Hemodinamikai monitorozás az elmúlt 40 év Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem SzINT -2013
Nobel díj: Vitamin C Szent-Györgyi Albert 1893-1986
Szent-Györgyi Krebs ciklus Szent-Györgyi Albert 1893-1986
Ami 40 éve nem változott
Az oxigén adósság Folyadék Vér Oxigén DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO 2 +0.003 PaO 2 ) ~ 1000ml/min VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/min Analgézia, szedáció
Kompenzációs mechanizmusok Kritikus pont VO 2 (ml/min) 250 Sokk 500 1000 DO 2 (ml/min)
Oxigén adósság és halálozás Rixen D, et al. Shock 2001, 16:239-244
Invazív hemodinamikai monitorozás
Úttörők Otto Frank (1865-1944): Élettanász (Leipzich) Zur Dynamik des Herzmuskels, Z Biol 32 (1895) 370 Ernest Starling (1866-1927): University College London Starling forces, hormoneok, stb. Molnár 99
Hemodinamika Otto Frank, Ernest Starling 1914: Law of the heart Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber Stroke volume (ml) 200 100 100 200 300 400 End diastolic volume (ml) Molnár 99 Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34: 258-262
A szív törvénye Otto Frank, Ernest Starling 1914: Law of the heart Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber Reszuszcitációs végpont Stroke volume (ml) 200 100 100 200 300 400 End diastolic volume (ml) Molnár 99 Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34: 258-262
Hypovolémia
Integrált hemodinamikai szemlélet és a hemodniamikai puzzle? Vincent JL et al. Critical Care 2011, 15:229
Fizikális jelek McGee S, et al. JAMA 1999; 281: 1022-9 Szív frekvencia vérnyomás Kapilláris újratelődés Diurézis Mag-perifériás hőmérsékletkülönbség Molnár 99 Moderált vérzés Szenzitivitás: 22% (95% CI: 6-48%) Súlyos vérzés Szenzitivitás: 97% (95% CI: 91-100%)
Start with a Subjective Assessment of Skin Temperature to Identify Hypoperfusion in Intensive Care Unit Patients Kaplan LJ, et al. J Trauma 2001; 50: 620-7 Molnár 99 Cold hands = Hypoperfusion (PPV: 39% ) Cold hands + low HCO 3 = Hypoperfsion (PPV: 98%)
Vérnyomás és perctérfogat Linton RA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 4-7. MAP-nak nincs köze a perctérfogathoz
Amire szükség van: invazív hemodinamika
A kezdet - 1970 Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D (August 1970). "Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter". N. Engl. J. Med. 283 (9): 447 51
és a vég - 1996? Connors AF, et al. JAMA 1996; 276: 889-97 Hol az igazság?
Célvezérelt kezelés SBO/ITO Magas rizikójú sebészeti betegek (n=253) Szupranormális DO 2 vs Kontroll Alcsonyabb VO 2 deficit, mortalitás Shoemaker WC, et al. Chest 1992; 102: 208-15 ITO: felvétel <48 óra (n=10 726) Kontroll, CI, SvO 2 csoportok Nem volt különbség morbiditásban, mortalitásban Gattinoni L, et al. NEJM 1995; 333: 1025-32 Súlyos szepszis (n=263): EGDT = jobb túlélés Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77 Magas rizikójú sebészeti betegek (n=123) DO 2 >600 ml/p/m 2 Több kolloid, inotróp, rövidebb kórházi kezelés Pearse R, et al. Crit Care 2005; 9: 694-9
(Crit Care Med 2006; 34:1597 1601) N=53,312 A PAC-betegek (n=1933) idősebbek, betegebbek Nagyobb eséllyel éltek túl: Age: 61-90 years ISS: 25-75 Felvételi BE < -11
Kevésbé invazív invazív hemodinamika
Eszközök CVP(TD) CVP-kanül Termodilúciós artériás katéter (22G, 5F) Artériás transducer Art (TD)
Termodilúció CV bolus injection EVLW Arterial TD catheter RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW T b t
Termodilúció és a CO T b injection C.O. = (Tb T i ) Vi K T dt b t
Termodilúciós görbe analízis c (I) injection recirculation ln c (I) e -1 At MTt DSt t
ITTV és PTV CV bolus injection PTV EVLW Arterial TD catheter RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW ITTV ITTV = C.O. * MTt TDa PTV = C.O. * DSt TDa
GEDV CV bolus injection Arterial TD catheter EVLW RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV GEDV = ITTV - PTV PTV = PBV + EVLW EVLW GEDV
ITBV és EVLW CV bolus injection Arterial TD catheter EVLW RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW GEDV ITBV = GEDV + PBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV
Aorta compliance COMPLIANCE MEASUREMENT Reference COa value from thermodilution Measured blood pressure (P(t), MAP, CVP) CO a = cal x A x HR Individual aortic compliance C(p) PMAN/FREIDOKU/SCHULUNG/PiCCO/PCCOALGO-engl-V01_09_99 4
Az én indikációim a CO-mérésre Magas/növekvő noradrenalin igény Ha nem tudom egyértelműen eldönteni, hogy: Folyadék? Pozitív inotróp szer? Vízhajtó? Még több vazopresszor? Fenyegető veseelégtelenség Súlyos I-es típusú légzési elégtelenség (ARDS) Molnár 99
Hogyan becsülhetjük meg a VO 2 /DO 2 -t?
Az oxigén adósság Folyadék Vér Oxigén DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO 2 +0.003 PaO 2 ) ~ 1000ml/min VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/min (ScvO 2 ~70-75%) Analgézia, szedáció
Centrális vénás-artériás CO 2 -rés (dco 2 ) Élettan: dco 2 <5 Hgmm Guyton AC, Hall JE. Textbook of Physiol. Elsevier, 2006; p:505
életeket menthet,
életeket menthet,
életeket menthet, Mortalitás: 46.5 vs. 30.5% (p=0.009)
Tánczos K, Molnár Z 2013 Jun;27(2):201-7.
