - további képalkotás: UH, CT, MR

27 MELLKASI UH VIZSGÁLAT Elhanyagolt terület (csont, tüdı barrier) igaz, de A pathologiás folyamat destruálja a csontot, elfoglalja a tüdı helyét Gyermek: kicsi thymus mint fiziológiás akusztikus ablak CT, MR sokszor altatást igényel nincs ionizáló sugárzás Látható: tüdıbetegségek egy része pleurálisőr mediastinum mellkasfali elváltozások

28 MELLKASI UH: TECHNIKA UH elıtt mellkas rtg felvétel Újszülött, kisgyermek: 5-10MHz, linearis transducer Gyermek, kamasz: 2-7MHz linearis v. sector vizsgálat helye beteg helyzete (háton, hason, oldalt) Color Doppler

29 PLEURALIS ELVÁLTOZÁSOK :ULTRAHANG Van-e folyadék? Folyadék szerkezete - egyszerü -echómentes, v. echószegény, homogen, mobilis - complex: szeptált, többrekeszes, fibrosus Thoracocentesis lehetıségei Követés

30 REKESZ MEGÍTÉLÉSE

31 MEDIASTINALIS TERIMÉK THYMUS Normálisan 3 éves korig látható Számtalan variatio - téves interpretáció A normális thymus nem komprimálja a szerveket Relative sugáráteresztı, mögötte sejthetı a tüdırajzolat UH Ectopiás thymus (hátsó mediastinum, nyak) Ritkán van szükség CT-re, vagy MR-re Thymus serpyllum

32 UH kép: homogen, finoman granulált echoszerkezet, valamivel csökkentebb echogenitású, mint a máj, lép Jól határolt, hypovascularizált Thymus megnagyobbodás: vérzés, cysta, hemangioma, lymphangioma Valódi tumor: nagyon ritka (thymoma, thymolipoma) Lymphoma, leukaemia THYMUS

33 UROGENITÁLIS RENDSZER

34 ULTRAHANG Pontos morfológiai diagnosis Jó készülék, alkalmas transducer, jó vizsgáló 4.5. életnap után (fiziológiás oliguria) Jól hidrált beteg Telt hólyag

35 Amit ultrahanggal meg lehet mondani: 1. Obstructio szintje 2. Üregrendszeri /ureter tágulat foka 3. Progressio, regressio 4. Parenchyma vastagsága, szerkezete 5. Hólyag (fal, volumen, kele) 6. Nyálkahártya vastagsága 7. Vizelet bennéke 8. Kı az üregrendszerben, felsı ureterben, juxtavesicalisan, a hólyagban

36 HYDRONEPHROSIS Gr.1 Gr. 2 GR.3 Fernbach, SK és mtsai: Pediatr. Radiol, 23: , 1993 Gr. 4

37 HYDROURETER Grad. 1 : < 7 mm Grad. 2 : 7-10 mm Grad. 3: > 10 mm Fernbach, SK és mtsai: Pediatr.Radiol. 23: ,1993

38 Ami ultrahanggal bizonytalan: A vese mőködése Az obstructio organikus vagy functionalis Reflux Ectopiás ureter Kettıs rendszer: hány ureter van, hány beszájadzás Ureterkı Mitıl van belsı echo a vizeletben ( pl. kristály, infectio) Hólyag diverticulum

39 MICTIOS CYSTOURETHROGRAPHIA (MCU) MÓDSZEREK: Képerısitı mellett, kontrasztanyaggal Izotóp cystographia UH kontrasztanyaggal végzett cystographia 0,18 msv 0,33 msv (dr. Györke Tamás SE Radiológiai Klinika) (Rice, H et al. J. of Pediatric Surgery, Vol )

40 SONOCYSTOGRAPHIA só és UH kontrasztanyag keveréke katheteren keresztül VUR: a microbuborékok megjelennek az ureterben és az üregrendszerben Elıny: nincs sugárterhelés Hátrány: urethra ábrázolása nem kielégitı hosszabb idı magas ár

41 MR Morfológiai diagnózis pontositása

42 MR UROGRAPHIA Elıny kontrasztanyag nélkül is jó anatómia kontrasztanyaggal: - anatómia (rossz vesefunctio esetében is ) - functio Hátrány: hosszú vizsgálati idı, altatás, drága Ha a mőtét elıtt olyan nyitott kérdés marad, ami akár a mőtéti indikációt, akár a mőtéti technikát befolyásolja i.v. UROGRAPHIA: elıny: egyszerő, olcsó, nem igényel altatást hátrány: csak jó vesefunctio esetében gázos belek miatt rossz anatómiai ábrázolás kontrasztanyag-szövıdmények sugárterhelés

43 MUSCULOSKELETALIS KÓRKÉPEK

44 CSIPİ UH-VIZSGÁLAT Csipıdysplasia szőrése 6 hetes 6 hónapos korban Porcos femurfej A Graf-féle módszer standardizalt Mérhetı szögek Meghatározza a fejlıdés stádiumát és a kezelést Porcos vápa femurfej Csontos acetabulum

