Perioperatív feladatok idős korban

Átírás

1 Periperatív feladatk idős krban Darvas Katalin Semmelweis Egyetem ÁOK

2 Idős kr meghatárzása Idős kr? 60 év > krs év öreg év nagyn öreg 85 év >

3 Idős krt meghatárzó tényezők krnlógiai kr/ életkr fizilógiai kr meghatárzó! szervi funkciók szellemi és fizikai aktivitás genetikai háttér szciális körülmények

4 Életkr növekedése az USA-ban ig Életkr/év Növekedés x x 85 > 24x

5 Életkr és műtét az életkr növekedésével emelkedik a műtétre kerülő betegek száma a műtéti kckázat az életkr előrehaladásával fkzódik a társbetegségek előfrdulása nő Crwe, Age and ageing Deiner S., Min. Anestesil

6 Életkr és műtéti szám/100 laks Életkr/ év Férfi Nő ,9 13, ,7 14, ,2 23,6 Clergue, Anesthesilgy, 1999.

7 Műtétek száma 65 év felett Év Életkr növekedés % 12,5 13,6 Műtéti szám % 20,3 25,1 Klpfenstein, Anesth. Analg

8 Műtéti kckázat és életkr Kraus WA, Chest 1991.

9 Társbetegségek idős krban (%) hypertnia 50 vesebetegség 30 athersclersis 30 dementia 30 myc. inf. 20 KALB 15 diabetes 10 májbetegség 9 card. decmp. 8 cerebrvasc. 6 Silber, Anesthesilgy, 2000.

10 Periperatív szövődmények 65 év felett Elektív műtét Akut műtét ASA II ASA III.-IV. 30> 50> átlags mrbiditás 41 Silber, Anesthesilgy, 2000.

11 A műtéti kckázatt beflyásló patfzilógiai váltzásk időskrban strukturális funkcinális

12 Szív és érrendszer strukturális és funkcinális váltzásai mycardium atrphia, kamrafal hypertrphia endcardium fibrsisa, sclersisa kszrúserek, billentyűk elmeszesedése érpálya rugalmassága csökken arta szélkazánfunkció megszűnik hypertónia crnaria perfúzió csökken ISZB CO növelésével a P szám nem nő katechlamink hatása csökken kálcium transzprt csökken béta receptrk száma és affinitása csökken Chn et al. J. Hsp. Med

13 Hypertnia és életkr n= Benad, 1995 % kr/év

14 Légzőrendszer strukturális és funkcinális váltzásai fibrtikus kötőszövet feszaprdik alvelaris felület csökken anatómiai és élettani hlttér nő mellkasi rigiditás fkzódik, kitérés csökken kyphsis, sclisis max. eröltetett kilégzés 30%-kal csökken vitálkapacitás csökken 80 év > 40%-kal PaO 2, pulmnaris kapillaris verőtérfgat, funkcinális reziduális kapacitás csökken PaO 2 hgmm= 100.(0,4xév/kr)

15 Idegrendszer strukturális és funkcinális váltzásai az agy tömege csökken, 80 év felett 20 %-kal neurnk száma csökken szimpatikus kapcslatk kmplexitása csökken neurdegeneratív flyamatk alakulnak ki rövidtávú memória csökken, demencia agy véráramlása csökken, 80év>20%-kal agyi O 2 cnsumpti, receptr affinitás csökken érzékszervek degeneratív elváltzása cgnitív hanyatláshz vezető hyalins arteripathia

16 Időskri idegrendszeri váltzásk hatása és kivédése anesztetikumkra érzékenyebben reagálnak az agyi receptrk csökkent száma miatt a gyógygszerekkel szembeni receptr affinitás csökken Javaslt kezelés: chlinerg stimuláció, vérnymás rendezése, ntrpicumk

17 Veseműködés strukturális és funkcinális váltzása nephrnk száma csökken vese tömege 50 %-kal csökken 80 év > működő glmerulusk száma 50 %-kal csökken interstitialis fibrsis glmeruláris véráramlás csökken 1%/év GFR,tubuláris funkció csökken gyógyszerek vese-vlearance csökken ADH érzékenység csökken glukóz veseküszöb értéke nő

18 Glmerularis flitráció % kr/év

19 Tubularis secreti % kr/év

20 Gymr-bélrendszer és a máj strukturális és funkcinális váltzása gymr-bél mucsa atrfizál májszövet csökken, 80 év >40%-kal,májfibrsis gymrsav termelés csökken peristaltika, gymr ürülés csökken emésztési, felszívódási zavark,vitamin hiány májkeringés csökken, májfunkció rmlik csökken a máj detxikáló funkciója véralvadási zavark, fkztt vérzékenység