Magas ScvO 2 és mortalitás Pope JV et al. Ann Emerg Med. 2010 55(1):40-46 Hogyan értékeljük?
MAP ScvO 2 CI dco 2 Lactate SOFA
To predict VO 2 /DO 2 >30%
Success. Reintub
>4.5% decrease in ScvO 2 88% sensitivity, 95% specificity >8% increase in O 2 ER 63% sensitivity, 95% specificity
ScvO 2 and dco 2 resuscitation end-points Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * * ScVO 2 ~5% SVi drop by 50% Resusc - SVI bsl
ScvO 2 és dco 2 mint terápiás végpontok Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * * ScvO 2 : jó indikátora avo 2 /DO 2 dco 2 : jó indikátora az áramlásnak SVi drop by 50% Resusc - SVI bsl
(VO 2 increase 15%) (CI increase 15%)
Indicators of anaerobic metabolism [dco 2 /Ca-vO 2 ] should be considered for starting hemodynamic resuscitation To predict VO 2 increase 15%
Hogyan alkalmazzuk mindezt a klinikai Gyakorlatban?
Szeptikus sokk: 64 éves ffi Keringés Légzés Heart rate 105/min FiO 2 0.6 MAP 70 mmhg PEEP 10 cmh2o Hb 8.8 g/l PaO 2 96 mmhg Noradrenaline 20 µg/min Arteriás VG Centrális vénás VG ph 7.34 pco 2 (mmhg) 46 HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) (6.3) 1.9 pco 2 55 mmhg Cv-aCO 2 9 mmhg ScvO 2 78 %
Szeptikus sokk: 64 éves ffi Keringés Légzés Heart rate 105/min FiO 2 0.6 MAP 70 mmhg PEEP 10 cmh2o Hb 8.8 g/l PaO 2 96 mmhg Noradrenaline 20 µg/min Arteriás VG Centrális vénás VG ph 7.34 pco 2 (mmhg) 46 HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) (6.3) 1.9 pco 2 55 mmhg Cv-aCO 2 9 mmhg ScvO 2 82 % Hogyan tovább?
PiCCO 1 órával később CI (L/m 2 ) 3.07 HR (min -1 ) 118 SVI (ml/m 2 ) 26 N: 40-60 dpmax (mmhg -s ) 1970 N: > 1200 GEDVI (ml/m 2 ) 461 N: 680-800 EVLWI (ml/kg) 7 N: 3-10
PiCCO 1 órával később CI (L/m 2 ) 3.07 HR (min -1 ) 118 SVI (ml/m 2 ) 26 N: 40-60 dpmax (mmhg -s ) 1970 N: > 1200 GEDVI (ml/m 2 ) 461 N: 680-800 EVLWI (ml/kg) 7 N: 3-10 Folyadék bólus
1 óra múlva Keringés CI (L/m 2 ) 3.07 3.84 HR (min -1 ) 118-110 SVI (ml/m 2 ) 26-32 N: 40-60 dpmax (mmhg -s ) 1100-1200 N: > 1200 GEDVI (ml/m 2 ) 461-650 N: 680-800 EVLWI (ml/kg) 7-7 N: 3-10 Arteriás VG Centrális vénás VG ph 7.31-7.34 pco 2 (mmhg) 46 49 pco 2 Cv-aCO 2 55-55 mmhg 9-6 mmhg HCO 3 (mmol/l) 26 28 ScvO 2 78 74 % Lactate (mmol/l) 1.9 2.0
1 óra múlva Keringés CI (L/m 2 ) 3.07 3.84 HR (min -1 ) 118-110 SVI (ml/m 2 ) 26-32 N: 40-60 dpmax (mmhg -s ) 1100-1200 N: > 1200 GEDVI (ml/m 2 ) 461-650 N: 680-800 EVLWI (ml/kg) 7-7 N: 3-10 Arteriás VG Centrális vénás VG ph 7.31-7.34 pco 2 (mmhg) 46 49 pco 2 Cv-aCO 2 55-55 mmhg 9-6 mmhg HCO 3 (mmol/l) 26 28 ScvO 2 78 74 % Lactate (mmol/l) 1.9 2.0
73 é nő: ABE, 3. nap 73 éves nő Keringés Légzés Heart rate 98/min FiO 2 0.5 MAP 70 mmhg PEEP 8 cmh2o Hb 9.8 g/l PaO 2 96 mmhg Noradrenaline 10 µg/min Arteriás VG Centrális vénás VG ph 7.34 pco 2 (mmhg) 46 HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) 1.9 pco 2 54mmHg Cv-aCO 2 8 mmhg ScvO 2 65 %
73 é nő: ABE, 3. nap 73 éves nő Keringés Légzés Heart rate 98/min FiO 2 0.5 MAP 70 mmhg PEEP 8 cmh2o Hb 9.8 g/l PaO 2 96 mmhg Low Noradrenaline flow (dco 10 µg/min 2 ) + O 2 adósság (ScvO 2 ) = Arteriás VG Centrális vénás VG Invazív ph hemodinamikai 7.34 monitorozás? pco 2 54mmHg pco 2 (mmhg) 46 Cv-aCO 2 8 mmhg HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) 1.9 Folyadék ± inotrópok? ScvO 2 65 % Hogyan tovább?
Összefoglalás helyett A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges! Treat the triggers, not the figures!
A legjobb hemodinamikai monitor: Auguste Rodin: A gondolkodó