45 GASTROENTEROLÓGIA

46 NORMÁLIS NATIV HASI RTG Újszülöttkorban születés után levegı látható: Gyomor: perc Proximális vékonybél: perc Distalis vékonybél: 6 óra Colon, rectum: 24 óra Csecsemı és kisgyermekkorra jellemzı: Kevesebb zsir, ezért a vese, m. psoas kevésbé élesen látható Több levegı a GI traktusban, Vékony és vastagbelekben is, Vékony és vastagbél általában nem differenciálható perc perc 6 óra 24 óra

47 KÓRÓS NATIV HASI FELVÉTEL Újszülöttkor: levegı, mint negativ kontrasztanyag Kevés levegı: proximális obstructio (gyomor, duodenum) Sok levegı, progressziv distensio : distalis obstructio

48 FELSİ PASSAGE Elıkészités: Egy etetés kimarad Kontrasztanyag: Újszülött,csecsemı -felszivódó, alcsony osm. Higitás: tej (Késıbb pl. gyümölcslé) Követés: Felvételek SUGÁRTERHELÉS!!

49 IRRIGOSZKÓPIA Elıkészités Újszülött, csecsemı -nincs Kontrasztanyag újszülött, csecsemı - felszivódó, alacsony osm. Képerısitı! SUGÁRTERHELÉS!!

50 MR ELİNY Non-invasiv módszer A nagyon gyors készülékek kiiktatják a légzés, bélmozgások okozta müterméket Prenatalis MR Parenchymás szervek Izmok (anus atresia) MR cholangiographia MR-enterographia Drága HÁTRÁNY Kisgyermekeknél altatás

51 MALROTATIO, VOLVULUS MALROTATIO tünetek: gyakran tünetmentes Idınként epés hányás, magas ileus, hasmenés, obstipatio, véres széklet, Malabsorptio VOLVULUS tünetek: ileus bél ischemia peritonitis shock

52 whirlpool vagy örvény jel ha kimutatható, további diagnosztika nem szükséges felsı passage VOLVULUS Pracros, JP. et al : Pediatr Radiol 22 :18-20, 1992

53 NEUROLÓGIA

54 KOPONYA ULTRAHANG Kutacson át (8-10 hónapos korig) Kismérető konvex fej 5 MHz Rögzítés

55 KOPONYA UH-VIZSGÁLAT INDIKÁCIÓ Vérzés Hydrocephalus Tumor Sinus thrombosis (sepsis, véralvadási zavar, stb) Fejlıdési rendellenesség KORLÁTOK: Peripheriás, corticalis és epiduralis/ subduralis/ subarachnoidealis laesiok Fehérállományi laesio Asphyxia (érett újszülötteknél!) Anyagcserebetegségek A kéreg fejlıdésének legtöbb rendellenessége Plexus vérzések Ritkán állományvérzések tumor

56 AGYI SÉRÜLÉSEK HYPOPERFUSIO MIATT Koraszülött: ventriculopetalis vascularis ellátás, hypoerfusio a periventricularis fehérállományt érinti Érett újszülött: ventriculofugalis subcorticalis fehérállomány, parasagittalis corticalis sérülés Agyvérzés, hypoxiás károsodás Koraszülött érett újszülött Chao C P et al. Radiographics 2005;26:S159-S172

57 KOPONYA ULTRAHANGVIZSGÁLAT

58 MR -INDIKÁCIÓ vérzések: IVH, állományi vérzések, SDH, EDH stroke Agytályog, ventriculitis Makroszkópos fejlıdési rendellenességek Positív gerinc UH Tumor Negatív UH ellenére ha az anamnézis súlyosan terhelı (pl. asphyxia) Görcsök Felvetödı anyagcserebetegség gyanú

59 GERINC UH -VIZSGÁLATA Szülési trauma Intracranialis vérzés Lumbalpunctio után vérzés v. liquorcsorgás detectálása Anorectalis és urogenitalis malformatiok VACTERL ( vertebralis anomalia, anus atresia, tracheooesophagealis fistula, renalis anomalia, limb)

60 GERINC UH -VIZSGÁLATA Cutan markerek (normális újszülött populatio:4,8%) Magas rizikó: 1. sacralis behúzódás a bırın >5mm, >2,5 cm el az anus felett 2. Többszörös bır stigma 3. Más atipusos stigma, pl. hemangioma, cutis aplasia, szırıs anyajegy, bır farok

61 TECHNIKA Technika:7-10 MHz linearis transducer, sagittalis és axialis sik Hasonfekvı helyzet Újszülöttkor a hátsó csigolyaív csontosodásáig 3-4 hónapos kor után rosszabbul ábrázolódik 6 hónapos kor után nem végezhetı el Amennyiben hiányzik a hátsó ív bármeddig elvégezhetı

62 NORMÁLIS ÚJSZÜLÖTT GERINC Conus medullaris: érett újszülött: L2 (T10/11-L2/3) Koraszülött: L2-L4 A gerincvelı és filum terminale normális mozgása látható

63 SPINALIS LIPOMA Legyakrabban cervicalis vagy thoracalis elhelyezkedésüek Lumbális lipoma-kipányvázott gerinc Ultrahang echodús terime L V.

64