21 Csnt és izmrendszer strukturális és funkcinális váltzásai harántcsíklt izmzat csökken IC víztartalm csökken, zsír tartalm nő a test víztartalma 80 év > 20 %-kal csökken testsúly 80 év > 12 %-kal csökken steprsis izmtömeg csökkenése miatt az O 2 fgyasztás csökken hőtermelés csökkenése miatt lehülés Nafiu, Anaesth. Analg

22 Endkrin rendszer funkcinális váltzása hypthyresis mellékvesekéreg elégtelenség inzulin rezisztencia, hyperglykaemia renin-angitenzin aktivitás csökken, hyperkalemia

23 Idős kr hatása a gyógyszer metablizmusra az anesztetikumk feszívódása, elszlása, eliminációja megváltzik gyógyszerek clearance-e csökken, plasma cc-ja nő az eliminációs félidő megnyúlik hatás elhúzódik, ébredés lassú nő a zsírldékny szerek megszlása

24 Preperatív szakban leggyakrabban alkalmaztt gyógyszerek antihypertenziv szerek béta-adrenerg blkklók anticagulans szerek, thrmbcyta aggregáció gátlók MAO inhibitrk, triciklikus antidepresszansk szedatívumk, altatók szteridk inzulin, per s antidiabetikumk antibitikumk diuretikumk Rivera, Anesthesilgy Singh, Curr. Opinin in Anaesth

25 Műtéti előkészítés szervi funkciók kivizsgálása állapt felmérése szervi működészavark kezelése, csökkentése, megszüntetése a kísérőbetegségektől függően knzilium társszakmákkal beteg tájékztatás, beleegyezés A műtét előtti beteg vizsgálat helye az anesztezilógiai ambulancia, ideje a műtét előtt 7-10 nap Stefan, Hsp. Practice

26 Műtéti előkészítés szempntjai Flyadék-, elektrlit-, sav-bázis Kardiális Pulmnális Vese működés Máj működés Endkrin funkció, cukr háztartás Mesterséges táplálás Antibitikum prfilaxis Thrmb-embólia prfilaxis Fájdalm csillapítás

27 Flyadék-elektrlit háztartás flyadék-, elektrlit-, sav-bázis háztartás rendezése hypvlaemia, dehydrati rendezése, adekvat vlumenpótlás hypervlaemia, cngestiv szívelégtelenség, veseelégtelenség esetén diuretizálás, dialízis Jacksn, Anaesthesia (6) Hlte, Danish Med. Bulletin

28 Kardiális kivizsgálás, előkészítés Terheléses EKG, ECHO kardigrafia Cngestív szívelégtelenség esetén béta blkklók, ACE gátlók, statin készítmények az irányelveknek megfelelően Magasvérnymás rendezése ISZB kmplex kezelése Ritmuszavark kezelése Thrmb-embólia prfilaxis, thrmbcyta aggregáció gátlás Bangalre, Lancet Kadi, J. Anesthesia Das S., Drugs and Aging

29 Pulmnális kivizsgálás, előkészítés Mellkas rtg, légzésfunkciós vizsgálat Légzőtrna, aersl, fiziterápia Antibitikum prfilaxis A gázcsere hatéknyságának csökkenése miatt magasabb belégzési O 2 cc-t kell alkalmazni narkózis srán Psztperatív időszakban O 2 adása, O 2 sznda, maszk, nn-invazív, invazív mesterséges lélegeztetés Weingarten, Br. J. Anaesth

30 Veseműködés Vesefunkciós vizsgálat, kreatinin clearance Anesztetikumk eliminációs felezési ideje megnyúlik Anesztetikumk csökkentett dózisának alkalmazása Nő a psztperatív akut veseelégtelenség előfrdulása Knzervatív diuretikus kezelés Vesepótló kezelés

31 Gymr-bélrendszer, májműködés Bélmtilitás fkzása Hányinger, hányás kivédése Nem alkalmazunk májn keresztül metablizálódó narktikumkat (inhalációs anesztetikumk)

32 Csnt és izmrendszer Csnt és izmrendszeri váltzásk miatt óvats műtéti fektetés Krlátztt psztperatív mbilizáció Fkztt thrmbzis veszélyeztetettség, TE prfilaxis Műtét alatti melegítés, hőmérséklet mnitrzás

33 Endkrin rendszer Hyp- és hyperfunkciós endkrin vizsgálat hrmn szubsztitúció Hypadrenia esetén szterid Inzulin rezisztencia miatt hyperglycaemia, NIDDM, IDDM Cukrháztartás kntrllja, műtét előtti átállítást beflyáslja a diabetes típusa, mértéke és a műtét jellege

34 Periperatív mesterséges táplálás malnutrició növeli a psztperatív mrbiditást, mrtalitást tápláltsági állapt felmérése, a krral járó élettani testösszetétel és antrpmetriai váltzásk figyelembe vétele többváltzós prgnsztikai indexek

35 Tápanyagszükséglet idős krban Energiaszükséglet kcal/tskg/nap Aminósav igény 1,0-1,5 g/tskg/nap Zsírbevitel a teljes energiabeveitel 30%-a, ennek 2-3%-a esszenciális zsírsav Flyadék szükséglet ml/tskg/nap Vitamink, nymelemek Törekedni kell az enterális táplálásra Parenterális táplálás esetén keverék ldatk alkalmazása

36 Premedikáció figyelembe kell venni a közpnti idegrendszer fkztt érzékenységét a szedatívumkra, neurleptikumkra benzdiazepin p. csökkentett dózisban paradx gyógyszerhatás léphet fel szedálás mellett agitáltság léphet fel

37 Az érzéstelenítés módját meghatárzó tényezők általáns állapt sebészi- és kísérő betegségek műtéti beavatkzás jellege műtéti érzéstelenítés módja helyi érzéstelenítés, reginális blkádk reginális érzéstelenítés (spinál, epidurál) általáns érzéstelenítés (narkózis)

38 Műtéti érzéstelenítés keringés, légzés mnitrzása hemdinamikai mnitrzás megfelelő indikáció esetén anesztézia mélység mnitrzása xigenizáció biztsítása melegítés műtét alatt óvats fektetés Kadi, J. Clin. Anesth

39 Általáns érzéstelenítés vagy reginális anesztézia? mrbiditásban és mrtalitásban nincs különbség légúti szövődmény esetén megfelelő sebészeti beavatkzás esetén kedvező a reginális technika lkál anesztetikumk kedvező hatása a bélmtilitásra a mrfinnal szemben Casati, Eur. J. Anaesthesilgy Ry, ASA Prakash, J. Anaesth Lippmann, J. Anesth

40 Laparscps sebészi technika kedvező hatása gyrs mbilizálás csekély psztperatív fájdalm rövid kórházi tartózkdás fertőzés előfrdulása csökken Zhu. Et al. Surg. Laparsc. Endsc. Percut. Tech

41 Intraperatív szövődmények előfrdulása Szövődmény <60 év > 60 év hyptensi 0,9 2,9 hypertensi 0,9 3,7 arrhytmia 1,6 3,9 asystlia 0,06 0,2 légúti spasmus 0,5 0,3 Osswald, Br. J. Anaesth

42 Psztperatív szövődmények delirium mycardium ischemia, T-hullám inversi, AMI pneumnia, atelectasia, tüdőedema thrmb-emblia strke ileus fertőzés, sepsis Sieber, Anesth. Clinics

43 Delirium psztperatív előfrdulása Életkr 65 év> Választtt műtét: % Akut műtét : % Marcantni, Am. Geriatr. Sc Rbinsn, Ann. Surg Mantz et al. Anesthesilgy

44 Thrmb-embólia prfilaxis Javallat: elhizás, daganats megbetegedés, immbilizáció, anamnézis, műtét típusa (rtpédia) rugalmas harisnya Krai mbilizálás Thrmb-embólia prfilaxis (LMWH) Thrmbcyta-aggregáció gátlás (aspirin clpidgrel)

45 Egynaps sebészet idős krban pstperatív mentalis dysfuncti csökken preperatív anesztezilógiai vizit jelentősége fkztt (alkalmasság megállapítása) patfizilógiai életkr figyelembevétele a krnlógiai életkr helyett Cryns, Gariatric Psych., Neurl közpnt metaanalízise Bettelli G., Curr. Opinin in Anaesth

46 Psztperatív fájdalmcsillapítás Preemptív: seb lkális infilrtálása, NSAID, epiduralis fájdalmcsillapítás Multimdalis piidk, NSAID-k, alfa-2 mimetikum, helyi érzéstelenítők Patient kntrll analgesia (PCA)

47 Idős betegek műtéti érzéstelenítése Az átlag életkr növekedésével emelkedik az idős betegeken végzett műtétek száma Az idős kr fizilógiai váltzásait ismerni kell műtéti érzéstelenítési mód megválasztása Megfelelő kivizsgálás és előkészítés szükséges gyógyszer metablizmus és kölcsönhatásk figyelembe vétele műtét alatti mnitrzás, melegítés psztperatív megfigyelés, fájdalmcsillapítás Az öregkr nem műtéti ellenjavallat!